Quels bruits cardiaques sont préoccupants?

Dans une population vieillissante et bénéficiant de soins médicaux de qualité, on constate une augmentation linéaire des valvulopathies. Celles-ci sont encore trop rarement diagnostiquées et traitées. Depuis 210 ans, le stéthoscope nous permet de diagnostiquer et de différencier les bruits cardiaques. À la fin du XXe siècle, l’ auscultation a pris une importance considérable et d’ innombrables publications et ouvrages spécialisés ont été publiés. Cependant, avec la généralisation de l’ échocardiographie, de nombreux médecins manquent aujourd’ hui malheureusement d’ intérêt et d’ expertise pour cette méthode d’ examen clinique importante. C’ est pourquoi cette grande étude démographique est particulièrement intéressante.

L’ étude, menée entre 2015 et 2016 ­auprès de 2131 participants âgés de 40 ans et plus (moyenne d’ âge: 64 ans; 54 % de femmes), a révélé un souffle cardiaque chez près d’ un quart des personnes (23 %) lors d’ une auscultation cardiaque (enregistrements électroniques amplifiés à quatre endroits) réalisée par trois médecins généralistes et un cardiologue. De plus, tous les participants avaient subi une échocardiographie (1). Environ une personne sur cinq (19 %) présentait une ou plusieurs valvulopathies cardiaques pertinentes à l’ échographie (HKE: sténose aortique légère à sévère 45 fois, insuffisance mitrale modérée à sévère 286 fois, insuffisance aortique 148 fois, insuffisance sigmoïde 3 fois; 79 fois > 1 valve). L’ auscultation présentait une spécificité élevée en cas de souffle systolique distinct, mais une sensibilité limitée (35.5 %) pour le diagnostic d’ une HKE. La seule valvulopathie pour laquelle l’ auscultation d’ un souffle systolique présentait une sensibilité élevée (100 %) était la sténose aortique. Une sensibilité limitée a été observée dans le cas d’ une IA (43 %) et d’ une IM (29 %). Un souffle diastolique n’ a été enregistré que dans neuf cas d’ IA, avec une spécificité très élevée. Dans de nombreux cas, les souffles cardiaques sont toutefois bénins (accidentels ou fonctionnels) et ne sont pas associés à une HKE.

Le sexe masculin, l’ âge avancé (≥ 70 ans) et l’ existence d’ un antécédent d’ infarctus du myocarde augmentaient considérablement la probabilité (OR: 3.3; 2.0; 2.3) d’ une HKE chez les personnes présentant un souffle cardiaque, avec une VPP de 67 %. Chez une femme de moins de 70 ans sans antécédent d’ infarctus du myocarde, la valeur prédictive positive (VPP) d’ une HKE n’ est que de 10 %. Dans cette étude, les femmes ­présentaient davantage de souffles cardiaques que les hommes.

Selon l’ auteure principale, l’ auscultation cardiaque peut constituer une première étape précieuse et rentable, en particulier en cas d’ AS, mais elle doit être complétée par une échocardiographie chez les personnes présentant un risque élevé d’ infarctus du myocarde (IAM).

Cela permet également d’ accroître l’ intérêt et l’ expertise pour l’ examen physique. L’ imagerie multimodale est aujourd’ hui indispensable pour le diagnostic et le traitement des valvulopathies, en particulier pour évaluer la physiopathologie et la gravité (2–5).

Dr Urs Dürst

Examens cliniques avec ou sans imagerie corporelle complète après chirurgie du mélanome cutané de stade II–III

La fréquence des mélanomes cutanés malins augmente dans le monde entier. Cela entraîne une augmentation du nombre de personnes atteintes qui nécessitent un suivi médical après une excision. Un suivi structuré est essentiel pour détecter précocement les récidives et améliorer les chances de traitement. ­Cependant, les programmes internationaux de suivi diffèrent considérablement en termes de techniques d’ imagerie, de fréquence et de durée des contrôles, car aucune étude pertinente n’ est disponible. L’ étude suédoise TRIM examine actuellement si l’ utilisation ciblée de l’ imagerie dans le cadre du suivi peut avoir un impact positif sur la survie globale des patients atteints de mélanomes à haut risque. L’ objectif du suivi est de détecter précocement les récidives et les nouvelles tumeurs primaires, et d’ améliorer le taux de survie.

Méthodes

l’ étude randomisée de phase 3 a été menée sur un total de 19 sites. Le recrutement et la répartition des patients ont eu lieu entre juin 2017 et août 2023, dans les huit semaines suivant l’ opération. Les critères d’ inclusion étaient les suivants: âge supérieur ou égal à 18 ans, excision d’ un mélanome malin cutané de stade IIB-C ou III, et fonction rénale suffisante pour une tomodensitométrie avec produit de contraste. Les critères d’ exclusion comprenaient notamment une espérance de vie inférieure à 2 ans due à d’ autres maladies, la participation à d’ autres études interférant avec l’ étude TRIM, la présence de cancers existants ou diagnostiqués au cours des 5 dernières années (à l’ exception des carcinomes mammaires et cervicaux in situ, des mélanomes in situ, des mélanomes malins et des cancers de la peau non mélanocytaires), une grossesse ou une grossesse prévue. Le groupe standard comprenait des examens cliniques tous les 6 à 12 mois, une échographie des ganglions lymphatiques en cas de ganglion sentinelle positif, ainsi qu’ une imagerie lors du traitement adjuvant, 6 mois après le début de celui-ci. Le groupe d’ intervention comprenait des analyses sanguines de S100B et de LDH à 0, 6, 12, 24 et 36 mois, ainsi qu’ une tomodensitométrie ou un PET-CT aux mêmes moments. Le critère principal d’ évaluation de l’ étude TRIM est la survie globale à cinq ans. Les critères d’ évaluation secondaires comprenaient la qualité de vie liée à la santé, évaluée à l’ aide du questionnaire QLQ-30, ainsi que le niveau d’ anxiété et de dépression (échelle HAD) pendant la phase d’ intervention de trois ans. L’ analyse intermédiaire a également pris en compte la survie sans récidive, la survie sans métastases à ­distance et la survie sans récidive locale ou régionale, en ­mettant l’ accent sur la comparaison entre les groupes sur toute la période d’ observation.

Résultats

dans l’ analyse intermédiaire de l’ étude TRIM, 1008 participants ont été randomisés, dont 498 sont restés dans le groupe de traitement standard et 485 dans le groupe d’ intervention. Après une période de suivi médiane de 33.6 mois, aucune différence significative n’ a été observée entre les groupes en termes de survie globale, de survie sans récidive, de métastases à distance ou de récidives locales et régionales. La comparaison entre la TDM et la TDM-TEP au FDG au sein du groupe expérimental n’ a pas non plus révélé de différences statistiquement significatives.

Conclusion

L’ étude TRIM est la première étude randomisée sur l’ imagerie dans le suivi des mélanomes à haut risque. L’ analyse intermédiaire n’ a révélé aucun avantage significatif en termes de survie pour les patients. Des études antérieures et des données actuelles suggèrent toutefois que l’ imagerie peut permettre une détection plus précoce des métastases à distance, sans pour autant améliorer la survie globale. Les résultats sont préliminaires et doivent être interprétés avec prudence. L’ évaluation finale pourrait influencer les futures lignes directrices.

Des études prospectives randomisées sur le traitement adjuvant dans ce groupe à risque ont montré qu’ environ 30 % des récidives ne concernaient que les organes viscéraux. Sans imagerie corporelle complète, ces métastases passent inaperçues. Compte tenu de l’ efficacité des options thérapeutiques pour le traitement des métastases à distance, cette situation est préoccupante. Qui peut affirmer avec certitude qu’ aucun patient ne subira de préjudice?

Alexander Khau, Pr Reinhard Dummer

Source
Ladjevardi C. et al._Physical examinations and whole body imaging versus physical examinations alone during follow up after radical surgery of stage IIB C_Lancet Oncol 2025