En raison de la pandémie de Covid-19, le cours de formation continue Cardio & Metabolic Update pour les cabinets médicaux a eu lieu en ligne le soir du 16 septembre 2020. L’ événement était soutenu par les entreprises Amgen et Bayer et réalisé par la maison Medworld AG. Il portait sur les nouvelles lignes directrices pour la gestion du cholestérol et sur les antithrombotiques. Le rapport suivant présente la deuxième partie qui porte sur les lignes directrices sur les antithrombotiques.

Update – Antithrombotiques

Un aperçu sur le traitement en cas de Fibrillation Auriculaire non valvulaire (FAnv) avec diabète et/ou diminution de la fonction rénale et sur l’ importance de la sécurité du point de vue des patients était présenté par le Pr Dr méd. Pierre-Auguste Petignat, chef du Service de Médecine Interne CHVR Sion. La FA est associée à un risque accru d’ AVC (accident vasculaire cérébral) (CHA2DS2VASc augmenté) et d’ incapacité grave. La notion de sécurité signifie moins de saignements, donc protection efficace et sûre. La protection n’ est pas seulement une question d’  efficacité mais aussi de sécurité. Dépassant le risque de saignements : sécurité contre les événements cardiovasculaires et la mort, sécurité contre l’ ischémie d’ extrémité, sécurité contre les lésions rénales aiguës et la détérioration de la fonction rénale.
La prise en charge intégrée de la FA est centrée sur le patient. Elle comprend la prévention optimale de l’ AVC, contrôle des symptômes avec contrôle de la fréquence ou du rythme et gestion des facteurs de risque cardiovasculaire et des comorbidités.
L’ approche ABC (6) rationalise les soins intégrés des patients atteints de FA aux niveaux des soins et entre différentes spécialités. A : Anticoagulation/Avoid stroke, B : Better symptom control, C : Comorbidities / Cardiovascular risk factor management.
Alors que le CHA2DS2VASc Score est crucial pour la prévention des AVC, c’ est le HAS-BLED pour le risque d’ hémorragie.
Les risques d’ événements thromboemboliques et hémorragiques chez les patients atteints de FA augmentent avec l’ âge. Des données du monde réel indiquent que par rapport aux AVK, l’ utilisation d’ AOD est associée à un meilleur bénéfice clinique net chez les patients âgés atteints de FA, principalement en raison de taux plus faibles d’ hémorragies majeures (7).

Les recommandations de l’ ESC 2020 pour la prévention des événements thromboemboliques en cas de FA

Pour la prévention d’ AVC chez les patients avec FA, qui sont éligibles pour une anticoagulation orale, une évaluation formelle du risque d’ hémorragie par le score HAS-BLED devrait être pris en compte pour aider à traiter les facteurs de risque d’ hémorragie modifiables et à identifier les personnes à haut risque pour un examen clinique précoce et un suivi (IIa/B).
Il est recommandé de réévaluer périodiquement les risques d’ AVC et de saignement afin d ’ éclairer les décisions de traitement et de traiter les facteurs de risque de saignement potentiellement modifiables (I/B).
L’ estimation du risque de saignement en l’ absence de contre-indications absolues à l’ anticoagulation orale ne doit pas en soi guider les décisions de traitement en vue d’ utiliser l’ anticoagulation orale pour la prévention des AVC (III/B).

GARFIELD-AF Risk Calculator

Les données de 39 898 patients inscrits dans le registre prospectif GARFIELD-AF ont servi de base à l’ élaboration et à la validation d’ un outil intégré de prévision du risque d’ AVC, de mortalité et de saignement. Les performances du calculateur de risque GARFIELD-AF étaient supérieures à celles de CHA2DS2-VASc pour la prédiction des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité, et supérieures à celles de HAS-BLED pour les saignements, en général et chez les patients à faible risque. Le calculateur GARFIELD-AF peut être intégré dans les systèmes électroniques de routine et permet pour la première fois d’ évaluer simultanément les risques d’ AVC ischémique, de mortalité et d’ hémorragie.
Les patients âgés avec FA ont moins de saignements majeurs et événements ischémiques cardiovasculaires avec les AOD vs. AVK (7). Le rivaroxaban offre une protection aussi efficace contre l’ AVC que la warfarine, mais avec moins d’ hémorragies intracrâniennes. Parmi les patients atteints de FAnv et de diabète traités en pratique courante, le rivaroxaban a été associé à un risque plus faible de MACE et de MALE que la warfarine, sans différence significative de saignement majeur (8).
Le rivaroxaban était aussi associé à moins de lésions rénales aiguës et un risque abaissé du stade 5 de maladie rénale chronique ou de la nécessité d’ une hémodialyse (9). Mais le rivaroxaban n’ est pas recommandé dans les patients avec CrCl <15 ml/min.

Diabète, risque d’ AVC et insuffisance rénale

Le diabète est la principale cause d’ insuffisance rénale. Dans l’ étude RELOADED (10), la prescription de rivaroxaban chez les patients avec FAnv et insuffisance rénale était associée à une incidence plus basse d’ AVC et d’ hémorragie intracrânienne comparée avec le phenprocoumon dans les patients sans preuve de cancer.
L’ insuffisance cardiaque est une des premières manifestations de maladie cardiovasculaire chez le diabétique. Les deux maladies coexistent souvent (11). Le diabète augmente considérablement le risque d’ événements cardiovasculaires, comme a été démontré dans le registre REACH (12).

Risque de chute et risque d’ hématome sous-dural

Une étude canadienne (13) a essayé de déterminer si le risque de chute (avec un risque éventuel d’hématome sous-dural) devrait influencer le choix d’ une thérapie antithrombotique chez les patients âgés atteints de FA. Les personnes âgées qui tombent font environ 1.81 chutes par an. Les personnes prenant un AVK doivent chuter environ 285 fois par an pour que les AVK ne soient pas la thérapie optimale. Etant donné qu’ environ une chute sur dix provoquent des blessures graves, y compris les fractures, les personnes qui tombent sont beaucoup plus susceptibles de souffrir d’ une autre comorbidité grave avant de développer un hématome sous-dural.

Gestion péri-interventionelle: Comment procéder lors d’ interventions planifiées ?

Instruire le patient de ne pas prendre le médicament le jour avant l’ opération. Délai d’ attente > 24  h avant l’ opération pour une durée dépassant généralement 36 h. Une interruption de la prise pendant 48 h peut être envisagée si le patient a plus de 75ans et / ou présente une insuffisance rénale. Aucune interruption de la prise de rivaroxaban lors d’ intervention à très faible risque (p.ex. dentiste).

Anticoagulation chez les patients chroniques avec coronaropathie ou artériopathie périphérique − l’ étude COMPASS (14)

Chez les patients avec maladie coronarienne ou maladie artérielle périphérique l’ inhibition mixte par rivaroxaban à dose vasculaire de 2.5 mg, 2x/j plus aspirine versus aspirine seule mène à une réduction du risque combiné de 24 % d’ AVC, mort cardiovasculaire et d’ IM, réduction du risque d’ AVC de 42 %, de mort cardiovasculaire de 22 % et de mortalité totale de 18 %. Comme attendu une augmentation du risque de saignement majeur, mais les taux restent bas et il n’ y avait pas de risque significatif de saignement intracrânien, d’ organe critique, ni fatal. L’ étude a montré une amélioration substantielle en un net bénéfice clinique de 20 %. Particulièrement chez les patients inclus avec des maladies artérielles périphériques on a remarqué une réduction de 46 % de complications graves et une réduction de 70 % d’ amputations majeures.
Les résultats de cette étude ont conduit à leur inclusion dans les recommandations de l’ ESVM et de l’ ESC-EASD. (Iia/B).

Messages clés

La FA mène à des décès et des incapacités dus à un AVC : les patients craignent les conséquences sur leur vie à venir.
Prévention de l’ AVC = principale raison de prescrire un traitement anticoagulant, à la bonne dose, ABC : Anticoagulation Avoid stroke CHA2DS2VASc>1, Better symptom control, Comorbidities / Cardiovascular risk factor management Parallèlement le risque intrinsèque de saignement doit être pris en considération, le risque est en fonction de facteurs individuels, quelle que soit la thérapie choisie ; évaluer les saignements (HASBLED).
La prise en charge est centrée sur le patient. Il faut tenir compte de ses préférences de traitement pour assurer une bonne adhérence et donc une protection optimale contre l’ AVC.
Deux patients sur cinq avec FA ont un diabète. Le diabète est associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire de 18%. Les diabétiques craignent les conséquences des complications (amputation, cécité, mort), de plus le diabète est la principale cause d’ insuffisance rénale.
Par conséquent, la prévention d’ AVC et de mortalité cardiovasculaire est essentielle chez les diabétiques, en préservant leurs extrémités et leur fonction rénale, afin de protéger leur avenir et leur vie.
En cas de PCI et de FAnv, en plus de l’ anticoagulation une double antiagrégation (DAPT) est ajoutée pendant un mois maximum (ASA, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel), réduite à une simple antiagrégation (SAPT) pour une année totale ou au maximum pendant 6 mois en cas de risque hémorragique.
En l’ absence de FA chez les patients sans risque hémorragique majeur présentant une maladie coronarienne ou une artériopathie périphérique manifeste et à haut risque d’ événements ischémiques, un second antithrombotique est ajouté à l’ aspirine 100mg en post IM : Rivaroxaban 2 x /j à 2.5 mg, en post IM, si DAPT tolérée 1 an, Clopidogrel 1 x 75 mg/j, en post IM, si DAPT tolérée 1 an Ticagrelor 2 x 60 mg/j, post PCI (IM) si DAPT tolérée 1 an, Prasugrel, 1×10 mg/j.