Die Schweizer Diplomatie geniesst weltweit einen hervorragenden Ruf und betreut seit Jahren internationale heikle Missionen. Leider ist das diplomatische Geschick des Bundesrates gerade weit darunter und schadet dem eigenen Land mit dem einseitigen Verhandlungsabbruch der Bilateralen.
Die Strategie, mit einem Eklat eine Blockade erfolgreich zu lösen, ist fürs Erste nicht aufgegangen. Was sich noch deutlicher abzeichnet ist die Illusion, dass hier zwei gleich starke Partner sich gegenübersitzen. Laut unseren stramm rechtsbürgerlichen Politikern müsse die EU gar froh sein, mit einem Partner wie der Schweiz verhandeln zu dürfen: so einmalig und erfolgreich, wie wir Rütli-Nachgeborenen schliesslich seien!?
Die Realität ist anders: Die Schweiz liegt nun mal seit je im Herzen Europas, ein unverzichtbar grosser Teil unserer Arbeitsleistung wird von EU-Bürgern täglich erbracht und unsere Produkte werden vor allem in Europa verkauft und zu einem guten Teil auch produziert. Der freie Waren- und Personenverkehrt ist Teil unserer «nationalen DNA» geworden, die jüngere Bevölkerung kennt es gar nicht anders. Wie nur konnte die Schweiz sich so überschätzen?
Die Folgen dieser unnötig irritierten Situation spüren inzwischen die Maschinen-Industrie in der Produkteanerkennung und insbesondere unsere Spitzenforschung in der ganzen Breite:
1. Der Zugang zum weltweit grössten milliardenschweren Forschungsprogramm «Horizon Europe» bleibt letzteren nun grösstenteils verwehrt.
2. Millionenschwere zugesprochene Grants für Forschende in der Schweiz dürfen nur ausbezahlt werden, wenn diese Arbeit an vom ERC (European Research Council) anerkannten Institutionen erbracht wird. Der EU-Forschungsrat behandelt die Schweiz neu nur noch als «nicht-assoziierten Drittstaat». Die Forschenden haben nun 2 Monate Zeit, sich zu entscheiden!
3. Dass die Eidgenossenschaft diese Gelder nun kompensieren will, ist leider kein gleichwertiger Ersatz für die ehrenvollen international kompetitiv erworbenen Grants. Der Wegfall dieser international anerkannten Netzwerk-Forschung und einer internationalen weit besser abgestützten Karriere sind ein monetär nicht kompensierbarer Attraktivitätsverlust. Dazu lastet auf dem Ganzen die Unsicherheit, wie es mit den Bilateralen weitergeht. Der SNF selber sagt klar, dass er keine Alternative zu «Horizon Europe» bieten kann.
4. Nun werden besonders erfolgreichen Forschenden in unserem Land bereits sehr attraktive Angebote gemacht, die Schweiz zu verlassen und in EU-Institutionen ihre Arbeit fortzusetzen. Wer annimmt, hat wieder Zugang zu den gewonnen Grants, den europäischen Forschungsnetzwerken und wieder die Zukunfts-Perspektive, die aktuell in der Schweiz fehlt.
5. Durch den Weggang der besten Forschenden wird auch der Innovations-Werkplatz Schweiz für international führende Firmen in der Biomedizinischen Entwicklung in Diagnostik und Therapie, der Robotik, der Informatik und KI, der Physik und Chemie und vielen weiteren Bereichen an Attraktivität verlieren.
Ob sich dies noch aufhalten lässt? Was sich abzeichnen müsste, ist ein klarer politischer Wille der Schweiz, rasch zu handeln und einen glaubwürdig praktikablen bilateralen Weg aufzuzeichnen. Helfen Sie mit in ihrem Umfeld, dass dieses noch wenig beachtete Thema stärker in der Öffentlichkeit wahrgenommen und diskutiert wird! Es hat viele Milliarden Geld und Jahrzehnte gebraucht, die kleine Alpen-Schweiz an der Front der weltweiten Forschungsspitze zu positionieren. Dieser Platz kann schneller verspielt werden als wir uns vorstellen können. Viele Länder sind heute auf einem ähnlichen Niveau wie die Schweiz, aber weniger belastet durch politische Unentschlossenheit und lähmende Tabus. Europa ist nun einmal unser gesetzter Platz auf diesem Planeten, Teil unserer Geschichte, Kultur, Identität und damit unserer Zukunft. Auf keinem anderen Kontinent gibt es vergleichbare Freiheiten und Chancen.
So wollen wir hoffen, dass die Schweiz zurückfindet zu einem realistischen Pragmatismus, zu einem diplomatischen erfolgreichen Verhandeln und zum Mut, den neuen globalen Herausforderungen Rechnung zu tragen.
Prof. em. Dr. med. Thomas Cerny
thomas.cerny@kssg.ch
L’ accouchement prématuré (AP) est une complication obstétricale grave, associée à une morbi-mortalité néonatale importante. Certains tests prédictifs permettent d’ identifier les patientes à haut risque d’ AP, afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Actuellement, aucun test à lui seul ne semble capable de prédire de façon optimale le risque d’ AP, mais une combinaison de ces tests est susceptible d’améliorer la performance clinique à ce sujet. Cette revue vise à explorer l’utilité clinique des tests prédictifs ainsi que des modèles de prédiction dans l’ évaluation du risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des contractions utérines avant le terme.
Preterm birth (PTB) is a serious obstetric complication associated with significant neonatal morbidity and mortality. Some predictive tests identify patients with a higher risk of PTB, allowing to offer proper prenatal cares. Currently, no single test appears capable to predict PTB on its own, but a combination of these tests could improve their clinical performance. This review aims to explore the clinical utility of predictive tests and predictive models to assess the risk of PTB in singleton pregnancies with preterm uterine contractions. Key Words: Preterm birth; Biomarkers; Cervical length; Cervical consistency; Predictive models.
L’ accouchement prématuré (AP) est l’ une des complications les plus fréquentes et les plus graves de la grossesse, et représente l’ une des principales causes de morbi-mortalité périnatales (1-3). L’ AP fait référence à une naissance qui a lieu entre 20 et 36 6/7 semaines d’ aménorrhée (SA), et concerne environ 10 % des accouchements dans le monde (2-4). La menace d’ accouchement prématuré (MAP), définie comme la présence de contractions utérines et d’ une modification du col de l’ utérus, est la principale cause obstétricale d’hospitalisation pendant la grossesse (5). Ce cadre clinique est associé à des coûts très élevés de la santé, tant pour la gestion des nouveau-nés prématurés que pour le traitement des patientes hospitalisées pour MAP (1, 5, 6). Le diagnostic de MAP se base sur la présentation clinique de contractions utérines (CU) régulières associées à des modifications progressives du col utérin. Cependant, moins de 10-15 % des patientes avec un diagnostic de MAP présentent un accouchement dans les 7 jours (7-13). Actuellement, aucun test ne semble capable de prédire à lui seul les AP, mais des combinaisons de tests ont été arrangées en modèles de prédiction pour essayer d’ en améliorer la performance clinique. Dans cette revue nous voulons explorer l’utilité clinique de différents tests prédictifs, ainsi que de certains modèles de prédiction pour évaluer le risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des CU avant terme (Tableau 1).
Score de Bishop
Le toucher vaginal (TV) est utilisé comme prédicteur d’ AP à travers l’ évaluation du score de Bishop. Ce dernier évalue la dilatation, l’effacement, la consistance et la position du col avec la hauteur de la présentation pour donner une valeur entre 0 et 13 (14). Il a été initialement proposé pour prédire la réussite d’ un déclenchement du travail, avant d’ être aussi utilisé pour évaluer le risque d’ AP. Plus le score de Bishop est élevé, plus le risque d’ AP est grand. En cas de CU, une dilatation cervicale considérable (> 3 cm) apparaît clairement associée à un risque augmenté d’ AP (15, 16). Cependant, pour des dilatations inferieures, le score de Bishop présente des valeurs pronostiques limitées. Un seuil à 4 permet d’ écarter un AP, avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99 %, mais présente une valeur prédictive positive (VPP) limitée à 13 % (9). Si ce seuil est augmenté à 8, la VPN se réduit à 94 %, mais la VPP conserve une valeur relativement basse (58 %) (9). Le TV reste donc d’ intérêt limité pour la prédiction d’ AP.
Échographie
Longueur cervicale
L’ évaluation de la longueur cervicale (LC) par échographie transvaginale (ETV) fait partie des modalités de dépistage les plus utilisées. Plus la LC est réduite, plus le risque d’ AP imminent est élevé (17). Une LC de 25 mm a été proposée comme seuil d’identification d’ un AP, avec une VPN élevée permettant d’ exclure une MAP chez un grand nombre de patientes, mais avec une faible VPP (10, 11, 17). Pour améliorer la VPP, un seuil à 15 mm a été proposé, mais avec l’ inconvénient d’ une sensible réduction de la VPN (10, 11). Le seuil de 15 mm semble donc être plus pertinent pour prédire un AP (VPP jusqu’ à 55 %), alors que le seuil de 25 mm serait le plus efficace pour repérer les patientes à faible risque (VPN 97,6 – 98,7 %) (10, 11). Malgré ces précautions, cet examen garde une faible performance pour la détection des patientes à haut risque d’ AP.
Biomarqueurs
Fibronectine fœtale
La fibronectine fœtale (fFN) est une glycoprotéine présente dans la matrice extracellulaire des membranes du sac amniotique. Elle est présente dans les sécrétions cervicales pendant les 22 premières SA, et est presque indétectable par la suite. Sa détection après 22 SA est associée à un risque augmenté d’ AP (18). Le dosage de la fFN peut être déterminé par un test qualitatif rapide, ou par dosage quantitatif (généralement considéré positif si > 50 ng/ml) (18). Malgré une VPN très élevé (jusqu’ à 100 %), ce test présente une VPP plutôt faible (15 %), ne permettant pas d’ identifier avec précision les patientes à haut risque d’ AP (12). En cas de LC entre 15 et 25mm, la fFN apparaît plus spécifique que la LC prise isolément et peut être associée à celle-ci pour en améliorer la performance dans la détection des patientes à haut risque (17). En cas de LC < 15 ou > 25-30 mm, on observe aucun avantage dans l’ utilisation combinée de ces deux tests.
Alpha-microglobuline placentaire 1
L’alpha-microglobuline placentaire 1 (PAMG-1 ; PartoSure®) est une glycoprotéine synthétisée par la caduque, présente dans le liquide amniotique à des concentrations élevées. Sa détection dans les sécrétions cervicales est associée à un risque augmenté d’ AP chez des patientes avec des CU sans rupture des membranes (19). Ce test a montré une VPN entre 96 et 97,4 % et une VPP entre 76 et 78,3 %, qui demeurent stables indépendamment de la LC (20, 21). Cela peut être utile dans le processus décisionnel, en particulier lorsque la LC est comprise entre 15 et 30 mm (1).
La phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1 ; Actim Partus®) est une protéine synthétisée par l’ endomètre décidualisé. Lors des CU, la phIGFBP-1 est libérée et peut alors être retrouvée dans les sécrétions cervicales. Une association entre des taux élevés de phIGFBP-1 et un AP a été démontrée (22). Ce test présente une VPN de 93 %, avec une VPP de 35 % (22). Cependant, il n’ a jamais été évalué après stratification de la LC, et sa place dans la prise en charge de la MAP reste à clarifier (17).
Marqueurs inflammatoires
L’ AP est associé à un état d’inflammation et parfois d’infection. Parmi les biomarqueurs qui pourraient identifier précocement ce processus, on retrouve l’interleukine (IL)-6, IL-8, IL-1B et RANTES. Ceux-ci apparaissent augmentés dans les sécrétions cervicales des patientes asymptomatiques qui auront un AP (23, 24). De plus, des valeurs augmentées d’ IL-6 seraient associées à un risque augmenté d’ infection périnatale (25). Cependant, ces tests ont été rarement évalués chez des patientes avec CU, et ils ont montré des résultats médiocres (25, 26). Actuellement, l’ évaluation de ces biomarqueurs ne semble pas utile pour prédire les AP chez des patientes en MAP, et leur utilisation clinique reste limitée. L’ évaluation de l’ IL-6 en combinaison avec la fFN, en particulier, n’ apporterait pas d’ avantage considérable dans la prédiction des AP (26).
PREMAQUICK®
PREMAQUICK® est un test qui combine l’ évaluation des marqueurs d’ activation du myomètre (IGFBP-1 native), de maturité du col (IGFBP-1 totale) et d’ inflammation (IL-6) pour prédire l’ AP (27). Ce test est considéré positif lorsqu’au moins deux biomarqueurs sont détectés. Il permet d’ évaluer le risque d’ AP avec une VPN entre 93,9 et 98,5 % et une VPP entre 80,5 et 84,4 % (27, 28). Ces valeurs montrent une VPN comparable au test de la fFN, mais avec une meilleure VPP, permettant d’ améliorer le taux de détection des patientes avec un réel risque d’ AP (27).
Modèles de prédiction
QUiPP App
L’application QUiPP est un modèle prédictif combinant les antécédents d’ AP, l’âge gestationnel, la LC et les mesures quantitatives de fFN (13). Ce modèle montre une VPN à 100 %, mais une VPP entre 20 et 30 % (13). Ainsi, ce modèle permettrait d’ identifier de manière fiable les patientes à faible risque d’ AP, mais semble peu performant dans la détection des patientes à haut risque d’ AP.
QUIDS DEMO v2.0
Stock et al. ont développé un modèle de prédiction utilisant la concentration de fFN en combinaison avec certains facteurs de risques cliniques, tels que les antécédents d’ AP, la parité, l’ état de la grossesse unique ou gémellaire, le tabagisme et l’ ethnie de la patiente (8). Ce modèle a montré une bonne performance dans la prédiction de l’ AP, avec des meilleurs résultats et des mineurs coûts par rapport à une stratégie basée uniquement sur l’ évaluation de la fFN. D’ autres études sont attendues afin d’ évaluer cet outil prometteur à plus grande échelle.
Nouveaux outils
Paramètres échographiques supplémentaires – « Cervical Consistency Index »
Le Cervical Consistency Index (CCI) évalue la consistance cervicale sur la base de la mesure par ETV du diamètre antéropostérieur du col utérin avant (ap) et après (ap’) la compression maximale de celui-ci par la sonde échographique (29). Le CCI est représenté en pourcentage utilisant la formule ap’/ap x 100. Par conséquent, plus le CCI est bas, plus la consistance cervicale est réduite et le col résulte souple (30). Le CCI diminue régulièrement tout au long de la grossesse, bien que la LC reste souvent inchangée ; cela indique que le CCI peut détecter les changements cervicaux précoces liés à la maturation cervicale (31). Le CCI n’ a jamais été évalué pour estimer le risque d’ AP chez des patientes symptomatiques, et son utilisation devrait, pour le moment, rester limitée à des contextes de recherche. La diminution de la consistance cervicale est un phénomène précoce, et, dans le futur, l’ évaluation de la CCI pourrait jouer un rôle important dans l’ estimation du risque d’ AP (29-31).
Pregnolia®
Basé sur l’ évaluation des changements cervicaux observés pendant l’ accouchement, Pregnolia® a été développé comme un dispositif de mesure de la consistance cervicale. Cette dernière est évaluée au moyen d’une sonde placée sur le col de l’utérus (32), qui mesure sa consistance avec la création d’un faible vide qui aspire le tissu, indiquant le résultat sous la forme d’ une valeur de pression négative. Plus le col est souple, plus le vide nécessaire pour le déformer est faible. Une étude évaluant son intérêt comme test de prédiction d’ AP chez des patientes asymptomatiques est en cours (étude SOFTCERVIX). Cependant, comme pour le CCI, ce dispositif n’ a jamais été évalué en cas de MAP, et son utilisation reste limitée à des contextes de recherche.
Discussion
En cas de MAP, l’ objectif principal est de prédire le risque d’ AP imminent afin de permettre la réalisation d’ une maturation pulmonaire fœtale ainsi qu’ un éventuel transfert in utero dans une structure appropriée. Les tests pour l’ évaluation du risque d’ AP doivent viser à limiter les faux positifs (VPP élevée) pour éviter des traitements inutiles (hospitalisation, corticoïdes, tocolyse), mais aussi limiter les faux négatif (VPN élevée) pour réduire le risque d’ AP dans des structures inappropriées. Certains tests existent pour prédire le risque d’ AP, mais, à ce jour, aucune stratégie n’ a pu démontrer de résultats entièrement satisfaisants. Plusieurs outils de prédiction ont montré une bonne VPN, mais leur VPP reste souvent très limitée. Des nouvelles approches, basées sur la combinaison de plusieurs outils ou de nouveaux biomarqueurs, apparaissent nécessaires afin d’ améliorer la détection des patientes à haut risque d’ AP, et de réduire les traitements inutiles associés à des MAP à faible risque d’ AP.
Dre Sara Marcenaro Dr Federico Migliorelli Falcone Dr Yannick Hurni
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse
Pre Begoña Martinez de Tejada
Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse.
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse
Auteur de correspondance :
Prof. Begoña Martinez de Tejada, Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse. Tel : +41 22 372 42 03 ; Email : bamt@hcuge.ch
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Dre Sara Marcenaro
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
30 Boulevard de la Cluse
1205 Genève, Suisse
Dr Federico Migliorelli Falcone
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse
PreBegoña Martinez de Tejada
Département de la femme, de l’ enfant et de l’ adolescent
Service d’obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève
Boulevard de la Cluse 30
1205 Genève
begona.martinezdetejada@hcuge.ch
Les auteurs déclarent qu’ il n’ y a aucun conflit d’ intérêts. Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.
◆ L’ AP est l’ une des complications les plus graves de la grossesse et est la cause principale de morbi-mortalité périnatale dans le monde.
◆ L’ évaluation du risque d’ AP reste actuellement très imprécise dans le contexte de la MAP.
◆ Certains outils de prédiction ont montré une bonne sensibilité, mais leur spécificité reste limitée, ce qui entraine la réalisation d’ interventions non nécessaires.
◆ De nouvelles approches sont nécessaires pour fournir des informations cliniques plus précises.
◆ Ces approches pourraient améliorer la gestion des patientes à risque et réduire les traitements inutiles.
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In der Schweiz erkranken jährlich über 6000 Frauen an einem Mammakarzinom. Es ist die häufigste Tumorerkrankung bei Frauen (1). 5-10% Prozent aller Mammakarzinome entstehen auf der Grundlage hereditärer Faktoren, darunter über die Hälfte durch Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2.
Bei jüngeren Frauen (< 45 Jahre) bestätigt sich eine genetische Prädisposition sogar bei 15% und zwar oft in hoch penetranten Genen wie BRCA1 oder BRCA2 (2). Das Wissen um eine pathogene genetische Mutation beeinflusst Präventions- und Therapieentscheidungen.
In Switzerland, more than 6000 women are diagnosed with breast carcinoma every year. It is the most common tumor disease in women (1). 5-10% percent of all breast carcinomas develop on the basis of hereditary factors, including over half due to mutations in the BRCA1 or BRCA2 genes. In younger women (< 45 years), genetic predisposition is confirmed in as many as 15% and often in highly penetrant genes such as BRCA1 or BRCA2 (2). Knowledge of a pathogenic genetic mutation influences prevention and treatment decisions. Key Words: BRCA, hereditary breast cancer, genetic counselling, genetics
Pathogene Genmutationen im Bereich Brust- und Eierstockkrebs
Pathogene Mutationen im BRCA1 oder 2-Gen bewirken eine Funktionseinbusse bei Zellreparaturmechanismen und führen zum familiären Brust- und Eierstocksyndrom (HBOC). BRCA1 und 2 werden autosomal dominant vererbt. Frauen mit einer nachgewiesenen pathogenen Mutation in einem BRCA-Gen haben ein bis zu 80-prozentiges Lebenszeitrisiko an Brustkrebs zu erkranken, und ein bis zu 50-prozentiges Risiko für ein Ovarialkarzinom (3). Das Risiko ist stark abhängig vom Alter der Frau und der Familienanamnese.
Zudem ist auch bei bereits erkrankten Patientinnen das Risiko, an einem kontralateralen Mammakarzinom zu erkranken, mit bis zu 60% deutlich erhöht (4).
Neben BRCA1 oder 2 können auch andere, seltenere hoch- oder niedrig penetrante Genmutationen (wie z.B. ATM, CHEK 2) für ein HBOC bei betroffenen Familien verantwortlich sein. Genetische Panel-Analysen werden deshalb mittlerweile standardmässig zur Abklärung verwendet.
Aber auch ohne Nachweis einer pathogenen Mutation kann bei stark belasteter Familienanamnese das Risiko für ein Mammakarzinom deutlich erhöht zu sein. Eine sorgfältige Stammbaumbeurteilung ist auch deshalb von zentraler Bedeutung und muss in das Beratungsgespräch und die Risikoeinschätzung grundsätzlich miteinbezogen werden.
Wann kommt eine genetische Testung in Frage?
Grundsätzlich ist eine genetische Testung sinnvoll, wenn als Konsequenz eines Mutationsnachweises präventive oder prophylaktische Massnahmen infrage kommen oder therapeutische Konsequenzen daraus gezogen werden können. Dies gilt in der Folge gleichermassen auch für allfällige weitere betroffene Familienmitglieder einer getesteten Person.
Familienanamnese und genetische Beratung
Grundlage für jede Beratung ist die Erfragung der Familienanamnese. Sie gehört zum Standard bei der Behandlung von Brustpatientinnen und wird auch von den zertifizierten Brustzentren gefordert. Zur besseren Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer genetischen Mutation stehen etablierte mathematische Risikomodelle zur Verfügung, welche routinemässig angewendet werden (z.B. CanRisk/BOADICEA oder BRCAPRO).
Zudem sind verschiedene Empfehlungen und Guidelines von Fachgesellschaften vorhanden. Die SAKK hat in Anlehnung an internationale Empfehlungen (z.b. NCCN) die Indikationen für genetische Testungen als Tabelle zusammengefasst (Tab. 1) (5). Diese werden von den Krankenkassen ebenso akzeptiert und die Kosten gemäss KLV vergütet.
Ein genetisches Beratungsgespräch wird vom GUMG (Bundesgesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen) vorgeschrieben und soll sowohl vor als auch nach der Testung durch eine ausgebildete Beratungsperson erfolgen. Die genetische Beratung hilft
neben der Risikoeinschätzung den Betroffenen dabei, die Bedeutung einer erblichen Tumorerkrankung, die Testergebnisse und die Auswirkungen auf sie selbst und ihre Familienangehörigen zu verstehen. Frauen, bei welchen aufgrund ihrer Brustkrebserkrankung eine
familiäre hereditäre Genese vermutet wird, sollen möglichst frühzeitig im Rahmen der Diagnosestellung über die Möglichkeit einer genetischen Beratung informiert werden. Sie kann Konsequenzen für die geplante Operation oder die medikamentöse Therapie haben.
Genetische Analyse
Für die Abklärung verwenden wir standardmässig eine Panel-Analyse, z.B. mit den 9 häufigsten brustkrebsassoziierten Genen (BRCA1/2, ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53). Von grossen Panel-Analysen raten wir, ausser bei speziellen Fragestellungen oder ausgeprägter familiärer Belastung, ab. Dies weil die Wahrscheinlichkeit klein ist, dass eine klinisch relevante Mutation entdeckt wird und häufiger unklare Befunde – insbesondere VUS (variant of unknown significance) – gefunden werden. Dies kann Ängste und Unsicherheiten seitens der Patientin und der Berater auslösen und birgt die Gefahr von falschen Therapieentscheidungen, insbesondere im Rahmen von neuen Karzinomdiagnosen, wenn psychischer Stress und Zeitdruck vorhanden sind.
Eine molekulargenetische Untersuchung sollte im Idealfall immer zuerst an einer Person erfolgen, die an einem Tumor aus dem BRCA1/2-Spektrum erkrankt ist (sogenannte «Indexperson»). Die Aussagekraft negativer Ergebnisse bei Nichterkrankten ist deutlich geringer, ein unauffälliges Testresultat kann in diesem Fall eine familiäre Mutation nicht ausschliessen.
Fallbericht, Teil 1
Eine 43-jährige Mutter von drei Kindern wird zugewiesen mit einem triple negativen Mammakarzinom. Aufgrund der Tumorgrösse von fast 4cm wurde bei diesem hochproliferativen Tumor eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen. Darunter konnte ein sehr gutes Tumoransprechen beobachtet werden.
Die Stammbaumbeurteilung zeigte keine weiteren Fälle von Mamma- oder Ovarialkarzinomen in der grossen Familie (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit einer BRCA-Mutation wurde gemäss Risikomodell (CanRisk) lediglich auf 1.29% geschätzt. Dennoch war gemäss der schweizerischen Leitlinie die Indikation für eine BRCA-Mutationsanalyse gegeben (triple negative Tumorbiologie mit einem Erkrankungsalter ≤ 60 Jahre). Nachdem der Patientin im Rahmen einer genetischen Beratung die Wahrscheinlichkeit und der mögliche Umgang mit einer familiären Mutation ausführlich erklärt wurde, entschied sich diese zur Durchführung einer Mutationsanalyse. Es wurde eine pathogene BRCA2- Mutation festgestellt.
Präventive und therapeutische Konsequenzen bei Mutationsnachweis Wie hoch das Risiko einer Krebserkrankung aufgrund einer festgestellten Mutation ist, hängt stark vom Alter der Frau und der Familienanamnese ab. Deshalb müssen diese Informationen stets in die Beratung mit einbezogen werden (6). Dabei ist zudem zu unterscheiden, ob es sich um eine gesunde Person handelt oder um eine bereits z.B. an Brustkrebs erkrankte Patientin, bei welcher die zu erwartende Prognose bei der Beratung berücksichtigt werden sollte.
Bildgebende Überwachung
Intensivierte Früherkennung: Gemäss dem Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» des BAG von 2021 wird gesunden Frauen mit BRCA-Mutationsnachweis eine intensivierte Früherkennung empfohlen. Diese beinhaltet 6-monatliche klinische Kontrollen ab dem 25. Lebensjahr und jährliche MR-Mammographien, ab 30 Jahren zusätzlich jährlich eine Mammografie. Damit kann eine Erkrankung nicht verhindert werden, da es sich jedoch insbesondere bei jungen Frauen häufig um schnell wachsende Tumore handelt, begünstigt ein frühzeitiges Entdecken die Prognose erheblich.
Risikoadaptierte Nachsorge: Bei bereits erkrankten Mutationsträgerinnen wird nach brusterhaltender Operation oder ipsilateraler Mastektomie gemäss den Leitlinien jährlich eine MR-Mammographie empfohlen.
Chemoprävention: Die Option einer präventiven, endokrinen Therapie mit Tamoxifen kann gesunden BRCA-Patientinnen angeboten werden. Die Datenlage dazu ist aber eher spärlich. Bei BRCA2-Trägerinnen konnte damit die Reduktion von Brustkrebserkrankungen nachgewiesen werden (7). Erfahrungsgemäss entscheiden sich Patientinnen jedoch nur selten für die Einnahme einer solchen langjährigen medikamentösen Prävention.
Risikoreduzierende Operationen
Mit einer beidseitigen, risikoreduzierenden Mastektomie wird das Erkrankungsrisiko um über 95% gesenkt (8). Hier sollte wenn möglich eine Nipple-Sparing Mastektomie mit Rekonstruktion mittels Implantat oder Eigengewebe angeboten werden. Obwohl die Operation zur Reduktion des Brustkrebsrisikos sehr effektiv ist, müssen Frauen präoperativ ausführlich über die zu erwartende Morbidität solcher Verfahren und über die mögliche Beeinträchtigung des Körperbildes vorbereitet werden. Die Entscheidung für oder gegen das Operationsverfahren liegt bei der Patientin selbst.
Prophylaktisch bilaterale Salpingo-Ovarektomie ist ein risikoarmer Eingriff und reduziert nicht nur das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken um bis zu 97%, sondern auch die Gesamt-Mortalität bei BRCA-Trägerinnen (8, 9). Weil die Früherkennung des Ovarialkarzinoms mittels Vaginalsonographie ungenügend ist, sollen Patientinnen die Vorteile dieser Operation aufgezeigt werden. Der Zeitpunkt dafür wird nach abgeschlossener Familienplanung empfohlen, bei BRCA1-Trägerinnen frühestens zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr, bei BRCA2 etwas später zwischen 40 und 45 Jahren. Eine Hormonersatztherapie bei prämenopausalen gesunden Mutationsträgerinnen ist möglich.
Sekundärprophylaxe durch risikoreduzierende prophylaktische bilaterale Mastektomie: Um das Risiko zu minimieren, im weiteren Leben an einem kontralateralen Karzinom zu erkranken, entscheiden sich viele Brustkrebspatientinnen, anstelle der bilateralen Mastektomie, eine brusterhaltende Operation durchzuführen. Das Risiko für eine kontralaterale Brustkrebserkrankung hängt bei BRCA-Patientinnen stark vom Alter der Ersterkrankung ab (13). Es wird kontrovers diskutiert, ob damit auch ein Überlebensvorteil erzielt werden kann und ist ebenfalls abhängig vom Stadium der Ersterkrankung, respektive der damit verbundenen Prognose. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse konnte jedoch signifikante Vorteile für das Gesamtüberleben und das brustkrebsspezifische Überleben nachweisen (10), so dass diese Option insbesondere jungen Patientinnen aufgezeigt werden sollte. Im Gegensatz ist die Indikation dazu bei Trägerinnen von niedrig-penetranten Genen (z.B. ATM, CHEK 2) sehr zurückhaltend zu stellen.
Medikamentöse Therapie
Bei gewissen Tumor-Patientinnen (Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, Pankreaskarzinom, Prostatakarzinom) kann der Nachweis einer BRCA1- oder 2-Mutation (Keimbahn- oder somatische Mutation am Tumorgewebe) auch Einfluss auf die Wahl der medikamentösen Behandlung haben. Bei diesen Patientinnen hat der PARP-Inhibitor Olaparib (Lynparza®) einen klinischen Benefit gezeigt. PARP-Inhibitoren wirken durch die Hemmung eines für die Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen wichtigen Reparatur Enzyms Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP). Sie wirken selektiv bei Krebszellen mit einer BRCA-Mutation, weil diese stärker PARP-abhängig sind als normale Zellen. Beim Mammakarzinom und BRCA-Mutation zeigte sich in Studien sowohl beim metastasierten (11), wie auch beim adjuvanten Her 2 negativen «Hochrisko»-Mammakarzinom bei der Behandlung mit Olaparib ein verlängertes Überleben (12).
Fallbericht, Teil 2
Aufgrund des jungen Erkrankungsalters gingen wir bei dieser Patientin von einem relevanten Risiko von über 50% für eine kontralaterale Erkrankung aus. Die Möglichkeiten einer intensivierten Nachsorge gegenüber einer bilateralen Mastektomie haben wir mit der Patientin offen diskutiert. Bei sehr gutem Ansprechen unter der neoadjuvanten Therapie schätzten wir die Prognose dieser Patientin als insgesamt günstig ein und sie entschloss sich für eine beidseitige Nipple-Sparing Mastektomie mit Implantat Rekonstruktion. Bei der über 40-jährigen Patientin haben wir zudem eine prophylaktische Salpingo-Ovarektomie empfohlen und im gleichen Eingriff durchgeführt.
Im Weiteren erfolgten eine systematische Beratung und Abklärung der Familienmitglieder. Falls möglich ist es sinnvoll, zuerst die genetische Beratung und Testung bei den Eltern durchzuführen. Die bekannte BRCA2-Mutation konnte beim Vater der Patientin bestätigt werden. Dieser Fall zeigt, dass aus der Stammbaumbeurteilung bei Vererbungen väterlicherseits oder vielen Männern in der Familie oft keine eindeutigen Rückschlüsse gezogen werden können. Die Wahrscheinlichkeit für ein hereditäres Gen kann damit unterschätzt werden.
Eindrücklich ist die grosse Anzahl Personen, die nach der Entdeckung dieser familiären Mutation in die Beratung involviert wurden. Interessant ist auch, wie die Konsequenzen und Entscheidungen bei den betroffenen Familienmitgliedern dennoch sehr individuell waren: – Gesunde 19-jährige Tochter: Sie entschied sich bereits im jungen Alter für eine genetische Analyse, bei der die bekannte BRCA2-Mutation glücklicherweise nicht nachgewiesen wurde. Dies bedeutet, dass sie ein in der Normal-Bevölkerung übliches Brustkrebsrisiko aufweist und damit von Ängsten, einer intensiven Früherkennung und prophylaktischen Massnahmen entlastet werden konnte. (Kindern von Mutationsträgern wird in der Regel erst nach Erreichen der Volljährigkeit die Möglichkeit einer gezielten genetischen Abklärung angeboten, insbesondere weil sich davor auch keine klinischen Konsequenzen ergeben.) – Gesunde 67-jährige Tante, BRCA2 Nachweis: Sie entschied sich ebenso für eine prophylaktische Salpingo-Ovarektomie aber gegen eine beidseitige Mastektomie aufgrund der Information, dass das verbleibende Lebenszeit-Risiko für ein Mammakarzinom und der zu erwartende Nutzen von einer beidseitigen Brustentfernung in fortgeschrittenem Alter deutlich kleiner ist. – Gesunde 42-jährige Schwester, BRCA2 Nachweis: Entscheidung zur intensivierten Früherkennung der Brust und prophylaktischen Salpingo-Ovarektomie. – Gesunde 35-jährige Cousine, BRCA2 Nachweis: Entscheid zur beidseitigen risikoreduzierenden Mastektomie, Salpingo-Ovarektomie mit ca. 40-45 Jahren geplant.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Rahel Hiltebrand
Stv. Leiterin Brustchirurgie
FMH Gynäkologie und Gebursthilfe
Brustzentrum Ostschweiz
Schuppisstrasse 10
9016 St. Gallen
Die Autorin hat keinen Interessenskonflikt in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ 5-10% Prozent aller Mammakarzinome entstehen auf der Grundlage hereditärer Faktoren, darunter über die Hälfte durch Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2.
◆ Bei jungen Brustkrebspatientinnen unter 40 Jahren findet sich
häufiger eine genetische Mutation, weshalb ihnen frühzeitig eine
genetische Beratung angeboten werden soll.
◆ Die Krebsrisiken bei Mutationsträgerinnen sind stark abhängig vom Alter und der Familienanamnese. Diese Informationen müssen
deshalb bei der Beratung und Entscheidung allfälliger präventiver
und prophylaktischer Massnahmen miteinbezogen werden.
◆ Die bilaterale, risikoreduzierende Mastektomie ist eine Option für gesunde und für an Brustkrebs erkrankte BRCA-Patientinnen nach sorgfältiger Beratung.
◆ Eine bilaterale Salpingo-Ovarektomie minimiert nicht nur das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, sondern auch die Gesamt-Mortalität bei BRCA-Trägerinnen.
1. Bundesamt für Statistik 2022.
2. Gómez-Flores-Ramos, L., Castro-Sánchez, A., Peña-Curiel, O. & Mohar-Betancourt, A. Molecular Biology In Young Women With Breast Cancer: From Tumor Gene Expression To DNA Mutations. Rev Invest Clin 69, 181–192 (2017).
3. Kuchenbaecker, K. B. et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA 317, 2402–2416 (2017).
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5. Stoll, S. et al. Update Swiss guideline for counselling and testing for predisposition to breast, ovarian, pancreatic and prostate cancer. Swiss Med Wkly 151, w30038 (2021).
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7. King, M. C. et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. JAMA 286, 2251–2256 (2001).
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9. Marchetti, C. et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 14, 150 (2014).
10. Jia, Z. et al. Contralateral risk-reducing local therapy in breast cancer patients with BRCA1/2 mutations: systemic review and meta-analysis. Cancer Cell Int 21, 512 (2021).
11. Robson, M. E. et al. OlympiAD final overall survival and tolerability results: Olaparib versus chemotherapy treatment of physician’s choice in patients with a germline BRCA mutation and HER2-negative metastatic breast cancer. Ann Oncol 30, 558–566 (2019).
12. Tutt, A. N. J. et al. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. N Engl J Med 384, 2394–2405 (2021).
13. van den Broek, A. J. et al. Impact of Age at Primary Breast Cancer on Contralateral Breast Cancer Risk in BRCA1/2 Mutation Carriers. J Clin Oncol 34, 409–418 (2016).
Den zweiten Kongresstag eröffnete die Arbeitsgemeinschaft für humanitäre Aktivitäten (AGHA) der SGGG. Im vierten Hauptthema ging es dabei um den Einfluss einer Pandemie auf die Mutter-Kind Gesundheit und auf Vorsorgeprogramme in Schwellenländern. Prof. Dr. med. Irene Hösli, Universitätsspital Basel, sprach in diesem Rahmen über das von ihr geleitete Simulationstraining von geburtshilflichen Notfällen für Ärztinnen, Ärzte und Hebammen in der afrikanischen Republik Somaliland.
Die Republik Somaliland, am Horn von Afrika gelegen, ist seit 1991 ein selbständiger und demokratischer Staat. Trotz seiner demokratischen Strukturen wird Somaliland von der internationalen Gemeinschaft aber nicht anerkannt und erhält von dieser auch keine Unterstützung. Die Republik gehört aber auch zu den fünf Ländern mit der höchsten Sterblichkeitsrate bei Schwangeren und Müttern. «Pro 100000 Lebendgeburten sterben 732 Mütter. Oder anders formuliert: alle 6 Stunden stirbt eine Mutter», so Prof. Dr. med. Irene Hösli vom Universitätsspital Basel. In der Schweiz liege die mütterliche Mortalität dagegen bei 3 pro 100’000 Lebendgeburten. «Die meisten Todesfälle treten bei Frauen auf, die mehr als zwei Stunden von einer Gesundheitseinrichtung entfernt leben. Sie sterben dann meist an einer Uterusruptur oder einer ektopen Schwangerschaft, die rupturiert», führte Prof. Hösli weiter aus.
Fehlende Autonomie der Frauen erschwert Betreuung
Wie Prof. Hösli anschliessend aufzeigte, gibt es vielfältige Gründe für die hohe Sterblichkeit der Mütter in Somaliland. Einerseits sind die Distanzen bis zum Erreichen einer Gesundheitseinrichtung meist gross, der Strassenzustand und die Transportmöglichkeiten aber schlecht. Andererseits herrscht Mangel an erfahrenen Ärztinnen und Ärzten. «In ganz Somaliland gibt es zum Beispiel keinen einzigen Anästhesisten. Es gibt lediglich Anästhesiepfleger, die ihren Job aber sehr gut machen», betonte die Rednerin. Da es sich um ein armes Land handelt, spielen auch ökonomische Faktoren bei der Gesundheitsversorgung eine Rolle. Mehr als die Hälfte der Bevölkerung, vor allem Frauen, sind ausserdem Analphabeten. Somaliland stellt nicht zuletzt auch eines der Länder mit der höchsten Rate an weiblichen Genitalverstümmelungen dar. Frauen haben in diesem Land keine Autonomie. «Wenn zum Beispiel ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss, braucht es nicht nur das Einverständnis des Ehemanns, sondern auch des Familienoberhaupts der Frau. Die Frau selbst kann nichts unterschreiben», schilderte Prof. Hösli die Situation. Dies stelle insbesondere in Notfallsituation ein grosses Problem dar.
Bei einer solch schwierigen Ausgangssituation, wie sie in Somaliland anzutreffen ist, kann ein Ereignis wie eine Pandemie die Situation zusätzlich erschweren. Eine zu Beginn der Pandemie durchgeführte Modell-Berechnung kam denn auch zum Schluss, dass indirekte Effekte von COVID-19, wie eine eingeschränkte Versorgung mit Medikamenten wie z.B. Eisen oder fehlendes Gesundheitspersonal in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommensniveau zu 24‘000 zusätzlichen Todesfällen bei Müttern führen wird.1 «Das Fehlen präventiver oder therapeutischer Massnahmen zur Blutstillung nach der Geburt ist für die Hälfte dieser Todesfälle verantwortlich», so Prof. Hösli.
Pandemie unterbricht Ausbildungsprojekt
In einer Kooperation zwischen dem Universitätsspital Basel, dem Edna Adan University Hospital in der Hauptstadt Hargeisa, dem Verein Hadia Medical Swiss und der Somaliland Swiss Association wurde im Februar 2019 unter der Leitung von Prof. Hösli in Somaliland erstmals ein viertätiger Ausbildungskurs für Ärztinnen, Ärzte und Hebammen durchgeführt. Ziel dieser Kurse ist eine Optimierung der Notfallbehandlungen sowie die Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen/Ärzten und Hebammen sowie zwischen Spitälern und regionalen Health Care Centers. Seit 2019 konnten vier solcher Kurse durchgeführt und ca 100 Ärztinnen, Ärzte und Hebammen ausgebildet werden. Dies kann entscheidend zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung von Frauen in ganz Somaliland beitragen. Bedingt durch die Pandemie mussten die Kurse 2020 annulliert werden. Erst im Oktober 2021 reiste wieder ein Team vom Universitätsspital Basel ans Horn von Afrika, um zwei weitere Kurse durchzuführen. «Eine Herausforderung war es zu diesem Zeitpunkt, dass es vor Ort kein Corona-Testzentrum gab. Wir haben uns damit beholfen, dass wir selbst Schnelltests mitgebracht haben», erläuterte Prof. Hösli. Es habe zudem keinerlei Angaben über die Raten an Infektionen beim Gesundheitspersonal und den Schwangeren gegeben. «Es wurde uns aber über viele schwere Verläufe und auch Todesfälle berichtet», so Prof. Hösli. Erstaunt habe es sie zu erfahren, dass die meisten Hebammen geimpft waren. «Dagegen wissen wir nicht, wie viele Schwangere geimpft wurden. Wir gehen von einer sehr niedrigen Rate aus.»
Vorträge, Fallbesprechungen und Simulationen
Wie Prof. Hösli weiter erläuterte, stellt die sprachliche Barriere – unabhängig von der Pandemie – eine grosse Herausforderung bei der Durchführung der Ausbildungskurse dar. «Wir behelfen uns mit einer Simultanübersetzung, zum Beispiel durch Mitarbeitende des Edna Adan Hospitals», so die Rednerin. Dank COVID-19 wurden auch moderne Technologien in die Kurse integriert. «So haben wir zum Teil Präsentationen aus Basel mittels Zoom übertragen», beschrieb Prof. Hösli. Die Kurse beinhalten jedoch nicht nur Frontalunterricht. So stellt das gemeinsame Besprechen von Fällen, welche die Kursteilnehmenden mitbringen, ein wichtiger Bestandteil der Kurse dar. Schliesslich werden auch einzelne Situationen, wie z.B. postpartale Blutungen, mit einfachen Mitteln simuliert, so dass die Teilnehmenden ihre praktischen Fähigkeiten trainieren können.
Die Teilnehmenden des Kurses kommen aus allen Gegenden der Republik Somaliland. «Schön ist auch, dass an unseren Kursen immer viele junge Assistenzärztinnen teilnehmen, die später dann wiederum Simulationstraining in ihren Spitälern durchführen können», so Prof. Hösli. Mithilfe eines Tests, der vor und nach dem Kurs durchgeführt wird, kann der Wissenszuwachs durch das Training überprüft und das Programm für den nächsten Kurs, falls nötig, angepasst werden. «Nicht zuletzt ist auch für uns die Zusammenarbeit mit Ärztinnen, Ärzten und Hebammen aus einer anderen Kultur immer ein grosser Gewinn», schloss Prof. Hösli. Der nächste Kurs ist für September 2022 geplant.
Dr. Therese Schwender
1. Roberton T et al. Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020;8(7):e901-e908
Die Schweizer Diplomatie geniesst weltweit einen hervorragenden Ruf und betreut seit Jahren internationale heikle Missionen. Leider ist das diplomatische Geschick des Bundesrates gerade weit darunter und schadet dem eigenen Land mit dem einseitigen Verhandlungsabbruch der Bilateralen.
Die Strategie, mit einem Eklat eine Blockade erfolgreich zu lösen, ist fürs Erste nicht aufgegangen. Was sich noch deutlicher abzeichnet ist die Illusion, dass hier zwei gleich starke Partner sich gegenübersitzen. Laut unseren stramm rechtsbürgerlichen Politikern müsse die EU gar froh sein, mit einem Partner wie der Schweiz verhandeln zu dürfen: so einmalig und erfolgreich, wie wir Rütli-Nachgeborenen schliesslich seien!?
Die Realität ist anders: Die Schweiz liegt nun mal seit je im Herzen Europas, ein unverzichtbar grosser Teil unserer Arbeitsleistung wird von EU-Bürgern täglich erbracht und unsere Produkte werden vor allem in Europa verkauft und zu einem guten Teil auch produziert. Der freie Waren- und Personenverkehrt ist Teil unserer «nationalen DNA» geworden, die jüngere Bevölkerung kennt es gar nicht anders. Wie nur konnte die Schweiz sich so überschätzen?
Die Folgen dieser unnötig irritierten Situation spüren inzwischen die Maschinen-Industrie in der Produkteanerkennung und insbesondere unsere Spitzenforschung in der ganzen Breite:
1. Der Zugang zum weltweit grössten milliardenschweren Forschungsprogramm «Horizon Europe» bleibt letzteren nun grösstenteils verwehrt.
2. Millionenschwere zugesprochene Grants für Forschende in der Schweiz dürfen nur ausbezahlt werden, wenn diese Arbeit an vom ERC (European Research Council) anerkannten Institutionen erbracht wird. Der EU-Forschungsrat behandelt die Schweiz neu nur noch als «nicht-assoziierten Drittstaat». Die Forschenden haben nun 2 Monate Zeit, sich zu entscheiden!
3. Dass die Eidgenossenschaft diese Gelder nun kompensieren will, ist leider kein gleichwertiger Ersatz für die ehrenvollen international kompetitiv erworbenen Grants. Der Wegfall dieser international anerkannten Netzwerk-Forschung und einer internationalen weit besser abgestützten Karriere sind ein monetär nicht kompensierbarer Attraktivitätsverlust. Dazu lastet auf dem Ganzen die Unsicherheit, wie es mit den Bilateralen weitergeht. Der SNF selber sagt klar, dass er keine Alternative zu «Horizon Europe» bieten kann.
4. Nun werden besonders erfolgreichen Forschenden in unserem Land bereits sehr attraktive Angebote gemacht, die Schweiz zu verlassen und in EU-Institutionen ihre Arbeit fortzusetzen. Wer annimmt, hat wieder Zugang zu den gewonnen Grants, den europäischen Forschungsnetzwerken und wieder die Zukunfts-Perspektive, die aktuell in der Schweiz fehlt.
5. Durch den Weggang der besten Forschenden wird auch der Innovations-Werkplatz Schweiz für international führende Firmen in der Biomedizinischen Entwicklung in Diagnostik und Therapie, der Robotik, der Informatik und KI, der Physik und Chemie und vielen weiteren Bereichen an Attraktivität verlieren.
Ob sich dies noch aufhalten lässt? Was sich abzeichnen müsste, ist ein klarer politischer Wille der Schweiz, rasch zu handeln und einen glaubwürdig praktikablen bilateralen Weg aufzuzeichnen. Helfen Sie mit in ihrem Umfeld, dass dieses noch wenig beachtete Thema stärker in der Öffentlichkeit wahrgenommen und diskutiert wird! Es hat viele Milliarden Geld und Jahrzehnte gebraucht, die kleine Alpen-Schweiz an der Front der weltweiten Forschungsspitze zu positionieren. Dieser Platz kann schneller verspielt werden als wir uns vorstellen können. Viele Länder sind heute auf einem ähnlichen Niveau wie die Schweiz, aber weniger belastet durch politische Unentschlossenheit und lähmende Tabus. Europa ist nun einmal unser gesetzter Platz auf diesem Planeten, Teil unserer Geschichte, Kultur, Identität und damit unserer Zukunft. Auf keinem anderen Kontinent gibt es vergleichbare Freiheiten und Chancen.
So wollen wir hoffen, dass die Schweiz zurückfindet zu einem realistischen Pragmatismus, zu einem diplomatischen erfolgreichen Verhandeln und zum Mut, den neuen globalen Herausforderungen Rechnung zu tragen.
Prof. em. Dr. med. Thomas Cerny
thomas.cerny@kssg.ch
In der Schweiz leiden rund 400’000 Menschen an COPD. Das Projekt Pilot «Integrierter Patientenpfad COPD» zielt darauf ab die Lebensqualität von Patienten/innen zu erhöhen, indem Wissen und Werkzeuge geschult werden, mit denen die Erkrankung weitgehend selbst gemanagt werden kann. Entlang des Patientenpfads wurden zentrale Kernelemente definiert und entwickelt.
Arztbesuche werden anhand des «Care Bundles» strukturiert. Patienten/innen werden von einem «COPD-Coach» unterstützt, welcher sicherstellt, dass diese bei Bedarf einen Termin bei ihrem Behandlungsteam wahrnehmen. Ein verbessertes Selbstmanagement und Gefühl für die Erkrankung durch das Programm «Besser leben mit COPD» soll die Reduktion der Hospitalisationen infolge von Exazerbationen vermindern und somit die Kosten fürs Gesamtsystem reduzieren. In einem Pilotprojekt im Kanton Thurgau sollen alle Elemente zur Anwendung kommen und die Verbesserung der Situation für Betroffene aufzeigen.
About 400’000 people suffer from COPD in Switzerland. The project «Integrated Patient Pathway COPD» aims to improve the patient’s quality of life, by training knowledge and tools, which help them managing the disease largely on their own. Along the patient pathway, specific core elements were defined and developed. Doctors’ visits are structured by using the «Care Bundle». Patients are supported by a «COPD coach», who ensures that they make an appointment with their doctors, if necessary. The «Better living with COPD» program improves their self-management and awareness of the disease. As a result, hospitalizations due to exacerbations decrease and thus the costs for the entire system are reduced. With a pilot project in the canton of Thurgau, all elements are to be applied to improve the situation for those affected. Key Words: Integrierte Versorgung, COPD, Patientenpfad, Besser Leben mit COPD, Coach, Care Bundle
COPD – eine Krankheit mit hoher Dunkelziffer
Im Rahmen der Initiative «Brennpunkte Gesundheit Thurgau» hat eine interdisziplinäre Projektgruppe ein Konzept für einen integrierten, modularen Patientenpfad für COPD-Patienten/innen entwickelt und sich dabei auf bestehende Erfahrungen und evidenzbasierte Programme abgestützt. Ein frühzeitiger und proaktiver Umgang mit der Krankheit soll künftig zu einer präventiven statt reaktiven Leistungserbringung führen und somit bestimmten Symptomen vorbeugen und diese möglichst verhindern.
In der Schweiz leiden rund 400’000 Menschen an COPD (1). Laut BAG betragen die jährlichen direkten Gesundheitskosten von COPD 603 – 847 Mio. CHF, die indirekten Kosten (frühzeitige Pensionierung und Absenzen) gar 932 Mio. CHF (2). Die deutlich höchsten Kosten fallen bei Exazerbationen von Patienten/innen an, die zu Hospitalisation auf einer Intensivstation führen (3). 50% der Betroffenen erleiden einmal im Jahr eine Exazerbation mit Hospitalisation, 30% werden zweimal hospitalisiert und bei 19% sind es drei oder mehr Spitalaufenthalte.
Das Pilotprojekt soll zu einer koordinierten Versorgung der COPD-Erkrankung beitragen. Es erhöht die Lebensqualität von Patienten/innen, indem Wissen und Werkzeuge vermittelt werden, mit denen die Patienten/innen die Erkrankung weitgehend selber managen können. Unterstützt werden die Patienten/innen von einem COPD-Coach, welcher sicherstellt, dass diese bei Bedarf frühzeitig wieder bei einer Hausärztin oder einem Spezialisten einen Termin wahrnehmen. Ein verbessertes Selbstmanagement und Gefühl für die Erkrankung soll die Reduktion der Hospitalisationen infolge von Exazerbationen vermindern und somit die Kosten fürs Gesamtsystem reduzieren.
Das Konzept «Integrierter Patientenpfad COPD»
Der integrierte Patientenpfad fasst die zentralen Leistungserbringer im Kanton Thurgau (Lungenliga, Kantonsspitäler, Hausärztinnen, Reha, Komplementärmedizinanbieter, Versicherer, Apotheken etc.) zu einem koordinierten Leistungssystem zusammen. Entlang des Pfades wurden zentrale Kernelemente definiert und entwickelt, welche nachfolgend vorgestellt werden.
Kernelemente
Im Programm «Besser Leben mit COPD» wird das Selbstmanagement der Patienten/innen gefördert. Ziel ist es, Patienten/innen zusammen mit den Angehörigen zu befähigen, die Krankheit so weit wie möglich selbst zu managen. Es umfasst die Module: Ursachen und Auswirkungen von COPD; Medikamente und Aktionsplan; Atem- und Hustentechniken; Alltagsplanung; Körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen und Psyche (4).
Mit der Koordinationsrolle «Coach» haben Patienten/innen eine stetige Ansprechperson, die niederschwellig erreichbar ist. Der Coach hilft den Patienten/innen im richtigen Moment die richtige Leistung in Anspruch zu nehmen. Er informiert sich regelmässig über den Fortschritt der Therapie, die Symptome, etc. und steht in Austausch mit den Hausärzten/innen. Bei Bedarf eskaliert er frühzeitig an das Behandlungsteam, um akute Situationen zu verhindern.
Die Kernelemente sind für sich erprobt und deren Evidenz belegt. In dem Pilotprojekt sollen sie kombiniert und koordiniert zwischen den Leistungserbringern zum Einsatz kommen. Hierfür werden insbesondere interessierte Hausärzte im Thurgau gesucht, welche bei der Pilotdurchführung mitmachen. Für den Einsatz der Kernelemente sind mit einem Versicherer Managed-Care Vergütungen abgemacht worden.
Darüber hinaus soll auf einer Informationsplattform das Krankheitsbild erläutert und die verschiedenen Angebote dargestellt werden, um es den Betroffenen zu ermöglichen, sich leichter orientieren zu können.
Voraussichtliche Wirkung
Das Programm «Besser leben mit COPD» ist mehrfach auf seine Wirksamkeit untersucht worden (6). Auf Basis der Datenlage bei den Teilnehmenden wird gemäss J. Bourbeau (2003) (7) mit einer 40% Reduktion der Hospitalisationen auf Grund des verbesserten Selbstmanagements gerechnet.
Reduktion von 39.8% der Hospitalisationen bei akuten Exazerbationen
Reduktion von 57.1% der Hospitalisationen bei anderen Gesundheitsproblemen (z.B. Herz-Kreislaufprobleme)
Reduktion von 42.4% der totalen Hospitalisationstage
Und gleichzeitig eine signifikante Erhöhung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Das «Care Bundle» wurde vom Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich entwickelt. Die Daten zeigen, dass die Betreuung der Patienten/innen mit Hilfe des «Care Bundles» signifikant besser durchgeführt wurde (8).
Wirtschaftlichkeit
Der zentrale Kostentreiber in der Betreuung von COPD-Patienten/innen sind die Hospitalisationen nach Exazerbationen und insbesondere die intensivmedizinische Stabilisierung von solchen Patienten/innen. Mit einem guten Selbstmanagement und mit einer regelmässigen Begleitung von COPD-Patienten/innen lassen sich die Exazerbationen reduzieren und für einige Betroffene gar verhindern. Eine Stabilisierung des COPD-Grades und ein gutes Selbstmanagement reduzieren die Gesundheitskosten für diese Patienten/innen. Die stationären Kosten belaufen sich nach Kirsch et al. auf durchschnittlich 485 – 2‘986 CHF pro COPD-Patient/in pro Jahr. Das entspricht bis zu 51% der Gesamtkosten von durchschnittlich 1‘889 – 5‘752 CHF eines COPD-Patienten, die sich reduzieren lassen (9).
Stakeholder und deren Nutzen
Patienten/innen fühlen sich weniger alleine gelassen und ganzheitlicher betreut durch die Patientenschulung und die Begleitung durch den Coach. Sie lernen, wie sie ihre eigene Erkrankung managen können. Insgesamt steigen dadurch ihre Lebensqualität und ihre physische Leistungsfähigkeit signifikant (10).
Ein einfaches interprofessionelles Zusammenspiel zwischen Hausarzt, Coach, Lungenliga, Pneumolog/innen, Spitälern und andern Leistungserbringern ist gewährleistet. Eine strukturierte Checkliste für COPD-Patienten/innen vereinfacht die regelmässigen Untersuchungen. Hausärzte können sich auf die Kerngespräche (Initialgespräch, Check-ups) fokussieren. Eine Entschädigung für die Hausärztinnen erfolgt im Rahmen von Managed-Care Verträgen. Bei der Behandlung und Therapie von COPD-Patienten/innen kommt es zu weniger Doppelspurigkeit.
Das Programm hilft insgesamt die Kosten der COPD-Behandlungen zu senken. Dementsprechend können bei den Krankenversicherern bzw. den Kantonen Einsparungen erzielt werden.
Herausforderungen und Ausblick
Als grösste Herausforderungen im Rahmen des Projektes erwiesen sich:
Interdisziplinäre Zusammenarbeit: zentral erscheint, in einem solchen Projekt die Gesamtinteressen und jene der Patienten/innen im Fokus zu behalten und sich nicht zu stark durch Partikularinteressen leiten zu lassen.
Finanzierung: obwohl der Nutzen und die Evidenz für eine integrierte Versorgung und Patientenschulungen vorliegen, fehlt es bis heute an der entsprechenden Regelfinanzierung.
Mitwirkung der Ärzteschaft: Aus unterschiedlichen Gründen geniesst das Projekt nicht höchste Priorität bei den Hausärzten. Eine Umsetzung ist ohne diese Berufsgruppe jedoch schwierig. Bisher ist es nicht gelungen, sie für die nächsten Etappen ins Boot zu holen.
Das Konzept eignet sich gut, um künftig auch Elemente digital und per Telemedizin durchzuführen.
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Hugo Bossi
Geschäftsführer bei Lungenliga Thurgau
Lungenliga Thurgau
Bahnhofstrasse 15
8570 Weinfelden
h.bossi@lungenliga-tg.ch
Fabian Bischof
Principal Consultant & COO bei walkerproject
walkerproject ag, Sandrainstrasse 9
9010 St. Gallen
fabian.bischof@walkerproject.com
Meriel Meiling
Consultant bei walkerproject
walkerproject ag, Sandrainstrasse 9
9010 St. Gallen
meriel.meiling@walkerproject.com
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Entlang eines Integrierten Patientenpfad COPD wurden verschiedene bereits existierende, evidenzbasierte Elemente neu kombiniert. Diese wirksamen Einzelelemente sind für viele Krankheitsbilder vorhanden.
◆ Von der Umsetzung dieser Elemente profitieren alle Stakeholder
(Patienten/innen, Leistungserbringer, Krankenversicherer / Finanzierer).
◆ Patienten/innen lernen ihre Erkrankung weitgehend selber zu managen und haben als Unterstützung einen Coach an ihrer Seite.
◆ Ein Change im Gesundheitswesen ist aufgrund vielfältiger Gründe (Unterschiedliche Interessen und Prioritäten, Finanzierung von
Einzelleistungen, keine Anreize zur institutionsübergreifenden, gemeinsamen Optimierung) schwierig.
1. Bridevauxet et al. Prevalence of airflow obstruction in smokers and never-smokers in Switzerland. Eur Respir J 2010;36(6):1259-1269.
2. Wieser et al. Die Kosten der nicht übertragbaren Krankheiten in der Schweiz. Im Auftrag des BAG 2014.
3. Kirsch et al. Direct and indirect costs of COPD progression and its comorbidities in a structured disease management program: results from the LQ-DMP study. Resp Res 2019;20(215).
4. Russi et al. Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The Swiss Guidelines. Respiration 2013;85:160-174.
5. Markun et al. (2017). Care in Chronic Obstructive Lung Disease (CAROL): a randomised trial in general practice. Eur Respir J 2018;51:1873-2017.
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