Die Katheterablation ist eine etablierte Therapie für Vorhofflimmern (VHF), insbesondere bei paroxysmalem VHF, und wird durch die 2024 ESC-Leitlinien im Rahmen des AF-CARE-Ansatzes unterstützt, der Komorbiditätenmanagement, Schlaganfallprophylaxe, Rhythmus- und Frequenzkontrolle sowie regelmässige Reevaluation integriert. Die Pulmonalvenenisolation (PVI) bleibt der Goldstandard, wobei neuere Ablations-Technologien wie die Pulsed-Field-Ablation (PFA) hohe Erfolgsquoten und ein potentiell verbessertes Sicherheitsprofil bieten. Multiple Studien belegen die Überlegenheit der Ablation gegenüber medikamentöser Therapie in Bezug auf Symptomkontrolle und Lebensqualität. Dieser Artikel liefert eine evidenzbasierte Übersicht über Indikationen, Techniken, Energieformen und Langzeitergebnisse der Katheterablation.

Catheter ablation is a well-established therapy for symptomatic atrial fibrillation (AF), particularly in paroxysmal AF, supported by the 2024 ESC Guidelines through the AF-CARE approach, which integrates comorbidity management, stroke prevention, rhythm and rate control, and regular reevaluation. Pulmonary vein isolation (PVI) remains the gold standard, with emerging technologies like pulsed-field ablation (PFA) offering high success rates and potentially improved safety. Multiple studies confirm ablation’s superiority over pharmacological therapy for symptom control and quality of life. This article provides an evidence-based overview of indications, techniques, energy forms, and long-term outcomes of catheter ablation, updated with the latest research findings up to January 2025.
Keywords: Vorhofflimmern, Katheterablation, Pulmonalvenenisolation, ESC-Leitlinien 2024, Pulsed-Field-Ablation

Einleitung

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung weltweit und mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, reduzierte Lebensqualität und erhöhte Mortalität verbunden. Die 2024 ESC-Leitlinien betonen den patientenzentrierten AF-CARE-Ansatz und fördern die Katheterablation als effektive Methode zur Rhythmuskontrolle, insbesondere bei zunehmender Evidenz für verbesserte Patientenoutcomes (1). Dieser Artikel bietet eine aktuelle, evidenzbasierte Übersicht über den Stand der Katheterablation unter Berücksichtigung neuester technologischer Entwicklungen und Studienergebnisse.

Der AF-CARE-Ansatz der ESC-Leitlinien 2024

Die 2024 ESC-Leitlinien implementieren den AF-CARE-Pfad zur Optimierung des VHF-Managements (1):
• Comorbidities: Kontrolle von Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Bewegungsmangel und Adipositas. Ein gutes Risikofaktorenmanagement verbessert potentiell die Resultate einer Katheterablation.
• Avoidance of stroke: Antikoagulation basierend auf dem CHA₂DS₂-VA-Score.
• Rate and rhythm control: Frequenz- und Rhythmuskontrolle mit Katheterablation als zentrale Komponente.
• Evaluation: Regelmässige Reevaluation zur Verbesserung der Langzeitprognose.

Pulmonalvenenisolation: Der Goldstandard

Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist die massgebliche Technik zur Behandlung von VHF, da ektope Trigger aus den Lungenvenen häufig die Ursache darstellen (2). Sie isoliert die Pulmonalvenen elektrisch vom linken Vorhof, wobei die Dauerhaftigkeit der Isolation entscheidend für den Langzeiterfolg ist.

Vorbereitungen vor PVI

Vor der PVI sind gründliche Vorbereitungen unerlässlich. Patienten durchlaufen Anamnese und Untersuchungen wie EKG, Echokardiographie und Bluttests, um Herzfunktion, Vorhofgrösse und Komorbiditäten zu bewerten (1). Die Antikoagulation wird 3–4 Wochen vorab gemäss CHA₂DS₂-VA-Score begonnen, um das Thrombembolierisiko zu minimieren.

Vorgehen bei PVI

Bei der PVI werden unter Sedierung oder Vollnarkose Katheter über die Vena femoralis nach Transseptalpunktion in den linken Vorhof eingeführt. Mithilfe von 3D-Mapping-Technologie (Abb. 1) werden die Pulmonalvenen präzise lokalisiert, und Energieformen wie Kryo-Ablation, Radiofrequenz (RF) oder Pulsed-Field-Ablation (PFA) isolieren die Venen, um ektope Trigger zu blockieren (2, 4). Die Prozedurdauer variiert zwischen 30 und 90 Minuten, abhängig von Technik und Anatomie (3). Ein stationäres Setting gewährleistet hohe Sicherheit.

Nachsorge nach PVI

Die Nachsorge ist essenziell für die Überwachung von Rezidiven und Komplikationen. Die Antikoagulation wird für mindestens zwei Monate fortgesetzt, unabhängig vom Ablationserfolg, um das Schlaganfallrisiko zu minimieren (1). EKG- und Holter-Monitoring nach 3 und 6 Monaten sowie eine Reevaluation nach 12 Monaten (z. B. via EHRA-Score und evtl. Echokardiographie) sind ratsam.

Indikationen und Patientenauswahl

Die 2024 ESC-Leitlinien geben klare Indikationen für eine Pulmonalvenenisolation (1):
• Paroxysmales VHF: First-Line-Therapie (Klasse I), auch bei asymptomatischen Patienten mit Ziel der Rhythmuskontrolle, mit verbesserter Lebensqualität.
• Therapieversagen von Antiarrhythmika: Etabliert bei paroxysmalem oder persistierendem VHF nach Medikamentenversagen (Klasse I).
• Tachymyopathie: Stark empfohlen bei tachykardieinduzierter Kardiomyopathie (Klasse I), da die Ejektionsfraktion im Sinusrhythmus steigen kann.
• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Klasse IIa).
Bei persistierendem VHF profitieren insbesondere Patienten ohne umfangreiches endokardiales Substrat. Präzises Mapping ist entscheidend für die Patientenauswahl (6). Faktoren wie Alter, Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz), VHF-Dauer und Vorhofgrösse beeinflussen den Erfolg, wobei jüngere Patienten mit minimalem Remodeling bessere Ergebnisse zeigen.

Häufigst verwendete Technologien

• Kryo-Ablation: Nutzt Kälte für standardisierte Läsionen mit einer Erfolgsquote von ca. 70–80 % nach 12 Monaten (3, 10).
• Radiofrequenz-Ablation (RFA) inkl. High Power Short Duration (HPSD): Erzeugt durch hochfrequente Wechselströme gezielte Wärme zur Gewebedenaturierung; HPSD verbessert Effizienz mit ca. 80–85 % Erfolg nach 12 Monaten (3).
• Pulsed-Field-Ablation (PFA): Nicht-thermische Methode mit elektrischen Impulsen, die Herzzellen selektiv abtötet, mit ca. 80 % Erfolg nach 12 Monaten und geringem Komplikationsrisiko (4).

Erfolgsraten der Pulmonalvenenisolation

Die Erfolgsraten nach 12 Monaten liegen bei etwa 80 % (5, 6). Die SHAM-PVI-Studie (2024) zeigte eine VHF-Last-Reduktion um 60 % nach PVI versus 35 % in der Kontrolle (6). Die CASTLE-HTx-Studie bestätigt eine Mortalitätsreduktion bei terminaler Herzinsuffizienz (15,5 % vs. 38,1 %) (7). Langfristig sinkt die Erfolgsquote bei Kryo auf 55–60 % nach fünf Jahren (FIRE AND ICE) (8), während PFA 80 % nach zwei Jahren erreicht, wobei Langzeitdaten noch begrenzt sind (9). Meta-Analysen zeigen vergleichbare Erfolge (70–80 % stabiler Sinusrhythmus nach einem Jahr) und ähnliche Komplikationsraten über alle Methoden.

Wahl der Energieform: Evidenz und Langzeitergebnisse

Die Energieformwahl sollte auf VHF-Typ, Anatomie, Sicherheitsprofil und Operatorerfahrung basieren. Obwohl die Hoffnung besteht, dass die PFA-Ablation eine herzmuskelspezifische Behandlung darstellt und dadurch sicherer und schneller sein könnte, zeigt bislang nur eine Studie (10) einen besseren Erfolg im Vergleich zur Kryoablation. Bisher gibt es keine randomisierte Studie, die einen überlegenen Erfolg von PFA gegenüber der Radiofrequenzablation belegt. Bei Redo-Eingriffen und adipösen Patienten erscheint PFA jedoch vielversprechend.

Komplikationen und Unterschiede der Energiemodalitäten

Komplikationen treten in 1–5 % auf, darunter Perikardtamponade (1–2 %), Schlaganfall (0.5–1 %) und Phrenikusnervlähmung (1 %). PFA weist eine niedrigere Rate an PV-Stenose, atrioösophagealen Fisteln und Phrenikuslähmungen auf im Vergleich zu thermischen Verfahren.

Zukunftsperspektiven

Wahrscheinlich wird die PFA-Ablation den Elektrophysiologie-Markt aufgrund ihrer Einfachheit für neue Operateur*innen und der Hoffnung auf höhere Sicherheit allmählich dominieren. Es bleibt jedoch unklar, ob wir nur mit einer neuen Technologie, ohne bessere Kenntnis der Pathophysiologie, auch die Erfolgsraten bei persistierendem Vorhofflimmern verbessern werden. Die Kombination von PFA und RF-Energie, vereint in einem System bzw. Katheter, wird es erlauben, eine auf den ­Patienten abgestimmte Ablationstechnik anzuwenden. Fortschritte in 3D-Mapping und Robotik könnten die Präzision steigern, insbesondere bei anatomischen Herausforderungen.

Nachsorge, Langzeitmanagement und Reevaluation

Die Nachsorge umfasst eine 1–2-tägige stationäre Überwachung und Antikoagulation für zwei Monate gemäss CHA₂DS₂-VA-Score (1). EKG- und Holter-Monitoring nach 3, 6 und 12 Monaten sowie jährliche Reevaluation von Symptomen (EHRA-Score) und Risikofaktoren sind essenziell, um Rezidive und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

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