Le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation du nombre de personnes âgées fragiles et polymorbides. Ces trajectoires de santé complexes nécessitent des approches de soins plus globales que les modèles traditionnels centrés sur la maladie. L’intégration précoce des soins palliatifs dans la prise en charge gériatrique permet d’améliorer la qualité de vie, de mieux contrôler les symptômes et d’accompagner les décisions thérapeutiques. Les recommandations de l’European Association for Palliative Care proposent une approche intégrative associant gériatrie, réadaptation et soins palliatifs afin de répondre aux besoins multidimensionnels des personnes âgées fragiles et de leurs proches.

Population ageing leads to a growing number of older adults living with frailty and multimorbidity. These complex health trajectories require care models that go beyond disease‑centred approaches. Early integration of palliative care into geriatric practice improves quality of life, symptom control and supports shared decision‑making. The European Association for Palliative Care white paper proposes an integrated approach combining geriatrics, rehabilitation and palliative care to better address the multidimensional needs of older people with frailty and their families.
Keywords: Palliative care; Geriatrics; Frailty; Integrated care; Older people

Introduction

Le vieillissement démographique transforme profondément les besoins de santé des populations. L’augmentation de l’espérance de vie s’accompagne d’une prévalence croissante de maladies chroniques, de multimorbidité (> = 2 maladies) et de fragilité. Chez les personnes âgées, la trajectoire de santé est rarement linéaire: elle est marquée par des épisodes d’exacerbation, des hospitalisations répétées, une aggravation de la dépendance fonctionnelle et une perte progressive d’autonomie. Dans ce contexte, les modèles de soins centrés sur une seule maladie atteignent leurs limites. Les patients âgés présentent des besoins médicaux, fonctionnels, psychologiques et sociaux étroitement intriqués. L’intégration précoce des principes des soins palliatifs apparaît dès lors essentielle pour proposer une approche centrée sur la personne, adaptée à la complexité des situations (1).

Fragilité et trajectoires de santé complexes

Les personnes âgées fragiles (i. e. gériatriques) présentent fréquemment une multimorbidité associant pathologies cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques ou troubles cognitifs (2, 3). Leur évolution clinique est marquée par des trajectoires fluctuantes, alternant décompensations aiguës et récupérations partielles. Cette dynamique rend difficile l’identification d’une phase terminale clairement définie et souligne la nécessité d’une approche anticipatoire. Par ailleurs, ces patients restent exposés à un risque de sous-traitement, souvent lié à une perception erronée de leur pronostic ou à une incertitude thérapeutique. Ce sous-traitement peut conduire à un contrôle insuffisant des symptômes et à une accélération du déclin fonctionnel (4). Un groupe de référence européen multiprofessionnel incluant des patients et proches a travaillé dans ce contexte sur des recommandations de bonne pratique. Ce «white paper» de l’European Association of Palliative Care (EAPC) propose un modèle de soins reposant sur l’articulation de trois expertises complémentaires (1).

La gériatrie apporte une évaluation globale de la personne âgée grâce à l’évaluation gériatrique multidimensionnelle, permettant d’identifier les facteurs médicaux, fonctionnels et sociaux influençant la trajectoire de santé. La réadaptation vise à maintenir ou restaurer les capacités fonctionnelles et l’autonomie, éléments essentiels de la qualité de vie des personnes âgées. Les soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches confrontés à une maladie grave, en prévenant et en soulageant la souffrance dans ses dimensions physique, psychologique, sociale et spirituelle. Chez les patients gériatriques, cette approche est particulièrement pertinente. L’intégration précoce des soins palliatifs permet d’optimiser le contrôle des symptômes, de soutenir l’expression des préférences et de limiter les interventions médicales disproportionnées. Les personnes âgées fragiles présentent en effet une charge symptomatique élevée, fréquemment sous-évaluée et insuffisamment traitée, ce qui contribue à une perte de qualité de vie (5). Cette approche favorise également une communication plus fluide entre les équipes soignantes, les patients et leurs proches (6, 7). L’imprévisibilité des trajectoires cliniques renforce la nécessité d’une approche proactive et coordonnée. Une approche intégrée: gériatrie, réadaptation et soins palliatifs. L’intégration de ces trois dimensions permet de proposer une prise en charge réellement centrée sur la personne.

Principaux résultats et concepts clés

Les recommandations ont identifié onze domaines clés et 34 recommandations consensuelles, structurant une approche intégrée des soins, qui sont succinctement résumées ci-dessous. L’approche intégrée est applicable tout au long de la trajectoire de fragilité, avec une modulation des interventions en fonction des besoins et des priorités du patient. Elle s’inscrit dans l’ensemble des contextes de soins, du domicile aux structures hospitalières, en passant par les institutions de long séjour. Cette continuité souligne l’importance d’une coordination efficace entre les différents niveaux du système de santé. Au cœur de ce modèle se trouve une approche holistique centrée sur la personne, qui ne se limite pas à l’identification des besoins médicaux, mais englobe également les dimensions fonctionnelles, psychologiques, sociales et spirituelles. Cette approche implique une évaluation multidimensionnelle régulière, ainsi qu’une attention particulière ­portée aux ressources et capacités de la personne, dans une logique de maintien de l’autonomie et de promotion de la qualité de vie.

Les soins doivent être orientés vers des objectifs définis en fonction des valeurs, des préférences et des priorités du patient. Cela suppose une transition d’un modèle réactif vers une approche proactive, intégrant notamment le projet anticipé de soins. Celui-ci ne se limite pas à la rédaction de directives anticipées, mais constitue un processus continu de réflexion et de communication impliquant le patient, ses proches et les professionnels. La reconnaissance de l’incertitude pronostique inhérente à la fragilité conduit également à promouvoir des stratégies de planification parallèle, permettant d’envisager simultanément différents scénarios évolutifs:
• La communication occupe une place centrale dans ce modèle. Elle doit être adaptée, empathique et respectueuse des capacités cognitives du patient, afin de favoriser une véritable prise de décision partagée. Cette démarche contribue à éviter les attitudes paternalistes et les biais liés à l’âge ou à la dépendance.
• En fin de vie, la qualité des soins repose sur la capacité à reconnaître les situations de fin de vie, à accompagner les patients et leurs proches avec sensibilité, et à garantir des conditions de confort et de dignité. Les décisions médicales doivent être fondées sur des données probantes et intégrées dans un processus de communication transparent.
• Les proches aidants jouent un rôle essentiel dans l’accompagnement des personnes fragiles. Ils doivent être considérés comme des partenaires du soin, tout en étant reconnus comme des bénéficiaires potentiels de soutien. La prévention de l’épuisement, l’accès à des ressources de répit et l’accompagnement du deuil constituent des éléments fondamentaux de cette approche.
• L’intégration des soins repose également sur une organisation coordonnée et interdisciplinaire. Elle implique une collaboration étroite entre les professionnels de santé, les services sociaux et les ressources communautaires, avec une attention particulière portée aux transitions de soins.
• La qualité des soins dépend enfin des compétences des professionnels, qui doivent développer des savoirs et savoir-faire transversaux en soins palliatifs, gériatrie et réadaptation, dans une perspective de formation continue. La formation des professionnels de santé constitue un levier essentiel pour diffuser ces compétences et permettre une intégration précoce des principes palliatifs dans la pratique clinique.
• Ce modèle doit être adapté aux contextes culturels et organisationnels dans lesquels il est mis en œuvre. Une approche culturellement sensible, respectueuse des valeurs et des droits des patients, est indispensable pour garantir une prise en charge équitable et pertinente.
• Enfin, ces recommandations s’inscrivent dans une perspective de santé publique, visant à renforcer le rôle des communautés dans l’accompagnement des personnes âgées fragiles. Elles soulignent également l’importance des principes éthiques, notamment la lutte contre l’âgisme et la prévention des situations de sur- et de sous-traitement.
• Dans son ensemble, ce cadre conceptuel appelle à un changement de paradigme, en faveur d’une médecine intégrée, anticipatoire et centrée sur la personne, capable de répondre aux défis posés par le vieillissement et la fragilité.

Conclusion

Face au vieillissement de la population, l’intégration des soins palliatifs dans la prise en charge gériatrique apparaît aujourd’hui indispensable. En associant la gériatrie, la réadaptation et les soins palliatifs, il est possible d’offrir une prise en charge centrée sur la qualité de vie, la dignité et les préférences des personnes âgées fragiles. Cependant, plusieurs défis persistent, comme l’hétérogénéité des systèmes de santé suivant les cantons, le manque d’outils opérationnels pour l’implémentation, la confusion persistante entre soins palliatifs et fin de vie et finalement le risque d’âgisme dans l’application des recommandations. Les différents collaborateurs-trices des services de soins palliatifs et de gériatrie doivent continuer à collaborer étroitement ensemble dans ces différents domaines pour offrir des soins de qualité à cette population.

Pre Sophie Pautex 1
Pr Christophe Graf 2
Pre Patrizia D’ Amelio 3
Pre Claudia Gamondi 4

1 Service de médecine palliative. Département de Réadaptation et Gériatrie, Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève

2 Service de Gériatrie et Réadaptation Département de Réadaptation et Gériatrie, Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève

3 Service de Gériatrie et de Réadaptation, Département de médecine, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne

4 Service de Soins palliatifs et Soins de support, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne

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