Antibiotika statt Operation bei Appendizitis

Vor etwa zwei Jahrzehnten wurde die damalige Lehrmeinung, eine Appendizitis sei eine absolute Operationsindikation, in Frage gestellt und als Alternative eine Antibiotikatherapie erwogen. Nun liegen 10-Jahresdaten einer multizentrischen, randomisierten Studie (APPAC) in 6 finnischen Krankenhäusern von November 2009 bis Juni 2012 vor, bei der 530 Patienten mit unkomplizierter akuter Appendizitis, diagnostiziert durch Computertomografie, zufällig mit einer Appendektomie (n = 273) oder mit Antibiotika (n = 257) behandelt wurden. Die Appendektomie erfolgte offen; die Antibiotikatherapie bestand in intravenösem Ertapenem-Natrium (1 g/d) für 3 Tage, gefolgt von 7 Tagen oralem Levofloxacin (500 mg/d) und Metronidazol (1500 mg/d). Die aktuelle Analyse wertete die 10-Jahres-Rückfallrate einer Appendizitis bei den Patienten der Antibiotikagruppe aus.

Bei dieser 10-Jahres-Nachbeobachtung wurden 253 von 257 Patienten (98.4 %; Alter 33 Jahre; 102 [40.3 %] Frauen), welche Antibiotika erhalten hatten, auf einen Rückfall einer
Appendizitis untersucht. Diese Appendizitis-Rückfallrate (Appendizitis in der Histopathologie) betrug 37.8 % bei einer kumulativen Appendektomierate von 44.3 %. Insgesamt lag die 10-Jahres-kumulative Komplikationsrate in der Antibiotika­gruppe bei 8.5 % und in der Appendektomiegruppe bei 27.4 % (p < 0.001). Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Lebensqualität zwischen der Antibiotikagruppe und der Appendektomiegruppe beobachtet (Median Health Index Wert 1.0 für beide Gruppen; p = 0.18).

Fazit
Wenn Patienten mit unkomplizierter, das heisst ohne Appendikolith, Perforation, Abszess oder Tumorverdacht, akuter Appendizitis mit einer breit wirksamen Antibiotikakombination behandelt werden, tritt in den darauffolgenden 10 Jahren in weniger als der Hälfte der Fälle ein Appendizitisrezidiv auf. Eine Operation innerhalb von 10 Jahren erfolgte in 44.3 % und eine histologische Bestätigung in 37.8 %. Die kumulative Rate an Komplikationen betrug bei den Antibiotikabehandelten 8.5 % und bei den operativ Behandelten 27.4 % und war statistisch ohne Operation signifikant niedriger. Bezüglich Lebensqualität, gemessen mit dem Europäischen QOL-5 Dimensionsfrage­bogen (EQ-5D-5L), ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studienarmen.

Einschränkend ist zu bemerken, dass die Studienanlage vor über 10 Jahren nicht dem heutigen Stand der Therapierichtlinien (beispielsweise die S1-Leitlinie zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) entspricht. Der operative Standard ist heute die laparoskopische und nicht die offene Appendektomie, bei der weniger Komplikationen auftreten als nach offener. Bei der Antibiotikatherapie sollten keine Reserveantibiotika (Carbapeneme) verwendet werden; eine derzeit laufende RCT APPAC IV untersucht orales Moxifloxacin doppelblind gegen Placebo.

Eine spezielle Erwägung betrifft die in den vergangenen Jahrzehnten steigende Inzidenz maligner Appendixtumoren und das mit zunehmendem Alter wachsende Risiko, dass sich hinter einer akuten Appendizitis ein Malignom verbirgt. In der vorliegenden Studie wurde bei 71 % der Patienten, die am Ende des 10-jährigen Beobachtungszeitraums noch eine intakte Appendix hatten, eine Magnetresonanzuntersuchung durchgeführt und bei 2 dieser 102 Patienten Hinweise auf einen Appendixtumor gefunden. Allerdings ist die Sensitivität der MR in der Detektion von Tumoren in symptomlosen Appendices ungewiss. Nach Appendektomie und histologischer Untersuchung stellten sich diese beiden als niedriggradige muzinöse Neoplasie der Appendix (Low-Grade Appendiceal Mucinous Neoplasm, LAMN) heraus, die keiner weiteren Behandlung bedurften. Die Gesamtprävalenz von Appendixtumoren nach 10 Jahren lag bei 1.2 % und zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Die Entscheidung für oder gegen eine Operation bei akuter Appendizitis erfordert eine sorgfältige Abwägung anhand der individuellen Gegebenheiten, wobei die Präferenzen des Patienten, dessen Alter und Risikotoleranz eine wichtige Rolle spielen. Eine Antibiotikatherapie ist – entgegen früherer Lehrmeinung – eine valable Option.

KD Dr. med. lic. phil. Marcel Weber

Literatur
Salminen P. et al. Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis: Ten-Year Follow-Up of the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2026 Jan 21. doi: 10.1001/jama.2025.25921. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41563747/

Bei Meniskusriss und Knieschmerzen sind Übungen zu Hause gleich wirksam wie aufwendigere Therapien

Hintergrund
Ein gutes Drittel der Personen mittleren Alters und 80 % aller Patienten mit einer Kniearthrose haben einen Meniskusriss. Es ist unklar, ob die Kniebeschwerden durch den Meniskusriss, die Arthrose oder beides verursacht werden. Die Resultate mehrerer randomisierter Studien ergaben, dass eine arthroskopische partielle Meniskektomie bezüglich Schmerzen und Funktion ein Jahr nach dem Eingriff keinen positiven Effekt hat. In den USA werden anscheinend immer noch 400 000 solcher Eingriffe durchgeführt. Gemäss Guidelines soll bei diesen Patienten als erste therapeutische Massnahme eine Physiotherapie oder Übungen unter Supervision durchgeführt werden. Es ist unklar, ob die Verbesserung der Beschwerden – Schmerzen und Funktion – ein Effekt der Übungen, der Interaktion mit den Physiotherapeut/-innen oder von beidem ist.
Diese Studie untersuchte, ob Erinnerungshilfen zur Durchführung der Übungen (zu Hause) oder eine zusätzliche Physiotherapie einen grösseren Nutzen bringen als das alleinige Üben zu Hause. Ausserdem wurde verglichen, ob eine Physiotherapie wirksamer ist als eine Scheinphysiotherapie mit einer ähnlichen therapeutischen Interaktion.

Einschlusskriterien
• 45- bis 85-Jährige mit Knieschmerzen und einem im MRI nachgewiesenen Meniskusriss im schmerzhaften Kompartiment – also entweder lateral oder medial – und
• Nachweis mindestens eines Osteophyten oder
• ein Knorpeldefekt – partiell oder komplett – in einem der Kompartimente

Studiendesign und Methode
Randomisierte Studie

Studienort
Mehrere Kliniken in den USA

Interventionen (mit kursorischer ­Beschreibung der Interventionen)
• Gruppe 1: Üben zu Hause. Patienten erhielten eine In­struktion (Stretchen von Quadrizeps, Achillessehne, Gastrocnemius; Stärkung verschiedener Muskeln)
• Gruppe 2: Üben zu Hause und Erinnerungen; zusätzlich zu der Übungsinstruktion erhielten die Teilnehmer drei Textnachrichten/Woche zur Motivationsstärkung und zweimal monatlich ein Schreiben zur Ermunterung, die Übungen regelmässig zu machen
• Gruppe 3: Üben zu Hause und Erinnerungen und Schein-physiotherapie (Scheinphysiotherapie, insgesamt 14 Sitzungen, bestand aus einer ausführlichen Knieuntersuchung, Pseudoultraschall und Einreiben mit Cremen ohne pharmakologische Wirkung)
• Gruppe 4: Üben zu Hause und Erinnerungen und Standardphysiotherapie, insgesamt 14 Sitzungen

Outcome
Primärer Outcome
• Veränderung «Knee Injury Osteoarthritis Outcome Score»(KOOS)-Schmerzscore 3 Monate nach Therapiebeginn (KOOS ist ein validierter Fragebogen für die Erfassung von Kniebeschwerden)

Sekundäre Outcomes
• Anteil Patienten ohne Therapieansprechen, d. h. keine Verbesserung im KOOS-Schmerzscore um mind. 8 Punkte (das ist der minimal klinisch relevante Unterschied)
• Bei wie vielen Patienten mit einer Verbesserung des Scores um 8 oder mehr Punkte war der Therapieeffekt nach einem Jahr anhaltend?

Resultat
• Von über 26 000 Patienten, die auf Eignung zur Teilnahme an der Studie untersucht wurden, wurden 879 Patienten randomisiert. In jeder der vier Gruppen waren etwas mehr als 200 Patienten.
• Das mittlere Alter lag bei 60 Jahren; etwas mehr als die Hälfte waren Frauen; zwei Drittel hatten ein Kellgren-Lawrence-Stadium (Breite des Gelenkspaltes) zwischen 0 und 2 (d. h. radiologisch nicht sehr fortgeschrittene Stadien).
• Zwischen den einzelnen Gruppen waren im primären wie auch bei den sekundären Outcomes keine relevanten oder signifikanten Unterschiede feststellbar.
• Der grösste Unterschied mit 2.5 Punkten im KOOS- Schmerzscore, der aber statistisch nicht signifikant war, war zwischen den Gruppen 1 (Üben zu Hause) und 4 (Üben zu Hause und Erinnerungen und Standardphysiotherapie) beobachtbar (Gruppe 4 war besser als Gruppe 1).

Kommentar
• Bei Patienten mit Meniskusriss und Knieschmerzen war eine standardisierte Physiotherapie plus schriftliche ­Erinnerungen zur Motivation von Übungen zu Hause nicht wirksamer als das Üben zu Hause ohne weitere Interventionen wie Physiotherapie und Erinnerungen.
• Ob diese Ergebnisse künftige Empfehlungen beeinflussen werden – ­alleiniges Üben zu Hause und keine Physiotherapie –, ist derzeit offen.

Prof. em. Dr. med. Johann Steurer