La patiente, âgée de 27 ans, a développé de la fièvre, des céphalées et une sensibilité à la lumière après une piqûre de tique périombilicale. Un ulcère à croûte centrale est apparu à l’ endroit de la piqûre de tique, accompagné d’ une lymphadénopathie douloureuse inguinale gauche. De plus, la patiente a développé des troubles neurocognitifs. En raison de titres d’ IgM et d’ IgG fortement élevés pour Francisella tularensis, une tularémie avec atteinte du système nerveux central a pu être diagnostiquée. Après un traitement de dix jours avec de la gentamicine et de la ciprofloxacine, les céphalées ont régressé, mais les symptômes neurocognitifs ne se sont améliorés que lentement.

The 27-year-old patient developed fever, headache, and light sensitivity after a tick bite in the periumbilical region. At the site of the tick bite, a centrally crusted ulcer appeared, accompanied by painful inguinal lymphadenopathy on the left side. Additionally, the patient developed neurocognitive impairments. Due to significantly elevated IgM and IgG titers for Francisella tularensis, a diagnosis of tularemia with central nervous system involvement was made. After a ten-day treatment with gentamicin and ciprofloxacin, the headaches subsided, but the neurocognitive symptoms improved only slowly.
Keywords: Tularemia with central nervous affection, tick-borne diseases with central nervous affection, Ulcer following tick bite

Anamnèse et résultats

La patiente, âgée de 27 ans, remarque une tique dans la région périombilicale gauche et l’ enlève. Trois jours plus tard, elle commence à souffrir de maux de tête, de sensibilité à la lumière, de nausées et de fièvre. Elle se rend chez son médecin généraliste. En raison d’ une inflammation importante (CRP 86 mg/l, leucocytes 7.3 x 103/µl (valeurs normales: CRP < 5 mg/l, leucocytes 3.9–10 x 103/µl) et une rougeur autour du point de piqûre, le médecin de famille a prescrit de l’ amoxicilline pendant six jours, en supposant un érythème migrant dû à une infection à la bactérie Borrelia. L’ ibuprofène n’ a soulagé les maux de tête que temporairement. Une «sensation de brouillard dans la tête» persistait. Cinq jours après le traitement antibiotique, la patiente se présente aux urgences avec un ulcère douloureux à l’ endroit de la morsure de tique et des douleurs à l’ aine gauche. L’ examen physique a révélé une plaie recouverte de fibrine au niveau de la piqûre de tique, avec une rougeur autour et des lésions cutanées papulo-pustuleuses d’ environ 4 x 2 cm avec induration sous-cutanée (Fig. 1). Dans l’ aine gauche, on a trouvé un ganglion lymphatique de 7 mm, sensible à la pression et mobile, compatible avec une lymphadénopathie réactive à l’ échographie. Le taux de CRP était élevé (67 mg/l), les leucocytes normaux (6.61 x 103/µl). La patiente a été autorisée à quitter l’ hôpital après avoir suivi un traitement symptomatique. Une semaine plus tard, elle s’ est présentée à nouveau à la consultation de son médecin traitant car elle se sentait de plus en plus faible et ne pouvait plus travailler. L’ ulcère purulent persistait au niveau du nombril. Les valeurs d’ inflammation étaient légèrement élevées (CRP 29 mg/l, leucocytes 6.6 x 103/µl). En cas de suspicion de surinfection bactérienne après une piqûre de tique, un traitement à la clindamycine a été instauré. Lors du contrôle chez le médecin généraliste deux jours plus tard, les valeurs d’ inflammation étaient en légère baisse (CRP 21 mg/l, leucocytes 7 x 103/µl). La patiente et son entourage ont toutefois signalé un ralentissement psychomoteur croissant et un changement de personnalité.

Diagnostic différentiel

La piqûre de tique suivie d’ une rougeur et du développement d’ un ulcère au niveau du point de piqûre, accompagnée d’ une lymphadénopathie douloureuse et de troubles neurocognitifs, fait penser en premier lieu aux tableaux cliniques suivants:

Borréliose de Lyme

Avec 650 000 à 850 000 cas par an, la maladie de Lyme est la maladie transmise par vecteur la plus fréquente en Europe. Elle est provoquée par différentes espèces de Borrelia burgdorferi, des bactéries spiralées anaérobies à Gram négatif de la famille des spirochètes. 3 à 30 jours après la transmission, un érythème migrant, une éruption cutanée qui s’ étend, peut se développer au niveau de la piqûre de tique. Parfois, des ganglions lymphatiques enflés peuvent apparaître. Chez les patients non traités, la maladie peut se propager et entraîner des symptômes généraux, d’ autres manifestations cutanées, une neuroborréliose précoce, une cardite et, après des mois, voire des années, des manifestations tardives telles que l’ arthrite ou une neuroborréliose tardive. Les manifestations cutanées après une piqûre de tique et les symptômes neurologiques de notre patiente pourraient indiquer une neuroborréliose de Lyme précoce. Cependant, l’ ulcère cutané de la patiente ne ressemblait pas à un érythème migrant, dont le diagnostic est clinique. Pour diagnostiquer une neuroborréliose, il faut déterminer l’ indice sérum-liquide des anticorps spécifiques (1).

Méningo-encéphalite à tiques (FSME)

La méningo-encéphalite à tiques est provoquée par le virus FSME, qui appartient au groupe des flavivirus. Seul un tiers des infections sont symptomatiques. Après une période d’ incubation de quatre à vingt-huit jours, les patients présentent de la fièvre, des douleurs musculaires et un état d’ épuisement. Après deux à sept jours, une phase asymptomatique et apyrétique d’ environ dix jours apparaît, suivie d’ une deuxième phase fébrile avec méningite ou méningo-encéphalite. Pendant la phase symptomatique initiale, le diagnostic sérologique spécifique est encore négatif. Dans cette phase, la détection du virus dans le sang par PCR serait possible. Dans la deuxième phase, le diagnostic sérologique est positif (2). Les troubles neurologiques de la patiente pourraient correspondre à une FSME, mais l’ évolution de la maladie chez notre patiente n’ a pas été bipartite, elle a été symptomatique tout au long. En outre, la FSME ne provoque généralement pas de lésions cutanées prononcées au site de la piqûre de tique.

Tularémie

La tularémie est provoquée par la bactérie aérobie facultativement intracellulaire Gram-négative Francisella tularensis (3). La transmission se fait généralement par l’ intermédiaire de vecteurs, à savoir les tiques et les moustiques. Une autre voie de transmission est le contact direct avec des mammifères infectés, généralement des rongeurs, ou l’ ingestion de viande crue provenant d’ un animal infecté. L’ infection peut également se produire par l’ eau contaminée et l’ inhalation d’ aérosols contaminés, par exemple lors d’ activités agricoles (4–7).

La tularémie peut se manifester par un large éventail de symptômes cliniques, allant de l’ absence de symptômes à la mort. Après une période d’ incubation de trois à cinq jours, les bactéries se propagent à partir du site de l’ infection (selon la voie d’ infection, il peut s’ agir de la piqûre d’ insecte, des conjonctives, du tractus gastro-intestinal ou respiratoire) via le système lymphatique jusqu’ aux ganglions lymphatiques régionaux, où la réplication a lieu. Ensuite, la dissémination se produit, ce qui peut entraîner des symptômes grippaux. On distingue généralement six formes de la maladie (7): les formes ulcéreuse et glandulaire se caractérisent par une lymphadénopathie régionale avec (ulcéreuse) ou sans (glandulaire) lésion cutanée. La forme oculoglandulaire se manifeste par une conjonctivite avec lymphadénopathie cervicale. La forme oropharyngée se présente par une pharyngite et parfois des ulcères oropharyngés avec lymphadénopathie cervicale. La forme respiratoire se manifeste par une pneumonie aiguë ou subaiguë. La forme typhoïde se caractérise par une évolution grave avec septicémie (4, 8). De nombreuses complications peuvent survenir. La formation d’ abcès ganglionnaires est la plus fréquente, touchant environ 30 % des patients atteints de lymphadénopathie. Plus rarement, d’ autres organes sont touchés, par exemple la cardite, ou une méningite et une méningo-encéphalite peuvent survenir (4, 8, 9). Avec un ulcère au niveau de la piqûre de tique et une lymphadénopathie concomitante, notre patiente présente les signes typiques de la tularémie ulcéro-glandulaire. Les symptômes neurologiques pourraient indiquer une méningo-encéphalite concomitante. Compte tenu de ces considérations de diagnostic différentiel et du tableau clinique grave de la patiente, il est fortement recommandé de procéder à des examens complémentaires pour établir un diagnostic plus précis et planifier le traitement.

Autres examens et évolution

En cas de suspicion d’ encéphalite, le médecin de famille a prescrit un électroencéphalogramme (EEG), une ponction lombaire et une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale. L’ EEG a révélé un ralentissement régional de l’ hémisphère gauche.

L’ IRM n’ a révélé aucun signe pathologique structurel indiquant une encéphalite. La ponction lombaire a révélé un nombre de cellules mononucléaires de trois cellules/µl avec des protéines normales et un indice sérique de liquide céphalorachidien négatif pour la borréliose et l’ encéphalite à tiques. La patiente a été orientée vers une consultation neurologique pour un examen plus approfondi. Deux mois après l’ apparition des premiers symptômes, on a diagnostiqué une tularémie avec atteinte cérébrale, avec des titres d’ IgG et d’ IgM fortement élevés pour Francisella tulariensis (IgG 123.7 U/ml [valeur normale < 10], IgM 241.5 U/ml [valeur normale < 10]). Le nombre de cellules dans le liquide céphalo-rachidien étant normal, les critères formels de la méningite n’ étaient pas remplis, bien que la ponction lombaire ait été effectuée près de deux mois après les premiers symptômes. La patiente a été hospitalisée pendant dix jours pour recevoir un traitement par gentamicine 350 mg par voie intraveineuse une fois par jour et ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour. La nouvelle IRM n’ a pas révélé de corrélats morphologiques d’ une encéphalite. Un EEG répété a montré un ralentissement focal temporo-occipital à droite et, dans une moindre mesure, temporo-occipital à gauche. Dans le cadre de l’ évaluation cognitive de Montréal, la patiente a obtenu 26 points sur 30. Sous traitement, les maux de tête ont complètement disparu. En raison de la lente régression des symptômes neurocognitifs, la patiente a été orientée vers un service de rééducation neurologique en milieu hospitalier. À sa sortie de l’ hôpital, elle souffrait d’ une sensation subjective de faiblesse du côté droit du corps sans parésie cliniquement manifeste, de difficultés à trouver ses mots, de paraphasies phonémiques avec ralentissement du langage spontané et de déficits importants dans les fonctions attentionnelles, mnésiques et exécutives. Les symptômes se sont améliorés au cours de la rééducation neurologique. Deux mois plus tard, des troubles cognitifs persistent, se traduisant par une fatigue mentale accrue au quotidien, qui entraîne une réduction de la charge de travail. Il n’ y a plus de symptômes somatiques.

Commentaire

La patiente décrite présentait initialement une évolution typique de la tularémie ulcéro-ganglionnaire avec formation d’ un ulcère au point de ponction et une lymphadénopathie douloureuse accompagnée d’ un sentiment de malaise prononcé. En raison de la rareté de la tularémie, le diagnostic n’ a pu être posé que tardivement malgré des consultations médicales répétées. En cas de suspicion clinique de tularémie, il est essentiel de mettre en place le diagnostic approprié et de commencer le traitement antibiotique correspondant afin d’ éviter les complications. Pour poser le diagnostic, il faut que le titre des anticorps spécifiques soit multiplié par quatre, qu’ il soit exceptionnellement très élevé, comme chez notre patiente, ou que l’ agent pathogène soit directement détecté dans le matériel du patient, comme le sang, les tissus de l’ ulcère ou des ganglions lymphatiques, par PCR ou par culture. La détection par culture est rarement possible, car la bactérie doit être transportée rapidement et nécessite des milieux de culture spéciaux (3, 10, 11). Une atteinte du système nerveux central est rare en cas de tularémie (12). Une méningite est décrite entre trois et trente jours après le début de la maladie fébrile dans les formes ulcéroglandulaire et typhoïde (12–14). Des cas de méningite après exposition par inhalation ont également été rapportés (12). D’ autres formes neurologiques rares sont le syndrome de Guillain-Barré et la manifestation sur certains nerfs crâniens (15, 16). Pour traiter la tularémie, on utilise des quinolones, des tétracyclines et, dans les cas graves, des aminosides (17). Depuis 2004, la tularémie chez l’ homme est une maladie à déclaration obligatoire. En 2022, 114 cas ont été signalés, ce qui correspond à une incidence de 1.3 cas pour 100 000 habitants. Une augmentation du nombre de cas est enregistrée depuis 2011, mais le nombre de cas est resté à peu près stable depuis 2017. Cette augmentation est attribuée, du moins en partie, à l’ augmentation du nombre de tests (18). En raison de la clinique typique de la patiente, qui s’ est développée après une piqûre de tique et des titres très élevés pour Francisella tularensis, le diagnostic est confirmé chez notre patiente. Elle a bien répondu au traitement par gentamicine et ciprofloxacine, même si les déficits neurocognitifs n’ étaient pas complètement régressifs.

Abréviations
FSME Méningo-encéphalite verno-estivale
PCR Réaction en chaîne par polymérase
IRM Imagerie par résonance magnétique
EEG électroencéphalographie
SNC système nerveux central

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