Chronische Gelenkschmerzen bei Arthrose und entzündlichen Gelenkerkrankungen stellen eine häufige therapeutische Herausforderung dar. Neben konservativen Therapieverfahren und operativen Optionen etabliert sich zunehmend die selektive arterielle Embolisation als minimalinvasive, interventionelle Behandlungsmethode. Grundlage ist die gezielte Reduktion pathologischer Neovaskularisationen im Bereich der Synovialis, welche wesentlich zur Schmerzgenese beitragen. Klinische Studien zeigen insbesondere bei Kniearthrose signifikante Verbesserungen hinsichtlich Schmerzreduktion und Gelenkfunktion. Der Beitrag gibt eine Übersicht über Indikationen, Technik, klinische Resultate sowie die Bedeutung für die hausärztliche Patientenbetreuung.

Chronic joint pain in osteoarthritis and inflammatory joint disease remains a common therapeutic challenge. In addition to conservative treatment strategies and surgical options, selective arterial embolization is increasingly emerging as a minimally invasive interventional therapy. The procedure aims at targeted reduction of pathological neovascularization within the synovium, which contributes significantly to pain generation. Clinical studies, especially in knee osteoarthritis, demonstrate significant improvements in pain and joint function. This article reviews indications, technical aspects, clinical outcomes and relevance for primary care referral.
Keywords: Gelenkembolisation, Arthrose, Arthritis, interventionelle Radiologie, Schmerztherapie Joint embolization, osteoarthritis, arthritis, interventional radiology, pain therapy

Einleitung

Chronische muskuloskelettale Schmerzen gehören zu den häufigsten Konsultationsgründen in der hausärztlichen Praxis. Insbesondere degenerative Gelenkerkrankungen wie die Arthrose sowie entzündliche Gelenkprozesse führen häufig zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität und steigern die Kosten im Gesundheitswesen. Trotz etablierter konservativer Therapien bleibt bei einem Teil der Patienten eine relevante Schmerzpersistenz bestehen. In den letzten Jahren hat sich mit der selektiven Gefässembolisation ein interventionelles Verfahren entwickelt, das gezielt pathologische Gefässneubildungen behandelt (1).

Pathophysiologische Grundlage

Histopathologische und bildgebende Untersuchungen zeigen bei schmerzhafter Arthrose eine chronische Synovitis, die eine vermehrte synoviale Hypervaskularisation als Ausdruck eines aktiven, entzündlich-degenerativen Umbaus der Gelenkinnenhaut hervorruft (2). Im Rahmen dieses Prozesses kommt es zur Ausbildung pathologischer Mikrogefässnetzwerke, die insbesondere in schmerzhaften Gelenkarealen nachweisbar sind, und die angiographisch häufig als fokale Hyperämie oder synovialer «Blush» mit Bildung von mikroskopischen, arteriovenösen Fisteln imponieren. Diese Neovaskularisation ist eng mit der lokalen Expression proinflammatorischer Mediatoren wie vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor (VEGF), Tumornekrosefaktor-α sowie verschiedenen Interleukinen verknüpft. Parallel dazu, und wichtig als Erklärung für die interventionelle Schmerzbehandlung, findet eine Proliferation sensorischer Nervenendigungen entlang der neugebildeten Gefässe statt, wodurch eine direkte neurovaskuläre Kopplung entsteht, die wesentlich zur Schmerz-Chronifizierung beiträgt (3). Die neugebildeten Mikrogefässe fördern nicht nur die lokale Entzündungsaktivität durch erhöhte Perfusion und Mediatorfreisetzung, sondern begünstigen auch die synoviale Reizung, Gelenkergussbildung und ganz entscheidend für das pathophysiologische Verständnis, die persistierende nozizeptive Reizweiterleitung. Dadurch entsteht ein selbstverstärkender pathophysiologischer Kreislauf aus Entzündung, Gefässproliferation, Schmerzverstärkung und Gelenkdestruktion (4). Die selektive arterielle Embolisation setzt an diesem Mechanismus an, indem gezielt jene pathologisch vermehrten Gefässe verschlossen werden, welche die entzündliche Aktivität und nozizeptive Reizweiterleitung unterhalten. Ziel ist eine Reduktion der pathologischen Hypervaskularisation bei gleichzeitiger Schonung der physiologischen Gelenkdurchblutung, wodurch Schmerzen reduziert und funktionelle Verbesserungen erreicht werden können (5).

Interventionelle Technik der ­Gefässembolisation

Der Eingriff erfolgt in der Regel unter sterilen Bedingungen in Lokalanästhesie und kann je nach anatomischer Situation über einen transfemoralen oder transradialen arteriellen Zugang durchgeführt werden. Die Wahl des Zugangs richtet sich nach dem zu behandelnden Gelenk, den vaskulären Verhältnissen sowie der Präferenz des interventionellen Teams. Nach Einbringen einer Schleuse wird zunächst eine diagnostische Angiographie der gelenkversorgenden Arterien durchgeführt (Abb. 1).

Ziel ist die exakte Darstellung der arteriellen Gefässversorgung sowie die Identifikation pathologisch hypervaskularisierter synovialer Areale (Abb. 2).

Typischerweise zeigen sich angiographisch hypertrophe kniegelenksversorgende Gefässe mit einem fokalen synovialen «Blush», der als Ausdruck vermehrter Mikrogefässproliferation und entzündlicher Aktivität gewertet wird (6).
Im Bereich des Kniegelenks werden Äste der genikulären Arterien selektiv sondiert (Abb. 3). Mit Hilfe von Mikrokathetern erfolgt eine superselektive Katheterisierung der für die Hypervaskularisation verantwortlichen Gefässäste (Abb. 1). Diese selektive Vorgehensweise erlaubt eine gezielte Behandlung bei maximaler Schonung der angrenzenden physiologischen Gewebedurchblutung (7).

Die Embolisation erfolgt unter gepulster Durchleuchtung mittels definierter Mengen embolisierender Partikel bis zum kompletten angiographischen Verschwinden des pathologischen «Blush». Als Embolisationsmaterial kommen je nach klinischer Situation Mikrosphären, resorbierbare Partikel oder in ausgewählten Fällen Flüssigembolisate zum Einsatz. Resorbierbare Materialien werden insbesondere bevorzugt, wenn eine kontrollierte Reduktion der Hypervaskularisation in den synovialen Gefässen angestrebt wird, und der Erhalt von gesunden Gefässen besonders wichtig ist. Während des gesamten Eingriffs ist eine sorgfältige Kontrolle potenzieller Kollateralgefässe erforderlich, um nicht zielgerichtete Embolisationen zu vermeiden. Mit resorbierbaren Embolisaten ist eine etwas ungezieltere Embolisation möglich, sodass ausgedehntere Gefässareale verschlossen werden können, ohne dass man umliegende gesunde Strukturen, z.B. Haut, Knochen oder Nerven schädigt. Die technische Erfolgsrate ist in publizierten Serien sehr hoch und erreicht in erfahrenen Zentren nahezu 100 % (8).

Der Eingriff dauert je nach Gelenksregion und Gefässanatomie in der Regel zwischen 30 und 90 Minuten. Die meisten Patienten können nach kurzer Überwachungsphase ambulant oder kurzstationär entlassen werden.

Klinische Indikationen

Besonders gut untersucht ist die Anwendung der selektiven Gefässembolisation derzeit bei symptomatischer Kniegelenksarthrose, für die auch die grösste klinische Evidenz vorliegt. Insbesondere Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Gonarthrose und chronischen belastungsabhängigen Schmerzen profitieren von der Behandlung, wenn nach 6 Monaten, trotz konservativer Massnahmen, Schmerzen persistieren und keine ausreichende Symptomkontrolle möglich ist. In mehreren Studien zeigte sich gerade bei Patienten mit persistierenden Schmerzen und entzündlicher Synovialaktivität eine deutliche klinische Verbesserung nach Embolisation (7).

Auch bei Schultergelenksarthrose sowie bei chronischen, periartikulären Schmerzsyndromen des Schultergelenks, wie z.B. bei der adhäsiven Kapsulitis, wird die Methode häufig eingesetzt (9). Hier stehen insbesondere ­entzündlich bedingte vaskuläre Veränderungen im Bereich der Synovialis, der Bursa oder periartikulärer Sehnenansätze im Vordergrund. Die klinischen Erfahrungen zeigen auch in diesem Bereich eine relevante Schmerzreduktion, wahrscheinlich noch besser als im Kniegelenk, mit sofortiger funktioneller und klinischer Verbesserung. In einer Studie wurde gezeigt, dass die interventionelle Schmerzbehandlung im Vergleich zur arthroskopischen Kapsellösung eine schnellere Verbesserung der Schmerzen erreicht (10).

Eine sehr gute Indikation mit sehr gutem Resultat ist die interventionelle Behandlung therapieresistenter Tendinopathien, etwa im Bereich der Patellarsehne, Achillessehne oder des lateralen / medialen Epicondylus, des Tractus-iliotibialis-Syndroms, des Pes-anserinus-Syndroms und der Fascia plantaris Tendinitis. In diesen Fällen richtet sich die Behandlung gegen pathologische Neovaskularisationen in degenerativ, entzündlich veränderten Sehnenfasern, welche ebenfalls mit chronischer Schmerzpersistenz assoziiert sind (11). Sehr interessant ist auch die transarterielle Embolisation bei chronischen Bursitiden (12), z.B. Bursitis pertrochanterica, oder postraumatische / postoperative Schmerzen (Abb. 4).

Bei persistierender Arthrose trotz konservativer Therapie kann die Embolisation insbesondere dann in Betracht gezogen werden, wenn lokale entzündliche Aktivität mit Gefässproliferation dominiert, systemische Therapieoptionen ausgeschöpft sind oder eine additive lokale Intervention angestrebt wird. Dabei eignet sich die Methode vor allem für selektionierte Patienten mit umschriebenen, symptomdominanten Gelenkbeschwerden. Von besonderem klinischem Nutzen ist die Gefässembolisation bei Patienten, bei denen eine operative Versorgung vermieden oder hinausgezögert werden soll. Dies betrifft insbesondere jüngere Patienten mit noch erhaltener Gelenkstruktur oder Sehnen sowie ältere Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko. Darüber hinaus profitieren Patienten mit persistierenden Schmerzen trotz medikamentöser Therapie, wenn nichtsteroidale Antirheumatika, Analgetika, Physiotherapie oder wiederholte Infiltrationen keine ausreichende Wirkung mehr zeigen oder aufgrund von Nebenwirkungen limitiert sind. In solchen Situationen kann die Embolisation als ergänzende interventionelle Option in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept integriert werden. Es wurde in einer Studie gezeigt, dass schmerzbedingtes katastrophisierendes Denken ein positiver prädiktiver Faktor für eine deutliche Schmerzverbesserung nach Embolisation ist (13).

Klinische Evidenz

Die klinische Evidenz zur Gefässembolisation bei schmerzhafter Arthrose hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Der Schwerpunkt der publizierten Daten liegt bislang auf der Behandlung der symptomatischen Kniegelenksarthrose, für die mittlerweile mehrere prospektive Kohortenstudien, systematische Reviews sowie Meta-Analysen vorliegen (7).

In prospektiven klinischen Serien konnte eine technische Erfolgsrate von nahezu 100 % gezeigt werden. Gleichzeitig berichten die meisten Studien über eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität bereits innerhalb der ersten Wochen nach dem Eingriff (14). In einer prospektiven Studie sank der mittlere VAS-Schmerzscore von 76 Punkten präinterventionell auf 29 Punkte nach sechs Monaten. Parallel verbesserte sich der WOMAC-Gesamtscore von 61 auf 29 Punkte, was einer deutlichen funktionellen Entlastung im Alltag entspricht (15). Aktuelle Meta-Analysen bestätigen diese Resultate. In einer Analyse von 21 Studien mit insgesamt über 600 behandelten Patienten zeigte sich eine mittlere VAS-Reduktion um etwa 38 bis 40 Punkte über einen Beobachtungszeitraum von bis zu zwölf Monaten (16). Auch WOMAC-Total-, WOMAC-Pain- und KOOS-Pain-Scores verbesserten sich konsistent in allen Nachbeobachtungsintervallen signifikant. In einer Metaanalyse erfüllten nach zwölf Monaten 78 % der behandelten Patienten die Kriterien einer minimal klinisch bedeutsamen Schmerzverbesserung, während 92 % eine relevante Verbesserung im WOMAC-Gesamtscore aufwiesen (17).

Auch hinsichtlich der Sicherheit zeigt sich ein günstiges Profil. Schwerwiegende Komplikationen sind selten. Am häufigsten werden vorübergehende lokale Hautverfärbungen, leichte postinterventionelle Schmerzen oder reversible sensible Irritationen beschrieben. Nicht-zielgerichtete Embolisationen konnten durch superselektive Technik weitgehend minimiert werden. Die Rate grösserer interventioneller Komplikationen bleibt in publizierten Serien sehr niedrig (17).

Langzeitdaten deuten darauf hin, dass der erzielte Therapieeffekt über Monate bis zu zwei Jahre anhalten kann. In bisherigen Verlaufsanalysen benötigten nur wenige Patienten innerhalb von zwei Jahren eine erneute Embolisation oder einen prothetischen Gelenkersatz. Dennoch besteht weiterhin Bedarf an grösseren randomisierten kontrollierten Studien, um optimale Patientenselektion, Materialwahl und Langzeiteffekt genauer zu definieren (7).

Bedeutung für die hausärztliche Praxis

Für Hausärztinnen und Hausärzte gewinnt die Gefässembolisation insbesondere deshalb an Bedeutung, weil sie eine zusätzliche minimalinvasive Therapieoption zwischen konservativer Behandlung und operativem Gelenkersatz bei therapieresistenten Schmerzen darstellt. In der täglichen Praxis betrifft dies vor allem Patienten mit chronischen Gelenkschmerzen, bei denen etablierte konservative Massnahmen wie Analgetika, nichtsteroidale Antirheumatika, Physiotherapie, Gewichtsreduktion, intraartikuläre Infiltrationen oder physikalische Therapie nicht zu einer ausreichenden und nachhaltigen Symptomkontrolle geführt haben. Besonders relevant ist das Verfahren bei Patienten mit symptomatischer Arthrose leichten bis mittleren Schweregrades, bei denen zwar eine deutliche funktionelle Einschränkung besteht, jedoch noch keine unmittelbare Indikation zur Endoprothese oder der Wunsch nach Aufschub eines operativen Eingriffs vorliegt. Gerade bei älteren Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen (kardiovaskulär, eingeschränkter Allgemeinzustand oder bestehender Antikoagulation) kann die Embolisation eine therapeutisch attraktive Alternative darstellen, da sie ohne Vollnarkose durchgeführt wird und eine geringe periinterventionelle Belastung verursacht. Aber auch bei jüngeren Patienten oder Athleten, die unter chronischen Schmerzen wegen einer chronischen Tendinopathie oder Gelenkschmerzen leiden und die nicht operiert werden möchten, können profitieren. Die Erholung der Schmerzen ist schneller als bei einer Operation, sodass eher wieder belastet werden kann.

Für die hausärztliche Einschätzung ist entscheidend, dass die Gefässembolisation derzeit vor allem bei entzündlich aktiven, schmerzdominierten Verlaufsformen mit nachweisbarer synovialer, peritendinöser oder enthesiopathischer Hypervaskularisation erfolgversprechend erscheint. Klinisch weisen persistierende Belastungs- und Ruheschmerzen oder entzündliche Reizzustände trotz konservativer Therapie auf eine geeignete Konstellation hin. Die Patientenselektion sollte interdisziplinär erfolgen und idealerweise gemeinsam mit interventioneller Radiologie, Rheumatologie sowie Orthopädie abgestimmt werden. Vor der Indikationsstellung sind eine sorgfältige klinische Untersuchung, aktuelle Bildgebung sowie die Abgrenzung gegenüber fortgeschrittenen destruktiven Gelenkveränderungen erforderlich, bei denen primär operative Verfahren angezeigt sein können.

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