Einleitung

Für die Schweiz existieren keine bevölkerungsbasierten Studien zur Häufigkeit und zu den Kosten chronischer Wunden. Schätzungen in Deutschland aus dem Jahr 2015 kamen auf eine Prävalenz von 1.1 % (1), die direkten Kosten pro Fall betrugen bei den gesetzlichen Krankenkassen 8000 bis 10 000 Euro (2). Für die Schweiz dürfte die Prävalenz vergleichbar sein und die erwähnten Kosten einen Eindruck von der Grössenordnung vermitteln. Die erste Anlaufstelle für Patienten mit chronischen Wunden sind meistens Hausärzte. Gemäss einer eigenen Befragung von 120 Hausärzten in der Schweiz standen bei ihnen 2024 im Mittel 4.6 Patienten mit chronischen Wunden in Behandlung. Diese Wunden sind oft kompliziert und herausfordernd. Ziel dieser Übersicht ist es, für die häufigsten Arten chronischer Wunden eine evidenzbasierte, in der Hausarztpraxis durchführbare Diagnostik und Therapie vorzuschlagen.

Definition chronische Wunde

Akute Wunden durchlaufen die Heilungsstadien vom Substanzdefekt bis zur Epithelisationsphase meistens innert 2–3 Wochen (Tab. 1).

Chronische Wunden überschreiten diesen Rahmen deutlich. Ab welchem Zeitpunkt Wunden als «chronisch» bezeichnet werden, variiert in der Literatur. Neuere Publikationen (3–5) definieren Wunden häufig als chronisch, wenn sie nicht innert 8 Wochen abheilen. Allerdings gelten Wunden auch schon vorher als chronisch, wenn sie trotz Therapie während 4 Wochen keinen deutlichen Heilungsfortschritt (< 50 % der Wundfläche) erkennen lassen (6). ­Zudem sind bestimmte Wunden von Beginn an als chronisch anzusehen, wenn sie die Behandlung einer Grundkrankheit erfordern (Box 1). Dazu zählen das diabetische, das venöse und das arterielle Ulcus sowie der Dekubitus (5, 6).

Ursachen chronischer Wunden

Akute Wunden werden durch Schädigung einer gesunden Haut, z. B. durch eine Schnittverletzung, verursacht. In der Folge setzt ein normaler Wundheilungsprozess ein, der zum Verschluss der Wunde führt. Chronische Wunden entstehen hingegen meistens im Zusammenhang mit einer Durchblutungsstörung oder anderen chronischen Krankheiten, bei welchen der Heilungsprozess von Beginn an gestört ist und einen langwierigen Verlauf nimmt (7). Diese vorbestehenden Krankheiten sind die eigentliche Ursache der Heilungsverzögerung. Rund 80 % der chronischen Wunden werden durch fünf Grundkrankheiten mit meistens charakteristischen Krankheitsbildern verursacht (7) (Box 1).

Ein Dekubitus ist nicht – wie andere chronische Wunden – durch eine bestimmte Krankheit bedingt, sondern die Folge von Immobilität (z. B. Bettlägerigkeit) aus verschiedenen Gründen. Es handelt sich um eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder der darunterliegenden Gewebe infolge von Druck und/oder einer Kombination von Druck und Scherkräften, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen. Zu beachten ist, dass Muskel- und Fettgewebe sensibler auf Druck reagieren als oberflächliche Hautstrukturen, sodass sie früher als diese geschädigt sein können und ein Dekubitus seinen Ausgang auch in der Tiefe, von unten nach oben, nehmen kann (8).

Hinter den übrigen 20 % chronischer Wunden steckt eine Vielzahl ursächlicher, oft seltener Krankheiten, z. B. virale oder bakterielle Infektionen, Malignome, Neuropathien u. a., die in der Regel von Spezialisten abgeklärt werden (7). Obwohl die Ursachen chronischer Wunden vielfältig sind (Box 1), ist ihnen doch gemeinsam, dass sie in einem überschiessenden Entzündungszustand verharren, der die nötige Zellproliferation hemmt (9). Neben der Grundkrankheit, die therapiert werden muss, liegt gelegentlich auch eine bakterielle Kolonisation vor, die behoben werden muss, wenn sie die Heilung behindert. Eine strukturierte Vorgehensweise zur Beurteilung und Lokalbehandlung von Wunden, wie sie durch das Schema TIME (Tissue–Infection–Moisture–Edge) vorgeschlagen wird (Tab. 2), hilft dabei, den Wundgrund so vorzubereiten, dass eine Wundheilung einsetzen kann (9).

Diagnostik

Bei der Abklärung chronischer Wunden soll in erster Linie deren Ursache ermittelt werden. Sie liefert die Grundlage für eine kausale Therapie. Eine ausschliesslich lokale Behandlung ohne Beseitigung der Ursache ist wenig Erfolg versprechend (3, 7). Bei der Abklärung chronischer Wunden hat sich das ABCDE-Schema bewährt (10):
A – Anamnese
B – Bakterien
C – Klinische Untersuchung der Wunde
D – Durchblutung
E – Extras

• frühere Wunden, Eingriffe
• Begleitkrankheiten
• Familienanamnese

Bakterien

Ursprünglich durch eine Infektion verursachte Wunden sind bei uns selten. In chronischen Wunden finden sich aber immer Mikroorganismen (3, 11). Abhängig von deren Verhalten unterscheiden neuere Publikationen folgende verschiedene Situationen (12, 13): Kontamination, Kolonisation, lokale und systemische Wundinfektion (Box 2). Dabei wird der in der Vergangenheit häufig benutzte Begriff «kritische Kolonisation» nicht mehr verwendet, da eine Abgrenzung von einer nicht kritischen Kolonisation nicht zufriedenstellend möglich war.

Bei einer Kontamination werden in der Regel mehrere Bakterienarten nachgewiesen. Es handelt sich um einzelne, sich nicht ausbreitende Keime. Sie stammen aus der Umgebung, der Haut oder aus Körperöffnungen. Typischerweise werden entdeckt: Staphylococcus aureus, E. coli, Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa (14). Bei Staphylococcus aureus ist auch die Resistenzlage, vor allem das Vorliegen einer Methicillin-Resistenz (MRSA), bedeutsam. Die Bakterienflora in der Wunde ändert sich häufig im Zeitverlauf, von grampositiv zu gramnegativ und von Aerobiern zu Anaerobiern (15).

Die Kontamination spielt vor allem eine Rolle bei Gewebeproben, bei denen Keime zur Testung der Antibiotikaresistenz gezüchtet werden. Bei kontaminierten Proben vermehren sich die falschen Keime, sodass in der Folge möglicherweise nicht oder ungenügend wirksame Antibiotika verabreicht werden. Bei oberflächlichen Abstrichen ist dieses Risiko besonders hoch, daher ist deren Aussagekraft sehr begrenzt (16).

Bei lokal sich vermehrenden Mikroorganismen spricht man von einer Kolonisation, einer Besiedelung, wobei Infektionszeichen fehlen. Die Kolonisation hat meistens keine pathologische Bedeutung (15). Häufig bildet sich ein Biofilm (12) (Box 2).

Der Übergang zu einer Infektion ist fliessend. Diese muss klinisch diagnostiziert werden. Die klassischen Entzündungszeichen – Rötung, Überwärmung, Schmerz, Schwellung – können bei chronischen Wunden teilweise oder ganz fehlen (17). Typische klinische Befunde sind: vermehrte Exsudation, Geruchsbildung, gleichbleibende oder zunehmende Wundgrösse, neuer Gewebeuntergang (Nekrosen), sichtbarer Knochen, Überwärmung und Ödem. Bei einer systemischen Wundinfektion kommen Zeichen einer systemischen immunologischen Wirtsreaktion dazu: Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, CRP-Erhöhung (12, 17). Bei immunsupprimierten Patienten fehlen die typischen Zeichen einer Wundinfektion häufig. Die Identifizierung von Erregern ist nicht in jedem Fall nötig, da die geläufigen Antiseptika ein ausreichend breites Spektrum abdecken (3), wenn sie korrekt angewendet werden. Vor der Einleitung einer systemischen Antibiotikatherapie hingegen sollen Erreger einer Wundinfektion und deren Resistenzen nachgewiesen werden (3). Ein Abstrich oder besser eine Gewebeprobe muss vor einer Wundreinigung aus möglichst grossen, repräsentativen, tiefen Wundbereichen gewonnen werden. Oberflächliche Abstriche sind fast immer kontaminiert. Eine korrekte Entnahmetechnik zur Vermeidung einer Kontamination ist zentral. Bei trockenen Wunden oder bestimmten Erregern kann eine Wundbiopsie indiziert sein. Hier ist die Zusammenarbeit mit einem Wundspezialisten zu empfehlen. Auch eine Biopsie muss vor dem Start einer Antibiotikatherapie entnommen werden.

Klinische Untersuchung

Allgemeinuntersuchung
Eine allgemeine klinische Untersuchung soll Zustände erfassen, die eine Wundheilung ungünstig beeinflussen können. Besonders wichtig ist der Status der Gefässe. Vgl. Punkt D Durchblutung. Zudem ist vor allem auf den Allgemein- und Ernährungszustand, Ödeme und bei Diabetikern auf Zeichen einer Neuropathie zu achten. Im Labor sollen situativ HbA1c und Entzündungsparameter bestimmt werden. Ein hoher Blutzuckerwert, der schlecht auf Insulin anspricht, kann ein Zeichen einer systemischen Infektion sein.

Untersuchung der Wunde
Bei der Erhebung des Lokalbefundes sind zu beachten: Wundgrösse (Länge, Breite, Tiefe), Lokalisation der Wunde, Wundränder und die Wundumgebung (10) einschliesslich der Frage einer Unterminierung. Beim Ausmessen sollte unbedingt der Kontakt mit der Haut oder den Wundrändern vermieden werden, um keine oberflächlichen Bakterien in die Tiefe zu schieben und so eine Infektion zu verursachen. Daher sollten Tiefenmessungen so wenig wie möglich durchgeführt werden (Box 3).

Durchblutung

Zur Abklärung der Durchblutung gehört die Untersuchung der Venen und der Arterien.

Venendiagnostik
Venöse Ulcera sind die häufigsten Arten chronischer Wunden. Sie sind meistens oberhalb des Malleolus medialis gelegen, kommen aber am ganzen Unterschenkel vor.
Bei der Inspektion wird auf sichtbare Varizen an Ober- und Unterschenkeln, Ödeme, Hyperpigmentierungen (Hämosiderinablagerungen), Ekzeme und abgeheilte Ulcera geachtet (17). Die Diagnose einer chronisch venösen Insuffizienz lässt sich klinisch stellen.

Zur weiteren Abklärung ist ein angiologisches oder phlebologisches Konsilium zu empfehlen, besonders zum Ausschluss einer oberflächlichen Veneninsuffizienz. Dabei wird eine farbcodierte Duplexsonografie (FKDS) durchgeführt, welche die Grundlage für die Indikationsstellung zur Behandlung der für die chronische Wunde ursächlichen CVI liefert (17, 18).

Arteriendiagnostik
Arterielle Ulcera entstehen vor allem am Vorfuss. Im Gegensatz zu venösen Ulcera sind dabei häufig auch tiefere Gewebe geschädigt. Bei jeder chronischen Wunde sind ohne Zeitverzug, da die Folgen von Zuwarten irreversibel sein können, die Arterien zu untersuchen. Das gilt auch für Patienten mit Diabetes mellitus, bei denen eine Minderdurchblutung der grösste Risikofaktor für eine Amputation an den Extremitäten ist (19). Bei der Pulspalpation werden die A. femoralis, die A. poplitea, die A. dorsalis pedis und die A. tibialis posterior abgetastet. Leider ist die Sensitivität der Pulspalpation für das Feststellen einer pAVK mit 20 % gering (17, 20). Zur weiteren Abklärung einer pAVK sind deshalb apparative Untersuchungen notwendig. Dazu gehört bei jeder chronischen Wunde auch die durch den Hausarzt durchführbare Bestimmung des ABI (Ankle- Brachial-Index) mittels CW-Doppler (21). Die Sensitivität für die Diagnose pAVK beträgt 68–84 % und die Spezifität 84–99 %. Ein in Ruhe festgestellter ABI-Wert ≤ 0.9 bestätigt das Vorhandensein einer pAVK (21). Bei einer Mediasklerose – wie sie bei Diabetikern vorkommt – ist der ABI-Wert nicht aussagekräftig (Alternative: transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung, tcpO2). Zudem sollte eine orientierende neurologische Untersuchung der unteren Extremität durchgeführt werden. Bei ABI-Werten ≤ 0.9 ist eine weitergehende angiologische Abklärung indiziert.
Dazu zählen die farbcodierte Duplexsonografie und evtl. zusätzliche bildgebende Verfahren (CTA = Computertomografische Angiografie; MRA = Magnetresonanzangiografie; DSA = Digitale Subtraktionsangiografie) (20, 21).

Extras

Wenn durch die diagnostischen Massnahmen A–D die Ursache einer chronischen Wunde nicht geklärt werden konnte, ist die Überweisung an einen Wundspezialisten oder an ein Wundzentrum zur weiteren Abklärung angezeigt. In ca. 20 % der Fälle liegt der chronischen Wunde eine seltene Ursache zugrunde. Häufig ist eine Biopsie indiziert.

Therapie

Therapie der Grundkrankheit

Die wichtigste Therapie bei chronischen Wunden zielt auf die Ursachen. Ohne deren Behandlung sind Lokaltherapien kaum erfolgreich.

Bei einem venösen Ulcus ist die Kompressionstherapie zentral (18). Dabei werden in der Regel medizinische Kompressionsstrümpfe – meistens Klasse 2 – verwendet, die vor allem bei Bewegung über die Wadenmuskelpumpe wirken. Ziel ist es, dass die betroffene Extremität ödemfrei wird. Kontraindikationen sind eine fortgeschrittene pAVK, bei der eine Kompression die Durchblutung des Beins kritisch vermindert, und eine septische Phlebitis. Im Fall einer eingeschränkten Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks funktioniert die Wadenmuskelpumpe ungenügend. In gewissen Fällen, besonders beim Vorliegen einer oberflächlichen Veneninsuffizienz, sind venenchirurgische Massnahmen dringend.

Bei einer pAVK mit Ulcus droht der Verlust der betroffenen Extremität. Eine rasche angiologische Abklärung ist dringend indiziert. Eine Revaskularisation – angiologisch interventionell oder gefässchirurgisch – ist, wenn immer möglich, anzustreben. Zusätzlich sind je nach Fall Thrombozytenaggregationshemmer und/oder Antikoagulantien indiziert. Ebenso sind die der pAVK zugrunde liegenden Risikofaktoren – besonders Rauchen, Blutdruck und LDL-Cholesterin – anzugehen (22, 23). Bei Diabetikern muss die Einstellung des Blutzuckers überprüft und allenfalls optimiert werden, da hohe Blutzuckerwerte die Gefässschädigung verstärken (21). Situativ sind weitere Krankheiten oder Störungen zu behandeln, welche die Wundheilung beeinträchtigen, vgl. oben A Anamnese, C Klinische Untersuchung.

Lokaltherapie

Die Lokaltherapie ist ein wichtiger Teil der konservativen Wundbehandlung. Sie orientiert sich an den Phasen der Wundheilung und stützt sich auf eine Beurteilung der Wunde sowohl initial als auch im Verlauf. Um die Lokaltherapie zu systematisieren, wurden verschiedene Konzepte entwickelt. Am weitesten verbreitet ist TIME (24).

Das TIME-Schema
Beim TIME-Schema werden die vier Aspekte der Wunde Tissue–Infection–Moisture–Edge beurteilt. Ziel ist es, Hindernisse der Wundheilung zu identifizieren, um sie durch eine systematische Therapie zu beseitigen (Tab. 2).

T: Beurteilung: Inspektion des Wundgrundes: Die oberflächlichen Beläge weisen auf das Stadium der Wundheilung hin. Nach folgenden Erscheinungen ist zu suchen:
• seröses oder blutig seröses Exsudat: normal in der Entzündungsphase
• sauberes, hellrotes, stabiles Granulationsgewebe: entspricht normaler Wundheilung
• feste, gelbliche Beläge: starke Fibrinbildung, behindern die Wundheilung
• flüssige, gelbliche Beläge: sprechen für eitrige Infektion
• schwarze Beläge: Nekrosen, Tiefe der Nekrose und Zustand des darunterliegenden Gewebes klären

Therapie: Durch Wundreinigung und Debridement werden Fibrinbeläge, Nekrosen und Biofilme entfernt, sodass ein vitaler Wundgrund entsteht. Bei Nekrosen kommen vor allem trockene Wundverbände oder -auflagen zum Zug, bei Fibrinbelägen Hydrogele, Alginate, Hydrofasern oder Polyurethanschaum. Bei granulierenden Wunden werden Hydrofasern, Hydrokolloide und/oder Polyurethanschäume eingesetzt (25).
I: Beurteilung: Liegt eine Infektion vor? Vgl. Diagnostik, Punkt B.
Therapie: Bei einer lokalen Wundinfektion sind topische Wundantiseptika die Medikamente der Wahl. Ebenfalls infrage kommen silberhaltige Verbände oder Wundauflagen. Bei einer systemischen Wundinfektion ist – nach vorgängigem tiefem Abstrich – eine systemische Antibiotikatherapie indiziert. Bei Verdacht auf Osteomyelitis sollen eine MRT (26) und vor jeglichem Therapiebeginn eine Knochenbiopsie durchgeführt werden.
M: Beurteilung: Zu prüfen sind Menge, Farbe und Geruch des Exsudats. Eine anhaltend grosse Exsudatmenge weist auf eine protrahiert verlaufende Entzündungsphase hin.
Therapie: Der Goldstandard ist die feuchte Wundbehandlung. Häufig liegt ein Überschuss an Exsudat vor. Durch Exsudatmanagement wird eine optimale Feuchtigkeit angestrebt, welche die Granulation und die Epithelialisierung fördert. Dazu werden auf die Wundheilungsphase und Exsudation abgestimmte Wundverbände und -auflagen eingesetzt. Bei trockenen Wunden sind Hydrogele, bei übermässiger Exsudation Polyurethan-Schaumverbände, Alginate oder Hydrofasern angezeigt (25). Mit einem Exsudat ist ein Proteinverlust verbunden, der über die Ernährung ausgeglichen werden muss (27).
E: Vom Wundrand aus wächst bei der Heilung Epithel in die Wunde ein.
Beurteilung: Auf folgende Punkte ist zu achten (27):
• Entzündungszeichen der Haut: Hinweis auf Infektion
• Mazeration: Folge persistierender Flüssigkeit
• Verletzungen: ungeeignete Verbandsmaterialien oder -techniken

Therapie: Der Wundrand muss vor Exsudat und dessen aggressiven Proteasen sowie vor Austrocknung geschützt werden. Die wichtigste Massnahme ist ein gutes Exsudatmanagement. Bei übermässiger Exsudation sind auch Grundkrankheiten wie eine CVI oder eine Infektion zu behandeln. Als Wundauflagen können je nach Exsudatmenge eine Hydrofaser oder ein Superabsorber gewählt werden, die überschüssige Flüssigkeit absorbiert. Zum Schutz der Wundränder können eine weiche Zinkpaste oder Silikonölprodukte verwendet werden. Bei trockenen Wundrändern sind Hydrokolloide oder Folien zu empfehlen (25). Zur Förderung der Epithelialisierung können bei schwer heilenden Wunden «Advanced»-Produkte wie Hautersatzverfahren oder Matrixprodukte zum Einsatz kommen. Ziel ist die Wundheilung aus der Tiefe, um keine Wundhöhle mit einem Epitheldeckel zu generieren.

Wunddokumentation
In der Wunddokumentation sollen initial und im Verlauf folgende Angaben festgehalten werden: medizinische Diagnose (Wundursache), Lokalisation, gemessene Wundgrösse, Beschreibung von Wundfläche, Exsudat, Wundrand/Wundumgebung, Wundgrund, Therapie/Therapieänderung (28, 29). In der Praxis reicht ein Foto mit Massstab. Empfehlenswert ist die Verwendung einer App wie imi­toMeasure (gratis), vgl. imito.io/de/imitomeasure. Mit der Applikation kann der Wundverlauf einfach dokumentiert und bei Bedarf Rat bei Spezialisten eingeholt werden.

Wundreinigung und Debridement
Durch Wundreinigung werden gelöste Beläge, Fremdmaterial und Mikroorganismen durch physikalische und/oder antiseptische Massnahmen atraumatisch aus der Wunde entfernt (3, 30). Bei Zeichen einer Wundinfektion soll die Wunde mit Wundantiseptika vorerst desinfiziert werden. Ein Wunddebridement gehört, mit wenigen Ausnahmen, zur initialen Behandlung jeder Wunde. Ausnahmen sind gut granulierende Wunden ohne Fibrinbeläge und ohne Nekrosen. Beim Debridement wird gesundes Gewebe freigelegt, wodurch die Wundheilung neu angeregt wird. Die chronische Wunde wird so wieder in eine akute überführt (31, 32). Bei endständigen Nekrosen ist häufig keine chirurgische Intervention notwendig. Der Körper stösst die nekrotischen Teile vielfach selbst ab. Allerdings müssen die Übergangszonen zum gesunden Gewebe regelmässig debridiert werden, um ein Keimwachstum, das zu einer feuchten, infizierten Nekrose führen kann, zu verhindern. Endständige Nekrosen sollten aus dem gleichen Grund trocken behandelt werden.

Wundreinigung (30)
Für die Wundreinigung werden verschiedene Verfahren angewendet (30):
Spülen: Durch Spülen werden gelöstes und fremdes Material sowie Keime aus der Wunde entfernt. Eine Hochdruckspritze ist dafür besonders effektiv, birgt allerdings auch Risiken durch Gefässverletzung, Ödembildung und weil Bakterien in die Tiefe gedrückt werden können. Duschen ist ebenfalls möglich. Als Spüllösung eignen sich NaCl 0.9 %, Ringerspüllösung oder gewöhnliches Leitungswasser.

Nass-Trocken-Phase: Bei dieser Methode werden auch Wundrand und Wundumgebung miteinbezogen. Die Behandlung startet mit der Nassphase. Dabei werden mehrlagige Kompressen mit NaCl 0.9 %, Ringerlösung oder einem Wundantiseptikum getränkt und für 5–10 Minuten auf Wunde und Wundumgebung gelegt. In der anschliessenden gleich lang dauernden Trockenphase werden mehrlagige trockene Kompressen aufgelegt, die der Wunde die überschüssige Flüssigkeit entziehen. Die Nassphase dient häufig als Vorbereitung für das chirurgische Debridement, weil dadurch das Gewebe ablösbar wird.

Wunddesinfektion: Bei Hinweisen auf eine Wundinfektion können Wundantiseptika eingesetzt werden. Dabei sind Substanzen mit starker antimikrobieller Wirksamkeit zu wählen, die zudem eine geringe Zytotoxizität aufweisen, um die Gewebeneubildung möglichst wenig zu hemmen. Bei chronischen Wunden haben sich Octenidin, Polyhexanid, PVP-Jod und Silbersulfadiazin bewährt (30, 33, 34). Zu beachten ist die Einwirkungszeit, die weder zu kurz noch zu lange dauern darf und produktspezifisch angegeben wird.

Eine besondere Herausforderung stellen Biofilme dar. Sie stören die Wundheilung und können Ausgangspunkt für eine Wundinfektion sein. Zur Entfernung eignen sich die Methoden des chirurgischen Debridements. Kleinere Biofilme können mit Nass-Trocken-Phasen oder Wundspülungen mit Antiseptika, vor allem jodhaltigen, behandelt werden.

Debridement
Einfachere Debridements können auch in der Hausarztpraxis durchgeführt werden. Sie sind jedoch zeitaufwendig und erfordern entsprechende Kenntnisse. Die verschiedenen Debridementmethoden sind in Tab. 3 dargestellt (30), wo auch deren Tauglichkeit für die Hausarztpraxis erwähnt wird.

Wundauflagen
Jede Wunde soll bis zur vollständigen Epithelialisierung und darüber hinaus noch 14 Tage abgedeckt oder zumindest geschützt werden (3). Eine Wundabdeckung dient während der Wundheilung folgenden Funktionen:
• Exsudataufnahme, -rückhalt (Aufrechterhalten eines feuchten Milieus)
• mechanischer Schutz
• Erhalt eines warmen Milieus
• Verhinderung von Austrocknung
• Granulationsförderung
• Verringerung der Streuung von Mikroorganismen
• Geruchskontrolle
• Schmerzlinderung
• Beseitigen einer Wundstagnation

Neben den klassischen, seit Jahrzehnten gebräuchlichen Gazen- und Mullverbänden, die mit einer Creme oder Salbe zur Erhaltung eines feuchten Wundmilieus kombiniert werden können, wird heute eine Vielzahl funktioneller Wundauflagen angeboten. Eine Übersicht über die Indikationen für die verschiedenen Wundauflagen fasst Tab. 4 zusammen, und in Tab. 5 findet sich eine Kurzbeschreibung der gebräuchlichsten Wundauflagen.

Gazen- und Mullverbände, kombiniert mit Wundsalben oder -cremen, sind einfacher und bei chronischen Wunden universeller einsetzbar. Wichtig bei der Wahl der Gazen ist, dass sie auch bei einem mehrtägigen Einsatz nicht mit dem Wundgrund verwachsen oder verkleben, sodass der Verbandswechsel schmerzfrei vorgenommen werden kann. Beim Entfernen verklebter oder verwachsener Verbände wird die Wunde erneut geschädigt. Zur Vermeidung des Verklebens können zum Beispiel Distanzgitter verwendet werden. Wundcremen und -salben sollten einen möglichst hohen Wassergehalt aufweisen, und die applizierte Menge soll für das Verbandswechselintervall (1–3 Tage) ausreichen. Um die bakterielle Besiedlung zu reduzieren, können Wundauflagen verwendet werden, die Kohlefasern oder aktive Ionen (Silber, Kupfer) enthalten. Für die Vergütung müssen allerdings Auflagen der Kranken- oder Unfallversicherungen berücksichtigt werden (35). Ein in der Wundbehandlung bewährtes Produkt ist der Wundhonig. Er reduziert dank seiner desinfizierenden Eigenschaften einerseits die Keimbelastung und fördert andererseits die Wundheilung. Wichtig bei der Anwendung von Wundhonig ist, dass die Verbände nicht täglich gewechselt werden, damit der Honig seine Wirkung entfalten kann. Zu Beginn der Behandlung sezerniert die Wunde als Reaktion auf das Agens häufig stärker. Übermässig nässende Wunden sind deshalb für die Behandlung mit Wundhonig ungeeignet (36).

Stellenwert der Hyaluronsäure in der Wundheilung
Die Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der Haut. Das hohe Molekulargewicht und die stark polare Struktur des Moleküls sind für ihre ausserordentliche Wasserbindungsfähigkeit verantwortlich (37). Diese reicht bis zu einem Liter pro Gramm Trockensubstanz (37). Deshalb bietet sich Hyaluronsäure für die Erhaltung der Feuchtigkeit in Wunden, besonders chronischen, an. Sowohl akute als auch chronische Wunden zeigen durch den Einsatz von Hyaluronsäure-haltigen Produkten in randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien signifikant verkürzte Wundverschlusszeiten (38–40).

Prävention von chronischen Wunden

Das Risiko für die Entstehung chronischer Wunden, auch von Rezidiven, wird durch eine konsequente Behandlung von Grundkrankheiten wie Diabetes mellitus oder CVI und eine Beseitigung von Risikofaktoren wie beim Dekubitus durch Druckentlastung vermindert. Zudem ist die tägliche Pflege der meist trockenen Haut mit entsprechenden Salben wichtig. Zur Reinigung eignen sich Syndets (synthetische Detergenzien), die schwach sauer (pH-Wert = 5.5) und in Form von Duschgelen, Waschlotionen oder -emulsionen verfügbar sind, sowie rückfettende Dusch- und Badeöle (41).

Lokale Wundversorgung in der Praxis

Das Wundmanagement ist eine multidisziplinäre Aufgabe, die sowohl Hausärzte als auch Spezialisten miteinbezieht und so für bessere Resultate und grössere Zufriedenheit der Patienten sorgt (42). Die Betreuung durch Hausärzte bleibt ein wichtiger Grundsatz in der Behandlung chronischer Wunden. Gemäss einer australischen Studie wenden Grundversorger im Schnitt etwa 30 Minuten (Range 5 bis 60 Minuten pro Besuch) zweimal pro Woche für Patienten mit chronischen Wunden auf (42). In der Schweiz dürfte der Aufwand in einer ähnlichen Grössenordnung liegen. Damit stehen Fragen zu den Kosten bzw. der Kostenübernahme durch die Grundversicherung im Raum. Effiziente Arbeit beim Grundversorger dürfte wohl ein entscheidendes Kriterium für Kosteneffizienz sein. Dazu zählt auch der gezielte Einsatz von Mitteln und Gegenständen sowie Medikamenten. Gemäss einer mehrjährigen Kostenanalyse schlagen Mittel und Gegenstände für die Behandlung chronischer Wunden mit etwa 25 % der Gesamtkosten markant zu Buche (43). Da das Angebot an Mitteln und Gegenständen zur Wundbehandlung sehr umfangreich und teilweise unübersichtlich ist (44), sollte in der Hausarztpraxis eine Auswahl erfolgen, die als Grundausrüstung für die tägliche Wundbehandlung verwendet werden kann. Zur korrekten Anwendung sollte das verantwortliche Personal auch entsprechend aus- und fortgebildet werden. Unter Praxisbedingungen kann somit eine hochstehende Behandlung auch von komplizierten und scheinbar therapierefraktären Wunden – unter Berücksichtigung der Kosteneffizienz – gewährleistet und die Behandlungsdauer verkürzt werden.

Severin Läuchli 1, Martin Berli 2, 3, Michaela Kaiser 4, Susanne Bolt-Kobler 5, Anke Buschor 5, Merlin Guggenheim 6, Sonja Haverkampf 7, Melina Kälin 8, Claudia Keller 8, Bettina Matzinger 9, Michela Tavernini 9

1 Institut für Dermatologie und Venerologie, Stadtspital Zürich
2 Diabetisches Fusszentrum, Spital Limmattal, Schlieren (ZH)
3 Zentrum für Muskuloskelettale Infekte (ZMSI), Universitätsspital Basel
4 Global Kit AG, Hergiswil NW
5 Interdisziplinäres Wundzentrum, HOCH Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen
6 Swissparc AG, Zürich
7 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen
8 Wundzentrum, Universitätsspital Zürich
9 Arztzentrum Glattbrugg

Abkürzungen
ABI Ankle-Brachial-Index
BD Blutdruck
CRP C-reaktives Protein
CTA computertomografische Angiografie
CVI chronisch venöse Insuffizienz
DSA digitale Subtraktionsangiografie
FKDS farbcodierte Duplexsonografie
MRA Magnetresonanzangiografie
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
syst. systolisch
tcpO2 transkutaner Sauerstoffpartialdruck

Historie
Manuskript eingegangen: 05.01.2026
Angenommen nach Revision: 23.04.2026