Les femmes sont beaucoup plus souvent touchées par les maux de tête que les hommes. Une cause possible réside dans les fluctuations hormonales, pourtant les causes ne sont pas encore définitivement éclaircies.

Epidémiologie, clarification et classification des maux de tête, en particulier de la migraine

La migraine et les céphalées de tension sont les plus importants maux de tête primaires et sont traités dans les deux premiers chapitres de l’ ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition). Les autres céphalées primaires comprennent le chapitre 3 (céphalées en grappe) et quelques « raretés », notamment les céphalées primaires de toux ainsi que les céphalées orgasmiques et pré-orgasmiques.
Les autres chapitres de l’  ICHD-3 comprennent les céphalées secondaires classées selon les causes, par ex. les céphalées post-traumatiques (chapitre 5, ICHD), mais aussi la migraine menstruelle lors de fluctuations hormonales ou la migraine causée par les contraceptifs oraux. Étant donné que la migraine provoque de graves souffrances, on parlera principalement de migraine dans la suite de l’ article (tab. 1 : classification ICHD des céphalées liées aux hormones). Cette distinction est importante pour les personnes concernées, car la migraine est non diagnostiquée à 50 % et donc sous-traitée à 50 % – malgré le « Dr Google ».

L’ incidence de la migraine au cours d’ une vie est d’ environ 18v% chez les femmes et 6 % chez les hommes, tandis que les céphalées de tension sont aussi fréquentes chez les hommes que chez les femmes, dans une proportion de 50 à 90 % selon les études. Si les critères de la migraine ne sont pas appliqués de manière scientifiquement stricte mais cliniquement plus faiblement, le taux augmente jusqu’ à 25 % de la population (Göbel 1995). Les céphalées en grappe, en revanche, sont environ huit fois moins fréquentes chez les femmes que chez les hommes. La migraine, les céphalées de tension et les céphalées en grappe couvrent en grande partie l’ âge de la procréation chez les hommes et les femmes. Comme les types de céphalées ne sont pas présents tout au long de la vie, leur prévalence à un moment donné peut être rapportée à 10 % de la population totale si l’ on compte les personnes ayant subi au moins une crise de migraine au cours de l’ année précédant l’ enquête. Ces données et d’ autres données similaires sont recueillies systématiquement et dans le monde entier par l’ OMS – dans le cadre de l’ étude « Global Burden of Disease » – entre autres parce que la migraine accompagne presque toujours la vie professionnelle et entraîne donc des coûts indirects extrêmement élevés pour une économie. Sur la base des extrapolations effectuées à partir des études étrangères, on peut supposer qu’ au moins 600 millions de francs suisses par an sont dépensés en Suisse. Environ 15 % de ce chiffre sont dus aux traitements (consultations, diagnostics, médicaments), 35 % aux absences au travail et 50 % au présentéisme, c’ est-à-dire les pertes au travail dues à des performances réduites, des erreurs et des compensations ultérieures (angl. « presenteeism »).
Quatre observations permettent de suspecter une influence des hormones féminines sur la migraine : premièrement, l’ incidence de la migraine augmente plus fortement chez les femmes après le début de la puberté que chez les garçons. Selon une étude suédoise, les filles et les garçons sont touchés de la même façon par la migraine jusqu’ au début de la puberté (Bo Bille, 1962). Deuxièmement, la prévalence de la migraine augmente fortement au cours du cycle menstruel, tant avant que pendant la période des menstruations. Troisièmement, la progression de la migraine peut être fortement influencée, positivement ou négativement, par les hormones sexuelles féminines et quatrièmement, la grossesse et l’ allaitement ont une très forte influence sur la survenue des crises de migraine.
Les accidents vasculaires cérébraux sont un thème récurrent en relation avec les attaques de migraine. La migraine « simple » sans aura n’ est pas associée à un risque d’ AVC et la migraine avec aura n’ est associée qu’ à un risque très faible d’ AVC. Cependant, le risque d’ insuffisance veineuse chronique (IVC) thrombotique augmente avec l’ utilisation de contraceptifs oraux, surtout si le tabagisme s’ y ajoute. Les jeunes femmes atteintes de migraines avec aura, qui ont recours à la contraception orale et qui fument doivent être averties de cette situation et le tabagisme doit être arrêté.

Clarification

En raison de la prévalence et de l’ incidence élevées chez les femmes, la clarification sérieuse et le traitement de la migraine, en plus de la réduction de la souffrance, sont également importants sur le plan médical et économique. Toujours est-il que la migraine n’ est pas diagnostiquée dans 50 % des cas et qu’ elle est le plus souvent désignée à tort comme céphalée de tension. Il en résulte que les médicaments et les traitements spécifiques à la migraine ne sont pas utilisés. Les patients, les familles et les lieux de travail sont donc souvent inutilement exposés à de grandes souffrances.
La clarification se fait de manière purement clinique par le biais du dialogue, du status neurologique et internistique, étant donné qu’ à ce jour il n’ existe pas de marqueurs de la migraine tels que les valeurs de laboratoire ou l’ imagerie spécifique. Pour les critères de diagnostic, la Classification internationale des troubles de la tête, ICHD-3 (tab. 1 et 2), est aujourd’ hui utilisée dans le monde entier. Comme pour le DSM, le site de l’ IHS (International Headache Society) offre plus de 200 types de maux de tête. La migraine étant également un diagnostic d’ exclusion, un examen IRM est aujourd’ hui indispensable. C’ est la seule façon de détecter les causes occultes et latentes des maux de tête secondaires. Une hémorragie sous-arachnoïdienne due à un anévrisme cérébral manqué est dans la plupart des cas une catastrophe évitable !

Réflexions sur la pathophysiologie comme base de traitement

La migraine est basée sur une prédisposition génétique et peut être considérée comme une réaction exagérée à des facteurs de stress endogènes (par ex. les hormones) ou externes. Les jumeaux monozygotes ont un taux de concordance pour la migraine d’ environ 80 %, tandis que pour deux personnes quelconques, il est d’ environ 10 %. La migraine est également plus fréquente dans les familles des personnes touchées. En raison de la prévalence plus élevée chez les femmes après la puberté, un héritage pseudo-maternel est évident. La découverte spectaculaire des gènes de la migraine reste réservée à la très rare migraine hémiplégique familiale. Dans la migraine « commune », avec et sans aura, plusieurs gènes sont probablement toujours impliqués simultanément, ce qui rend leur exploration très difficile.
Le système trigéminal-vasculaire est l’ élément clé de la physiopathologie de la migraine et comprend une interaction étroite entre les zones centrales du tronc cérébral et des méninges, principalement avec les vaisseaux sanguins méningées et les nerfs périvasculaires qui sont en relation afférente et efférente avec le tronc cérébral et l’ hypothalamus. De nombreux neurotransmetteurs et neuromodulateurs jouent un rôle dans les nerfs périvasculaires, la sérotonine étant le plus important neurotransmetteur et le CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) le plus important neuromodulateur. Sept agonistes de la sérotonine (les triptans) sont devenus la pierre angulaire du traitement des crises de migraine, tandis que les anticorps contre le neuropeptide CGRP ou son récepteur révolutionnent actuellement la prophylaxie de la migraine. L’ érenumab (Aimovig®, Novartis), le galcanezumab (Emgality®, Lilly) et le frémanezumab (Ajovy®, TEVA) sont des anticorps antimigraineux monoclonaux et doivent être prescrits par des neurologues. L’ Office fédéral de la santé publique (OFSP) a imposé une limitation extrêmement restrictive, complexe et coûteuse. Ainsi, les personnes atteintes de migraines ne peuvent bénéficier des anticorps que si elles peuvent prouver qu’ elles souffrent de migraines au moins 8 jours par mois (soit deux jours par semaine !).
En plus de la sérotonine et du CGRP, des transmetteurs tels que l’ adrénaline, la noradrénaline, la dopamine, l’ histamine et d’ autres jouent un rôle secondaire. De nombreux canaux ioniques du système nerveux central influencent en outre le mécanisme migraineux et sont modulés par un large éventail de médicaments tels que les bêta-bloquants, les antiépileptiques et les antidépresseurs.
Les œstrogènes ont des effets excitateurs et inhibiteurs sur divers neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine, le glutamate, le GABA, les opioïdes, l’ oxyde d’ azote (NO). Des récepteurs d’ œstrogènes ont été découverts sur de nombreux neurones centraux et périphériques, y compris dans diverses parties du système trigéminal-vasculaire. Les œstrogènes modulent l’ expression du CGRP et peuvent modifier la sensibilité à la migraine. Le rôle des progestatifs est moins clair et subalterne.

Hormones féminines

L’ exposition aux hormones féminines propres à l’ organisme fait partie de la vie de chaque femme. À un moment donné de la vie, presque toutes les femmes seront confrontées à l’ administration d’ oestrogènes et de progestérone. Dans la suite de l’ article, nous examinerons l’ interaction entre les maux de tête, en particulier les migraines, et les « hormones ». Les femmes migraineuses sont généralement sensibles aux fluctuations du système nerveux autonome, qu’ elles soient causées par l’ organisme lui-même ou par des facteurs externes, tels que les changements dans les habitudes de sommeil, la consommation de nourriture, en particulier d’ alcool, les réactions de stress aux exigences professionnelles et privées, le stress psychologique lié au travail, à la famille et aux loisirs. Les hormones féminines modifient le SNC de manière directe, par exemple par le biais des récepteurs d’ œstrogènes sur certaines cellules nerveuses.
Environ 50 % des femmes migraineuses réagissent aux fluctuations hormonales du cycle mensuel normal, ce que l’ on peut visualiser au moyen d’ un simple calendrier combiné céphalées-menstruations (fig. 1). On y entre les jours de céphalées et de migraines ainsi que les jours de menstruation. Environ la moitié des personnes concernées souffrent de migraine quelques jours avant le début des saignements, l’ autre moitié en même temps que les menstruations. Seules quelques personnes signalent des migraines quelques jours après un saignement ou pendant l’ ovulation.

Traitement

Crise migraineuse
• NSAR
• Triptans
• Antiémétiques
Prophylaxe
• Mode de vie (y compris les techniques de relaxation, le sport)
• Suppléments alimentaires (magnésium, Q10, vitamine B2)
• Neuromodulateurs tels que les antiépileptiques et antidépresseurs
• Toxine botulique péricrânienne
• Anticorps CGRP

Les préparations hormonales administrées, généralement sous forme de contraceptifs, de mono-préparations ou préparations combinées, ont un effet variable et souvent contradictoire sur l’ évolution de la migraine, car celle-ci peut être déclenchée, voire disparaître, par les hormones féminines. La clinique devient encore plus imprévisible lorsque la migraine se modifie en raison d’ un changement de la préparation hormonale. Cela implique souvent un peu de chance dans le choix des préparations, car il n’ y a pas de prédicteurs de succès ou d’ échec. Le Centre des céphalées de la clinique Hirslanden (Kopfwehzentrum Hirslanden) entretient une collaboration de longue date et mutuellement bénéfique avec le département de gynendocrinologie de l’ Hôpital universitaire de Zurich, sous la direction de la Pre Gabriele Merki-Feld. Plusieurs publications communes sur le passage des préparations combinées en préparations gestagènes ont résulté de cette collaboration.

Grossesse

L’ évolution d’ une migraine pendant la grossesse est beaucoup plus prévisible : environ trois quarts des femmes peuvent jouir d’ une absence souvent totale de migraine, qui dure du troisième mois jusqu’ à la naissance, souvent même jusqu’ au sevrage du bébé. En contrepartie, les femmes enceintes qui signalent des crises de migraine exclusivement pendant leur grossesse viennent parfois nous voir. Le traitement des migraines pendant la grossesse repose essentiellement sur le traitement des crises. Outre le paracétamol, certains antiémétiques et l’ ibuprofène, le sumatriptan (Imigran®) et le naratriptan (Naramig®) peuvent également être utilisés. Pour ces deux substances, la société GlaxoSmithKline a tenu un registre de grossesse, qui a été fermé après environ 800 grossesses sans complications sous sumatriptan et naratriptan, car aucun effet tératogène n’ a été découvert. Pour de nombreuses femmes migraineuses, c’ est un soulagement considérable. Seul le fait de savoir que des traitements contre la migraine sont disponibles pendant la grossesse peut avoir un effet soulageant.

Article traduit de « info@gynécologie+obstétrique » 04_2020

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