Moderne Therapie des Diabetes Typ 2: drei Medikamente und drei Ziele

Eine moderne Behandlung des Typ-2-Diabetes umfasst einerseits die Prüfung des Einsatzes von 3 Medikamenten bei allen Patienten unabhängig vom HbA1c (Metformin, SGLT2i und GLP-1[+]-RA) sowie andererseits das Erreichen von 3 Zielwerten (HbA1c, Blutdruck und LDL-Cholesterin). Diese drei Zielwerte werden individuell festgelegt. Im Idealfall liegt bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes das HbA1c < 6.5 %, der Blutdruck < 130/80 mmHg und das LDL-Cholesterin < 1.8 mmol/l, bei Patienten mit bereits etablierter kardiovaskulärer Erkrankung < 1.4 mmol/l.

Modern treatment of type 2 diabetes considers the use of three medications in all patients regardless of HbA1c (metformin, SGLT-2i, and GLP-1(+)-RA) as well as achieving three target values (HbA1c, blood pressure, and LDL cholesterol). These three target values are set individually. Ideally, most patients with type 2 diabetes should have HbA1c < 6.5 %, blood pressure < 130/80 mmHg, and LDL cholesterol < 1.8 mmol/l. In patients with established cardiovascular disease should have LDL cholesterol < 1.4 mmol/l.
Keywords: Type 2 diabetes, SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, hypertension, dyslipidemia

Die Therapie des Typ-2-Diabetes wurde durch die Einführung der SGLT2i und GLP-1-RA revolutioniert. Beide Medikamentenklassen zeigten bei Patienten mit Diabetes neben den antidiabetischen Eigenschaften auch günstige Effekte auf kardiorenale Endpunkte und die Mortalität (1). In den Therapieempfehlungen des Typ-2-Diabetes der SGED wurde bereits 2023 der Einsatz der Dreifachkombination Metformin, SGLT2i und GLP-1-RA empfohlen, die Kombination SGLT2i und GLP-1-RA war bisher aber nicht kassenpflichtig (1). Seit dem 1.9.2025 wird die Kombination SGLT2i und GLP-1-RA von der Krankenkasse rückerstattet. Es ist zu erwähnen, dass nicht alle Präparate der beiden Substanzklassen miteinander kassenpflichtig kombiniert werden können und sich die Bestimmungen fortlaufend ändern können. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse von Kohortenstudien konnte gezeigt werden, dass die Kombination von SGLT2i und GLP-1-RA bezüglich der Verhinderung kardiorenaler Ereignisse bessere Effekte erzielte als die einzelnen Substanzen in Monotherapie (2).

Die günstigen kardiorenalen Effekte von SGLT2i und GLP-1-RA wurden auch bei Patienten ohne Diabetes nachgewiesen, sodass der Einsatz dieser Substanzen bei allen Patienten mit Typ-2-Diabetes unabhängig vom HbA1c geprüft werden soll (1). Medikamente dieser Dreifachkombination sollten den Patienten mit Typ-2-Diabetes unter Abwägung von Kosten und Nutzen nur bei vorliegenden Kontraindikationen oder schlechter Verträglichkeit vorenthalten werden (Abb. 1).

Da alle Studien mit den SGLT2i und GLP-1-RA bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf der Basis von Metformin durchgeführt wurden, bleibt Metformin die First-Line-Therapie des Typ-2-Diabetes. Kontraindiziert ist Metformin bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min. SGLT-2-Hemmer sind bei Patienten mit Typ-1-Diabetes (bzw. Insulinmangel) kontraindiziert. Bei Patienten mit einer eGFR < 20 ml/min sind SGLT2i nicht geprüft. Der BMI muss mindestens 28 kg/m2 betragen, damit GLP-1-RA von der Krankenkasse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes rückerstattet werden. Bereits zugelassen ist in der Schweiz ein dualer GLP-1- und GIP-Rezeptoragonist (Tirzepatid). In Zukunft werden andere Rezeptoragonisten auf den Markt kommen, die neben dem GLP-1-Rezeptor andere Rezeptoren (GIP, Amylin, Glucagon) stimulieren. Diese Medikamente könnten in Zukunft die GLP-1-RA ersetzen und sind in der Figur als GLP-1(+)-RA zusammengefasst. Auch hier sind die Kriterien der Kassenzulässigkeit zu prüfen, wenn diese Medikamente eingesetzt werden.

Sofern mit der Dreifachkombination Metformin, SGLT2i und GLP-1(+)-RA das HbA1c nicht im individuellen Zielbereich (idealerweise HbA1c < 6.5 %) liegt, muss der Einsatz von Insulin geprüft werden. Sofern nicht bereits ein GLP-1-RA eingesetzt wird, kann alternativ oder zusätzlich zum Insulin ein DPP-4i eingesetzt werden. Bei klinischen (oder laborchemischen) Hinweisen auf einen Insulinmangel soll primär Insulin eingesetzt werden und nach Stoffwechselrekompensation die Therapie mit der Dreifachkombination ergänzt oder ersetzt werden. Es ist zu erwarten, dass in Zukunft der Einsatz der Dreifachkombination auch bei Patienten mit Typ-1-Diabetes geprüft wird. Im Moment sind Metformin, SGLT2i und GLP-1(+) bei Patienten mit Typ-1-Diabetes aber nicht zugelassen.

Bei Blutdruckwerten > 130/80 mmHg empfiehlt die ESC in ihren Guidelines den Beginn einer antihypertensiven Therapie (3). Meist wird der Beginn der Therapie mit einer Kombination von einem RASi mit entweder einem Ca-Anta oder HTZ empfohlen.

Der LDL-Zielwert für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes liegt entsprechend den ESC-Guidelines bei < 1.8 mmol/l (4). Bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung sollte ein LDL-Cholesterin < 1.4 mmol/l angestrebt werden. Ein LDL-Zielwert < 2.6 mmol/l ist die Ausnahme (junge Patienten ohne zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren). Das LDL-­Cholesterin kann mit Statinen, Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9i effektiv gesenkt werden, wobei PCSK9i nur von Spezialisten verschrieben werden können.

Abkürzungen
SGLT2i SGLT-2 Inhibitoren
GLP-1(+)-RA GLP-1- (und andere) Rezeptoragonisten
DPP-4i DPP-4-Hemmer
RASi Renin-Angiotensin-System-Hemmer
Ca-Anta Calcium-Antagonisten
HTZ Hydrochlorothiazid
Ezet Ezetimib
BPA Bempedoinsäure
PCSK9i PCSK-9-Inhibitoren
SGED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie/Diabetologie
eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
BMI Body-Mass-Index

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Zweitabdruck aus der «PRAXIS» 02/2026