Der zweite Teil dieser Fortbildungsübersicht zu Nahrungsmittelallergien (NMA) befasst sich mit der Häufigkeit allergieauslösender Nahrungsmittel (NM) bei Kindern und Erwachsenen. Aktuell ist die Cashewnuss im Kindesalter der häufigste Allergieauslöser. Es werden auch die Kreuzallergien zwischen Pollen und Nahrungsmitteln, wie das «Sellerie-Beifuss-Gewürz-Syndrom», sowie andere Kreuzallergien beschrieben. Auch tödliche Reaktionen auf Lebensmittelallergien sind keine Seltenheit mehr. Die Diagnostik von NMA und -intoleranzen zählt zu den schwierigsten Aufgaben und sollte einem Allergologen überlassen werden. Die Eliminationsdiät ist die einzige wirksame Massnahme bei NMA. Jeder Patient, der schwere Reaktionen nach dem Verzehr von Nahrungsmitteln zeigt, sollte mit einem Notfallset ausgerüstet werden. Eine orale Desensibilisierung, beispielsweise mit Milch oder Nüssen, wird in Allergiezentren unter grosser Vorsicht durchgeführt.

The second part of this continuing education overview on food allergies (FA) focuses on the prevalence of allergenic foods (AF) in children and adults. Currently, cashews are the most common allergen in children. Cross-allergies between pollen and foods, such as the “celery-mugwort-spice-syndrome,” as well as other cross-allergies, are also described. Fatal reactions to food allergies are no longer uncommon. The diagnosis of FADs and food intolerances is among the most difficult tasks and should be left to an allergist. An elimination diet is the only effective measure for NMA. Every patient who experiences severe reactions after consuming food should be equipped with an emergency kit. Oral desensitization, for example with milk or nuts, is performed with great caution in allergy centers.

Keywords: Food allergy, Prevalence of food allergy – Prevalence of food allergens, Food sensitisation, Molecular allergology, Cross reactivity

Häufigkeit allergieauslösender Nahrungs­mittel bei Kindern und Erwachsenen

Im Säuglings- oder Kleinkindesalter treten Nahrungsmittelallergien (NMA) bei atopisch Prädisponierten aufgrund einer Sensibilisierung über den Gastrointestinaltrakt durch relativ stabile Allergene auf. Die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien im Kindesalter liegt bei 6–8 % (1). Proteine aus Milch, Ei, Weizen, Soja, Fisch und Erdnuss stellen die wichtigsten Allergene dar (2). Mit der Reifung des darmassoziierten Immunsystems und der Entwicklung einer oralen Toleranz bilden sich diese NMA nach einer entsprechenden Eliminationsdiät zurück, und diese Nahrungsmittel können nach dem Kindesalter in der Regel wieder toleriert werden.

In Tab. 1 (nach (2)) sind die Prävalenz und die Prognose der Toleranzentwicklung für einzelne Nahrungsmittelallergene im Kindesalter dargestellt. Für die Schweiz ermittelten Ferrari und Eng in einer prospektiven Studie bei 151 Kindern im Durchschnittsalter von 1.9 Jahren insgesamt 278 nahrungsmittelallergische Reaktionen (3, 4). Das häufigste Nahrungsmittelallergen war Hühnerei (23.7 %), gefolgt von Kuhmilch (20.1 %), Erdnuss (14.0 %), Haselnuss (10.4 %), Weizen (6.1 %), Fisch (4.3 %) sowie Kiwi und Soja (je 2.2 %). Die Häufigkeit der Nahrungsmittelallergene variierte je nach Altersgruppe der Kinder: 0–12 Monate, 13–36 Monate und mehr als 36 Monate, wie in Tab. 2 dargestellt (4). Bei Kindern im Alter von mehr als 36 Monaten waren Erdnüsse mit 21.4 % der häufigste Auslöser.

Die klinischen Manifestationen waren Urtikaria (59.0 %) und Angioödem (30.2 %), gefolgt von gastrointestinalen Symptomen (25.9 %) und respiratorischen Beschwerden (25.2 %). Insgesamt acht Nahrungsmittel waren für 83 % der allergischen Reaktionen in der pädiatrischen Population verantwortlich. Es wurden 13 Fälle anaphylaktischer Reaktionen auf Erdnuss, Fisch, Kuhmilch, Hühnerei, Weizen und Krevetten festgestellt. Aktuell ist jedoch die Cashewnuss der häufigste Allergieauslöser, wahrscheinlich aufgrund ihrer vermehrten Verwendung in der westlichen Ernährung (2).

In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit, basierend auf der Auswertung von 110 Studien, die in den Jahren 2012 bis 2021 publiziert wurden, wurde die Prävalenz der selbstberichteten NMA mit insgesamt 19.9 % angegeben (95 %-KI 16.6–23.3; gepoolte Lebenszeitprävalenz) beziehungsweise mit 13.1 % (95 %-KI 11.3–14.8; Punktprävalenz). Die mittels spezifischer IgE-Bestimmungen nachgewiesene aktuelle Sensibilisierung betrug 16.6 % (95 %-KI 12.3–20.8), die Prävalenz positiver Pricktest-Reaktionen auf Nahrungsmittel 5.7 % (95 %-KI 3.9–7.4) (5). Der Unterschied zwischen angenommener NMA und nachgewiesener Sensibilisierung – nicht gleichbedeutend mit einer echten Allergie – zeigt, wie bereits im ersten Teil dieser Übersichtsarbeit dargelegt (6), dass die effektive NMA-Prävalenz niedriger ist als vermutet.

Eine weitere systematische Übersicht und Metaanalyse von 93 Studien, die zwischen 2012 und 2021 publiziert wurden und auf die Übersicht der European Academy of Allergy and Clinical Immunology von 2014 Bezug nahmen (7), zeigte eine selbstberichtete Prävalenz der Kuhmilchallergie von 5.7 % (95 %-KI 4.4–6.9), der Hühnereiallergie von 2.4 % (1.8–3.0), der Weizenallergie von 1.6 % (0.9–2.3), der Sojaallergie von 0.5 % (0.3–0.7), der Erdnussallergie von 1.5 % (1.0–2.1), der Walnussallergie von 0.9 % (0.6–1.2), der Fischallergie von 1.4 % (0.8–2.0) und der Schalentierallergie von 0.4 % (0.3–0.6). Die aktuelle Prävalenz der durch Nahrungsmittelprovokationen verifizierten Allergien betrug für Kuhmilch 0.3 % (0.1–0.5), Hühnerei 0.8 % (0.5–1.2), Weizen 0.1 % (0.01–0.2), Soja 0.3 % (0.1–0.4), Erdnuss 0.1 % (0.0–0.2), Nüsse 0.04 % (0.02–0.1), Fisch 0.02 % (0.0–0.1) und Krustentiere 0.1 % (0.0–0.2). Mit einigen Ausnahmen unterschied sich die Prävalenz der NMA für die oben genannten Nahrungsmittel in der letzten Dekade nicht wesentlich von früheren Publikationen.

Auf Basis von vier Publikationen über die periodischen Auswertungen des Patientenguts der Allergiestation der Dermatologischen Universitätsklinik Zürich mit NMA für die Zeitspanne 1978–1998 ist die festgestellte Häufigkeit der auslösenden Nahrungsmittel in Tab. 3 aufgeführt (7–9). Knollensellerie löste über die gesamte Zeitspanne am häufigsten allergische Reaktionen aus (Abb. 1).

Auch Karotten traten relativ konstant, jedoch mit niedriger Häufigkeit, als Auslöser auf. Seit den 1990er-Jahren ist eine deutliche Zunahme der Allergien auf Erdnuss und Soja, beides Hülsenfrüchte, auf Nüsse (Haselnuss und Mandeln), exotische Früchte (Kiwi, Banane) und zuletzt auf Krustentiere zu verzeichnen. Leider fehlen Statistiken neueren Datums. Ende der ersten Dekade dieses Jahrhunderts startete das ambitionierte EU-Projekt EuroPrevall (The prevalence, cost and basis of food allergy across Europe), an dem auch die Schweiz, vertreten durch Frau Prof. Barbara Ballmer-Weber, teilnahm. In diesem Projekt konnten Sensibilisierungsmuster, also nicht echte allergische Reaktionen, in Europa inklusive der Schweiz (Zürich) ermittelt werden (10, 11). Serologisch wurden insgesamt 28 269 Seren auf Fisch, Hühnerei, Soja, Linsen, Buchweizen, Sesam, Roggen, Crevette, Weizen, Kiwi, Karotten und Pfirsich getestet, nicht aber auf Sellerie.

Die Prävalenz der Nahrungsmittelsensibilisierungen variierte zwischen 6.6 % und 23.6 % (Abb. 2). Die wenigsten Sensibilisierungen zeigten sich gegen Fisch (0.2 %), Milch (0.8 %) und Ei (0.9 %), die meisten gegen Haselnuss (9.3 %), Pfirsich (7.9 %) und Apfel (6.5 %). Nicht pollenassoziierte Nahrungsmittelsensibilisierungen waren selten und betrafen meist Sesam, Krevetten und Haselnuss. Im Vergleich zu den anderen EU-Zentren, die eine durchschnittliche Prävalenz von 18 % aufwiesen, zeigte Zürich mit rund 24 % die höchste Sensibilisierungsrate, am häufigsten gegen Pfirsich mit 13 %. In einer separaten Auswertung von 719 Seren, die in einem einzigen Labor mittels CAP-Technologie (Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Schweden) getestet wurden, zeigte Zürich für Pfirsich aufgrund der Kreuzsensibilisierung mit den Birkenpollenallergenen Bet v 1 und Bet v 2 die zweihöchste Sensibilisierung mit 12 %, nebst Haselnuss mit 19% (Abb. 3). In dieser Untersuchung wurde auch Knollensellerie mit einer Prävalenz von 12 % für Zürich berücksichtigt (12).

Kreuzallergien: Pollen und Nahrungsmittel

Gerade bei Nahrungsmitteln spielen Kreuzreaktionen eine besondere Rolle. Von einer Kreuzreaktion spricht man, wenn eine Substanz A, zum Beispiel Birkenpollen, eine Sensibilisierung induziert, auf deren Boden eine zweite Substanz B, zum Beispiel Apfel, eine allergische Reaktion auslösen kann. Die Ursache liegt darin, dass in beiden Allergenquellen identische oder ähnliche Strukturen, sogenannte Epitope, vorhanden sind.

Für die Diagnostik ist der Nachweis der eigentlich relevanten allergenen Epitope entscheidend. Man spricht dabei von der sogenannten komponentenbasierten Diagnostik (component-resolved diagnosis, CRD) oder neuerdings von Molecular Allergology (MA), wie die EAACI es nennt: EAACI 2.0 Molecular Allergology User Guide – Manuals (13, 14). Die entsprechenden rekombinanten Allergene werden biotechnologisch hergestellt, zeigen jedoch eine mit natürlichen Allergenen vergleichbare IgE-Bindung und damit eine entsprechende Reaktivität.

Kreuzreaktionen bestehen innerhalb einer botanischen Familie, zum Beispiel bei Hülsenfrüchten (Erdnuss, Soja, Linsen, Bohnen, Erbsen usw.). Kreuzreaktionen bei Pollenallergikern, insbesondere bei Birken- und Beifusspollen, sowie bei Patienten mit Latexallergie (Avocado, ­Bananen, Buchweizen, Kiwi, Marroni) sind von grosser klinischer Bedeutung (Tab. 4 und Tab. 5). Je nach Allergen manifestieren sich die Symptome eher oral oder generalisiert, was auf die Stabilität des Allergens zurückzuführen ist (15–19).

Tödliche Lebensmittelallergie: keine Seltenheit mehr

2020 wurde in dieser Zeitschrift dargestellt, dass tödlich verlaufende NMA keine Seltenheit mehr sind (20), im Gegensatz zur Einschätzung, wie sie noch 1982 formuliert wurde: «there is no documentation of fatal or near-fatal reactions to food in the medical literature» (21). 1988 wurde erstmals über eine tödlich verlaufende allergische Reaktion auf ein Nahrungsmittel, nämlich Erdnuss, berichtet; diese war als nicht deklarierter Bestandteil in einer Gebäcksglasur enthalten (22). In den folgenden Jahren wurden ganze Serien tödlicher allergischer Reaktionen auf Nahrungsmittel publiziert (siehe unter [20]), ebenso Einzelfälle in der Laienpresse, wie in unserer Arbeit 2020 ausführlich beschrieben wurde (20).

Diagnostik der Nahrungsmittelallergien

Die Diagnostik von Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen zählt zu den schwierigsten Aufgaben des Allergologen. Da die Ausprägung der klinischen Symptomatik häufig multifaktoriell bedingt ist, muss der Einsatz verschiedener Diagnoseverfahren erwogen werden, um – einem Puzzlespiel gleich – Symptomatik, individuelle Anamnese und Lebensumstände mit den vermuteten auslösenden Nahrungsmitteln zu einem «Bild» zusammenzufügen (14).

Trotz nachweisbarer Sensibilisierung kann das oral zugeführte Nahrungsmittelallergen, relativ häufig im Erwachsenenalter, symptomlos toleriert werden. Grundsätzlich sind also sowohl ein positiver Hauttest als auch ein positiver IgE-Antikörper-Nachweis lediglich Ausdruck einer Sensibilisierung oder Kreuzsensibilisierung gegenüber dem Nahrungsmittel beziehungsweise dem kreuzreagierenden Nahrungsmittel und nicht beweisend für eine klinische Relevanz. Umgekehrt schliesst ein negativer Hauttest oder ein fehlender Nachweis von Serum-Antikörpern ein Nahrungsmittel als Verursacher einer allergischen oder durch Intoleranzmechanismen ausgelösten Symptomatik keineswegs aus.

Die korrekt durchgeführte doppelblinde, placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC) gilt als der einzige wissenschaftlich akzeptierte Nachweis einer NMA. Auch wenn die DBPCFC für klinische Studien den Goldstandard darstellt, ist dieses aufwendige Verfahren in der Routinediagnostik der NMA kaum einsetzbar, sodass neben der Anamnese Prick-Hauttests und IgE-Serologie, insbesondere mit Bestimmung der rekombinanten Allergene, die drei Säulen der Diagnostik bleiben (Abb. 4). Weitere Informationen über die molekulare IgE-Diagnostik sind einer früheren Arbeit in dieser Zeitschrift zu entnehmen (14).

Gerade bei NMA sollten Hauttests nur durch Ärzte mit entsprechender allergologischer Ausbildung durchgeführt werden. Für die Nahrungsmittelallergie-Testung werden oft native Allergene, roh oder gekocht, zum Beispiel Apfel oder Kartoffel, zur Durchführung der Prick-zu-Prick-Technik verwendet. Dabei wird die Pricknadel zunächst in das Allergen in solider Form eingestochen. Anschliessend wird die Testung mit derselben Nadel am Patienten vorgenommen. Dieses diagnostische Vorgehen ist häufig sensitiver als die Hautpricktestung mit kommerziellen Extrakten, jedoch nicht standardisiert (Abb. 5).

Therapie der Nahrungsmittelallergien

Die Eliminationsdiät ist die einzige wirksame Massnahme bei NMA. Für Nahrungsmittelallergiker ist es jedoch nicht immer möglich, das verantwortliche allergene Nahrungsmittel mit absoluter Sicherheit zu meiden. Die Gefahr einer unbeabsichtigten Exposition gegenüber Nahrungsmittelallergenen besteht auch darin, dass bereits deren Inhalation ausreichen kann, um eine schwere allergische Reaktion auszulösen. So ist es zum Beispiel Fischallergikern häufig nicht möglich, selbst Fisch zu kochen, da sie bereits beim Einatmen von Fischdämpfen allergisch reagieren.

Es ist deshalb wichtig, dass jeder Patient mit Nahrungsmittelallergie mit einem Notfallset ausgerüstet wird (20). Dieses soll zwei Tabletten eines Antihistaminikums und 100 mg Prednison sowie bei schweren Reaktionen Adrenalin enthalten, zum Beispiel einen EpiPen-Autoinjektor à 0.3 mg für Erwachsene und à 0.15 mg für Kinder. Entscheidend für den korrekten Einsatz des Notfallsets ist, dass der Patient in dessen Handhabung unterwiesen wird und es bei jedem Auswärtsessen auf sich trägt.

Die orale Desensibilisierung bei Kuhmilch­allergie – früher abgelehnt, heute etabliert

Bei immer wiederkehrenden allergischen Reaktionen trotz versuchter Eliminationsdiät kann in spezialisierten Allergiezentren eine orale Immuntherapie (OIT) versucht werden (2). Seit den 1980er-Jahren habe ich mich intensiv mit der oralen Desensibilisierung (OD) von Nahrungsmittelallergien, insbesondere der Kuhmilchallergie bei Erwachsenen, auseinandergesetzt und die Methodik wiederholt im Detail beschrieben (23–27). In 50 % der Fälle konnte unter oraler Milchdesensibilisierung nach einer Behandlungsperiode von 3–5 Jahren eine komplette Toleranz, das heisst eine echte Desensibilisierung gegenüber Milch und Käse, induziert werden (26). Bei 25 % trat mindestens eine partielle Toleranz ein, sodass schwere ­Zwischenfälle nach Auswärtsmahlzeiten nicht mehr vorkamen. Bei 25 % der Fälle musste die orale Hyposensibilisierung jedoch wegen wiederholter allergischer Reaktionen, selbst bei Dosisreduktion und Begleittherapie mit Ketotifen, unterbrochen werden (24, 26).

In der Anfangsphase der Erhaltungstherapie der OD muss täglich 1 dl Kuhmilch eingenommen werden, denn eine Pause könnte dazu führen, dass die erreichte Toleranz wieder verloren geht. Diese erste Phase entspricht somit einer Toleranzinduktion. Bei Fortsetzung der täglichen Applikation der Erhaltungsdosis über Monate, ja Jahre, tritt jedoch eine echte Desensibilisierung ein, nachgewiesen durch negative Hauttests und negative spezifische IgE-Bestimmungen auf Milcheiweiss (26) (Abb. 6).

Diese Methode wurde zunächst mit der Begründung abgelehnt, dass keine doppelblinden, placebokontrollierten Studien vorlagen und somit keine wissenschaftliche Evidenz für ihre Wirksamkeit bestand (28). Nun wurde diese Methode von pädiatrischer Seite als orale Immuntherapie (OIT) wiederentdeckt; vergebens sucht man im ­Literaturverzeichnis jedoch unsere Arbeiten (2, 29–32). Kürzlich stellte Sami L. Bahna in einem Review fest, dass «during 1980s–1990s, Brunello Wuthrich and his colleagues in Zurich, Switzerland, published a few studies on food desensitization, mostly in the German literature, but the EAACI did not approve the procedure because the studies were not placebo-controlled. In a debate session during an international symposium on FA in Lugano, Switzerland, in 1995, Wuthrich presented data on successful OIT with milk and another speaker was assigned the contra side but without having convincing data to the contrary» (33).

Erfreulicherweise wurde die OIT für gefährdete Patienten, vor allem Kinder, in den letzten Jahren in spezialisierten Zentren in der Schweiz zunehmend auf andere Allergene ausgeweitet (2, 32, 34). Auch auf Anregung der Europäischen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (EAACI), die diese Therapie nicht nur bei Kuhmilch-, sondern auch bei Erdnuss- und Hühnereiallergie ab dem Alter von 4 Jahren empfohlen hatte (35), wurde die OIT insbesondere auf Nüsse und Sesam erweitert. Ziel ist es, die Reaktionsschwelle anzuheben und das Risiko einer schweren allergischen Reaktion zu vermindern (2). Selbstverständlich ist eine solche OIT mit aggressiven Allergenen mit grossem Einsatz und erheblichem zeitlichem Aufwand für die Familie verbunden und weist während der Therapie ein höheres Nebenwirkungspotenzial auf (2).

Der Autor dankt Frau Prof. Barbara K Ballmer-Weber für die Hinweise auf die EuroPrevall-Studie, an welcher das Zentrum Zürich beteiligt ist und für die Überlassung der Abb. 2 und 3.

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