Le vieillissement de la population est un défi de santé majeur. Les comorbidités en gériatrie conduisent à prescrire une polymédication complexe. La déprescription est un processus décisionnel qui limite le nombre de médicaments inappropriés. Néanmoins, la perspective du patient reste insuffisamment étudiée. Une recherche exhaustive de la littérature dans plusieurs bases de données a identifié neuf études jusqu’ en mai 2024 correspondant aux critères d’ inclusion. Quatre thèmes principaux ont été identifiés autour de la perception de la déprescription par les patients: 1) la relation avec le médecin généraliste, 2) les aspects cliniques, 3) la dimension psychosociale et 4) les aspects pratiques. Plusieurs facteurs facilitant la déprescription du point de vue des patients ont été identifiés et peuvent être exploités en clinique.

Ageing of the general population is a major forthcoming challenge for all healthcare systems. Co-morbidities in geriatrics lead to the prescription of complex polymedications. Deprescribing is a decision-making process that limits the number of inappropriate drugs. Nevertheless, the patient’ s perspective remains insufficiently studied. An extensive literature search of several databases identified nine studies up to May 2024 that met the criteria for inclusion. Four main themes have been identified around patients’  perception of deprescription: 1) the relationship with the general practitioner, 2) the clinical aspects, 3) the psychosocial dimension and 4) the practical aspects. Several factors facilitating desprescribing from the patient’ s perspective have been identified and can be exploited clinically.
Keywords: Deprescribing, geriatrics, patient perceptions, shared decision-making

Introduction

La polymédication peut avoir des conséquences importantes sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité (1). Une revue de 42 études a estimé que près de 10 % des hospitalisations chez les patients de plus de 60 ans étaient dues à des effets indésirables médicamenteux (1). La déprescription est une revue systématique des traitements et de leurs indications pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés (potentially inappropriate medications ou PIMs en anglais) et réduire leur posologie ou les arrêter sous surveillance médicale. Même si la déprescription est pertinente pour tous les patients, elle l’ est particulièrement chez les personnes âgées (plus de 65 ans) (2). La prévalence de la polymédication est globalement plus élevée dans cette population en raison de la complexité des pathologies liées à l’ âge et de leur prise en charge multidisciplinaire qui implique souvent plusieurs prescripteurs différents: une revue systématique a estimé la prévalence de la polymédication entre 38 et 91 % chez des patients de plus de 60 ans (âge moyen de 61.7 à 86 ans) (3). De plus, la polymédication a été associée à une moindre qualité de vie (4–6), que la revue de la polymédication peut améliorer, en particulier chez les personnes âgées (7).

La déprescription fait partie d’ un mouvement mondial vers une médecine plus efficiente (tant sur le plan financier que personnel), communément appelée «smarter medicine». Parmi le top 5 des recommandations de la Société suisse de médecine interne générale dans le cadre de la campagne Choosing wisely, on trouve la réévaluation régulière de l’ indication des inhibiteurs de la pompe à protons à long terme ou des benzodiazépines (8, 9).

La déprescription est un processus dynamique qui s’ étend sur le long terme et constitue un exemple de prise de décision partagée entre le médecin et le patient, dont les points de vue doivent être examinés sur le même plan. En effet, la médecine centrée sur le patient est de plus en plus mise en avant dans les modèles de soins, ce qui implique que le point de vue du patient doit être exploré pour devenir un outil de promotion de la santé. Dans notre revue de littérature systématique intégrative, nous avons cherché à évaluer de manière critique le point de vue des patients sur la déprescription dans une population gériatrique.

Methode

Cette revue de littérature systématique intégrative a été réalisée selon le modèle conceptuel décrit par Whittemore et Knapf (8–9). Ce modèle comprend cinq étapes: identification du problème, recherche de littérature, évaluation des données, analyse et interprétation des données et présentation des résultats.

Pour identifier les études pertinentes, une stratégie de recherche exhaustive a été utilisée. La recherche de littérature a été effectuée en novembre 2023, avec une mise à jour en avril 2024. Les bases de données Web of Science, MEDLINE/Pubmed, Embase et The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ont été consultées. Des synonymes, des termes libres et des Medical Subject Headings (MeSH) ont été utilisés pour définir les mots-clés de la recherche dans les bases de données (Tab. 1). Deux évaluateurs (NE et TFS) ont examiné de façon indépendante les titres et les résumés des articles et les ont classés selon leur éligibilité en fonction des critères d’ inclusion et d’ exclusion (Tab. 2). Les divergences entre les deux évaluateurs ont été résolues après une discussion de consensus. Pour cette revue de littérature systématique intégrative, nous avons choisi d’ évaluer les études à l’ aide de différents outils, en fonction de leur conception. Les critères du Critical Appraisal Skills Programme (CASP) pour les études qualitatives ont été utilisés pour les études qualitatives, sans pondération entre les études. Pour l’ unique étude quantitative transversale incluse, nous avons utilisé l’ échelle de Newcastle-Ottawa adaptée aux études transversales. La faisabilité et la facilité d’ utilisation ont été les principaux critères pour le choix de ces outils. Les articles retenus ont fait l’ objet d’ une extraction de données par les deux évaluateurs (NE et TFS) de manière indépendante et standardisée, conformément à un tableau d’ extraction dûment conçu. Les divergences entre les évaluateurs ont été résolues par consensus.

Resultats

Caractéristiques des études incluses

Le processus de sélection des études est présenté en détail sur la Fig. 1 et un aperçu des études retenues est fourni par le Tab. 3.

Les données intégrées sont présentées séparément sous quatre thèmes principaux qui ont été identifiés en relation avec la déprescription: 1) la relation médecin de famille-patient, 2) les aspects cliniques de la déprescription, 3) la dimension psychosociale de la déprescription et 4) les aspects pratiques de la déprescription. La Fig. 2 présente les thèmes identifiés et la Fig. 3 illustre les relations entre ces thèmes. Le Tab. 4 résume les principales conclusions.

Relation entre le médecin de famille et le patient

Ce thème a été celui le plus souvent identifié dans les études incluses (11–18). Le médecin généraliste semble être une figure centrale dans le processus de déprescription. Reeve et al. (2016) et Zechmann et al. (2019) ont réalisé des études qualitatives chez des patients avec polymédication. Ils ont mis en évidence que le rôle attendu du médecin généraliste est celui d’ un chef d’ orchestre qui coordonne efficacement les prescriptions des spécialistes. Cela pourrait éviter la fragmentation des soins dans un réseau de santé, avec une mauvaise communication entre les intervenants, souvent perçue comme un obstacle à la déprescription (11, 12, 14–17).

En revanche, dans leurs études basées sur des entretiens, Crutzen et al. (2020) et Linsky et al. (2014) ont montré que certains patients sont d’ avis que le généraliste ne devrait pas déprescrire un médicament prescrit par un spécialiste. Selon Reeve et al. (2016), des discussions multidisciplinaires pourraient favoriser le processus de prise de décision et rassurer les patients sur la déprescription. Néanmoins, la plupart des études s’ accordent sur le rôle central du médecin généraliste dans le processus de déprescription, grâce à une relation de confiance durable qui agit comme un facilitateur (11–18).

Aspects cliniques de la déprescription

Un processus de prise de décision partagée autour de la déprescription nécessite que les patients connaissent la signification et l’ objectif de cette dernière, afin de promouvoir une décision éclairée. Linski et coll. (2014) et Turner et coll. (2017) ont souligné que certains patients n’ avaient jamais été informés de la possibilité de réévaluer la poursuite de certains médicaments et n’ étaient pas familiers avec le terme «déprescription».

De plus, le manque de connaissances sur les indications pour lesquelles le médicament a été prescrit à l’ origine et la faible sensibilisation des patients sur les bénéfices attendus ou les effets indésirables des médicaments (EIM) constituent un obstacle à la déprescription (11, 14, 15, 18). Certaines études ont montré que les patients ayant vécu des EIM étaient plus enclins à la déprescription et qu’ au contraire, la bonne tolérance d’ un médicament peut être un frein à la déprescription, même en l’ absence de bénéfices (11, 13, 15, 18–24). En outre, les patients ayant vécu de multiples tentatives thérapeutiques avant de trouver le médicament approprié pour une condition spécifique sont moins favorables à la déprescription (11). Comme l’ ont décrit Reeve et coll. (2016), informer le patient sur les alternatives au médicament interrompu peut faciliter la déprescription.

Les événements indésirables liés à l’ arrêt des médicaments (EIAM) sont également un facteur à prendre en compte (13, 15, 18). Les patients qui ont subi un échec d’ arrêt de médicament ou qui craignent les EIAM seront plus réticents à accepter la déprescription (15), surtout si les médicaments ciblés sont connus pour provoquer des EIAM, comme les benzodiazépines (BZD). L’ organisation de consultations spécifiquement axées sur la déprescription pourrait faciliter la démarche, en permettant une réévaluation régulière de l’ opportunité de la déprescription et de sa tolérance, avec un suivi des EIAM et de la réapparition de la pathologie sous-jacente (11, 12, 15).

Dimension psychosociale de la déprescription

La représentation des patients des indications, des bénéfices et des effets indésirables de leur médicament joue un rôle important dans leur acceptation du processus de déprescription. Par exemple, la crainte de manquer un bénéfice potentiel futur ou de voir son état de santé se dégrader constitue un obstacle à la déprescription, surtout si un bénéfice a été observé dans le passé sous le même traitement (11, 15, 16, 18). Ainsi, le médicament peut procurer un sentiment de sécurité (12). À l’ inverse, certains patients peuvent être motivés à expérimenter leur état de santé sans traitement (18). Pour certains médicaments psychotropes comme les BZD, la dépendance psychologique peut constituer un obstacle supplémentaire à la déprescription (13). De plus, certains patients attribuent aux médicaments un pouvoir presque magique de prolonger leur vie (13, 14), illustrant l’ importance de les informer sur les indications de leur traitement.

Plusieurs études ont mis en évidence que l’ habitude de prendre un médicament dans le cadre d’ une routine quotidienne constitue un obstacle à la déprescription (12, 15, 18).
Enfin, le processus de déprescription peut être influencé par l’ entourage du patient ou par les médias (11, 15, 19, 20).

Aspects pratiques de la déprescription

Le nombre de comprimés à prendre par jour est souvent vécu comme un fardeau et constitue un argument majeur en faveur de la déprescription (11, 12, 14, 15, 18). Les contraintes liées à la forme galénique et aux difficultés physiques à prendre les médicaments, par exemple en cas de troubles de la déglutition, mais aussi les difficultés liées à l’ utilisation d’ un dispositif (par exemple inhalateurs ou collyres), sont également importantes (14, 20).

Les coûts liés à l’ achat des médicaments ne sont évoqués que dans une étude (15) comme un facteur facilitant la déprescription qui peut être important en fonction des systèmes d’ assurance et de remboursement.

Discussion

Cette revue de littérature systématique intégrative a permis de dégager des thèmes autour de la déprescription du point de vue du patient qui influencent ce processus important de prise de décision partagée. Il ressort de cette revue que les discussions autour de la déprescription et de sa mise en œuvre sont plus susceptibles d’ être acceptées si elles émanent d’ un médecin avec lequel une relation durable de confiance a été établie, le plus souvent le médecin de famille (11, 12, 16, 17, 25).

Il est intéressant de noter que certains patients estiment toutefois que la déprescription devrait être gérée par le prescripteur original de chaque médicament ou par des spécialistes. Ces considérations autour du médecin de famille soulèvent la question de l’ adéquation du processus de déprescription en milieu hospitalier (26). Une communication efficace entre les médecins hospitaliers, le médecin de famille et le patient pourrait permettre d’ initier le processus de déprescription en milieu hospitalier et d’ assurer sa poursuite en ambulatoire dans un continuum de soins (26).

Plusieurs auteurs se sont penchés spécifiquement sur la prise de décision partagée, telle qu’ appliquée à la déprescription chez les personnes âgées, et ont démontré une variabilité importante de la participation des patients, allant d’ un rôle passif à un rôle actif dans le processus décisionnel (22, 24, 27). Notre revue systématique montre également cette ambivalence chez les personnes âgées, ce qui suggère qu’ une approche personnalisée devrait être proposée en fonction des préférences individuelles de chaque patient. Encore une fois, en tant que soignant de référence, le médecin généraliste joue un rôle central dans la détermination d’ une stratégie individualisée pour chaque patient.

Une prise de décision partagée réussie suppose une compréhension des enjeux par les deux parties impliquées, y compris une bonne littératie médicale du patient. En d’ autres termes, une faible littératie médicale peut être un obstacle à la prise de décision partagée. Cet obstacle peut être amoindri par les explications données par le médecin généraliste qui «traduit» les données biomédicales en un langage plus simple (11, 13, 14, 18, 19). La compréhension par le patient de l’ indication de ses médicaments et des bénéfices attendus est un enjeu central dans la déprescription. Cependant, notre revue a montré que les perceptions et les attentes du patient peuvent être modifiées par les opinions des médias ou de l’ entourage. En général, la diffusion d’ informations biomédicales par les médias, en particulier Internet, les rend plus accessibles aux patients, bien que l’ exactitude des informations fournies ne soit pas garantie (28, 29). Il existe peu de données sur l’ influence d’ Internet et d’ autres plateformes de médias sociaux sur la déprescription en particulier. Le médecin soutenant le patient dans le processus de déprescription devrait donc l’ interroger sur d’ éventuelles influences sociales ou médiatiques sur ses représentations des médicaments et de la déprescription. Cela pourrait aider à évaluer sa littératie médicale et à corriger les informations erronées qui pourraient interférer avec le processus (11, 15, 19, 20).

Cette revue a mis en évidence des étapes essentielles pour faciliter l’ acceptation du processus de déprescription, soit la clarification des indications pour lesquelles le médicament a été initialement prescrit, la comparaison des bénéfices attendus par le patient avec des données probantes et l’ identification du fardeau lié aux médicaments et des expériences précédentes du patient. Nous avons identifié des thèmes récurrents chez les patients, tels que la crainte des effets indésirables liés au médicament mais également à son arrêt (symptômes de sevrage par exemple), la charge quotidienne liée à la prise du médicament, la crainte de manquer des bénéfices potentiels futurs et l’ expérience passée d’ un échec de déprescription. Nous avons également identifié que la mise en place de consultations médicales spécifiquement consacrées à la déprescription serait un facilitateur, car ce processus évolue sur un long terme et nécessite un suivi clinique régulier pour réévaluer la pertinence et la tolérance de la déprescription (11, 12, 15).

Points forts et limitations

La principale force de cette revue systématique réside dans le fait qu’ elle a pour objectif d’ explorer le processus de déprescription du point de vue du patient. À notre connaissance, seule une publication antérieure s’ est intéressée à ce point de vue essentiel (30). Ceci est toutefois particulièrement important, car les patients demeurent au centre de toute prise en charge médicale, d’ autant plus que la relation médecin-patient évolue vers un modèle de partenariat avec discussion des risques et bénéfices de toute intervention médicale.
De plus, en ciblant spécifiquement la population gériatrique, notre revue se concentre sur une population fragile qui sera de plus en plus nombreuse dans les années à venir. La déprescription chez les personnes âgées est donc un enjeu de santé actuel et futur.

Cette revue de littérature systématique intégrative présente des limites. Elle ne comptait que neuf articles, car la littérature sur ce sujet est rare, ce qui suggère que la perspective des patients sur la déprescription n’ est pas suffisamment étudiée. Le nombre de données pourrait être considéré comme insuffisant pour tirer des conclusions robustes. Néanmoins, les thèmes identifiés dans la revue étaient riches et diversifiés, ce qui rend cette revue importante pour mettre en lumière le point de vue des patients sur la déprescription. Une approche qualitative a été jugée appropriée pour répondre à notre question de recherche, car la plupart des études incluses étaient de nature qualitative. Ce paramètre pourrait avoir un impact sur la généralisation à plus grande échelle. Des recherches futures pourraient inclure plus de recherches quantitatives pour renforcer les données qualitatives.

Nos résultats reflètent les points de vue des patients qui pourraient être utilisés pour soutenir le processus de déprescription. Deux tiers des études incluses ont toutefois été menées aux États-Unis, au Canada ou en Australie. Certains facteurs culturels ou liés au système de santé peuvent avoir influencé la perspective des patients sur la déprescription et peuvent limiter la généralisation de ces résultats à notre population suisse. L’ exploration des différences culturelles dans les perceptions de la déprescription pourrait révéler de nouvelles perspectives. De plus, des études supplémentaires devraient être menées auprès de patients européens pour identifier des outils adaptés à notre population. Le réseau des médecins généralistes ou des gériatres pourrait être mobilisé pour une étude nationale en Suisse. Par ailleurs, d’ autres revues systématiques axées sur les perspectives des soignants et des professionnels de la santé devraient être réalisées afin d’ offrir une vision plus globale de la déprescription et d’ identifier les facilitateurs parmi tous les acteurs du processus (patient, proche-aidant, soignant et médecin généraliste) pour l’ intégrer dans la pratique quotidienne.

Enfin, l’ utilisation de deux outils différents pour l’ évaluation de la qualité (un pour les études qualitatives et un pour les études quantitatives) pourrait être considérée comme une limite. La justification de ce choix repose sur le fait qu’ une seule étude était quantitative et qu’ il était donc important d’ utiliser un outil d’ évaluation dédié pour cette étude.

Conclusion

La déprescription chez les personnes âgées est un enjeu majeur de promotion de la santé, car elle permet de limiter une source de fragilité dans une population croissante exposée à la polymédication et à ses conséquences. Dans une médecine de plus en plus centrée sur le patient et promouvant la prise de décision conjointe, il est important d’ identifier des outils facilitant la discussion autour de la déprescription.

Le médecin de famille joue un rôle central dans la déprescription en tant que personne de confiance et coordonnateur des soins. De plus, il semble que le processus de déprescription soit complexe et qu’ il implique de nombreux enjeux liés au patient, au médecin et à la société, qui sont interdépendants et difficiles à analyser séparément. Ces multiples aspects doivent donc être considérés lors de la discussion avec le patient.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le point de vue des proches-aidants et l’ intégrer dans le processus de déprescription pour une approche globale de la personne âgée.

Abréviations
BZD: benzodiazépines
EIM: effet indésirable médicamenteux
EIAM: événements indésirables liés à l’ arrêt des médicaments
PIM: potentially inappropriate medications

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de PRAXIS 10_2025.