Subakromiale Dekompression ohne Überlegenheit nach 10 Jahren

Schulteroperationen sind häufig. Oft werden sie bei Abnützungserscheinungen der Rotatorensehnenmanschette, wie sie bereits im mittleren Lebensalter (40–50-jährig) die Regel sind, nach Versagen der konservativen Therapie empfohlen. Eine finnische Studie dokumentiert nun die 10-Jahres-Resultate einer randomisierten Studie mit arthroskopischer subakromialer Dekompression.

210 finnische Patienten (Alter 51 Jahre) mit einem subakromialen Schmerzsyndrom (> 3 Monate) wurden randomisiert entweder mit arthroskopischer subakromialer Dekompression (ASD) (n = 59), Placebo-Chirurgie (diagnostische ­Arthroskopie) (n = 63) oder Bewegungstherapie (n = 71) behandelt. Für die beiden operativen Arme (ASD versus Placebo-Chirurgie) wurden die Teilnehmer und die Evaluationspersonen hinsichtlich Gruppenzuweisung verblindet. Die primären Endpunkte waren Schulterschmerzen in Ruhe und bei Armaktivität nach 10 Jahren. Der minimal relevante Unterschied bezüglich Schmerzen wurde auf der visuellen Analogskala [VAS] von 0 bis 100 mit 15 definiert. 168 Teilnehmer (87 %) (ASD n = 56, Placebo-Chirurgie n = 55, Bewegungstherapie n = 57) schlossen die 10-Jahres-Nachbeobachtung ab.

In der primären Intention-to-Treat-Analyse (ASD vs. Placebo-Chirurgie) wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen für die beiden Hauptendpunkte nach 10 Jahren beobachtet: Der mittlere Unterschied zwischen den operativen Gruppen (ASD vs. Placebo-Operation) betrug –1.5 Punkte für VAS in Ruhe und –3.2 Punkte für VAS bei Armaktivität. Für keinen der sekundären Endpunkte oder unerwünschten Ereignisse wurden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.

Im pragmatischen Vergleich betrug der mittlere Unterschied zwischen ASD und Bewegungstherapie –4.0 Punkte für VAS in Ruhe und –9.4 Punkte für VAS bei Armaktivität. Für die sekundären Endpunkte oder unerwünschten Ereignisse wurden keine signifikanten Unterschiede ­zwischen den Gruppen beobachtet.

Fazit
Diese finnischen Patienten mit subakromialem Schmerzsyndrom hatten während der 10-jährigen Nachbeobachtung keinen Vorteil von einer arthroskopischen Intervention gegenüber Placebo-Arthroskopie oder gegenüber Physiotherapie. Dies kontrastiert mit der zunehmenden Häufigkeit von entsprechenden Schulteroperationen an Schweizer Schulter-Zentren. Weitere Langzeitstudien, allenfalls auch Registerstudien, sollten sich dieser Therapiemodalität dringend annehmen. Vielleicht wäre es sinnvoll, dass das BAG ein HTA (Health technology assessment) durchführen würde. Bei der Beratung unserer Patienten sollte diese Studie nicht vergessen werden.

KD Dr. med. lic. phil. Marcel Weber

Literatur
Kanto K. et al. Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery for subacromial pain syndrome: 10 year follow-up of the FIMPACT randomised, placebo surgery controlled trial. BMJ 2025 Dec 2:391:e086201. doi: 10.1136/bmj-2025-086201. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41330610/

Aktuelle und aufkommende therapeutische Ansätze bei vaskulärer kognitiver Beeinträchtigung und Demenz

Kardiovaskuläre Risikofaktoren tragen zu den meisten Fällen von Demenz bei, wobei etwa 20 % direkt auf vaskuläre kognitive Beeinträchtigung und Demenz (VCID) zurückzuführen sind. Die Entwicklung von Therapien für VCID ist im Vergleich zur Alzheimer-Krankheit (AD), die inzwischen mehrere von der FDA zugelassene symptom- und krankheitsmodifizierende Mittel hat, langsam verlaufen. In diesem Teil dieser JACC-Seminarreihe werden Fortschritte und neue Perspektiven im Management und in der Prävention von VCID vorgestellt. Es gibt hinreichende Belege dafür, dass kognitive Stimulanzien (Donepezil, Galantamin und Memantin) die Kognition bei vaskulärer Demenz (VaD), der schwersten Form von VCID, moderat verbessern, insbesondere wenn eine begleitende AD-Pathologie vorliegt. Antidepressiva können bei Patienten mit Depression und Schlaganfall von Vorteil sein, zeigen jedoch nur eine geringe Wirksamkeit bei Depression allein oder bei VaD. Verhaltens-, soziale und umweltbezogene Interventionen sind Erstlinienbehandlungen zur Bewältigung von mit VCID assoziierter Agitation und Psychose. Sekundäre Antipsychotika wurden bei diesen Patienten bisher nicht getestet. Antipsychotika der zweiten Wahl wurden bei Patienten mit alleiniger vaskulärer Demenz (VaD) nicht getestet, sind jedoch vorteilhaft, wenn Alzheimer-Krankheit (AD) und VaD zusammen auftreten, wobei Risperidon und Quetiapin wirksam zur Reduktion von Psychosen und Unruhe sind. Die primäre Prävention von VCID umfasst die Identifizierung und Behandlung kardiometabolischer Risikofaktoren sowie die Erkennung von Anzeichen einer versteckten zerebrovaskulären Erkrankung. Sowohl die primäre als auch die sekundäre Prävention von VCID beinhalten das Management kardiovaskulärer Risiken, insbesondere Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Rauchen, Vorhofflimmern, Übergewicht und Bewegungsmangel. Die Behandlung vaskulärer Risikofaktoren kann das Risiko für das Auftreten kognitiver Beeinträchtigungen moderat senken. Neue Interventionen, die derzeit in klinischen Studien untersucht werden, werden diskutiert. Die Entdeckung und Nutzung von VCID- und AD-Biomarkern wird die Spezifität und Wirksamkeit von Interventionen verbessern, sodass ein Ansatz der personalisierten Medizin für die krankheitsspezifische medikamentöse Therapie möglich wird.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Quelle
Goodall LS et al J Current and Emerging Therapeutic Approaches for Vascular Cognitive Impairment and Dementia. J Coll Cardiol 2026; 87:77-100. doi: 10.1016/j.jacc.2025.09.1502.