Du 20 au 22 mars 2025, le traditionnel cours de mise à jour en cardiologie de Zurich, organisé par la Klinik im Park et l’ agence andfrank, s’ est tenu à l’ aéroport de Zurich. En collaboration avec la Mayo Clinic Rochester, les organisateurs avaient une fois de plus concocté un programme riche et passionnant. Le rapport suivant résume quelques-unes des nombreuses conférences.

Maladie coronarienne (MC) due au stress et à la pratique sportive: un paradoxe?

Le paradoxe du sport: le sport peut-il être à l’ origine de maladies cardiaques et de mort subite cardiaque? Le Pr Schmied a présenté le cas d’ un athlète professionnel de 31 ans qui s’ était présenté pour discuter des résultats de son scanner cardiaque. Le patient se sent en bonne santé, mais il est stressé, souffre de douleurs thoraciques atypiques, consomme régulièrement du «snus», ne prend pas d’ autres drogues, ni de médicaments réguliers, rarement des AINS, et n’ a pas d’ antécédents familiaux suspects. Le conférencier a montré qu’ il existait une relation entre l’ intensité de l’ entraînement et le risque pour la santé, qui suit une courbe en U avec une dose «optimale» d’ activité physique située entre l’ inactivité (risque maximal) et l’ hypothèse d’ une activité physique extrême (risque élevé). Le bénéfice maximal de l’ activité physique est atteint à 75 minutes par jour (9 heures par semaine), soit 4000 à 5000 kcal par semaine.

Athérosclérose coronarienne chez les sportifs de haut niveau

L’ étude Master@Heart a confirmé l’ hypothèse selon laquelle un entraînement d’ endurance à long terme peut entraîner une augmentation paradoxale de l’ athérosclérose des vaisseaux coronaires. Les athlètes d’ endurance ayant suivi un entraînement intensif tout au long de leur vie présentaient davantage de plaques coronaires que les personnes en bonne forme physique et en bonne santé présentant un profil similaire de risque cardiovasculaire. Le stress émotionnel aggravait encore ce problème.

Résumé:

Pour résumer, le conférencier a déclaré ce qu’une activité physique intense et régulière, associée à d’ autres facteurs (en particulier le stress émotionnel), peut entraîner une inflammation chronique qui, à son tour, conduit à l’ athérosclérose coronarienne.

Il est difficile de distinguer un sport sain d’ un sport stressant (l’ introspection est déterminante).

Une fois la sclérose coronarienne établie, une modification ou une stabilisation de la plaque est absolument nécessaire.

La question de savoir si une activité physique régulière (et à quelle intensité) sert de stabilisateur «naturel» de la plaque reste controversée. Toutefois, une restriction générale de l’ activité physique en cas de maladie coronarienne (MC) serait fatale. Le conférencier a conclu en soulignant qu’ il était urgent de disposer de données fiables dans ce domaine.

Du nouveau concernant le GLP-1 et les agonistes des récepteurs GLP-1/GIP?

Comorbidités du diabète de type 2

En Suisse, 6.4 % de la population souffre de diabète de type 2 (DT2). Parmi ces personnes, 60 à 90 % sont obèses (11 % de la population générale). Autres comorbidités: 20 à 50 % des patients atteints de DT2 souffrent d’ une maladie cardiovasculaire, 25 % d’ une insuffisance cardiaque, 25 % d’ une insuffisance rénale chronique et 50 à 70 % d’ une stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique.

Le Pr Roger Lehmann, de l’ hôpital universitaire de Zurich, a expliqué que les maladies macrovasculaires sont associées à une augmentation du taux d’ HbA1c chez les patients atteints de DT2: dès que le taux d’ HbA1c dépasse 5.5 %, le risque de maladie coronarienne ou d’ accident vasculaire cérébral augmente de 50 à 55 %.

Les agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1 RA) entraînent une réduction significative du taux d’ HbA1c. Les associations GLP-1RA/GIP-RA sont les plus efficaces, comme l’ a montré l’ étude comparative SURPASS-2 (tirzepatide [Mounjaro®] vs sémaglutide): les trois doses de Mounjaro® ont été plus efficaces que le sémaglutide 1 mg.

Comorbidités associées à l’ obésité

L’ obésité est étroitement liée à de nombreuses maladies graves. Parmi celles-ci figurent le diabète de type 2 (20 à 25 %), l’ apnée du sommeil (40 à 45 %), l’ hypertension (50 à 55 %), la stéatose hépatique associée au métabolisme (MAFLD) (50 à 70 %), la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH) (30 à 35 %), ainsi que les dyslipidémies (65 à 70 %) (Tab. 1).

Gestion du poids et du glucose

GLP-1 RA
Efficacité: des doses plus élevées améliorent la perte de poids, mais augmentent également les effets secondaires. Ce n’ est pas le cas pour la réduction du glucose. La meilleure efficacité et la meilleure protection cardiorénale sont obtenues avec une dose élevée de sémaglutide.

GLP-1/GIP RA
Le tirzepatide est une nouvelle substance très efficace. L’ étude sur les critères d’ évaluation cardiovasculaires est en cours.

Le tirzetrapid est un agoniste double et pourrait présenter moins d’ effets secondaires que le GLP-1 RA à forte dose.

2.4 mg de sémaglutide (Wegovy®) ont permis de réduire le poids de 107.2 kg à 89.2 kg. La perte de poids obtenue avec le sémaglutide était de 18 kg, celle obtenue avec le placebo de 6 kg et celle obtenue avec le tirzetrapid 5–15 mg de 24 kg. L’ écart entre la chirurgie bariatrique et le traitement médicamenteux se réduit (voir la Fig. 1).

Études actuelles

Les études actuelles confirment les nombreux avantages des agonistes du GLP-1 et du GLP-1/GIP, au-delà du contrôle glycémique.
Dans l’ essai FLOW (Perkovic V et al., NEJM 2024), le sémaglutide 1.0 mg par voie sous-cutanée a permis d’ obtenir une réduction significative de 24 % du critère d’ évaluation rénal primaire. De plus, une analyse de sous-groupes a montré une réduction de 27 % des événements cardiaques composites, y compris les décès d’ origine cardiovasculaire. Ces effets sont apparus indépendamment d’ une insuffisance cardiaque préexistante.

Des progrès ont également été réalisés dans le domaine des maladies hépatiques associées au métabolisme: l’ essai ESSENCE (communication de Novo Nordisk) a porté sur 1200 patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique (NASH) ou de maladie hépatique métabolique (MAFLD). Après 72 semaines, 37.0 % des patients sous sémaglutide 2.4 mg ont présenté une amélioration de la fibrose hépatique sans aggravation de l’ inflammation, contre 22.5 % sous placebo. De plus, le MASH a disparu sans aggravation de la fibrose chez 62.9 % des patients sous sémaglutide, ce qui constitue un avantage évident par rapport aux 34.1 % sous placebo.

Le tirzepatide a également convaincu par son efficacité: dans des études, le double agoniste a entraîné la disparition du MASH chez un nombre considérable de patients. Le nouveau principe actif, le rétatrutide, a également donné des résultats prometteurs, avec une réduction de la teneur en graisse hépatique à moins de 5 % chez les patients traités (essai Synergy-MASH et essai de phase 2 sur l’ obésité).

L’ étude SELECT (Linkoff AM et al., NEJM 2023) a porté sur 17 604 patients présentant une maladie cardiovasculaire existante, un IMC ≥ 27 et sans diabète sucré connu. Sur une période de 40 mois, le traitement par sémaglutide a entraîné une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires majeurs (MACE), avec une réduction absolue du risque de 1.5 % et un nombre de patients à traiter (NNT) de 67.

De plus, les données issues de la pratique clinique soutiennent l’ utilisation de traitements combinés. L’ association d’ un GLP-1 RA et d’ un inhibiteur du SGLT2 a réduit le risque de MACE d’ environ 30 % par rapport à une monothérapie par GLP-1 (NNT 30). Par rapport à la monothérapie par inhibiteur du SGLT2, le traitement combiné a également montré une réduction du risque de 29 % (NNT 32).

Durée et stratégies thérapeutiques
Les agonistes du GLP-1 et du GLP-1/GIP doivent en principe être utilisés de manière continue, une adaptation individuelle de la dose étant nécessaire pour stabiliser à long terme la perte de poids obtenue. Des approches intermittentes, par exemple selon le principe du «démarrage-arrêt-redémarrage», sont également possibles. Dans certains cas, un traitement unique d’ une durée d’ un à deux ans peut être envisagé, à condition qu’ il s’ accompagne de mesures cohérentes en matière de mode de vie.

Bilan bénéfice-risque
Les avantages du traitement sont convaincants: une protection cardiorénale et hépatique complète, une réduction de la mortalité ainsi que l’ amélioration du risque d’ accident vasculaire cérébral, de la pression artérielle et du profil lipidique ont été démontrées. Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents, mais restent généralement légers et sans danger. En termes de rapport coût-bénéfice, les inhibiteurs du SGLT2 sont actuellement considérés comme clairement positifs. L’ évaluation des agonistes du récepteur du GLP-1 est actuellement neutre, mais pourrait clairement évoluer vers une évaluation positive si les coûts diminuent.

Testostérone et DHEA: quelle substitution est judicieuse chez les hommes et les femmes?

L’ homme vieillissant: attentes et réalité de la thérapie à la testostérone

Pendant longtemps, la testostérone a été considérée comme un espoir pour rajeunir l’ homme vieillissant et améliorer sa santé. Cependant, comme l’ a constaté le Pr Bernd Schultes (Saint-Gall), de nouvelles études ont largement infirmé ces espoirs. Bernd Schultes a constaté que de nouvelles études ont largement infirmé ces espoirs.

Les recommandations suivantes sont aujourd’ hui données pour le diagnostic en laboratoire: une détermination multiple de la testostérone totale doit être effectuée au moins deux fois. Le prélèvement sanguin doit avoir lieu le matin entre 7 et 10 heures, car c’ est à ce moment-là que les valeurs les plus élevées peuvent être mesurées. Il est également recommandé de mesurer la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) et de calculer la testostérone libre. En cas de suspicion d’ hypogonadisme secondaire, un diagnostic différentiel incluant la LH, la prolactine et la ferritine doit être effectué, complété par un examen endocrinien approfondi. L’ indication d’ une IRM doit être posée avec prudence.

Les taux de testostérone dépendent de l’ âge et de l’ IMC: avec l’ âge et l’ augmentation du poids corporel, la testostérone libre diminue, puis augmente à nouveau après un pontage gastrique. Des études ont montré que chez les hommes obèses, l’ administration d’ inhibiteurs de l’ aromatase entraîne une augmentation des taux de LH et de testostérone, mais une diminution des niveaux d’ œstradiol. Cependant, cette intervention n’ a eu aucun effet démontrable sur les paramètres métaboliques, les performances physiques ou l’ humeur.

Effet d’ un traitement à la testostérone chez les hommes âgés

Une synthèse de sept études contrôlées par placebo menées chez des hommes de plus de 65 ans présentant des symptômes et un taux de testostérone total inférieur à 9 nmol/l a montré que la fonction sexuelle pouvait être considérablement améliorée par une substitution de testostérone. Les performances physiques ont également été jugées meilleures subjectivement, mais aucune amélioration significative de la vitalité n’ a été observée.

Effets métaboliques

De nombreuses études contrôlées menées auprès de différentes populations présentant de faibles taux de testostérone et des symptômes ont montré une nette amélioration de la composition corporelle: la masse graisseuse a diminué, tandis que la masse musculaire a augmenté. Le poids corporel a diminué de manière modérée. Les résultats concernant le métabolisme du glucose étaient mitigés, allant d’ effets neutres à de légères améliorations, même chez les patients atteints de diabète de type 2. Les profils lipidiques ont tendance à s’ améliorer légèrement. Les résultats d’ une petite étude (n = 209) publiée dans le New England Journal of Medicine (Basaria et al., 2010) sont moins réjouissants: chez les hommes de plus de 65 ans présentant une mobilité réduite, elle a montré une augmentation des événements cardiovasculaires sous substitution de testostérone, ce qui a conduit à l’ arrêt prématuré de l’ étude. Une étude plus récente sur la sécurité cardiovasculaire a révélé un rapport de risque non significatif de 0.96, la non-infériorité ayant été démontrée (p < 0.001).

Indication de la substitution de testostérone

Il existe un consensus général sur le fait qu’ un traitement à la testostérone est indiqué lorsque le taux de testostérone totale est inférieur à 8 nmol/l (230 ng/dl) et que des symptômes correspondants sont présents. Au-delà de 12 nmol/l, il n’ y a pas d’ indication thérapeutique. Pour des taux compris entre 8 et 12 nmol/l, il convient de calculer la testostérone libre. Si cette valeur est inférieure à 225 pmol/l (65 pg/ml), un traitement peut être envisagé.

Risques et contre-indications du traitement à la testostérone

La substitution de testostérone n’ augmente pas l’ incidence du cancer de la prostate. Cependant, la concentration en hématocrite peut augmenter, tout comme l’ hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou l’ apnée du sommeil peuvent s’ aggraver.
Les contre-indications absolues à un traitement à la testostérone sont les suivantes: un cancer de la prostate existant, un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml, un cancer du sein, un désir d’ enfant, un hématocrite supérieur à 50 %, ainsi que des symptômes graves d’ HBP ou d’ apnée du sommeil non traitée (ces derniers sont considérés comme des contre-indications relatives).

Traitement à la testostérone et risque de fracture

Une publication récente dans le New England Journal of Medicine (Snyder PJ et al., 2024) a examiné le lien entre le traitement à la testostérone et le risque de fracture chez les hommes atteints d’ hypogonadisme. Contrairement aux attentes, la substitution de testostérone n’ a pas réduit le risque de fracture, mais a été associée à une augmentation significative de ce risque.

Déhydroépiandrostérone (DHEA) chez les femmes

L’ utilisation de la DHEA chez les femmes atteintes d’ insuffisance surrénale primaire ou secondaire ou d’ anorexie mentale n’ a montré que de faibles avantages en termes de qualité de vie et d’ humeur dans les études. Des effets positifs sur l’ anxiété ou les fonctions sexuelles n’ ont pas pu être clairement démontrés. Chez les femmes en bonne santé, aucun effet positif constant n’ a été démontré sur les symptômes de la ménopause, les fonctions sexuelles, les performances cognitives ou le bien-être général.

L’ application locale de DHEA, qui a montré des avantages significatifs dans le traitement de l’ atrophie vulvo-vaginale, constitue toutefois une exception. En revanche, l’ administration systémique de DHEA pour améliorer l’ induction de l’ ovulation chez les femmes présentant une réserve ovarienne réduite n’ est pas recommandée. Les risques liés à l’ administration de DHEA à forte dose ou à long terme comprennent des effets secondaires androgènes et œstrogéniques, qui deviennent particulièrement importants en cas d’ utilisation prolongée.

Thérapie à la testostérone chez les femmes

Un consensus mondial (Davis SR et al., JCEM 2019) a établi qu’ il n’ existe pas de définition uniforme de la carence en androgènes chez les femmes, car il n’ existe pas de valeurs seuils spécifiques pour la DHEAS ou la testostérone.

Dans la pratique, on préfère administrer de la testostérone plutôt que de la DHEA aux femmes. Des effets positifs ont été observés sur la fonction sexuelle, en particulier la libido, ainsi que sur les symptômes urogénitaux. Cependant, la thérapie à base de testostérone n’ est généralement pas recommandée chez les patientes présentant une insuffisance surrénale primaire ou secondaire. Il convient de tenir compte des effets secondaires possibles, tels que l’ hirsutisme et l’ acné. Aucune donnée sur la sécurité à long terme de la testothérapie chez les femmes n’ existe actuellement.