Chronische Gleichgewichtsstörungen treten bei älteren Menschen häufig auf. Sie sind multifaktoriell bedingt, führen zu Stürzen, Angstzuständen und einem Verlust der Selbstständigkeit. Das Behandlungskonzept muss daher ganzheitlich und patientenzentriert sein. Es sollte eine interdisziplinäre Beurteilung, eine Überprüfung der Medikation sowie eine angepasste vestibuläre Rehabilitation umfassen. Das Ziel der Behandlung ist es, die funktionelle Unabhängigkeit und die Lebensqualität zu erhalten. Der Hausarzt spielt eine Schlüsselrolle bei der Koordination dieser Behandlung und der Unterstützung des Patienten.

In the elderly, chronic vestibular syndromes are frequent, multifactorial and a source of falls, anxiety and loss of autonomy. The approach must be comprehensive and patient-centred, with interdisciplinary assessment, medication review and tailored vestibular rehabilitation. Care is aimed at maintaining functional independence and quality of life. The general practitioner plays a key role in coordinating this care and supporting the patient.
Keywords: Chronic vestibular syndrome, Dizziness in older adults, Postural instability, Vestibular rehabilitation, Geriatric assessment

Eine Schwindelbeschwerde kann insbesondere bei älteren Menschen und erst recht bei chronischem Verlauf selbst erfahrene Kliniker bisweilen vor Herausforderungen stellen. Der folgende Text bietet eine geriatrische Perspektive sowie einige Orientierungspunkte, die auf einer nicht erschöpfenden Literaturübersicht beruhen, zur Begleitung älterer Menschen mit chronischem vestibulärem Syndrom (CVS).

Dieser Artikel behandelt weder das diagnostische Vorgehen noch die therapeutische Betreuung akuter vestibulärer Syndrome, da diese bereits Gegenstand von Empfehlungen (1, 2) oder Artikeln (3) sind. Das Vorgehen bei älteren Menschen ist hierbei ähnlich wie bei jüngeren Patienten.

Konzepte und Definitionen

Zunächst ist daran zu erinnern, dass sich die Nomenklatur geändert hat: Die International Classification of Vestibular Disorders (ICVD) fokussiert heute auf die zeitliche Dynamik, das sogenannte Timing, sowie auf die Auslöser der Beschwerden, den Trigger, um eine Diagnose zu stellen; diese beiden Elemente können von den Patienten häufig besser beschrieben werden. Das Timing gibt an, ob die Empfindung episodisch oder chronisch ist; der Trigger zeigt, ob sie spontan auftritt oder nach einer Bewegung beziehungsweise einem Ereignis beginnt.

Heute werden alle subjektiven Beschwerden schwindelartiger Empfindungen, die häufig mit vagen und austauschbaren Begriffen beschrieben werden – Benommenheit, Schwanken, Schwebegefühl, Gleichgewichtsstörung oder Instabilität, Drehschwindel, unsicherer oder taumelnder Gang usw. – unter dem Begriff «vestibuläres Syndrom» (VS) zusammengefasst. Dieser bezeichnet jede unangenehme Empfindung, welche die posturale Stabilität des Patienten beeinträchtigt.

Die ICVD klassifiziert Erkrankungen und Störungen nach der Dauer der Symptome in akute, episodische oder chronische Syndrome (4). Chronische vestibuläre Syndrome bezeichnen kontinuierliche oder rezidivierende Störungen, die über mindestens 3 Monate hinaus persistieren. Die Symptome können sich im Verlauf verändern und von intermittierend zu kontinuierlich übergehen.

Pathophysiologie

Ein vestibuläres Syndrom resultiert in der Regel aus einer Beeinträchtigung des vestibulären Systems. Dieses besteht aus dem Vestibulum – einem eigentlichen dreidimensionalen Beschleunigungsmesser im Felsenbein –, dem Nervus vestibularis und den vestibulären Kernen im Hirnstamm. Es wirkt in Koordination mit dem visuellen und propriozeptiven System, um die okulomotorische Stabilität und das Gleichgewicht zu gewährleisten.

Obwohl die vestibuläre Funktion bis ins hohe Alter relativ stabil bleibt, unterliegt das vestibuläre System altersbedingten degenerativen Veränderungen: Abnahme der Anzahl sensorischer Haarzellen und Neuronen in den vestibulären Organen sowie Abnahme der Anzahl und morphologische Veränderungen der Otolithen (5, 6). Dieser Prozess, als Presbyvestibulopathie bezeichnet, tritt nur selten isoliert auf (7). Häufig geht er mit multisensorischen Beeinträchtigungen oder zentralen Störungen einher, die zur Chronifizierung vestibulärer Syndrome beitragen.

Epidemiologie

Vestibuläre Syndrome machen bei über 65-Jährigen mindestens 7 % der Konsultationen in der Primärversorgung aus (8). Chronische vestibuläre Syndrome werden mit zunehmendem Alter häufiger (9), insbesondere bei Frauen, wobei ein möglicher demografischer Bias besteht. Die Prävalenz variiert nach dem 60. Lebensjahr zwischen 3,4 % und 30 %, verglichen mit 0,5 % vor dem 40. Lebensjahr (10).

Vestibuläre Syndrome sind häufig rezidivierend (87 %) und beeinträchtigen den Alltag erheblich (80 %) (11). Bei älteren Menschen ist ihre Dauer oft länger (12, 13). Ein chronisches vestibuläres Syndrom erhöht bei älteren Menschen das Sturzrisiko (14): 53.3 % stürzen mindestens einmal pro Jahr, und 29.2 % stürzen wiederholt (13, 15). Mit Persistenz der Beschwerden verschlechtert sich zudem die Auswirkung bis hin zur Behinderung: verstärkte Angst vor Stürzen (14), körperliche Inaktivität mit anschliessender funktioneller Einschränkung (16), soziale Isolation und Depression (17) oder Angststörungen mit einer Häufigkeit von bis zu 29.5 % (17, 18).

Klinische Manifestationen

Das vestibuläre Syndrom umfasst Gleichgewichts- und Gangstörungen, entsprechend einer vestibulären Ataxie, sowie bei intensiven Empfindungen begleitende neurovegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Blässe oder Schweissausbrüche. Unabhängig von der Ursache wird es systematisch durch Kopfbewegungen verstärkt, was auf eine Beteiligung des vestibulären Systems hinweist. Der Drehcharakter ist nicht spezifisch; umgekehrt schliesst das Fehlen einer Rotationssensation eine vestibuläre Störung nicht aus.

Das Vorliegen begleitender auditiver Zeichen weist auf eine periphere Ursache hin, ist jedoch nicht pathognomonisch: Eine Hypakusis kann auch Ausdruck einer zentralen Läsion sein, insbesondere bei Ischämie der Arteria cerebelli anterior inferior. Zeichen wie Bewusstseinsverlust oder die vollständige Unfähigkeit, aufrecht zu stehen, treten bei einem isolierten peripheren vestibulären Syndrom nie auf und müssen an eine zentrale Ursache denken lassen.

Bei älteren Menschen ist die Präsentation häufig unscharf (Tab. 1): Die Gangunsicherheit steht im Vordergrund, während Drehschwindel im engeren Sinne sekundär oder nicht vorhanden ist. Der Patient kann laterales Abweichen beim Gehen oder eine einfache Instabilität beschreiben. Bei einem isolierten vestibulären Syndrom finden sich hingegen weder eine Verbreiterung der Standfläche noch eine Hypermetrie.

Ursachen

Die Ursachen sind vielfältig und reichen von Läsionen des Innenohrs bis zu Anomalien auf Ebene des Hirnstamms. Polypharmazie ist häufig beteiligt, wird jedoch oft unterschätzt (19). Die Ursachen sind in Abb. 1 aufgeführt (20).

Die Komplexität liegt meist in der multifaktoriellen Genese chronischer vestibulärer Syndrome und ihrer Assoziation mit multisensorischen Beeinträchtigungen wie verminderter Sehfähigkeit, gestörter Propriozeption oder kognitiven Störungen, die Instabilität und Abhängigkeit verstärken (21).

Die Diagnose eines zervikalen vestibulären Syndroms bleibt umstritten. Wenn eine kombinierte Bewegung von Kopf und Hals ein vestibuläres Syndrom auslöst, handelt es sich meist um eine bekannte vestibuläre Störung oder um eine zentrale Beeinträchtigung. Die vestibuläre Migräne ist die häufigste Ursache für eine Assoziation mit Zervikalgien. Die bei Patienten mit vestibulären Störungen häufig beobachtete zervikale Muskelspannung scheint eher mit einer Einschränkung der Kopfbewegungen als mit einer primär zervikalen Ursache zusammenzuhängen (22).

Evaluation

Analog zu Stürzen können chronische vestibuläre Syndrome als geriatrisches Syndrom verstanden werden (18). Sie sollten systematisch, multifaktoriell und idealerweise interprofessionell beurteilt werden. Die Evaluation zielt darauf ab, die Fähigkeiten und persönlichen Ressourcen des Individuums zu analysieren, unter Berücksichtigung von Autonomie, Komorbiditäten, Umfeld und Lebensstil. Die Erfassung des psychologischen Kontexts und der verschiedenen Lebensbereiche ermöglicht es dem Patienten, seine Bedürfnisse, Ziele und Schwierigkeiten im Hinblick auf eine edukative Diagnostik zu äussern. Das Akronym «SO STONED» ist ein Beispiel für eine Gedächtnisstütze zur Strukturierung des Gesprächs (23). Die Schlüsselinformationen sind in Tab. 2 zusammengefasst.

Eine kritische Überprüfung der Medikation, mindestens einmal jährlich, ist essenziell. Zahlreiche Substanzen – Medikamente und Umwelttoxine – können vestibuläre Syndrome durch Ototoxizität oder zentrale Wirkungen auslösen oder verschlimmern (Tab. 3) (25, 26). Fast 50 % der älteren Menschen mit Polypharmazie erhalten ein Risikomedikament (27). Die Einbindung eines klinischen Pharmazeuten ist wertvoll, um inadäquate Verordnungen zu identifizieren.

Auch ohne Frenzelbrille oder perfekte Beherrschung des Dix-Hallpike-Manövers können bei der körperlichen Untersuchung nützliche Informationen gewonnen werden. Diese sucht zunächst nach Schweregradkriterien und beurteilt anschliessend das Sturzrisiko. Vestibuläre, neurologische, orthopädische und posturale Untersuchungen sind erforderlich; eine orthostatische Hypotonie muss systematisch gesucht werden. Eine otoskopische und audiometrische Beurteilung, auch in einfacher Form, bleibt wichtig (Tab. 4).

Paraklinisch (Tab. 5) sollte bei entsprechenden Risikofaktoren an eine Eisenmangelanämie und eine Hyponatriämie gedacht werden. Eine MRT ist hingegen nur bei klinischer Begründung indiziert: Eine gemeindebasierte Studie bei Patienten ab 65 Jahren zeigte, dass eine Routine-MRT nur selten eine spezifische Ursache aufdeckt (28).

Eine HNO-Beurteilung ist systematisch angezeigt. Je nach Situation kann eine neurologische oder kardiologische Expertise erforderlich sein. Die HNO-Abklärungen beurteilen den audiovestibulären Zustand und leiten die Betreuung.

Betreuung

Ziele

Die Evaluation zielt darauf ab, einen personalisierten Behandlungsplan zu erstellen, um komplexen Patienten eine dauerhafte Lösung zu bieten, Prävention statt Akutintervention zu fördern und die funktionelle Leistungsfähigkeit zu erhalten, statt primär Heilung anzustreben. Dieses patientenzentrierte Vorgehen ist wirksamer als ein ausschliesslich krankheitszentrierter Ansatz.

Interprofessionalität
Eine interprofessionelle Betreuung, die Komorbiditäten berücksichtigt, ist essenziell, um den spezifischen Bedürfnissen jedes Patienten gerecht zu werden. Unabhängig von den identifizierten Ursachen sollten bestimmte Grundsätze systematisch berücksichtigt werden, um eine wirksame Betreuung jedes chronischen vestibulären Syndroms zu gewährleisten. Schliesslich müssen die spezifischen Behandlungen der identifizierten zugrunde liegenden Ursachen umgesetzt werden, beispielsweise wiederholte Befreiungsmanöver beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, wobei der Patient entsprechend instruiert werden muss.

Vestibuläre Rehabilitation

Die vestibuläre Rehabilitation bildet die Säule der Betreuung, insbesondere bei peripheren Beeinträchtigungen (29). Sie kombiniert Übungen, welche das Sehen und die Propriozeption beanspruchen, etwa das Fixieren eines bewegten Bildes oder eines stabilen Bildes bei Kopfbewegung, Habituationstechniken, Repositionsmanöver und bei Bedarf technologiegestützte Interventionen. Jüngste Fortschritte in den Bereichen virtuelle Realität, tragbare Sensoren oder Telerehabilitation eröffnen vielversprechende Perspektiven, um Übungen an individuelle Bedürfnisse anzupassen, Fortschritte zu objektivieren und die Therapieadhärenz zu stärken.
Diese Betreuung zielt darauf ab, das Gleichgewicht über andere sensorische Modalitäten wiederherzustellen, die Blickstabilisierung zu verbessern, Symptome zu reduzieren und Komplikationen, insbesondere das Sturzrisiko, zu begrenzen. Ein «senior friendly»-Ansatz ergänzt dieses Vorgehen durch angepasste Übungen, die zu Hause fortgeführt werden sollen und dem Erhalt der funktionellen Unabhängigkeit dienen. Seit dem 1. November 2024 ist es möglich, über die Suchmaschine von Physioswiss einfach einen spezialisierten Physiotherapeuten zu finden, indem die Filteroption «vestibuläre Therapie» ausgewählt wird.

Stellenwert der Medikamente

Bei chronischen vestibulären Syndromen weisen medikamentöse Behandlungen im Allgemeinen ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis auf. Cinnarizin ist ein verstecktes Neuroleptikum mit zu vielen unerwünschten Wirkungen; gemäss den verfügbaren Daten ist Betahistin nicht wirksamer als Placebo (30), geht jedoch mit unerwünschten Wirkungen einher (31, 32). Bei der Homöopathie berichten einige Patienten über Verbesserungen, die dem Placeboeffekt zuzuordnen sind.

Psychologische und soziale Aspekte

Da chronische vestibuläre Syndrome erhebliche Belastungen verursachen können – Angst, das Haus zu verlassen, Sorge, beim Taumeln oder Stürzen in der Öffentlichkeit gesehen zu werden, Angst vor der Unvorhersehbarkeit der Episoden, frühere durch Schwindel bedingte Traumata –, kann eine psychologische Begleitung wertvoll sein. Die Toleranz gegenüber chronischen vestibulären Syndromen hängt von individuellen Faktoren wie Persönlichkeit, Erwartungen und Anpassungsfähigkeit ab. Auch ohne strukturiertes Programm verbessert eine erklärende Gesprächszeit die Adhärenz und die Beteiligung an der Betreuung. Kognitive Verhaltenstherapien helfen, Angst zu bewältigen und Vermeidungsstrategien zu überwinden. Ergotherapie ergänzt diesen Ansatz, indem sie die Anpassung an alltägliche Handlungen erleichtert und das Umfeld sicherer macht.

Schlussfolgerung

Bei älteren Menschen erfordern chronische vestibuläre Syndrome ein ganzheitliches Vorgehen, das Rehabilitation, therapeutische Anpassung und Sturzprävention verbindet. Interprofessionelle Interventionen ermöglichen eine Optimierung der Betreuung. Der Hausarzt ist als zentrale Stütze der Gesamtbetreuung sowohl für die Koordination der Versorgung als auch für eine wesentliche psychologische Begleitung verantwortlich. Chronische vestibuläre Syndrome können mit präventiven und personalisierten Strategien behandelt werden, die darauf abzielen, die Autonomie zu erhalten, Komplikationen zu begrenzen und die Lebensqualität zu verbessern.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Übersetzung aus la gazette médicale 02/26:
Die Übersetzung aus dem Französischen ins Deutsche wurde durch den Verlag erstellt. Da der Autor nicht deutschsprachig ist, erfolgte keine Prüfung der deutschen Fassung durch den Autor; die Verantwortung für die Übersetzung liegt beim Verlag.