Einleitung

Die kontinuierliche Weiterentwicklung minimalinvasiver Operationstechniken und medizinischer Bildgebung hat zu neuen therapeutischen Möglichkeiten in verschiedenen medizinischen Fachgebieten geführt. Die Laser-interstitielle Thermotherapie (LITT) repräsentiert ein solches innovatives Verfahren in der Neurochirurgie, das in den letzten Jahren gleichzeitig mit der Verbesserung der bildgebenden Verfahren und der aktuellen Studienlage zunehmend an Bedeutung gewonnen hat (1). LITT ist eine minimalinvasive Behandlungsmethode, bei der Laser-induzierte Wärmeenergie zur gezielten Ablation von Zielgewebe im Gehirn eingesetzt wird. Die Ablation wird – meist nach der Entnahme einer Biopsie bei Tumorerkrankungen – unter Kontrolle mittels Echtzeitbildgebung in der MRT durchgeführt, was eine exakte Durchführung und Überwachung des Eingriffs ermöglicht. Die MRT-Thermometrie erlaubt dabei die kontinuierliche Kontrolle der erzeugten Wärmeverteilung, wodurch eine millimetergenaue Begrenzung der Ablationszone und Schonung der umgebenden Strukturen erreicht werden kann (2).

Historisch wurde die LITT erstmals in den 1980er-Jahren beschrieben, jedoch haben technologische Fortschritte der letzten zwei Jahrzehnte zu einer kontinuierlichen Verbesserung und damit auch Verbreitung des Verfahrens und seiner Anwendungsgebiete geführt (3). Heutzutage ist die LITT eine etablierte Behandlungsoption für Epilepsie und Strahlennekrosen und wird zunehmend auch für primäre und sekundäre Hirntumore genutzt. Der Schwerpunkt der folgenden Zusammenfassung liegt auf der Evidenzlage für Hirntumore und Strahlennekrosen.

Ablauf einer LITT-Behandlung

Die LITT-Behandlung wird meist in Vollnarkose durchgeführt, wobei einige Zentren LITT auch bei wachen Patienten durchführen, was ein kontinuierliches intraoperatives neurologisches Monitoring bei Läsionen in eloquenten Arealen und in der Nähe von subkortikalen Faserbahnen ermöglicht (4). Zunächst wird bei einer LITT-Operation der Stereotaxie-Rahmen angebracht und eine CT-Untersuchung durchgeführt, welche anschliessend für die Planung des Zielvolumens und der optimalen Trajektorie mit den präoperativen MRT-Bildern fusioniert wird. Hiermit erreicht man die präziseste Lage für den Katheter. Die Einlage kann aber auch mittels Neuronavigation erfolgen und hat dann eine Abweichmöglichkeit von wenigen Millimetern. Die optimale Trajektorie ist abhängig von der dreidimensionalen Ausdehnung des Tumors und sollte der Längsachse der Raumforderung folgen. Die optimale Zielgrösse für LITT liegt bei einem Durchmesser von bis zu 2.5 cm bzw. einem Volumen von maximal 15 cm³ (5, 6). Anschliessend erfolgt in der Regel die Biopsie der Läsion über die gleiche Trajektorie, gefolgt von der Platzierung der Lasersonde im Zielgewebe. Hierfür ist nur ein kleiner Hautschnitt von wenigen Millimetern notwendig. Danach erfolgt der Transport des Patienten zur MRT für die Verifizierung der korrekten Sondenposition und der thermischen Ablation (Abb. 1). Durch die Absorption des Laserlichts im Gewebe entsteht Wärme, die bei Temperaturen zwischen 50 und 70 °C zur Proteindenaturierung, Zellmembranruptur und letztendlich zur Koagulationsnekrose führt. Je nach Ausdehnung und Konfiguration können auch mehrere Ablationen notwendig sein, um das Zielvolumen zu erreichen (7). Unmittelbar nach der Laserablation erfolgt eine Abschluss-MRT-Kontrolle. Der Patient kann anschliessend extubiert werden und oft nach einer Überwachung von nur einer Nacht aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Klinische Anwendungsgebiete

LITT bei Gliomen

Gliome sind die häufigsten primären Hirntumore und umfassen ein breites Spektrum von niedriggradigen (WHO-Grad 1–2) bis infiltrativ und schnell wachsenden Tumoren (WHO-Grad 3–4) (8). Während die chirurgische Resektion bei den meisten Gliomen die Therapie der ersten Wahl darstellt, können eloquente Lokalisationen, diffuses Wachstumsmuster oder der Allgemeinzustand des Patienten eine offene Operation limitieren, wodurch LITT als minimalinvasive Alternative an Bedeutung gewinnt.

Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von LITT als Therapieoption von Gliomen untersucht. Es handelt sich in den meisten Studien um Patienten mit eloquent gelegenen Tumoren, erhöhtem Operationsrisiko oder Ausschöpfung anderer Therapieoptionen. Bei niedriggradigen Gliomen (WHO-Grad 1–2) zeigen mehrere Fallbeschreibungen und kleinere prospektive Studien die Wirksamkeit von LITT bei operativ schwer zugänglichen Tumoren im Kindes- und Erwachsenenalter (9–11). Die Therapie zeigte eine gute Reduktion der Tumormasse und wurde vom Grossteil der Patienten gut toleriert. Prospektive Studien gibt es derzeit für diese Indikation noch nicht. Aufgrund der insgesamt guten Prognose dieser Tumore sind Langzeitbeobachtungen notwendig, um den Effekt auf das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben zu untersuchen.

Deutlich mehr Studien gibt es mittlerweile für LITT als Therapiemöglichkeit bei Glioblastomen. Insgesamt ist die Prognose bei dieser Art von Hirntumor – dem häufigsten bösartigen primären Hirntumor bei Erwachsenen – weiterhin sehr schlecht, mit einem medianen Gesamtüberleben von 15–18 Monaten trotz maximaler Therapie (12).

Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 5 %, wobei neue Therapieansätze wie Tumor Treating Fields diese im Rahmen einer randomisierten Studie auf circa 13 % verbessern konnten (13). Die verfügbare Literatur zu Glioblastomen mit LITT basiert überwiegend auf retrospektiven Fallserien und Kohortenstudien mit niedriger Evidenzqualität (Evidenzlevel II–IV) (14). Diese Studien zeigen, dass LITT eine potenziell wirksame Therapieform für Patienten mit inoperablen Tumoren darstellt. Bei neu diagnostizierten, nicht resektablen Glioblastomen zeigt eine aktuelle Auswertung eines prospektiven multizentrischen Patientenregisters in den USA eine durchschnittliche Überlebenszeit von 16 Monaten bei Erstdiagnose, wenn nach LITT eine Standardtherapie (Radiochemotherapie) erfolgte (15). Dies ist vergleichbar mit historischen Kontrollgruppen nach Resektion. Mehrere retro- und prospektive Serien zeigten ausserdem ein verlängertes Überleben (9–12 Monate) nach LITT bei Patienten mit rezidivierenden Glioblastomen, die nicht für eine erneute Resektion geeignet waren (15–17). Dies erwies sich als vorteilhaft im Vergleich zur bestmöglichen palliativen Versorgung. Die Ablationsraten in den Studien liegen durchschnittlich bei über 90 %, sowohl für primäre als auch rezidivierende Tumoren (15). Die häufigsten Komplikationen in einer systemischen Übersichtsarbeit waren Krampfanfälle, Infektionen und intrakranielle Blutungen. Diese Komplikationen traten durchschnittlich in 1–5 % der Fälle auf, mit einem geringfügig höheren Risiko bei Patienten mit rezidivierenden Tumoren. Vorübergehende postoperative neurologische Verschlechterungen wurden insgesamt selten beobachtet, während permanente Defizite bei weniger als 2 % der Patienten auftraten (16).

LITT und Systemtherapie: Synergistische ­Effekte in der Tumorbehandlung

Ein besonders vielversprechender Aspekt der LITT liegt in der Kombination mit Immuntherapie. Die thermische Ablation führt nicht nur zur direkten Tumordestruktion, sondern induziert auch eine lokale Immunantwort und eine transiente Störung der Blut-Hirn-Schranken (18). Die Hitzeablation führt u. a. zur Freisetzung von tumorassoziierten Antigenen, die vom Immunsystem erkannt werden können. Gleichzeitig setzen Zellschäden sogenannte Damage-Associated Molecular Patterns frei, die als endogene Adjuvantien wirken. Aktuelle Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse für die Kombination von LITT mit verschiedenen Immuntherapeutika (19). Beispielsweise wurde bei Patienten mit rezidivierenden Glioblastomen durch die Kombination von LITT mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab ein medianes Überleben von 26 Monaten erreicht, wobei diese vielversprechenden Ergebnisse auf einer kleinen Fallserie von lediglich 3 Patienten basieren (20). Die optimale Timing-Strategie zwischen LITT und Immuntherapie wird derzeit in grösseren klinischen Studien untersucht, wobei sowohl präoperative als auch postoperative Verabreichung erforscht wird.

LITT bei Hirnmetastasen

Mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 10 pro 100 000 sind Hirnmetastasen bei Erwachsenen die häufigsten intrakraniellen Tumore und betreffen abhängig vom Primärtumor etwa 20–40 % aller Krebspatienten im Krankheitsverlauf. Die häufigsten Primärtumore sind Lungenkarzinome (60 %), gefolgt von Mammakarzinomen (17 %) und Melanomen (11 %). Während die stereotaktische Radiochirurgie und chirurgische Resektion etablierte lokale Therapieoptionen darstellen, bietet LITT seit einigen Jahren eine minimalinvasive therapeutische Alternative.

Für die Patientenselektion eignen sich insbesondere Patienten mit solitären oder oligometastatischen Läsionen in eloquenten Hirnarealen, bei denen eine offene Resektion mit erhöhtem perioperativem Risiko verbunden wäre. LITT stellt zudem eine wichtige Option bei rezidivierenden Metastasen nach vorangegangener Radiochirurgie dar, wenn das Toleranzvolumen ausgeschöpft oder die Zeitspanne für weitere Bestrahlung zu kurz ist. Die empfohlene Tumorgrösse liegt idealerweise unter 2.5 cm im Durchmesser. Bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand (KPS ≥ 70) und kontrollierter systemischer Tumorlast zeigt LITT die besten Langzeitergebnisse. Bei Hirnmetastasen zeigt LITT in Studien eine durchschnittliche Ablationsrate von über 95 % (8) und lokale Kontrollraten von 60–100 %, abhängig von der Ablationsrate (21, 22). Die durchschnittliche Überlebenszeit von 6–20 Monaten legt nahe, dass die systemische Tumorkontrolle – ähnlich wie bei der stereotaktischen Radiochirurgie – der entscheidende prognostische Faktor für das Überleben von Patienten mit rezidivierenden Hirnmetastasen bleibt.

LITT bei Radionekrose

Die Behandlung der Radionekrose mittels LITT hat sich in den letzten Jahren als wichtige Alternative zum medikamentösen Management etabliert. Radionekrose bezeichnet eine strahleninduzierte Schädigung von Blutgefässen, Gliazellen und weisser Substanz mit pathologischer inflammatorischer Reaktion. Pathophysiologisch schädigt hoch dosierte Bestrahlung die Blut-Hirn-Schranke, was unter anderem zu Gewebehypoxie führt und damit zur Freisetzung des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), welcher Gefässwachstum stimuliert und das Ödem wiederum verstärkt (21). Radiographisch zeigen sich typischerweise eine Signalerhöhung in der T2-FLAIR-Sequenz und ein von Kumar et al. beschriebenes «Swiss cheese»-Enhancement in den T1-Sequenzen (23). Sie tritt bei etwa 2–4 % der Patienten nach Ganzhirnbestrahlung, jedoch bei bis zu 10–25 % der Patienten nach stereotaktischer Radiochirurgie auf, typischerweise mehr als 6 Monate nach Behandlung (24, 25). Interessanterweise erhöht die Kombination von Strahlentherapie mit Immuntherapie das Risiko zusätzlich. Die Unterscheidung zwischen Radionekrose und Tumorprogress bleibt trotz fortgeschrittener Bildgebung herausfordernd, weshalb die Biopsie weiterhin den Goldstandard der Diagnostik darstellt.

Während Radionekrosen oft asymptomatisch verlaufen, können sie auch neurologische Symptome verursachen, die eine Therapie erfordern. Kortikosteroide wirken initial bei den meisten Patienten, jedoch entwickeln bis zu 70 % refraktäre Symptome. Der Anti-VEGF-Antikörper Bevacizumab zeigte in einer Metaanalyse bei 91 % eine klinische Verbesserung und somit eine Überlegenheit zu Kortikosteroiden, allerdings eine Rezidivrate von 34 % (26). LITT stellt eine neue, minimalinvasive Behandlungsoption der Radionekrose dar und bietet in selektionierten Patientenkollektiven eine lokale Therapiealternative mit lang anhaltendem Effekt. Die prospektive Studie von Ahluwalia et al. zeigte, dass LITT unabhängig von totaler oder subtotaler Ablation eine nahezu 100%ige Läsionskontrolle und eine 6-Monats-Überlebensrate von über 80 % erreichte. Zusätzliche Vorteile umfassten die Stabilisierung des kognitiven und funktionellen Status sowie die Möglichkeit des Ausschleichens der Kortikosteroide bei einigen Patienten (27). Weitere klinische Erfahrungen bestätigen die Sicherheit und Wirksamkeit von LITT bei Radionekrose. Rammo et al. (2018) berichteten über Patienten mit bioptisch gesicherter Radionekrose nach Behandlung von primären Hirntumoren und Metastasen, bei denen LITT gut toleriert wurde und die behandelten Läsionen nach sechs Monaten deutlich kleiner waren als initial (28). Die Methode wurde auch erfolgreich bei selteneren Indikationen wie symptomatischer Radionekrose nach Behandlung von arteriovenösen Malformationen eingesetzt (29). Ein direkter Vergleich zwischen LITT und Bevacizumab in einer aktuellen Metaanalyse mit knapp 550 Patienten zeigte eine statistisch signifikante Überlegenheit von Bevacizumab bei der symptomatischen Kontrolle, während radiologische Verbesserungen vergleichbare Ergebnisse aufwiesen (30). Die Rate an Steroid-Weaning war in der LITT-Gruppe höher als in der Bevacizumab-Gruppe (62.4 % vs. 45 %), jedoch war dieser Unterschied nicht statistisch signifikant (30).

Zusammenfassend bietet LITT den Vorteil einer bioptischen Diagnosesicherung sowie tendenziell höhere Raten an Steroidfreiheit, wenn auch dieser Unterschied in der aktuellen Metaanalyse nicht signifikant war im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie mit Bevacizumab. Die Methode stellt damit eine sinnvolle Behandlungsoption für Patienten dar, die nicht auf die medikamentöse Behandlung ansprechen oder bei denen eine Steroidreduktion angestrebt wird, beispielsweise vor einer geplanten Immuntherapie (Fallbeispiel in Abb. 2).

LITT in der Schweiz: Rahmenbedingungen und Finanzierung

Derzeit werden die zusätzlichen Materialkosten für solch einen Eingriff nicht gesondert vergütet. Da es sich um einen stationären Fall handelt, wird alles über das Standard-DRG für Ablationseingriffe abgerechnet, welches die hohen Kosten des Laserkatheters und erforderliche MRT-Blockierung für zwei Stunden (insgesamt Operationszeit circa 3–4 Stunden mit stereotaktischer Planung) nicht abdeckt. Die stationären Fälle in der OKP sind somit nicht kostendeckend und die Verwendung von LITT damit zurückhaltend bei den Kliniken in der Schweiz, trotz der deutlichen Vorteile im Krankenhausaufenthalt und dem günstigen Nebenwirkungsprofil für die Patienten. Um diese Diskrepanz zwischen Kosten und Vergütung für LITT zu beheben und die Verfügbarkeit dieser innovativen Therapie zu verbessern, läuft derzeit ein Antragsverfahren über das BAG und die FMH zur angemessenen Kostenberücksichtigung.

Bezüglich der erforderlichen Expertise wird empfohlen, dass ein Neurochirurg mit Expertise in der Stereotaxie mindestens 10 supervidierte LITT-Eingriffe durchführen sollte, bevor die Technik eigenständig angewendet wird. Basierend auf diesen Anforderungen und dem zu erwartenden Patientenvolumen sollte LITT nur an spezialisierten Zentren in der Schweiz angeboten werden, um eine adäquate Fallzahl pro Zentrum und damit die Aufrechterhaltung der chirurgischen Expertise zu gewährleisten.

Schlussfolgerung

Die Laser-interstitielle Thermotherapie repräsentiert eine wichtige Ergänzung des neurochirurgischen Instrumentariums als minimalinvasive Ablationsmethode. Sie bietet für ausgewählte Pathologien und Patientengruppen eine wirksame Alternative zu konventionellen operativen Verfahren mit reduzierter Morbidität und deutlich kürzeren Krankenhausaufenthalten.

Die Hauptvorteile der LITT liegen in der minimalinvasiven Natur des Eingriffs, der Präzision der thermischen Ablation unter MRT-Kontrolle und der Möglichkeit, auch Patienten zu behandeln, die für konventionelle Operationen nicht geeignet sind. Besonders vielversprechend ist die Kombination mit Immuntherapie, die synergistische Effekte durch lokale Immunaktivierung und verbesserte Medikamentenpenetration zeigt.

Für den klinischen Alltag sind die sorgfältige Patientenselektion (gut umschriebene, sphärische oder längliche Läsionen < 3 cm Durchmesser, tief liegende oder eloquente Lokalisation mit erhöhtem Risiko für offene Resektion, kontrollierte systemische Tumorlast bei Metastasen), die interdisziplinäre Indikationsstellung und die Expertise des Behandlungsteams entscheidend für den Erfolg der Therapie. Zukünftige Forschung wird sich auf die Optimierung der Kombinationstherapien, die Verbesserung der Patientenselektion und Langzeitergebnisse konzentrieren.

Anna M. Zeitlberger, Oliver Bozinov

Klinik für Neurochirurgie, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen

Abkürzungen
LITT Laser-interstitielle Thermotherapie
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

Historie
Manuskript eingegangen: 20.11.2025
Angenommen nach Revision: 25.03.2026