Der traditionelle Zürcher Kardiologie-Reviewkurs fand dieses Jahr zum 26. Mal statt. Das von Prof. Christine Attenhofer, Prof. Franz Wolfgang Amann, Prof. Christian Schmied, Dr. Helene Hammer, PD Dr. med. S. Caselli und Dr. med. M. Giacchi (Herzgefässmedizin Hirslanden, Klinik im Park) zusammengestellte Programm stiess auf grosse Aufmerksamkeit, was die Rekordbeteiligung verdeutlicht. Namhafte Referenten aus dem Inland sowie von der Mayo Clinic in Rochester diskutierten interessante Themen aus der aktuellen kardiologischen Praxis. Dieser Bericht fasst einige der zahlreichen Referate zusammen.

Lipide – News

Patient mit erhöhtem Lipoprotein(a) und erhöhtem LDL-Cholesterin: Was mache ich im Alltag?

«Lipoprotein(a): kleines Molekül, grosses Problem» – mit dieser Aussage führte Dr. med. Kostantinos Koskinas von der Universitätsklinik für Kardiologie am Inselspital Bern in das Thema ein. Lipoprotein(a), kurz Lp(a), besteht aus zwei Komponenten: einem LDL-ähnlichen Partikel mit atherogener Wirkung und einem plasminogenähnlichen Molekül mit prothrombotischen Eigenschaften. Dieses Molekül enthält mehrere sogenannte Kringle-IV-Anteile, deren Anzahl die Grösse des Proteins bestimmt. Etwa 80 % der Allgemeinbevölkerung weisen Lp(a)-Werte unter 50 mg/dl auf, während rund 20 % erhöhte Werte haben. Dies gilt für Männer und Frauen gleichermassen. Werte über 50 mg/dl sind mit einem erhöhten lebenslangen Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert.

Fallvignette

Vorgestellt wurde ein 49-jähriger asymptomatischer Mann ohne bekannte Herzerkrankung. Als Risikofaktoren bestanden ein Nikotinkonsum von 25 Pack Years sowie eine positive Familienanamnese: Der Vater hatte im Alter von 49 Jahren einen Myokardinfarkt erlitten.

Das Lipidprofil zeigte ein Gesamtcholesterin von 5,6 mmol/l, ein LDL-Cholesterin von 3,9 mmol/l, ein HDL-Cholesterin von 0,9 mmol/l und Triglyzeride von 1,8 mmol/l. Das gesamte kardiovaskuläre Risiko nach SCORE2 betrug 6,4 %. Gemäss SCORE2-Empfehlungen sollte der LDL-C-Wert bei diesem Risikoprofil unter 2,6 mmol/l liegen.

Nach aktuellen Empfehlungen sollten Lp(a)-Werte über 50 mg/dl als Risikofaktor betrachtet werden, der das kardiovaskuläre Risiko zusätzlich verstärkt. Höhere Werte sind mit einem stärkeren Risikoanstieg verbunden. Lp(a) wirkt somit als Risiko-Enhancer: Beim vorgestellten Patienten führt der erhöhte Lp(a)-Wert zu einer Reklassifizierung vom moderaten in ein hohes kardiovaskuläres Risiko. Daraus ergibt sich eine Änderung der Behandlungsstrategie – weg von reinen Lebensstilmassnahmen hin zu einer medikamentösen LDL-C-senkenden Therapie mit einem Zielwert von unter 1,8 mmol/l.

Konsequenzen eines hohen Lp(a)-Wertes in der ­Primärprävention

• Potenzial für Reklassifizierung
• Indikation für frühere LDL-C-senkende Therapie
• Indikation für intensivere LDL-C senkende Therapie
• Indikation für intensiveres Management anderer ­kardiovaskulärer Risikofaktoren

Gibt es neue Lp(a)-Daten?

Erhöhte Lp(a)-Werte sind häufig: Etwa 20 % der Patienten weisen ein erhöhtes Lp(a) auf, rund 10 % ein stark erhöhtes Lp(a).
Lp(a) kann als Risikomultiplikator verstanden werden. Werte über 50 mg/dl erhöhen das Risiko etwa um den Faktor 1,25, Werte über 75 mg/dl um den Faktor 1,5, Werte über 125 mg/dl um den Faktor 2 und Werte über 175 mg/dl um den Faktor 3. Werte über 75 mg/dl werden damit zunehmend therapierelevant. Bei niedrigem Ausgangsrisiko fällt dieser Multiplikationseffekt weniger stark ins Gewicht; bei hohem kardiovaskulärem Risiko kann bereits eine Risikoerhöhung um den Faktor 1,5 klinisch relevant sein.
Lp(a) kann durch LDL-Apherese gesenkt werden. In einer Metaanalyse wurde nach Beginn der Apherese eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 80 % sowie eine Stabilisierung der KHK-Progression beschrieben. Randomisierte Studien liegen hierzu allerdings nicht vor.

Therapieoptionen zur Senkung von Lp(a)

Zu den unspezifischen Lp(a)-senkenden Therapien zählen PCSK9-Inhibitoren, die Lp(a) um etwa 15–30 % senken können. Obicetrapib, ein Cholesterinester-Transferprotein-Inhibitor, senkt Lp(a) um etwa 57 %.

Darüber hinaus befinden sich gezielt gegen Lp(a) gerichtete Therapien in klinischer Entwicklung. Dazu gehören Pelacarsen, ein Antisense-Oligonukleotid von Novartis, mit einer Lp(a)-Senkung von etwa 80 %, sowie mehrere siRNA-basierte Ansätze wie Olpasiran, Zerlasiran und Lepodisiran, die Reduktionen von etwa 94–95 % erreichen können. Muvalaplin ist der erste oral aktive Lp(a)-Senker und kann Lp(a) um bis zu etwa 65 % reduzieren.

Als zukünftiger Therapieansatz wird auch die CRISPR-basierte Geneditierung diskutiert, mit dem Ziel eines Knock-outs des LPA-Gens, das für Apolipoprotein(a) kodiert.

Optimales Lipid Management – meine Empfehlung

Prof. Dr. med. Isabella Sudano, leitende Ärztin der Klinik für Kardiologie am USZ, widmete sich der primären Prävention von Dyslipidämie – von der Kindheit bis zum Erwachsenenalter. Die Leitlinien empfehlen ein gesundes Ernährungsmuster, die Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts, gesunden Schlaf und Stressbewältigung. Das Vermeiden von Tabakprodukten sollte ein Leben lang gefördert und verstärkt werden, um das Risiko für Dyslipidämie und ASCVD zu verringern (Empfehlung I/A). Das kardiovaskuläre Risiko sollte richtig eingeschätzt werden. Die LDL-Zielwerte sind dem globalen Risiko gemäss zu senken, wobei eine entsprechende Therapieempfehlung auszusprechen ist.

Sie präsentierte die Risikomodifikatoren, die neben den SCORE2- und SCORE2-OP-Algorithmen beachtet werden müssen, wie beispielsweise subklinische Koronaratherosklerose, die durch Imaging diagnostiziert wurde, oder ein erhöhter CAC-Score im CT. (Empfehlung IIa/B).

Die Referentin betonte jedoch, dass nicht die Zahlen allein, sondern die persönliche Untersuchung des Patienten entscheidend sei. «Ich muss dem Patienten in die Augen schauen», sagte sie.

Notfallmanagement

Wie diagnostiziert man einen Herzinfarkt?

Ein akuter Herzinfarkt ist lebensbedrohlich und gehört zu den häufigsten Todesursachen in der Schweiz. Wenn er frühzeitig erkannt wird, ist er sehr gut behandelbar», stellte Prof. Dr. med. Christian Müller vom Cardiovascular Research Institute der Universität Basel eingangs fest.
Akute Thoraxschmerzen können harmlos sein, aber auch Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung – etwa eines Myokardinfarkts, eines akuten Aortensyndroms oder einer Lungenembolie. In diesem Fall ist eine unmittelbare Einweisung auf die Intensivstation und eine Herzkatheteruntersuchung notwendig.

Akuter Thoraxschmerz

Niedriges Risiko
Ein niedriges Risiko liegt vor bei unauffälligem klinischem Setting, stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder allenfalls milder ST-Senkung sowie negativem Troponin ohne relevanten Anstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. In diesem Fall lautet die Triage-Entscheidung: Myokardinfarkt ausgeschlossen, also «Rule-out». Die Diagnose ist meist nicht-kardial.

Mittleres Risiko
Ein mittleres Risiko besteht bei entsprechender Symptomatik und stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder milder ST-Senkung, jedoch unklaren Troponinwerten beziehungsweise unklarem Troponinanstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. Auch eine ST-Depression kann in diese Risikokategorie fallen. Diese Patienten sollten beobachtet und weiter abgeklärt werden. Mögliche Diagnosen sind instabile Angina pectoris oder andere Herzerkrankungen.

Hohes Risiko
Ein hohes Risiko liegt vor bei ST-Hebung, positivem Troponin oder eindeutigem Troponinanstieg innerhalb von 1, 2 oder 3 Stunden. Hier lautet die Triage-Entscheidung «Rule-in».
Mögliche Diagnosen sind NSTEMI oder STEMI.

1. Stolperfalle
Bei akutem Thoraxschmerz gilt: Tel. 144 wählen, nicht primär die Hausärztin oder den Hausarzt anrufen und nicht zu Hause abwarten. «Time is muscle.»

Als Beispiel wurde ein 45-jähriger Mann vorgestellt, der sich vormittags als Walk-in-Patient mit seit 30 Minuten bestehenden thorakalen Schmerzen vorstellte. Die Schmerzen wurden als drückend beschrieben, mit einer Intensität von 6/10. Es bestanden keine Ausstrahlung und kein Schwitzen; ähnliche Beschwerden waren zuvor nie aufgetreten. Nach zwei Stunden in der Praxis war der Patient beschwerdefrei. Die Beschwerden wurden als unklare Thoraxschmerzen interpretiert, differenzialdiagnostisch wurde an eine hypertensive Entgleisung gedacht. Es wurde eine Therapie mit Amlodipin 5 mg begonnen und eine Überweisung an den Kardiologen veranlasst.

Vier Tage später kam es erneut zu akutem Thoraxschmerz, nun mit einer Intensität von 10/10 und Ausstrahlung in den linken Arm. Diagnostiziert wurde ein STEMI mit thrombotischem 100%-Verschluss der rechten Koronararterie.

Retrospektiv zeigte sich ein dynamischer Troponinanstieg: hs-cTnT lag bei 0 Stunden bei 11 ng/l, nach 1 Stunde bei 22 ng/l, nach 2 Stunden bei 31 ng/l und nach 3 Stunden bei 33 ng/l.

2. Stolperfalle
Es gibt zu wenige sensitive cTn-POC-Assays. 80 % aller POC-Geräte in der Schweiz sind zu wenig sensitiv und verpassen ca. 25 % aller NSTEMI.

Als Beispiel wurde ein 61-jähriger Mann mit thorakalem Druckgefühl über eine Stunde vorgestellt. Die Schmerzintensität betrug 5/10, mit Ausstrahlung in den linken Arm. In der Anamnese bestanden paroxysmales Vorhofflimmern, eine Pulmonalvenenisolation vor vier Jahren und eine leichte Mitralinsuffizienz. Als Risikofaktoren lagen Nikotinkonsum und erhöhtes Cholesterin vor; der Patient nahm keine Medikamente ein.

Das hs-cTnT lag initial bei 4 ng/l bei einem Normwert von ≤14 ng/l. Der Patient wurde nach Hause entlassen und ambulant weiter kontrolliert. Das anschliessende Stressechokardiogramm war unauffällig. Der Fall unterstreicht, dass ein einzelner negativer Troponinwert nicht genügt, wenn Anamnese und klinische Präsentation weiterhin verdächtig sind.

Zusammenfassung:
Bei akutem Thoraxschmerz entscheidet die Kombination aus klinischem Setting, Symptomen, Vitalzeichen, EKG und serieller Troponinmessung über die weitere Triage. Bei niedrigem Risiko, stabilen Vitalzeichen, normalem EKG oder lediglich ­milder ST-Senkung sowie negativem Troponin ohne relevanten Anstieg innerhalb von 1 bis 3 Stunden kann ein Myokardinfarkt in der Regel ausgeschlossen werden. Die Ursache ist dann häufig nicht-kardial.

Bei mittlerem Risiko, unklaren Troponinwerten oder unklarer Dynamik sowie möglichen EKG-Veränderungen ist eine Beobachtung und weitere Abklärung erforderlich. Differenzialdiagnostisch kommen eine instabile Angina pectoris oder andere Herzerkrankungen infrage.

Bei hohem Risiko, ST-Hebung, positivem Troponin oder eindeutigem Troponinanstieg muss von einem akuten Koronarsyndrom ausgegangen werden. Die Triage lautet «Rule-in», mit den möglichen Diagnosen NSTEMI oder STEMI.

Diagnose der kardialen Amyloidose

Prof. Dr. Dr. med. Christoph Gräni, Leitender Arzt an der Universitätsklinik für Kardiologie des Inselspitals Bern, gab einen Überblick über die kardiale Amyloidose. Im Zentrum standen die Bildgebung zur Diagnose der ATTR-Amyloidose, typische klinische Szenarien sowie der mögliche Einsatz von Imaging und künstlicher Intelligenz zur Risikostratifikation.

Amyloidose ist eine Proteinfehlfaltungserkrankung, bei der normalerweise lösliche Proteine ausfallen, sich ablagern und dadurch die Organfunktion beeinträchtigen. Unter dem Begriff kardiale Amyloidose werden Amyloidoseformen zusammengefasst, bei denen sich fehlgefaltete Proteine, sogenannte Amyloidfibrillen, im Myokard ablagern.

Die häufigsten Amyloidoseformen mit kardialer Beteiligung sind die AL-Amyloidose, also die Immunglobulin-Leichtketten-Amyloidose, und die ATTR-Amyloidose, die durch Transthyretin bedingt ist. Nur ein kleiner Anteil entfällt auf die kardiale AL-Amyloidose; die Mehrzahl der Fälle betrifft die ATTR-Amyloidose, die sich häufig als isolierte senile kardiale Amyloidose präsentiert.

Klinische Präsentation

Klinische Zeichen einer kardialen Amyloidose sind Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Leitungsstörungen, Synkopen, Hypotonie und Brustschmerzen.

Die Zahl der Diagnosen hat seit 2008 deutlich zugenommen. Am Inselspital wurden in den Jahren 2019 bis 2026 etwa 450 Fälle von ATTR-Amyloidose behandelt. Diese Zunahme dürfte wesentlich auf ein gesteigertes Bewusstsein für die Erkrankung zurückzuführen sein.

Wichtige Gründe für die häufigere Diagnose sind das Erkennen klinischer Warnsignale, der gezielte Einsatz von EKG und transthorakaler Echokardiographie sowie die Berücksichtigung von Risikopopulationen wie Patienten mit HFpEF oder Aortenstenose. Zudem ist die Diagnostik heute in vielen Fällen nicht-invasiv möglich, insbesondere mittels Knochenszintigraphie und kardialer Magnetresonanztomographie.

Klinische Warnzeichen

Zu den klinischen Hinweisen zählen Dyspnoe, Fatigue und Herzinsuffizienzsymptome. Extrakardiale Hinweise können ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom, lumbale Spinalkanalstenose, Hüft- oder Kniearthrose, periphere Neuropathie, autonome Dysfunktion und orthostatische Hypotonie sein. Auch gastrointestinale Beschwerden wie ein Wechsel zwischen Diarrhoe und Obstipation können auftreten.

Im EKG können eine niedrige QRS-Spannung, eine Diskrepanz zwischen QRS-Spannung und Wanddicke sowie ein Pseudoinfarktmuster auffallen. Echokardiographisch können eine neu aufgetretene linksventrikuläre Hypertrophie, apical sparing, eine eingeschränkte longitudinale Deformation, eine erhöhte Wanddicke des rechten Vorhofs und rechten Ventrikels sowie eine paradoxe Low-flow-low-gradient-Aortenstenose Hinweise liefern.

ATTR-Imaging

Interstitielle Amyloidablagerungen führen zu einer Verdickung des Myokards und zu einer Zunahme des extrazellulären Volumens. Anhand dieser Merkmale oder anhand von EKG-Befunden lässt sich eine Amyloidinfiltration jedoch nicht immer eindeutig von einer echten Myokardhypertrophie unterscheiden. Hier kommt der gezielten Amyloidbildgebung mit Radiotracern eine zentrale Bedeutung zu.

Knochenszintigraphie

Die Differenzialdiagnose zwischen TTR-bezogener und AL-Amyloidose kann komplex und zeitaufwendig sein. Die Ätiologie, das betroffene Organ und der verwendete Tracer beeinflussen die Variabilität der szintigraphischen Befunde bei kardialer Amyloidose. Die 99mTc-DPD-Szintigraphie ist ein wichtiger diagnostischer Schritt bei der Abklärung der Differenzialdiagnose zwischen ATTR- und AL-Amyloidose bei Patienten mit dokumentierter kardialer Beteiligung.

Kardiale Magnetresonanztomographie

Die nicht-invasive kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) weist bei kardialer Amyloidose eine hohe diagnostische Genauigkeit auf. In Kombination mit Untersuchungen auf monoklonale Proteine kann die CMR helfen, ATTR- und AL-Amyloidose mit hoher Genauigkeit zu unterscheiden. Die endomyokardiale Biopsie bleibt jedoch ein invasiver Goldstandard und ermöglicht es, die kardiale Amyloidose von anderen Kardiomyopathien abzugrenzen, die ebenfalls mit linksventrikulärer Hypertrophie einhergehen können.

ESC-Leitlinien zum Management von Kardiomyopathien

Die ESC-Leitlinien zum Management von Kardiomyopathien betonen die Bedeutung einer multimodalen Bildgebung. Zur Charakterisierung des kardialen Phänotyps, einschliesslich der Gewebecharakterisierung zur Erkennung nicht-ischämischer Myokardnarben, sind Bildgebung, persönliche und familiäre Anamnese, klinische Untersuchung, Elektrokardiographie und Laboruntersuchungen gemeinsam zu interpretieren.

Bildgebungsergebnisse sollten stets im gesamten klinischen Kontext bewertet werden, einschliesslich genetischer Befunde. Bei bestimmten Mustern, etwa posterolateralem Late Gadolinium Enhancement und konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie, muss differenzialdiagnostisch auch an andere Speichererkrankungen wie Morbus Anderson-Fabry gedacht werden.

T1/T2-Mapping

T1- und T2-Mapping sowie die Bestimmung des extrazellulären Volumenanteils sind quantitative Verfahren der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie. Sie dienen der pixelgenauen, nicht-invasiven Gewebecharakterisierung des Myokards. Mithilfe dieser Methoden können diffuse Fibrose, Ödem und Amyloidinfiltration durch Messung von Relaxationszeiten und extrazellulärer Raumausdehnung erkannt werden. Damit unterstützen sie Diagnose, Prognoseabschätzung und Therapiekontrolle bei verschiedenen Kardiomyopathien und Myokarditiden.

Ein diffuses subendokardiales Late Gadolinium Enhancement im Kardio-MRT zeigt eine flächige Kontrastmittelanreicherung unterhalb der inneren Myokardschicht. Dies spricht häufig für nicht-ischämische Ursachen wie kardiale Amyloidose, bestimmte entzündliche Erkrankungen oder ausgedehnte Fibrose, da ischämische Infarkte typischerweise koronare Versorgungsgebiete betreffen.

Die Gewebecharakterisierung mittels CMR ist für Diagnose, Verlaufsbeurteilung und Risikostratifikation bei den wichtigsten Kardiomyopathie-Phänotypen von grossem Wert. Die DPD-, PYP- oder HMDP-Knochenszintigraphie beziehungsweise SPECT gilt als zentraler diagnostischer Standard für ATTR-assoziierte kardiale Erkrankungen.

Take Home Messages

• ATTR-Amyloidose wird weiterhin unterdiagnostiziert. Daher ist es entscheidend, auf klinische Warnsignale zu achten.
• Die Echokardiographie ist häufig die erste bildgebende Untersuchung. Bei linksventrikulärer Hypertrophie und hohem klinischem Verdacht sollten CMR und/oder Knochenszintigraphie folgen.
• Ein Perugini-Grad 2–3 bei fehlendem Nachweis eines monoklonalen Proteins spricht für die Diagnose einer ATTR-Kardiomyopathie.
• Doppelte Pathologien sind möglich, insbesondere ATTR-Amyloidose in Kombination mit Aortenstenose oder HFpEF.
• Seltene Subtypen und Überlappungen müssen berücksichtigt werden. In ausgewählten Fällen bleiben Biopsie und multimodale Bildgebung erforderlich.
• Künftig könnten Bildgebung und multimodale KI-gestützte Risikostratifikation eine noch grössere Rolle spielen.