Depressionen sind häufige Erkrankungen in der hausärztlichen Versorgung. Sie gehen mit relevanter Morbidität und eingeschränkter Lebensqualität einher. Hausärzt/-innen spielen eine zentrale Rolle in der frühen Erkennung und Diagnostik sowie der initialen Therapie. Dieser Artikel fasst die aktuellen Behandlungsempfehlungen der Schweiz zusammen und gibt einen Überblick über die evidenzbasierten Behandlungsalgorithmen mit einem Fokus auf die hausärztliche Versorgungssituation. Diagnostisch sollten Kernsymptome erfasst werden. Neben einer strukturierten Anamnese sollten validierte Screening- und auch Verlaufsinstrumente verwendet werden und auch mögliche somatische Ursachen abgeklärt werden. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad: Bei leichten Episoden stehen vor allem Abwarten, niedrigintensive Interventionen und Psychotherapie im Vordergrund, bei mittelgradigen und schweren Episoden sind Psychotherapie und/oder Antidepressiva indiziert, bei schweren Episoden in der Regel eine Kombination. Antidepressiva der ersten Wahl sind SSRI und SNRI sowie weitere neuere Antidepressiva. Bei unzureichendem Ansprechen ist eine Kombination von Antidepressiva, Augmentation mit u. a. atypischen Antipsychotika oder Lithium sinnvoll. Psychotherapie ist in allen Schweregraden wirksam, bei schweren und nicht initial ansprechenden Episoden immer in Kombination mit Antidepressiva. Bei schweren, psychotischen und schwer behandelbaren Depressionen sind Behandlungsmethoden aus den interventionellen Verfahren (EKT, rTMS, Esketamin) indiziert. Ergänzende Massnahmen wie Bewegung, Lichttherapie oder Soziotherapie fördern zusätzlich den Behandlungserfolg. Insgesamt verbessert eine leitliniengerechte, multimodale Versorgung depressiver Patient/-innen, die bereits in der Hausarztpraxis beginnt, die Prognose und kann das Risiko von Chronifizierung und Rückfällen reduzieren. Zentral sind strukturierte Diagnostik, frühzeitige Therapieeinleitung und ein valides Monitoring innerhalb einer engen Arzt-Patienten-Beziehung.

Depressive syndromes are among the most common mental conditions in primary care. They are associated with high morbidity and relevantly reduced quality of life. General practitioners (GPs) play a central role in early detecting and diagnosing depression as well as in initial treatment. This paper summarises the new Swiss treatment recommendations and gives an overview of evidence-based treatment algorithms with a focus on applicability in primary care. Diagnosis is based on core symptoms of depression. In addition to a structured anamnesis, validated instruments for screening and development of symptoms should be used. Further, somatic causes should be excluded using basic laboratory tests and, if indicated, neuroimaging. Treatment depends on the severity of depression: In mild depression, active monitoring, low-intensity interventions (e. g. self-help strategies, activation, sleep and circadian strategies, physical activity, etc.) and psychotherapy are indicated. In moderate episodes, psychotherapy or antidepressants are indicated; severe episodes require a combination of psychotherapy and antidepressants. First-line antidepressants are SSRIs and SNRIs and other modern antidepressants. In case of non-response, a combination of antidepressants or augmentation with atypical antipsychotics or Lithium is recommended. Psychotherapy has proven efficacy across all severity levels, and it should be combined with antidepressants in severe episodes. In severe, psychotic and difficult to treat depressive episodes, strategies from the field of interventional psychiatry (ECT, rTMS, Esketamine) are effective. Complementary approaches such as physical activity/exercise, light therapy, or social therapy further enhance treatment outcomes. In conclusion, guideline-based multimodal care for patients starting in primary care improves outcome and prognosis for patients with depression and can reduce the risk of chronification and relapses. Key elements are structured diagnostics, early initiation of evidence-based therapy with regular valid monitoring within a strong doctor-patient-relationship.
Keywords: Depression, treatment recommendation, antidepressants, psychotherapy

Depressionen sind häufige psychische ­Erkrankungen

Depressionen sind nach den Angsterkrankungen die häufigsten psychischen Erkrankungen. Gemäss einer Bevölkerungsstudie 2017 erfüllten 7.8 % der Männer und 9.5 % der Frauen die Kriterien einer Majoren Depression (1–3). Hausärzt/-innen sind häufig die erste Anlaufstelle und spielen bei der Diagnostik, Behandlung und Koordination weiterer Massnahmen eine zentrale Rolle. Evidenz- und leitlinienbasierte Behandlungen erleichtern das Vorgehen und verbessern den Verlauf und das Outcome (4–6). In diesem Artikel werden die aktuellen Empfehlungen vorgestellt, basierend vor allem auf den Schweizer Behandlungsempfehlungen Depression 2025 (7) und der deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression 2023 (8).

Screening und Diagnostik in der ­Grundversorgung

Patient/-innen berichten selten spontan über depressive Symptome, sondern klagen häufig über unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen, Appetitveränderungen, Schmerzen oder Kraftlosigkeit. Als erstes Screening werden folgende zwei Fragen empfohlen (9): 1. «Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?» und 2. «Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?» Mit diesen zwei Fragen werden die Hauptkriterien für die Diagnose nach ICD-11 erfasst, nämlich gedrückte Stimmung und Interessenverlust. Wenn Patienten eine oder sogar beide Fragen positiv beantworten, ist einerseits eine weitere Abklärung, z. B. mit dem PHQ-9 (10, 11), bei dem 5–9 Punkte einen Verdacht und > 10 Punkte deutliche Hinweise auf eine mittelgradige oder schwere Depression ergeben. Allerdings ersetzen Fragebögen nicht die eigentliche diagnostische und differenzialdiagnostische Abklärung, u. a. in Bezug auf Angststörungen und andere psychische Erkrankungen sowie auch in Bezug auf körperliche Erkrankungen. Dazu empfiehlt die Schweizer Behandlungsempfehlung (7) laborchemische und weitere Abklärungen (Tab. 1) sowie u. a. auch bei Erstdiagnose eine zerebrale Bildgebung, um z. B. entzündliche Erkrankungen oder Raumforderungen auszuschliessen, die eine organisch bedingte depressive Symptomatik hervorrufen können.

Der Anamnese kommt ebenfalls eine zentrale Rolle zu. In der S3-Leitlinie der DGPPN werden diesbezüglich explizit die Medikamentenanamnese, die psychosoziale Anamnese inkl. Erhebung des Beratungsbedarfs sowie die allfällige Erhebung einer Fremdanamnese genannt. Ebenso sollen nach Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik eine ausführliche Anamnese und Befunderhebung bez. weiterer (psychischer und somatischer) Erkrankungen durchgeführt werden (8). Weitere psychometrische Instrumente, die sich in der klinischen Praxis bewährt haben und in der S3-Leitlinie aufgeführt werden, sind u. a. das Beck-Depressionsinventar (BDI-II; Selbstbeurteilung) sowie die Hamilton-Depression-Rating-Skala (HDRS; Fremdbeurteilung durch die untersuchende Person). Zur strukturierten Erfassung von psychischen Komorbiditäten gibt es ebenfalls rasch anwendbare und frei verfügbare Instrumente wie das Mini Neuropsychiatrische Inventar (MINI, [12]) oder das MINI-DIPS (13).

Allgemeine Behandlungsschritte und -strategien

In der ersten Phase sind neben Diagnose und Abklärung der Beziehungsaufbau, die Information und Aufklärung über die Erkrankung und dann, wenn sinnvoll, die rasche Reduktion von besonders belastenden Symptomen, wie z. B. Schlafstörungen, zentral. In der zweiten Phase geht es um die gezielte Behandlung gemäss den Behandlungsempfehlungen, basierend dann auf den regelmässig erhobenen Verlaufsmessungen der depressiven Symptomatik in Zusammenarbeit mit Patienten und Angehörigen. Wenn dann die Remission erreicht ist, verschiebt sich der Fokus auf Stabilisierung und Reintegration in die gewohnten Lebensumstände, wenn z. B. eine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat. Weiterhin wird die Rückfallprophylaxe relevant.

Therapeutisch kann man fünf Bausteine beschreiben, aus denen eine individuelle Therapie je nach Bedarf zusammengesetzt werden kann:
1. Basis: unterstützende Haltung, Aufklärung, ggf. niedrigintensive Interventionen wie Selbsthilfe (Gruppen, Bücher), digitale Behandlungsansätze und auch psychotherapeutische Strategien
2. Pharmakotherapie
3. Gezielte und formalisierte Psychotherapie
4. Interventionelle psychiatrische Strategien wie repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
5. Weitere therapeutische Interventionen wie körperliche Aktivierung, Sport, Ergotherapie, Musik- und Kunsttherapie, Lichttherapie, Schlaf- und zirkadiane Therapieansätze, Sozialarbeit und weitere

Algorithmusbasierte Behandlung nach Schweregrad

Bei leichtgradigen depressiven Episoden kann zunächst in Absprache mit dem Patienten aktiv abgewartet werden. Ausserdem können niedrigintensive Interventionen wie Selbsthilfe und auch psychotherapeutische Ansätze wie Aktivitätsaufbau und Selbstmanagementtechniken zum Einsatz kommen. Antidepressiva sind nicht in erster Linie indiziert, Johanniskraut kann erwogen werden (7, 8). Bei mittelgradigen Depressionen sollte gezielte Psychotherapie oder Pharmakotherapie eingesetzt werden, je nach Präferenz des Patienten (und auch Verfügbarkeit). Bei schweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie aus Psycho- und Pharmakotherapie indiziert, bei psychotischen Symp­tomen (wie z. B. Schuldwahn etc.) zusätzlich Antipsychotika (Abb. 1a, Abb. 1b).

Pharmakotherapie konkret

Generell haben modernere Antidepressiva ein besseres Nutzen-Nebenwirkungsprofil. Selektive Serotonin-­Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) sind daher erste Wahl. Weitere Optionen sind, u. a. auch angepasst an ­individuelle Symptome, Mirtazapin, Trazodon, Bupropion, Vortioxetin und andere Antidepressiva. Trizyklika sind wegen der Nebenwirkungen eher ­Reservemedikamente. Begonnen wird mit einer Startdosis, die Aufdosierung auf die Zieldosis erfolgt gemäss Compendium, siehe auch Schweizer Behandlungsempfehlung (7). Die Evaluation des Therapieergebnisses erfolgt 3–4 Wochen nach Erreichen der Zieldosis. Bei wiederkehrenden depressiven Episoden und auch bei Suizidalität sollte Lithium erwogen werden.

Wenn unter Pharmakotherapie eine Response bzw. Remission der Symptomatik erreicht wurde, sollte diese mindestens 6 Monate (8), nach neueren Studien eher sogar 9–12 Monate in unveränderter Dosis fortgesetzt werden, da sonst das Rückfallrisiko deutlich erhöht ist. Bei wiederholten depressiven Episoden sollte neben einer phasenprophylaktischen Behandlung (v. a. Lithium) die antidepressive Behandlung mindestens 2 Jahre fortgesetzt werden (8, 14). Das Absetzen einer längeren wirksamen Antidepressivabehandlung sollte langsam und schrittweise erfolgen, um Absetzsymptome zu vermeiden bzw. reduzieren.

Psychotherapie konkret

Psychotherapie als alleinige Behandlung ist bei leichter bis mittelgradiger Depression angezeigt, bei schwergradiger Depression sollte sie immer mit Psychopharmaka kombiniert werden. Bei mittelgradiger depressiver ­Episode ist die Kombination wirksamer als beide Einzelbausteine (15). Evidenzbasiert und in der Schweiz krankenversicherungszulässig sind kognitive Verhaltenstherapie (KVT), psychodynamisch orientierte Therapie und systemische Therapie (7). Evidenzbasiert haben strukturierte Psychotherapien wie KVT, Interpersonelle Therapie (IPT) und bei chronischen Depressionen eine Spezialentwicklung (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP [16]) die stärkste Unterstützung.

Zu einer guten Psychotherapie gehören auch Aspekte wie die Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen (z. B. Symptomverstärkung) und den geplanten Verlauf und Alternativen.

Ergänzende und psychosoziale ­Massnahmen

Körperliche Aktivität, Sport, Lichttherapie und Soziotherapie können die Behandlung sinnvoll ergänzen (17, 18). Musik- und Ergotherapie sowie Schlafentzug/Schlafrestriktion (19) können unterstützend eingesetzt werden.

Weitere Behandlungsschritte

Wenn sich unabhängig vom Schweregrad nach einer adäquaten Behandlung (d. h. ausreichende Dosierung der Medikation über 4–6 Wochen, gut durchgeführte Psychotherapie mit guter Mitarbeit des Patienten über 10–12 Wochen) keine Verbesserung der Symptomatik um mindestens 50 % zeigt (Response), dann sollte die Behandlung evaluiert und angepasst werden (Abb. 2). Zunächst sollte nach Gründen für die geringe oder fehlende Verbesserung gesucht werden (Reevaluation der Diagnose, Suche nach bisher nicht berücksichtigten Komorbiditäten, Adhärenz, Serumspiegel), und solche Faktoren sollten angegangen werden. Wenn dies keine Verbesserung bringt, folgt dann abhängig von der Erstlinienbehandlung der Ausbau der Behandlung (Abb. 2). Dies kann zusätzliche Psycho- oder Pharmakotherapie sein, wenn noch nicht in der ersten Runde durchgeführt, oder der Ausbau der Psychopharmakotherapie oder auch rTMS (allerdings aktuell nicht durch Grundversicherung gedeckt).

Wenn nach weiteren vier Wochen keine Besserung erfolgt, sollte spätestens jetzt eine psychiatrisch-fachärztliche Betreuung erfolgen, um dann eine Reevaluation und ggf. spezialisierte Behandlungen einleiten zu können, wie z. B. auch weitergehende pharmakotherapeutische Ansätze (z. B. Esketamin nasal). Bei schweren und psychotischen Symptomen kann bzw. sollte die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auch bereits in der ersten oder zweiten Therapielinie zum Einsatz kommen (7, 8).

Suizidalität

Lebensmüde Gedanken, Suizidgedanken und auch konkrete Suizidideen und -pläne müssen regelmässig, konkret und aktiv erfragt und dokumentiert werden. Wichtige ­Risikofaktoren sind frühere Suizidversuche, höheres Alter, männliches Geschlecht, Substanzmissbrauch und fehlende soziale Unterstützung (8). Wichtige Massnahmen sind Notfallpläne, engmaschige Terminintervalle und weitere Kriseninterventionsstrategien. Medikamentös sind Antidepressiva nicht in erster Linie antisuizidal wirksam, aber im Verlauf über die Reduktion der Depressivität. Lithium hat eine suizidprotektive Wirkung bei Depressionen, allerdings ebenfalls nicht in der Akutbehandlung (20). Eine psychiatrische Behandlung, ggf. auch stationär, sollte erfolgen.

Fazit

Depression ist eine der häufigsten Erkrankungen in der Grundversorgung. Eine leitliniengerechte Versorgung erfordert strukturierte Diagnostik, Schweregradbestimmung und multimodales Vorgehen. Für Hausärzt/-innen entscheidend sind Früherkennung, strukturierte Diagnostik, evidenzbasierte Therapie nach Schweregrad, aktive Suizidprävention und Langzeitmanagement. Eine enge Arzt-Patienten-Beziehung, partizipative Entscheidungsfindung und interdisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung.

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Zweitabdruck aus der «Therapeutische Umschau» 01/2026