Présentation lors du 27e colloque de formation continue du Collège de Médecine de Premier Recours (CMPR) en collaboration avec la Clinical Skills Academy (CSA)

L’ostéoporose reste une maladie chronique majeure qui entraîne des fractures de fragilité aux conséquences médicales, sociales et économiques considérables.

Pr Serge Ferrari, médecin-chef du service des maladies osseuses, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).

Épidémiologie

• 82 000 nouvelles fractures de fragilité en Suisse en 2019.
• Cela correspond à:
– 226 fractures par jour
– 9.4 fractures par heure
• Coûts
– Invalidité due aux séquelles à long terme: 746 millions d’euros
– Coûts directs liés aux fractures: 2.62 milliards d’euros
• Prévisions: augmentation de 37.5 % des fractures d’ici 2034.

Diagnostic: au-delà de la densité osseuse

La densitométrie osseuse par DXA, réalisée au rachis lombaire et à la hanche, demeure l’examen de référence. Un T-score ≤ –2.5 définit une ostéoporose manifeste. Toutefois, le Pr Ferrari souligne que la densité minérale osseuse (DMO) ne suffit pas à elle seule pour évaluer le risque de fracture.

L’outil FRAX, adapté au contexte suisse, permet d’estimer la probabilité de fracture à dix ans, en intégrant des facteurs tels que la corticothérapie prolongée, les antécédents de chute, le diabète de type 2 ou la longueur du col fémoral. À côté de ces paramètres, d’autres facteurs de risque demeurent déterminants: âge avancé, sexe féminin, faible indice de masse corporelle, antécédents familiaux de fracture de hanche, consommation d’alcool et tabac, ainsi que certaines pathologies chroniques (polyarthrite rhumatoïde, hyperthyroïdie, maladies inflammatoires de l’intestin).

Cette approche combinée permet une stratification du risque plus fine et conditionne l’indication thérapeutique.

Test de Densité Osseuse

Cas clinique

Patiente: assistante de direction âgée de 55 ans – Antécédents familiaux: mère victime d’une fracture du col du fémur à l’âge de 66 ans après un traumatisme mineur. – Ménopause: depuis 4 ans, pas de traitement hormonal substitutif (THS). – IMC: 48 kg pour 1.56 m → insuffisance pondérale. – Tabagisme: environ 10 cigarettes/jour. – Clinique: aucune autre maladie ou traitement antérieur.

Densitométrie (DXA)

• T-score LOM: –2.1
• T-score hanche totale: –2.0
• T-score col du fémur: –2.8

Diagnostic en laboratoire

• Créatinine: 79 µmol/L
• Calcium corrigé: 2.31 mmol/L
• 25-OH-vitamine D: 57 nmol/L
• PTH: 4.0 pmol/L
• Phosphatase alcaline: 50 IU/L
• TSH: normale
• CTX: 0.570 µg/ml (valeurs normales: préménopause 160–430 ng/ml ; postménopause 350–700 ng/ml)

Évaluation

• Diagnostic: ostéoporose manifeste (score T ≤ –2.5)
• Risque de fracture: élevé

Vous traitez?

La Société suisse contre l’ostéoporose recommande de commencer dès que possible un traitement contre l’ostéoporose chez les personnes âgées ayant récemment subi une fracture de fragilité, l’évaluation clinique déterminant la meilleure façon d’appliquer les directives de traitement dans chaque cas.

Avec les anti-résorbeurs on obtient un gain de DMO à long terme. Le denosumab est plus efficace que l’acide zolédronique et ce dernier est plus efficace que l’alendronate.

La durée du traitement est déterminée en fonction de la DMO de base et de la présence (absence) de fractures et selon évaluation DMO (tous les 2 ans):
RLX jusqu’ à 10 ans, CAVE: perte accélérée DMO à l’arrêt
BPs: jusqu’à 5 ans, avec l’effet résiduel de maintien partiel DMO à l’arrêt
Denosumab: jusqu’à 10 ans et + selon le cas. CAVE perte accélérée DMO à l’arrêt.
Un traitement à long terme par le dénosumab peut être envisagé pour les patients à haut risque de fracture déjà traités par le dénosumab, compte tenu du profil favorable d’efficacité et de sécurité. En cas d’arrêt du dénosumab, un traitement antirésorptif alternatif (zolendronate) doit être initié 6 mois après la dernière injection de dénosumab. L’évaluation des marqueurs du renouvellement osseux peut aider à définir le régime optimal. Dix ans après le début d’une étude Bolland MJ et al NEJM 2025), le zolédronate administré au début de l’étude et après 5 ans s’est avéré efficace pour prévenir les fractures vertébrales morphométriques chez les femmes ménopausées précoces.