Arthrosen im Bereich der Hand sind mit einer Prävalenz von 41–67 % bei Personen über 55 Jahren sehr häufig. Allerdings muss nur ein kleiner Teil davon operativ behandelt werden. Bei der am häufigsten als Einzelgelenk betroffenen Rhizarthrose sind es etwa 20 %, bei den DIP- und PIP-Gelenken deutlich weniger. Trotz oft eindrücklicher radiologischer Befunde steht initial die konservative Therapie im Vordergrund. Die Indikation zu operativen Verfahren wie Arthrodese oder Arthroplastik kann ohne Nachteile bis zum Ausschöpfen aller konservativen Massnahmen – etwa Ergotherapie, Ruhigstellung und Infiltrationen – hinausgezögert werden. Eine Ausnahme bildet die gelenkerhaltende basisnahe Extensionsosteotomie am ersten Metakarpale bei Rhizarthrose, die nur im Frühstadium sinnvoll ist. Am Karpus überwiegen sekundäre, häufig posttraumatische Arthrosen. Wird das initiale Behandlungsfenster für eine Skaphoidrekonstruktion bei Pseudarthrose oder eine skapholunäre Bandrekonstruktion bei Bandruptur verpasst und ist der radioskaphoidale Knorpel bereits zerstört, kann nach Ausschöpfen aller konservativen Massnahmen eine Operation wie Denervation, Teil- oder Panarthrodese in Betracht gezogen werden. Deutlich seltener bestehen Operationsindikationen zur Behandlung von Sekundärschäden wie Sehnenrupturen durch Arthrosen im DRUG- oder STT-Gelenk. Dieser Artikel gibt einen praxisnahen Überblick über die Indikationsstellung, den optimalen Operationszeitpunkt sowie die gängigen operativen Verfahren bei Arthrosen des Daumensattelgelenks, der Fingergelenke und des Handgelenks. Ziel ist es, eine differenzierte Entscheidungsgrundlage für den klinischen Alltag zu vermitteln.

Osteoarthritis in the hand is very common, with a prevalence of 41–67 % in individuals over 55 years of age. However, only a small proportion of these cases require surgery. For rhizarthrosis – the most commonly affected single joint – this is about 20 %, and for the DIP and PIP joints, it is significantly less. Despite often striking radiological findings, conservative treatment is the primary approach initially. The indication for surgical procedures such as arthrodesis or arthroplasty can be safely delayed without disadvantages until all other measures – such as occupational therapy, immobilization, and injections – have been fully exhausted. An exception is joint-preserving proximal extension osteotomy of the first metacarpal in cases of rhizarthrosis, which is only meaningful in the early stages. In the carpus, secondary osteoarthritis – often post-traumatic – predominates. If the initial treatment window for scaphoid reconstruction or a scapholunate ligament reconstruction is closed and the radioscaphoid cartilage is destroyed, surgical options such as denervation, partial arthrodesis, or total wrist arthrodesis may be considered after all conservative measures have been exhausted. Indications for surgery to prevent secondary damage, such as tendon ruptures due to DRUJ or STT osteoarthritis, are considerably rarer. This article provides a practical overview of the indications, optimal timing of surgery, and commonly used surgical procedures for osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint, the finger joints and the wrist. The aim is to offer a differentiated basis for clinical decision-making in everyday practice.
Keywords: Handarthrose, Operationsindikation, Arthrodese, Endoprothetik

Einleitung

Die Lebenszeitwahrscheinlichkeit für eine Arthrose im Bereich der Hand beträgt in der Gesamtbevölkerung etwa 40 %. Bei Frauen liegt sie bei nahezu 47 %, bei Männern bei rund 25 %. Der geschlechtsspezifische Unterschied nimmt insbesondere ab dem 50. Lebensjahr deutlich zu.

Am häufigsten sind die Fingergelenke betroffen, wobei die distalen Interphalangealgelenke (DIP) etwas häufiger involviert sind als die proximalen Interphalangealgelenke (PIP). Als Einzelgelenk ist das Daumensattelgelenk mit einer Prävalenz von etwa 25 % in der Allgemeinbevölkerung über 55 Jahren am häufigsten betroffen. Männer leiden dabei in etwa 8 %, Frauen in etwa 25 % der Fälle an einer Rhizarthrose. Heberden- und Bouchard-Arthrosen sowie die Rhizarthrose treten meist primär im Rahmen einer Polyarthrose auf. Degenerative Veränderungen der Metakarpophalangealgelenke (MP) entstehen hingegen häufiger sekundär, etwa im Rahmen entzündlicher Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, durch chronische manuelle Überbelastung oder – seltener – bei Hämochromatose.

Mit einer Prävalenz von 5–17 % ist das Handgelenk deutlich seltener betroffen. Es können unterschiedliche Befallsmuster auftreten, wobei die Scapho-Trapezio-Trapezoidale (STT-)Arthrose mit etwa 59 % am häufigsten ist, gefolgt von der Arthrose des distalen Radioulnargelenks (DRUG) mit 21 % und des Radioskaphoidalgelenks mit 12 %. Arthrosen des Handgelenks sind überwiegend posttraumatisch bedingt und häufig Folge einer verpassten Skaphoidfraktur, einer skapholunären Bandruptur oder einer distalen Radiusfraktur. Unbehandelt oder inadäquat versorgt können diese in einen karpalen Kollaps übergehen, im Sinne einer SLAC-(scapholunate advanced collapse) oder SNAC-(scaphoid nonunion advanced collapse) Wrist. Weitere, deutlich seltenere Ursachen sekundärer Arthrosen sind avaskuläre Nekrosen wie Morbus Kienböck oder Morbus Preiser sowie Kristallarthropathien wie die Chondrokalzinose (SCAC-Wrist).

Die Korrelation zwischen radiologischen Veränderungen und klinischer Symptomatik ist gering: Nur etwa 25–35 % der Patienten mit arthrotischen Veränderungen im konventionellen Röntgenbild berichten überhaupt über Beschwerden. Am ehesten korrelieren gelenknahe Usuren mit der entzündlichen Aktivität und der Schmerz­intensität. Die klinische Relevanz, der Leidensdruck und letztlich auch die Indikation zur Operation ergeben sich daher primär aus Schmerz, Kraftverlust und funktionellen Einschränkungen – weniger aus der Bildgebung. Genau hierin liegt die Herausforderung: Die Operationsindikation muss individuell gestellt werden und darf sich nicht primär auf radiologische Befunde stützen. Entscheidende Faktoren sind vielmehr Schmerzanamnese, funktionelle Einschränkung, Alter, Belastungsprofil sowie berufliche und freizeitbedingte Anforderungen. Diese Aspekte sind auch bei der Wahl des operativen Verfahrens zu berücksichtigen. Die Arthrodese stellt eine sehr zuverlässige und dauerhafte Behandlungsoption dar, geht jedoch mit einem Verlust an Beweglichkeit einher. Demgegenüber unterliegen Endoprothesen einem Risiko von Verschleiss, Lockerung und Materialversagen. Zusätzlich hat die Einführung der europäischen Medical Device Regulation (MDR) zu einer deutlichen Reduktion verfügbarer Implantate geführt: Während früher 5 bis 10 Prothesenmodelle zur Auswahl standen, sind es heute oft nur noch 1 bis 2. Operative Eingriffe sind selten dringlich und es besteht kaum Zeitdruck. Meist geht ihnen eine konsequente Ausschöpfung konservativer Massnahmen voraus, einschliesslich Ergotherapie, Schienenbehandlung, lokaler und systemischer NSAR sowie serieller Infiltrationen (z. B. Kortikosteroide, Hyaluronsäure oder PRP). Der Arzt fungiert dabei primär als beratender Begleiter. Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte der Operationsindikation gelenkspezifisch dargestellt.

Arthrose des Daumensattelgelenks

Die Rhizarthrose ist die häufigste und funktionell relevanteste Form der Arthrose im Bereich der Hand. Initial sind Schmerzen beim kräftigen Zangengriff wie Öffnen von Flaschen, Drehen eines Schlüssels, abstützende Bewegungen auf dem Handballen oder auch Händeschütteln vorhanden. Klinisch ist der lokale Druckschmerz über den Gelenkspalt palmar/radial pathognomonisch. Im Verlauf kann es zu einer Subluxation und Luxation des Metakarpale nach dorsal und einer kompensatorischen Hyperextension im MP-Gelenk, eine Z-Deformität kommen. Spätestens jetzt ist auch die Greiffunktion mechanisch stark eingeschränkt oder aufgehoben. Rhizarthrosen können, obwohl radiologisch eindrücklich, asymptomatisch sein oder auch nach Jahren «ausbrennen» bzw. wieder asymptomatisch werden.

Operative Optionen
• Umstellungsosteotomie nach Wilson, Extensionsosteotomie der Basis Metakarpale 1 zur Verbesserung der Gelenkskongruenz, einzige gelenkserhaltende Operation, nur im Frühstadium sinnvoll, zuverlässige Schmerzreduktion, volle Belastbarkeit, verzögert lediglich die weitere Progression der Arthrose, Umstellung auf anderes Verfahren nach 5 Jahren in 10–30 %.

• Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik, gute Schmerzreduktion, Sport wie Velofahren oder Tennis möglich, bewährte Operation mit viel Langzeitdaten über 30 Jahre, weltweit am meisten angewandt, laut aktueller Studienlage niedrigste Revisionsrate von 0.23/100 Eingriffsjahren, nachteilige Faktoren sind längere Rehabilitationszeit, verminderte Kraft und Stabilität, nicht zu empfehlen bei grobmanuell tätigen Patienten, bei Z-Deformität in Kombination mit einer MP-Arthrodese.

• Arthrodese, bei jungen Patienten und hoher Belastung (Handwerker) und bei posttraumatischer Arthrose häufig die beste Lösung, gute Schmerzreduktion, hohe Kraft und Stabilität, wenn geheilt sehr niedrige Revisionsrate, kann im Alter in eine Trapezektomie umgewandelt werden, nachteilig ist die eingeschränkte Beweglichkeit und Anschlussarthrose im STT-Gelenk, allerdings selten symptomatisch.

• Implantation einer Prothese vom Typ Interposition (Karbonscheibe), bei aktiven Patienten mit hoher oder mittelhoher Belastung und Anforderung für grossen Bewegungsumfang, wenig invasive Operation mit Möglichkeit zu Konversion in jedes andere Verfahren, kein Verschleiss oder Auslockerung möglich, Überlebensrate 98 % nach 5 Jahren und 95 % nach 10 Jahren, längere Rehabilitationszeit.

• Implantation einer 2-Komponenten-Prothese (Pfanne-Kugel-Schaft), sehr schnelle Rehabilitation und Schmerzreduktion, guter Bewegungsumfang und Kraft, ideal für ältere weniger anspruchsvolle Patienten, fehlende Langzeitdaten hinsichtlich Lockerung und Verschleiss, ältere Modelle zeigen Überlebensrate von 68–90 % nach 5 Jahren, neuere dual-mobility Modelle scheinen mit ca 96 % nach 5 Jahren deutlich besser zu sein.

Operationszeitpunkt
Ausser bei der Umstellungsosteotomie nach Wilson (nur sinnvoll bei noch erhaltenem Gelenkspalt) besteht kein Zeitdruck, wenn Schmerzen persistieren oder Ruheschmerz auftreten, wenn die Greiffunktion aufgrund Schmerzen sowie Kraftreduktion oder Einschränkung des Bewegungsumfanges im Alltag deutlich eingeschränkt ist, nach Versagen/Ausreizung konservativer Massnahmen.

Arthrose der Fingergelenke

Arthrosen der DIP- und PIP-Gelenke können zu Schmerzen, Schwellungen, Steifigkeit aber auch Instabilität mit erheblicher Achsabweichungen führen. Die Hauptindikation für einen Eingriff sind Schmerzen und funktionell einschränkende Instabilitäten (Subluxation und Luxation), welche Funktionen wie den Zangengriff kompromittieren. Bei den DIP-Gelenken meistens eine Arthrodese bevorzugt, diese wird in der Regel bei 0° eingestellt, kann aber bei speziellen Ansprüchen auch in 20–30° Flexion (Handwerker, bessere Griffhaltefunktion) durchgeführt werden. Selten kann eine bewegungserhaltende Arthroplastik wie z. B. bei Musikern indiziert sein. Bei den PIP-Gelenken wird eher ein ­bewegungserhaltendes Verfahren mit einer Prothese gewählt. Allerdings ist bei sehr belastender Tätigkeit und bei jüngeren Patienten, bei stark reduziertem Bewegungsumfang und ausgeprägter seitlicher Luxation eine Arthrodese zuverlässiger. Bei den MP-Gelenken wird fast immer eine bewegungserhaltende Arthroplastik durchgeführt, da eine Versteifung eine starke Funktionsbeeinträchtigung bedeuten würde. In der Regel werden nur die 1–2 schlimmsten Gelenke miteinander behandelt, 3 oder mehr Gelenke in derselben Sitzung sollten die Ausnahme bleiben. Lediglich bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, welche oft eine serielle Luxation und Ulnardeviation aller MP-Gelenke aufweisen, werden alle Finger gleichzeitig behandelt. Oft muss die Arthroplastik zusammen mit einer Rekonstruktion der Seitenbänder und einer Rezentrierung der Strecksehnen kombiniert werden.

Operative Optionen
• Arthrodese, Standard am DIP-Gelenk, bei jungen Patienten mit grosser manueller Belastung auch am PIP-Gelenk indiziert, insbesondere am Zeigefinger mit hoher seitlicher Belastung, gute Schmerzkontrolle, zuverlässiges und dauerhaftes Resultat.

• Endoprothetischer Gelenkersatz mit Silastikprothesen, zuverlässiges Implantat mit viel Langzeiterfahrung, am PIP-Gelenk mit einem Bewegungsumfang von 60°, kleines Extensionsdefizit, Revisionsrate von 0.5-6 % nach 5 Jahren und ca. 10 % nach 10 Jahren bestes Implantat, etwas schlechtere Seitenstabilität als 2 Komponentenprothesen insbesondere am Zeigefinger, am MP-Gelenk zur Zeit das einzige verfügbare Implantat (aufgrund EU Medical Device Regulation sind alle anderen MP-Gelenk-Prothesen vom Markt genommen worden) mit guten Ergebnissen, 70° Bewegungsumfang, Revisionsrate 2 % nach 5 Jahren und 5 % nach 10 Jahren, kann bei speziellen Anforderungen z. B. Musiker auch am DIP-Gelenk verwendet werden.

• Endoprothetischer Gelenkersatz mit Zweikomponenten-(Metall-Polyethylen-)Prothese, Hauptindikation am PIP-Gelenk, bei speziellen Indikationen (Musiker) auch am DIP-Gelenk, gute Kraftübertragung, sehr gute seitliche Stabilität was insbesondere am Zeigefinger und Mittelfinger von Vorteil ist, Bewegungsumfang von 50°, etwas höhere Revisionsrate mit 4–20 % nach 5 Jahren und 10–28 % nach 10 Jahren, Luxation, Verschleiss und Auslockerung als potenzielles Langzeitproblem, zurzeit nur noch 1 Modell am Markt.

Operationszeitpunkt
Nach vollständig ausgeschöpfter konservativer Therapie, nicht mehr kontrollierbarem Schmerz oder Ruheschmerz, starke Funktionsbeeinträchtigung durch Steifigkeit oder Instabilität und Luxation (störend vor allem am Daumen IP-Gelenk), kein Zeitdruck vorhanden, der postoperative Bewegungsumfang hängt stark vom präoperativen Bewegungsausmass ab. Bei starken Schmerzen und sehr schlechter Beweglichkeit ist eine Arthrodese idealer. Die Abwägung zwischen Stabilität (Arthrodese) und Beweglichkeit (Prothese) ist besonders wichtig und sollte mit dem Patienten ausführlich besprochen werden (z. B. präoperative Simulation einer Arthrodese mit Schiene).

Arthrose des Handgelenks

Die Arthrose am Handgelenk beinhaltet ein grosses Spektrum von betroffenen Gelenken, Kombinationen und Muster. Dementsprechend gibt es auch eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten insbesondere im Bereich der Teilarthrodesen. Grob kann zwischen radiokarpaler, mediokarpaler und Arthrose im DRUG unterschieden werden. Bei der radiokarpalen Arthrose handelt es sich am häufigsten um eine posttraumatisch bedingte Pathologie im Rahmen einer SLAC (scapholunate advanced collapse) – oder SNAC (scaphoid non-union advanced collapse) -wrist bei welchen nur das Radioskaphoidalgelenk betroffen ist. Diese Arthrosetypen werden am besten mit einer Skaphoidektomie und einer Resektion der proximalen Handwurzelreihe (PRC) oder einer 4-Eckarthrodese (Teilversteifung Capitatum-Lunatum-Hamatum-Triquetrum) behandelt. Ist das gesamte Radiokarpalgelenk betroffen, z. B. als Folge einer intraartikulären distalen Radiusfraktur, wird eine Versteifung zwischen Radius, Skaphoid und Lunatum (RSL Arthrodese) notwendig. Im Bereich des Mediokarpalgelenkes ist die primäre STT-Arthrose am häufigsten, diese kann entweder mit einer STT-Arthrodese (stabiler) oder einer Interpositionsarthroplastik mit Sehne oder Karbonplättchen (mehr Beweglichkeit) behandelt werden. Ist das Radio- und Mediokarpalgelenk betroffen (z. B. schwere rheumatoide Arthritis, posttraumatische Arthrose) muss auf eine Panarthrodese oder seltener auf eine Prothese zurückgegriffen werden. Eine Arthrose im DRUG, posttraumatisch oder primär bedingt, kann entweder mit einer Resektionsarthroplastik (Typ Bowers – Resektion halber Ulnakopf, Typ Darrach – Resektion ganzer Ulnakopf), einer Arthrodese (Typ Sauvé-Kapandji – Ulnakopf-Radius-Arthrodese und Durchtrennung Ulnaschaft, Typ one-bone-forearm – komplette Verschraubung Ulna mit Radius) oder einer Ulnakopfprothese behandelt werden. Ausser dem one-bone-forearm (sehr stabil) haben alle die Problematik der Instabilität des distalen Ulnastumpfes.

Operative Optionen
• Denervation des Handgelenkes, einfaches und wenig invasives bewegungserhaltendes Verfahren mit sehr kurzer Rehabilitationszeit, Schmerzreduktion von 65 %, 80 % zufriedene Patienten nach 10 Jahren, ideal bei älteren Patienten

• Proximal Row Carpectomy (PRC), Resektion der proximalen Handwurzelreihe, Voraussetzung ist ein intakter Knorpel am Capitatum und in der fossa lunata, kann nur bei frühen Stadien einer SNAC wrist, SLAC wrist oder auch M. Kienböck durchgeführt werden, sehr niedrige Komplikationsrate und schnelle Rehabilitation, etwas bessere Beweglichkeit auf Kosten von weniger Kraft als bei der konkurrierenden 4-Eck Arthrodese, Überlebensrate 94 % nach 10 Jahren, nach 15 Jahren Sekundärarthrose möglich welche kaum mit Symptomen korreliert

• Teilversteifungen (Four Corner Fusion, RL Fusion, STT-Arthrodese), am häufigsten wird die 4-Eck-Arthrodese bei fortgeschritteneren Stadien einer SLAC oder SNAC wrist durchgeführt, Voraussetzung ist ein intaktes Radiolunargelenk, gute Schmerzkontrolle und Kraft (80 % Gegenseite) aber etwas schlechtere Beweglichkeit (50 % Gegenseite) als bei der PRC, Überlebensrate ca 95 % nach 10 Jahren, die radiolunare Teilarthrodese (RL) wird am häufigsten bei zerstörter fossa lunata nach distalen Radiusfrakturen oder symptomatischer mediokarpaler Instabilität indiziert, beste Beweglichkeit von allen Teilarthrodesen, ist das ganze Radiokarpalgelenk betroffen kommt die RSL (radio-scapho-lunäre Arthrodese) mit allerdings deutlich schlechterer Beweglichkeit zum Einsatz, die STT-Arthrodese kommt am häufigsten bei primärer Arthrose aber auch z. B. bei M. Kienböck zum Zug, sehr stabil und anhaltend belastbar, die erwähnten Teilarthrodesen haben ein Risiko einer Non-union von 5–20 %, einmal geheilt ist das Resultat aber anhaltend und fast immer einer Prothese vorzuziehen

• Panarthrodese, das workhorse schlechthin bei fortgeschrittener Degeneration radio-, und mediokarpal, bei Luxationen oder Versagen vorheriger Eingriffe wie Teilarthrodesen oder Prothesen, die Heilungsrate ist mit 97 % höher als bei allen Teilarthrodesen, einmal geheilt ist die Überlebensrate nach 10 Jahren fast 100 %, abgesehen vom Bewegungsverlust ist das Handgelenk voll belastbar und auch für Schwerarbeit geeignet (sofern keine Beweglichkeit erforderlich).

• Totalendoprothese, bewegungserhaltende Alternative zur Panarthrodese, indiziert in ausgewählten Fällen wie bei einer bestehenden Panarthrodese auf der Gegenseite, rheumatoider Arthritis, niedriges Belastungsmuster, eher ältere Patienten, deutlich schlechtere Überlebensrate als alle anderen oben erwähnten Handgelenkseingriffe mit 77 % nach 5 Jahren und 70 % nach 10 Jahren, Revisionen oft schwierig wegen Verlust an Knochenstock, zurzeit nur 1 Modell am Markt.

Operationszeitpunkt
Die Symptomatik reicht von belastungsabhängigen Schmerzen, Ruheschmerzen bis zu partiellen und totalen karpalen Subluxationen oder Luxationen mit Kraft- und Beweglichkeitsverlust. Dies resultiert oft in einer ausgeprägten Funktionseinschränkung. Grundsätzlich werden alle konservativen Massnahmen solange wirkungsvoll ausgeschöpft und es besteht selten Zeitdruck. Soll allerdings eine PRC in Frage kommen, muss bedacht werden, dass diese nur in einem Frühstadium durchgeführt werden kann. Ist dies nicht mehr möglich, kann aber praktisch immer auf eine 4-Eck-Arthrodese ausgewichen werden, da das Radiolunargelenk sphärisch ist und es da erst sehr spät zu einer Degeneration kommt. Zu beachten sind durch die Arthrodese bedingte Sekundärschäden. Eine ausgeprägte STT-Arthrose kann zur Ruptur der FCR-Sehne, eine DRUG-Arthrose mit einem Caput-ulnae-Syndrom zur Ruptur von Fingerextensoren und eine radiokarpale Degeneration mit Subluxation bei Rheumatikern zur Ruptur von Fingerbeugesehnen führen. Eine gute Verlaufsüberwachung und rechtzeitige Intervention kann so eine Sehnenruptur vermeiden. Schliesslich ist die Wahl des Verfahrens und der Zeitpunkt des Eingriffes stark abhängig vom Stadium der Arthrose sowie vom funktionellen Anspruch des Patienten. Ziel ist eine möglichst gute individuell angepasste Balance zwischen Schmerzfreiheit, Stabilität und Restbeweglichkeit.

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