Einige Infektionskrankheiten werden durch «Vektoren» (Insekten oder Zecken) übertragen. Entscheidend ist eine sorgfältige Reise- und Expositionsanamnese. Hautveränderungen liefern wichtige Hinweise: Bei uns kommt das Erythema migrans relativ häufig vor. Ist die Einstichstelle zusätzlich nekrotisch, kommen Tularämie (bei uns) oder eine Rickettsiose (primär das Afrikanische Zeckenbissfieber bei Safarireiserückkehrern, selten andere Rickettsiosen) als Ursachen infrage. Bei febrilen Tropen- und Subtropen-Rückkehrern immer an die Malaria denken. Mückenübertragene «Arboviren» wie Dengue und Chikungunya nehmen zu. Bei Juckreiz an Fingern oder im Intimbereich immer an Skabies denken und niederschwellig behandeln – besonders in Asylunterkünften und bei Kindern in Kitas.

Certain infectious diseases are transmitted by «vectors» (insects or ticks). A careful travel and exposure history is essential. Skin lesions provide important clues: Erythema migrans is relatively common in Switzerland. If the site of the bite is also necrotic, tularemia (in Europe) or rickettsiosis (primarily African tick bite fever in travelers returning from a safari, rarely other rickettsioses) are considerations. In febrile travelers returning from the tropics and subtropics, always think of malaria. «Arboviruses» such as dengue and chikungunya are increasing. If fingers or intimate areas are itchy, always think of scabies and have a low threshold to initiate treatment, especially in asylum centers and children in daycare centers.
Keywords: Insekten, Zecken, Hautulkus, Erythema migrans, Tularämie, Dengue, Chikungunya, Malaria, FSME

Einleitung

Mücken- und Zeckenstiche gehören zum Praxisalltag und können ganz spezifische Infektionen verursachen. Hausärzte/-innen sollten die wichtigsten «vektorübertragenen» Krankheiten kennen (1). Durch den Klimawandel sowie zunehmende Reise- und Migrationsbewegungen werden sie vermutlich noch häufiger werden. Ob es einer Abklärung oder Therapie bedarf, hängt von der Reiseanamnese, dem Hautbefund und Begleitsymptomen wie Fieber ab. Meldepflichtig sind FSME, Dengue, Chikungunya, Tularämie, Diphtherie, Westnilvirus und Zika, nicht aber die Borreliose (2).

Rote Hautflecken bei Patienten ohne Reiseanamnese

Wir beschränken uns auf Hautbefunde. Für eine detaillierte Diskussion der Borreliose siehe unsere publizierten Artikel (3–5).

Ein 45-jähriger Patient kommt montags in die Praxis mit einer geröteten Stelle an der Wade. Am Sonntag war er im Wald und hat danach eine Zecke an der Wade entfernt.
Ist das eine Borreliose?
Nein. Die Inkubationszeit passt nicht: Ein Erythema migrans tritt frühestens 3 Tage (spätestens 32 Tage) nach Zeckenstich auf. Hier handelt es sich am ehesten um eine lokale allergische Reaktion, die in den ersten 1–2 Tagen nach Zeckenstich auftritt. Empfehlung: Beobachten, ev. antipruritisch behandeln, sollte innert weniger Tage verschwinden. Falls nicht: Wiedervorstellung (3, 6).

Wie weiss ich, dass eine Läsion sicher ein Erythema migrans (EM) ist?
100 % diagnostische Sicherheit gibt es nicht. EM bleibt eine klinische Diagnose der erfahrenen Ärztin, siehe Tab. 1.

Soll ich ein EM serologisch bestätigen?
Nein. Nur 30–80 % der EM sind zum Zeitpunkt der ärztlichen Vorstellung Borrelienseropositiv, und 20 % werden nie seropositiv. Eine negative Serologie heisst nicht, dass die Patientin kein EM hat und dass keine Antibiotika indiziert sind (eine Antibiotikagabe kann die Serokonversion zusätzlich verhindern) (3). Wichtig sind auch die 4–13 % Leute, die in der Schweiz wegen früherer Exposition bereits Borrelienseropositiv sind (7) – eine positive Serologie beweist also das EM nicht.

42-jährige Patientin in Baselland mit Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit und einem 5 mm nekrotischen Ulkus nach einem Stich von einem «käferartigen Insekt» am Oberarm im April 2024 (Tab. 1/Bild 2).
Was hat sie?
Dies könnte eine Tularämie sein. Tularämie wird in der Schweiz meist durch Zeckenstiche übertragen. Seit 2004 ist sie meldepflichtig und die Zahl der gemeldeten Fälle nimmt zu (8). Daran sollte man bei einem Hautulkus mit nekrotischer Kruste (Eschar, Schorf, tâche noire) an der Einstichstelle denken. Eschar plus lokale Lymphadenopathie ist die häufigste Manifestationsart («ulzeroglanduläre» Tularämie), meist mit Fieber und Gliederschmerzen (9). Seltener sind Fieber ohne Hautulkus («typhoidale» Form), nur lokale Adenopathie ohne Ulkus («glanduläre» Form), Pneumonie (daran denken bei Exposition (beruflich oder privat) und ausgeprägter mediastinaler Adenopathie) oder Pharyngitis/Stomatitis (selten; bei oraler Ansteckung).

Wie kläre ich eine mögliche Tularämie ab?
Empfohlen sind die PCR aus Biopsie oder Abstrich (10) aus dem Ulkus und eine zweizeitige Serologie: also Antikörperbestimmung heute und in 3–4 Wochen wiederholen. Denn bei Präsentation kann die Patientin noch seronegativ oder erst IgM-positiv sein (Vorsicht: IgM gelegentlich falsch positiv!) – in der zweiten Serologie sollten IgG aufgetaucht sein; IgG sind diagnostisch zuverlässiger als IgM. Die Kultur wird nicht empfohlen (Ansteckungsgefahr im Labor) (10).

Gibt es eine Differenzialdiagnose?
Ja, bei schmerzhaftem Eschar am Kopf (meist verdeckt unter den Haaren) und zervikaler Lymphadenopathie, v.a. bei Kindern, liegt gelegentlich TIBOLA («tickborne lymphadenopathy») vor. Der Erreger heisst Rickettsia slovaca und tritt auch in Mitteleuropa auf (11).

Tularämie-Therapie?
Bei Tularämie-Verdacht sollte niederschwellig empirisch mit Ciprofloxacin oder Doxycyclin (10–14 Tage) behandelt werden – weil 1. unbehandelt möglicherweise schwerer Verlauf, und 2. erst später gesicherte Diagnose (Resultat der 2. Serologie liegt bei Präsentation noch nicht vor) (9, 12).

Treten zeckenassoziierte Infektionen vor allem im Sommer auf ?
Ja, Hauptsaison ist nach wie vor von April bis November. Neuerdings werden aber FSME- und Borreliose-Fälle vom BAG schon im Januar registriert – wegen der Klimaerwärmung werden wir selbst im Winter nicht mehr von den Zecken verschont: niederschwellig an zeckenassoziierte Infekte denken (13, 14)!

Insektenassoziierte Infekte bei Reiserückkehrenden

Was, wenn Tularämieähnliches Bild (Fieber, nekrotisches Hautulkus) bei einer Reiserückkehrerin aus dem Krüger Park in Südafrika auftritt?
Dann käme am ehesten ein Afrikanisches Zeckenbissfieber in Frage (Tab. 1), verursacht durch Rickettsia africae. Dieses ist nach Subsahara-Rückkehr, v.a. nach Safaris, gar nicht so selten (etwa 5 % der Rückkehrenden, bis zu 25 % der febrilen Rückkehrenden) (15)! Oft Beginn mit einem makulopapulösen Ausschlag, und im Verlauf Eschar an der Einstichstelle mit Umgebungsrötung (gelegentlich: mehrere Zeckenstiche bzw. Eschars). 85–90 % der Betroffenen haben Fieber und grippeähnliche Symptome (15, 16). Die klinische Diagnose (Trias aus Zeckenstich, Fieber und Hautbefund) ist nur in einem Drittel der Fälle korrekt (17). Daher ist – wie bei Tularämie und Rickettsiosen allgemein – eine Abklärung mittels PCR aus Abstrich/Ulkusbiopsie sowie eine zweizeitige Serologie erforderlich. Wiederum gilt: Bei der Präsentation ist die Serologie oft noch negativ, weshalb eine niederschwellige Behandlung mit Doxycyclin (100 mg 1-0-1 für sieben Tage) empfohlen wird (16, 18).

Wann soll ich noch an eine Rickettsiose denken?
Zahlreiche Zecken sind weltweit mit Rickettsien befallen (19), die entsprechenden Krankheiten beim Menschen in der Schweiz aber selten. Daran denken (wegen möglicher schwerer Verläufe) bei kürzlichen Immigranten oder Reisenden aus dem Balkan, Mittelmeerraum, Nordafrika, Nord-, Mittel- oder Südamerika mit Fieber, Kopfschmerzen, makulopapulösem Ausschlag oder lokalem Eschar – auch bei Hotelferien ohne Rucksack, Camping usw. (Tab. 1/Bild 3) (20–23). Die Diagnose erfolgt via PCR aus Ulkusabstrich, Biopsie eines Eschars oder Hautausschlag-Einzelläsion (v.a. Petechien) oder zweizeitigserologisch (Achtung: Kreuzreaktionen zwischen den einzelnen Rickettsien-Spezies) (24, 25).

Ein 42-jähriger Patient aus Kenia wohnt seit 20 Jahren in der Schweiz. Nun war er 3 Wochen lang in Kenia, wo er seine Familie besucht hat. Eine Malaria-Prophylaxe hat er nicht genommen. 5 Tage nach Rückkehr in die Schweiz hat er Fieber und fühlt sich sehr schwach.
Wie abklären?
Malaria ist die bei weitem häufigste Ursache für Fieber nach der Rückkehr aus Subsahara-Afrika (26) und deutlich seltener nach Rückkehr aus der Karibik, Lateinamerika oder Asien. Wichtig: Bei jedem febrilen Tropen-Rückkehrer Malaria suchen (Mikroskopie und Schnelltest, allenfalls PCR im Blut; Tab. 2)! Besonders gefährdet sind Migranten aus Endemiegebieten, die sich immun wähnen und daher auf eine Malariaprophylaxe verzichten. Sie besitzen oft eine erworbene Malaria-Teilimmunität. Diese geht nach Emigration (weil fehlende regelmässige Reinfektionen) über die Jahre verloren.

Eine 32-jährige Patientin fühlt sich seit ihrer Rückkehr aus Costa Rica fiebrig, krank, mit Kopf- und diffusen Gliederschmerzen, Übelkeit und Appetitlosigkeit.
Soll ich sie ins Spital einweisen?
Nicht unbedingt. Nach Ausschluss von Malaria kommen v.a. Arbovirosen wie Dengue, Chikungunya oder Zika in Frage; Dengue ist dabei mit Abstand am häufigsten (429 bzw. 19 bzw. 9 gemeldete Fälle im Jahr 2024 (27)). Importierte Fälle von Dengue und Chikungunya nehmen in der Schweiz zu (siehe Kasten «Insekten und Klima»), schwere Verläufe sind aber selten.

Ihre Leberwerte sind erhöht (AST und ALT beide 300-400) – an was denken?
Wir raten ab vor voreiligen Diagnosen. Dengue wäre gut möglich (Diagnostik siehe Tab. 2), aber auch akute Cholezystitis, infektiöse Mononukleose (EBV, CMV), akute HIV-Infektion, Leptospirose und Malaria.

Soll sich der 27-jährige Reiserückkehrer aus Brasilien auf Zika testen lassen, bevor er ungeschützten Sex hat? Seine Freundin hat einen Kinderwunsch.
Nein. Die grossen Epidemien von 2015–16 sind vorbei und vor einer serologischen Testung raten wir ab, auch wenn dies gelegentlich empfohlen wird (28, 29) – wegen falsch positiven (Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren und deren Impfungen wie FSME, Gelbfieber etc.) und bis zu 20 % falsch negativen Antikörper-Resultaten. Das Zika-Virus ist sexuell übertragbar, v.a. von Männern auf Frauen (denn: monatelange Viruspersistenz im Sperma möglich) und kann teratogen sein (Tab. 2): Daher sollen Reiserückkehrende (auch wenn asymptomatisch) zwei Monate nach Rückkehr nur geschützten Sex haben.

Was ist mit Gelbfieber?
Auch Gelbfieber ist durch ein Flavivirus verursacht und ist gefürchtet wegen der hohen Sterblichkeit (30). Gelbfieber tritt nur in Südamerika und Afrika auf. Trotz Ausbrüchen in Ländern wie Brasilien (31, 32) ist Gelbfieber bei uns selten – dank hoher Impfrate und meist lebenslangem Impfschutz (Ausnahme: Immunsuppression). Wichtig ist die Analyse der genauen Reiseroute (Impfung nicht nötig bei z. B. Strandferien in Kenia).

Fieber und Hautabszesse nach Reise­rückkehr

Meine Patientin kommt aus Thailand zurück und hat seit zwei Wochen mehrere nicht heilende, eitrige Wunden nach «Mückenstichen».
Ursache?
Nach Insektenstichen oder kleineren Hautverletzungen kommt es in den Tropen häufiger als hierzulande zu lokalen Abszessen. Die hohe Temperatur und Feuchtigkeit begünstigen bakterielle Besiedlung der Haut und Superinfektionen von banalen Wunden (wie nach Instektenstichen) mit Strepto- oder Staphylokokken. Die Diagnose ist klinisch und die Therapie erfolgt pragmatisch: Co-Amoxicillin für einige Tage (33). Abstrich/Kultur aus der Wunde/Abszess braucht es bei unkomplizierten Fällen nicht.

Seit fünf Wochen zeigt ein Asylsuchender aus Syrien zwei grössere Hautabszesse «nach Insektenstichen» an den Beinen.
Was abklären?
In einem ersten Schritt den Ball flach halten und ein paar Tage Co-Amoxicillin geben. Falls darunter keine Besserung, an resistente Erreger wie MRSA denken (bei prominenter Abszessbildung Suche nach PVL-Toxin Produktion). Bei Migranten kommt es gelegentlich zu Fällen von Hautdiphtherie (Herkunftsländer: v.a. Afghanistan, Syrien, aber auch Iran, Maghreb), Leishmaniose, und mykobakteriellen Infekten (34). Zur Abklärung entnimmt man eine Biopsie vom Wundrand – für Histopathologie, PCR, Kultur – am besten vorher Rücksprache (35,36). Bei Verdacht auf Hautdiphtherie rasch Rücksprache mit Infektiologie, Abnahme eines Nasen-/Rachenabstrichs (Diphtherie-Toxin-PCR) und Meldung an Kantonsarzt <48h (37,38).

Wann soll ich an eine kutane Leishmaniose denken?
V.a. bei Migranten aus dem Nahen/Mittleren Osten sowie bei Reiserückkehrern aus dem Mittelmeerraum und Lateinamerika, vereinzelt auch nach Südeuropa-Reisen (39). Die Evolution der kutanen Leishmaniose beträgt Wochen bis Monate, daher ist die Abgrenzung zu den sich meist in Tagen entwickelnden bakteriell superinfizierten Mückenstichen in den allermeisten Fällen einfach (39, 40). Die Therapie ist bei allen Formen (kutan, mukokutan, systemisch) komplex – am besten Rücksprache mit der Infektiologie oder Tropenmedizin (36).

Juckende Papeln

In einer Kita in Zürich sind zwei Kinder im Alter von 2 und 4 Jahren, die sich seit drei Tagen ständig an den Fingern kratzen. Dort sieht man rote Papeln, v. a. in den Fingerzwischenräumen.
Was tun?

Frühzeitig an Skabies denken, um Ausbrüche zu verhindern. Bei jedem Juckreiz, vor allem, wenn er nachts stärker ausgeprägt ist und sich an den Fingern, Händen und im Intimbereich lokalisiert. Die Diagnose erfolgt klinisch (41). Achtung: Lokal ist eventuell noch keine Abnormalität ersichtlich oder es sind nur wenige gerötete Papeln vorhanden. Wenn mehrere Personen ein «Ekzem» haben, immer an Skabies denken (Tab. 3).

Wie eng muss der Kontakt sein, um Skabies zu übertragen?
Geschätzt sind 10 bis 20 Minuten direkten Hautkontakts nötig. Ein- bis zweimal die Hand schütteln genügt nicht. Die Übertragung erfolgt oft innerhalb von Familien, in überfüllten, gemeinsam genutzten Räumen oder durch sexuellen Kontakt. Eine Übertragung ist auch via Bettwäsche oder Gegenstände möglich, daher sind die flankierenden Massnahmen bei der Behandlung wichtig (Tab. 4). Und: Gleichzeitig und niederschwellig alle engen Kontaktpersonen mitbehandelt (78)!

Könnte dieser juckende Ausschlag auch durch Filzläuse bedingt sein?
Ja, daran denken, wenn der Intimbereich betroffen ist. Die Übertragung erfolgt vor allem durch engen, meist sexuellen Kontakt. Die Diagnose erfolgt klinisch: Typisch sind juckende Papeln (vor allem an behaarten Stellen), dazu eventuell bläuliche Bissstellen. Auch Kopfläuse sind immer wieder Thema in den Medien, vor allem nach den Sommerferien. Hilfreiche Informationen dazu gibt es beispielsweise beim Schulärztlichen Dienst des Kantons Zürich (43, 44).

Eine Studentin mit juckenden Papeln am Oberarm ist eben aus Paris zurückgekehrt, wo sie in einem sehr günstigen Hotel übernachtet hat.
Was ist mit Bettwanzen?
Ja, Bettwanzen sind möglich. Die juckenden, erythematösen Papeln treten vor allem an unbedeckter Haut, also an den Extremitäten, im Nacken und am Kopf, auf. Aufgrund der zunehmenden Reisetätigkeit und Immigration nehmen die Fälle zu. Für 2023/24 gibt es zudem Hinweise auf russische Desinformationskampagnen bezüglich Bettwanzen in Frankreich (45, 46).

Können Milben, Läuse und Wanzen gefährliche Infektionskrankheiten übertragen?
Bei Skabies und Bettwanzen sind keine Erregerübertragungen bekannt. Läuse (allerdings nur Kleiderläuse) können u.a. Bartonellen und Rickettsien der Typhus-Gruppe übertragen, v.a. unter schlechten hygienischen Bedingungen (z. B. Obdachlose, Asylsuchende) (47, 48).

Neurologische Symptome

Ein Gärtner wurde vor ein paar Tagen von einer Zecke gestochen. Nun hat er Fieber und Kopfschmerzen.
Ist das FSME?
Vielleicht. Die FSME nimmt in der Schweiz zu (13, 49). Allerdings erkranken nur die wenigsten Menschen nach einem Zeckenstich: Schätzungsweise 35 von 10.000 Personen entwickeln nach einem Zeckenstich grippeähnliche Symptome, die auf eine FSME-Infektion zurückzuführen sind. Nur ein bis vier dieser 35 Personen entwickeln anschliessend neurologische Beschwerden (50). Die Diagnose erfolgt mittels IgM-Antikörper im Blut (bei Ungeimpften) oder mittels LP (bei Geimpften), siehe Tab. 5 und Abb. 1.

Ein 7-jähriges Mädchen war vor einigen Wochen mit den Pfadfindern im Wald. Nun stellt der Pädiater eine periphere Fazialisparese fest.
Ist sie durch Borrelien bedingt?
Ja, das könnte eine frühe Neuroborreliose sein. Zur Abklärung sollten Borrelien-IgM- und -IgG-Antikörper im Serum bestimmt werden. Eine Liquoruntersuchung ist bei Anzeichen einer ZNS-Beteiligung wie Meningitis erforderlich. Bei einer Beteiligung der peripheren Nerven (z. B. Radikulitis) fehlen die intrathekalen Antikörper oft (4), sodass auf die LP verzichtet werden kann. Die Prognose unter Doxycyclin ist sehr gut. Bleibende neurologische Defizite sind selten (51).

Ich dachte, Doxycyclin ist bei Kindern kontraindiziert?
Nicht mehr. Doxycyclin wurde fälschlicherweise mit den Nebenwirkungen von Tetrazyklin – wie Zahnverfärbungen und Zahnschmelzhypoplasie – in Verbindung gebracht. Bei einer Therapiedauer < 21 Tagen darf Doxycyclin auch Kindern unter 8 Jahren gegeben werden; das Risiko der genannten Zahnschäden ist sehr gering (52, 53).

Ein Lastwagenfahrer klagt über Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen, eine Woche nach Rückfahrt aus Griechenland. Drei Tage später kommt eine Hüftflexionsschwäche links dazu. Ein Ausschlag ist nicht vorhanden.
Was abklären?
In Frage kommen FSME, virale (oft Varizella-Zoster-) Meningitis und Neuroborreliose. Aufgrund der Reiseanamnese ist auch das West-Nil-Virus (WNV) zu berücksichtigen. Am besten sollte eine Abklärung mittels Serologien im Blut und Lumbalpunktion erfolgen (Tab. 5 und Abb. 1).

Eine 44-jährige Patientin hat seit Jahren teils invalidisierende Kopf- und Nackenschmerzen. Weil ihr eine Naturärztin sagt, diese könnte eine Neuroborreliose sein, wünscht sie eine Borrelien-Serologie.
Soll ich sie machen?
Hier kommen wir an die Grenzen einer patientenzentrierten Medizin. Siehe unsere Artikel zur Borreliose (3–5). Wegen des Problems der falsch-positiven Befunde gibt es nur wenige gut etablierte Indikationen für eine Borrelien-Serologie. Chronische Kopf- und Nackenschmerzen gehören nicht dazu.

Mona Ruedin 1
Dr. med. Sandra Koehli Weber 2
Dr. med. Angelika Noethiger 3
Dr. med. Miriam Weissbach 4
Prof. Dr. med. Noémie Boillat Blanco 5
PD Dr. med. Andreas Neumayr 6,7
Prof. Dr. med. Philip Tarr 1,7 (Korrespondenz: philip.tarr@unibas.ch)
1 Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäres Zentrum Innere Medizin, Kantonsspital Baselland, Bruderholz
2 Leiterin Schulärztlicher Dienst Kanton Zürich, Volksschulamt, Zürich
3 Kantonsärztlicher Dienst, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, Zürich
4 FMH Allgemeine Innere Medizin, Gemeinschaftspraxis Mühleberg BE
5 Service des Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
6 Swiss Tropical and Public Health Institute, Basel
7 Universität Basel, Basel

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