Im Allgemeinen wird eine regelmässige gynäkologische Vorsorgeuntersuchung ab dem 21. Lebensjahr oder mit Aufnahme sexueller Aktivität empfohlen. Dabei stehen die allgemeine Gesundheitsvorsorge und insbesondere die Früherkennung für Mamma- und Zervixkarzinom im Vordergrund, aber auch weitere (in diesem Artikel erwähnte) Aspekte der weiblichen Gesundheit, Beckenbodenfunktion und Sexualität sollten angesprochen werden, je nach Lebensphase der Frau. Bei unauffälligen Befunden wird die Untersuchung alle 3 Jahre empfohlen und von den Krankenkassen vergütet, bei Auffälligkeiten erfolgen die Kontrollen und Massnahmen individuell. Aufgrund der jahrzehntelangen Tradition der «Jahreskontrolle» wünschen Patientinnen häufig eine jährliche Vorstellung. Zusatzversicherungen können die Kosten für jährliche Untersuchungen abdecken, wenn gewünscht. Dabei kann die Jahreskontrolle für die allgemeine Gesundheitsvorsorge sinnvoll sein, die Zervixkarzinomvorsorge jährlich wird jedoch nicht empfohlen (auch gemäss Top-5-Liste unnötiger Massnahmen in der Frauenheilkunde, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und Verein «Smarter Medicine»).

The annual gynecologic examination is proposed at the age of 21 years or beginning with being sexually active. The exam focuses on general health and prophylaxis of breast and cervical cancer, but this article also deals with further aspects of female sexual health, pelvic floor diseases and sexuality in the different phases of the women’s life which should be discussed with the patient. The examination is paid by health insurance every three years in healthy patients. In case of abnormal findings the control visits are individually planned and paid. Because of the longstanding tradition of annual visits many women demand controls every year. This can be advantageous for the women’s general health but cervical cancer screening is not advised more frequently than 3 years according to the top five measures to avoid in obstetrics and gynecology (“smarter medicine”).
Keywords: Vorsorgeuntersuchung, Zervixkarzinom-Screening, Mammakarzinom-Früherkennung, Frauengesundheit

Ablauf

Zunächst erfolgt die ausführliche Anamnese, die je nach Lebenssituation Zyklusbeschwerden, Schmerzen, Familienplanung, Sexualleben und z. B. auch Beckenboden­störungen wie Inkontinenz oder Senkungsbeschwerden und ggf. Risikoverhalten für sexuell übertragbare Krankheiten umfassen sollte. Hier können auch Fragen seitens der Patientin zu Sexualität, Kontrazeption etc. besprochen werden. Nach der ausführlichen Anamnese erfolgt die gynäkologische Untersuchung mit Inspektion, Palpation und spekulärer Untersuchung des inneren Genitale inklusive dem zytologischen Abstrich. Dabei wird auf Zellveränderungen untersucht und allenfalls erfolgt ein HPV-Test (siehe unten). Abschliessend erfolgt die Mammapalpation inklusive Lymphabflussgebiete. Eine transvaginal-sonographische Untersuchung ist nicht obligat, wird jedoch häufig ergänzt zur Beurteilung von Uterus und Adnexen. Eine nachweislich wirksame Vorsorgestrategie für das Ovarialkarzinom gibt es (bisher) nicht.

Zervixkarzinom-Vorsorge

Die Vorsorgeuntersuchung für das Zervixkarzinom ist eine Erfolgsgeschichte, denn in den 60er Jahren wurde der zytologische Abstrich gemäss George Papanicolaou eingeführt. Mit dessen Einführung und einhergehender Behandlung der detektierten Dysplasien konnte die Inzidenz des Zervixkarzinoms um mehr als 60 % reduziert werden, ebenso wie Morbidität und Mortalität. Keine andere Krebserkrankung kann durch eine Vorsorgeuntersuchung so effektiv verhindert werden wie das Zervixkarzinom. Mit 4/100 000 ist die Inzidenz in der Schweiz sehr niedrig. Es besteht ein opportunistisches Screening, das heisst, die Frauen kümmern sich selbständig um die Untersuchung. Schätzungsweise 30 % der Schweizer Frauen nehmen nie an der Vorsorge teil, vor allem bildungsferne und ländlich lebende Frauen.

Unter 21 Jahren ist die Inzidenz sehr niedrig und über 70 Jahren gibt es keine Hinweise, dass ein Screening mehr nützt als schadet, so dass in der Schweiz die Vorsorgeuntersuchung zwischen 21 und 70 empfohlen wird. Ab 70 Jahren kann dies gestoppt werden, wenn 3 unauffällige Abstriche innerhalb der letzten 10 Jahre oder 2 negative HPV-Tests innerhalb von 3 Jahren vorliegen und noch nie eine höhergradige HPV-assoziierte anogenitale Läsion vorlag.

Harald zur Hausen erhielt 2008 den Nobelpreis für die Entdeckung, dass humane Papillomaviren das Zervixkarzinom verursachen und auch weitere Karzinome von HP-Viren abhängen, wie Anus, Vulva, Vagina, Mund und Rachen. Das HPV-Virus ist ubiquitär verbreitet und tritt unter 30 Jahren so häufig auf, dass eine HPV-Testung nicht geeignet ist für die Zervixkarzinomfrüherkennung. Hier wird das zytologische Screening mit Pap-Abstrich durchgeführt. Über 30 Jahre kann sowohl zytologisch als auch mittels HPV-Testung alle 3 Jahre gescreent werden. Das Intervall von 3 Jahren spiegelt ein Abwägen zwischen der Erfassung von Dysplasien und der Vermeidung von Übertherapie vorübergehender Dysplasien wider. Momentan wird die HPV-Testung nicht von der Grundversicherung übernommen, obwohl umfangreiche Literatur die Überlegenheit der HPV-Testung hinsichtlich höhergradigen Dysplasien zeigt: Wenn keine Hochrisiko-HP-Viren nachgewiesen werden, ist das Risiko für eine höhergradige Dysplasie innerhalb 5 Jahren gering. Eine Co-Testung mit Zytologie und HPV-Test zeigt keinen weiteren Nutzen, birgt aber das Risiko einer Übertherapie.

Die Entdeckung des Zusammenhangs zwischen Papillomaviren und Zervixkarzinom bildet auch die Grundlage zur Entwicklung eines Impfstoffes. Dieser wird insbesondere vor Aufnahme der sexuellen Aktivität zwischen 11 und 26 Jahren empfohlen, auch für Jungen im Sinne der Herdenimmunität. Die Impfung wird gemäss WHO, BAG und SGGG als äusserst sicher angesehen und entgegen häufig angeführten Argumenten steigert sie nicht die sexuelle Risikobereitschaft. Die Impfung reduziert HPV-Infektionen um 87 % und Krebs-Vorstufen um 97 %. In England haben die Impfprogramme dazu geführt, dass das Zervixkarzinom bei Frauen, die nach dem 1. September 1995 geboren sind, praktisch eliminiert ist. Leider liegt die Impfquote in der Schweiz bei lediglich 43–54 %.

Mamma

Kantonal geregelt sind die Mamma-Ca-Screening-Programme. In Kantonen mit solchen werden die Frauen ohne Risikofaktoren meist 2-jährlich im Alter zwischen 50 und 70 Jahren systematisch aufgeboten zur Mammographie und allenfalls anschliessenden weiteren Abklärung je nach Mammographiebefund. Die Mammographie ist hierbei die effektivste Methode für das Screening. Bei Risikofaktoren und/oder genetischer Prädisposition erfolgen die Untersuchungen (Mammographie, Sonographie, MRI) ab früherem Lebensalter.

Zyklusstörungen

Ein normaler Menstruationszyklus dauert 24–38 Tage, frau blutet < 8 Tage und verbraucht 3–6 Tampons/Binden pro Tag. Gerade bei der Blutungsmenge geben manche Quellen an, dass die Blutung normal ist, wenn sie nicht den Alltag einschränkt. Eine primäre Amenorrhoe sollte abgeklärt werden, eine sekundäre Amenorrhoe lässt sich am häufigsten mit einer eingetretenen Schwangerschaft erklären. Zwischenblutungen oder zu starke Blutungen können störend sein und sollten je nach Lebensphase behandelt werden. So kann in der Adoleszenz ein noch unregelmässiger Eisprung allenfalls hormonell reguliert werden, während nach abgeschlossener Familienplanung bei starken Blutungen perimenopausal verschiedene konservative oder operative Verfahren in Frage kommen. Gerade bei regelmässigem Zyklus ist keine Hormonbestimmung indiziert, da in > 95 % ein regelmässiger Eisprung vorliegt. Zu achten ist auf weitere Symptome wie Mamillensekretion (Therapie: prolaktinhemmende Medikamente bei Hyperprolaktinämie, chirurgische Therapie bei Kraniopharyngeom), Vermännlichung, Gewichts- oder Verhaltensänderungen, gesteigerte sportliche Aktivität oder Voroperationen. Bei Zyklusunregelmässigkeiten sind Patientinnen oft zurückhaltend gegenüber hormonellen Therapien und können aufgeklärt werden über positive Begleiteffekte neben der Zyklusregulierung wie sichere Kontrazeption und antiandrogene Wirkungen. Demgegenüber stehen die potentiellen Nebenwirkungen wie veränderte Libido und Appetit, Stimmungsschwankungen und das Karzinomrisiko (aber auch Karzinomprophylaxe). Neben der konventionellen Pillentherapie empfehlen sich auch die Hormonspirale mit hoher Amenorrhoerate oder die Pille im Langzyklus bei menstruationsassoziierten Beschwerden. Auch alternative und phytotherapeutische Behandlungsmethoden oder die operative Sanierung stellen Optionen dar.

Kontrazeption

1961 wurde die Pille eingeführt als Mittel gegen Menstruationsbeschwerden und zugelassen nur für verheiratete Frauen mit mehreren Kindern. Die verhütende Wirkung wurde lediglich als Nebenwirkung auf dem Beipackzettel vermerkt. 1964 warnen Ärzte vor «wachsender Sexualisierung unseres öffentlichen Lebens» in der Ulmer Denkschrift, und 1968 verurteilt Papst Paul VI. die Geburtenkontrolle durch künstliche Verhütungsmittel, da sie «ausserehelichen Geschlechtsverkehr» befördern und zur «allgemeinen Aufweichung der sittlichen Zucht» führen. Letztlich spielte die Pille eine wichtige Rolle für die sexuelle Revolution der 68er. Frauen erlangten die Möglichkeit, über ihren Körper frei zu verfügen und den Kinderwunsch hinauszuschieben, was sich im sprunghaften Anstieg der Akademikerinnen widerspiegelte.

Heute sehen viele Patientinnen die Pilleneinnahme kritischer, was gesellschaftlich verständlich scheint, jedoch als Begleiteffekt auch eine steigende Einnahme von Notfallkontrazeptiva und Schwangerschaftsabbrüchen mit sich bringt. Dementsprechend ist eine Aufklärung und Besprechung der Kontrazeption im Rahmen der gynäkologischen Kontrolle wichtig und sinnvoll. Neben natürlichen Methoden zur Empfängnisverhütung stehen hormonelle Verhütungsmittel als Tabletten, Pflaster, Vaginalringe, intramuskuläre Injektion 3-monatlich, Oberarmimplantate oder Intrauterinpessare (mit/ohne Hormone) zur Verfügung. Vor- und Nachteile der hormonellen Therapien: siehe Abschnitt Zyklusstörungen. Die Sicherheit der Verhütungsmittel wird mit dem Pearl-Index angegeben (wie viele von 100 Frauen werden in einem Jahr mit der jeweiligen Methode schwanger). Dieser beträgt 85 ohne Verhütung, 9 für die Kalendermethode, 4–18 für Koitus interruptus, 2–12 für Präservative, 0.4–1.8 für symptothermale Methoden und 0–0.8 für Pille und Spirale.

Inkontinenz und Senkungen – aktiv erfragen

Inkontinenz und genitale Senkungen treten sehr häufig auf und beeinträchtigen die Lebensqualität der Frauen oft enorm. Sie werden jedoch meist nicht unaufgefordert erwähnt und als schicksalhaft und unabänderlich wahrgenommen, da man auch unter Peers selten über dieses Thema spricht. Dabei beträgt das Lebenszeitrisiko für eine Operation wegen Inkontinenz und Senkungen sage und schreibe 11–19 %. Wenn man die Patientinnen hinzunimmt, die konservativ therapiert werden, leiden etwa ein Drittel der erwachsenen Frauen unter Senkungen und/oder Inkontinenz! Es bestehen konservative und operative Therapieoptionen, die die Lebensqualität meist deutlich verbessern können und mit denen sich die Urogynäkologie beschäftigt. Eine gynäkologische oder urogynäkologische Beurteilung sollte hier angeboten werden.

Sexualfunktion

Sexuelle Probleme werden selten offen geäussert. Obwohl 50 % der 75- bis 95-jährigen Sex für wichtig halten und 30 % sexuell aktiv sind, besteht eine sexuelle Dysfunktion in 30–50 % in der Allgemeinbevölkerung und bei 50–83 % bei Frauen mit Senkungen oder Inkontinenz. Bei diesen Patientinnen wird das Sexualleben beeinträchtigt durch Sorgen über Aussehen der Vagina, sie fühlen sich weniger attraktiv durch Beeinträchtigung des Körperbildes, haben Angst vor Inkontinenz und Defizite bei Lust, Lubrikation und Befriedigung und leiden unter einer Dyspareunie. Solche Punkte gilt es im Gespräch zu erfahren, um Therapien anbieten zu können. Physiotherapie und Medikamente können hilfreich sein und praktisch alle Operationsarten zur Behandlung von Senkungen und Inkontinenz verbessern auch die Sexualfunktion.

Menopause

Eine weitere Lebensphase der Frau umfasst das sich über ca. 10 Jahre erstreckende Klimakterium. Die Menopause bezeichnet die letzte Periodenblutung mit ca. 50–52 Jahren. Gemäss der S3-Leitlinie und den Vorgaben der «smarter medicine» sollte die Peri- und Postmenopause (1 Jahr lang keine Mensblutung) klinisch diagnostiziert werden, denn Hormonbestimmungen werden von Patientinnen oft unkritisch gewünscht und durchgeführt ohne jeglichen Nutzen. Klimakterische Beschwerden können sein:
– Hitzewallungen, Schweissausbrüche (dauern 7.4 Jahre durchschnittlich)
– Schlafstörungen
– Veränderungen im Blutungsmuster
– Urogenitale Beschwerden (Trockenheit, Inkontinenz, rezidivierende HWI)
– Sexuelle Dysfunktion
– Depressive Verstimmung, abnehmende Gedächtnisleistung
– Osteoporose und Gelenkschmerzen
– Kardiovaskuläre Erkrankungen
– Gewichtszunahme
– Veränderungen Haut und Haare

Neben phytotherapeutischen Methoden ist die menopausale Hormontherapie die erste Wahl und effektivste Therapie dieser Beschwerden. Sie verbessert die Lebensqualität, die Knochengesundheit, das Herz-/Kreislaufsystem, den Schlaf, Osteoporose und Gelenkschmerzen. Möglicherweise wird die Lebenserwartung insgesamt verlängert. Ohne Hormontherapie ist eine Gewichtszunahme von ca. 10 kg zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr üblich, während unter Hormontherapie eine geringere Zunahme oder sogar Gewichtsabnahme auftritt. Das Risiko unter Hormoneinnahme ist in absoluten Zahlen selten (< 10/10 000/Jahr), scheint aber erhöht für Thrombosen, Gallenblasenerkrankungen, Apoplexie und Mamma-Ca, wenn Östrogen und Gestagen kombiniert genommen werden. Bei Frauen nach Gebärmutterentfernung kann auf das Gestagen zum Endometriumschutz verzichtet werden. Daraus resultiert eine erniedrigte Gesamtmortalität, weniger Frakturen, und niedrigeres Risiko für Diabetes mellitus, Darmkrebs und Mamma-Ca. Insgesamt gilt bei Beginn der Hormontherapie im günstigen Fenster – das sogenannte «window of opportunity» innerhalb von 10 Jahre nach Menopause oder vor dem 60. Lebensjahr – der gesundheitliche Nutzen den potentiellen Risiken überlegen.

Bei urogenitalen Beschwerden, rezidivierenden HWI, Senkungen, Inkontinenz, Dyspareunie sollte eine lokale Östrogenisierung begonnen werden, auch wenn bereits eine systemische Hormontherapie eingenommen wird.

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