Obstipationsbeschwerden stellen einen häufigen Vorstellungsgrund in Arztpraxen dar. Bis zu 15 % der Bevölkerung gelten als Betroffene, wobei die Prävalenz bei Frauen und älteren Menschen deutlich erhöht ist (1). Neben den klassischen Ursachen wie Beckenbodendysfunktionen, der Slow-Transit-Obstipation, Lebensstilfaktoren (ballaststoffarme Ernährung, Stress, Bewegungs- oder Flüssigkeitsmangel) sowie medikamentös bedingter Obstipation sollte auch an mechanische Ursachen gedacht werden. Hierbei führt ein physisches Hindernis zu einem erschwerten Stuhltransport durch den Dickdarm. Strukturelle Veränderungen können somit in der Regel diagnostisch nachgewiesen werden. Im ungünstigsten Fall kann sich eine mechanische Obstruktion zu einem akuten Darmverschluss (mechanischer Ileus) entwickeln. Der vorliegende Artikel beschreibt die wichtigsten strukturellen Differenzialdiagnosen, darunter intraluminale und extraluminale Ursachen sowie anatomische Veränderungen im anorektalen Bereich. Ziel ist es, eine frühzeitige und angemessene Abklärung sowie Behandlung dieser Krankheitsbilder des Kolons und Rektums zu ermöglichen.

Constipation is a common reason for presentation in medical practices. Up to 15 % of the population are affected, with a significantly higher prevalence among women and older individuals (1). In addition to the classic causes such as pelvic floor dysfunction, slow-transit constipation, lifestyle factors (low-fiber diet, stress, lack of physical activity, or insufficient fluid intake), and medication-related causes, mechanical causes should also be considered. In these cases, a structural obstruction impedes the passage of stool through the intestine. Structural abnormalities can usually be identified through diagnostic evaluation. In unfavorable cases, a mechanical obstruction may progress to an acute bowel obstruction (mechanical ileus). This article describes the most important structural differential diagnoses, including intraluminal and extraluminal causes as well as anatomical abnormalities of the anorectal region, with the aim of facilitating early and appropriate diagnostic evaluation and treatment.
Keywords: mechanische Obstipation, Adhäsionen, strukturelle Ursachen, anorektale Erkrankungen, funktionelle Ätiologie

Einleitung

Die überwiegende Mehrzahl chronischer Obstipationen ist funktionell bedingt (1). Es handelt sich in diesen Fällen um eine Funktionsstörung des Darms und nicht um eine organische Ursache. Diese kann beispielsweise in Form einer verminderten Darmmotilität (z. B. einer Slow-Transit-Obstipation) oder einer gestörten Koordination der Darmentleerung (Outlet-Obstruction) auftreten.

Sekundäre Ursachen einer Obstipation wie systemische Erkrankungen, Medikamente oder mechanische Veränderungen machen lediglich einen kleinen Anteil aus, exakte Prävalenzangaben liegen jedoch nicht vor. Bei mechanischen Ursachen kommt es durch strukturelle Veränderungen zu einem physischen Hindernis mit Passagestörung. Sie entsprechen dabei eher unterschiedlichen Formen einer intestinalen Obstruktion und stehen nicht im direkten kausalen Zusammenhang mit einer funktionellen Obstipation (1).

Ätiologisch lässt sich zwischen intra- und extraluminalen Ursachen unterscheiden: Zu den intraluminalen Auslösern gehören beispielsweise Darmtumoren, Stenosen und Entzündungen sowie weitere, seltenere Ursachen. Extraluminal spielen vor allem Adhäsionen, Hernien und Neoplasien eine Rolle. Darüber hinaus können anatomische Veränderungen im Enddarmbereich, wie Rektozelen und Invaginationen, zu einer obstruktiven Passage führen (2, 3). Tab. 1 zeigt die verschiedenen Ursachen einer mechanischen Obstipation. Aufgrund der Vielzahl an potenziellen Ursachen stellt die Diagnostik der Obstipation im klinischen Alltag oft eine Herausforderung dar. Neben einer ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung steht ein breites Spektrum an diagnostischen Werkzeugen zur Verfügung. Hierzu gehören die bildgebende und endoskopische Diagnostik, Laboruntersuchungen sowie spezialisierte Verfahren wie die anorektale Manometrie oder die MR-Defäkografie. Dieser Artikel soll eine Orientierung über die wichtigsten Differentialdiagnosen geben, um eine Einordnung zu erleichtern und eine Überdiagnostik zu vermeiden.

Intraluminale Ursachen

Tumore/Neoplasien

Verstopfung ist nur in seltenen Fällen als alleiniges ­e­rstes Symptom eines Tumors vorhanden. Dennoch sollten insbesondere neu aufgetretene Stuhlveränderungen – wie Verstopfung oder wechselhafte Stuhlkonsistenzen – in den entsprechenden Alters- und Risikogruppen oder beim Vorliegen von Warnsignalen (z. B. Gewichtsverlust/Blut ab ano/Anämie) niederschwellig mittels Koloskopie abgeklärt werden.

Anders verhält es sich bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen. Hier ist eine Unterbrechung der Darmpassage (maligne intestinale Obstruktion) eine häufige Komplikation gastrointestinaler, gynäkologischer und urogenitaler Tumore (4). Als Ursache kommen sowohl intraluminale Tumore wie das kolorektale Karzinom als auch extraluminale Ursachen wie Tumore im Bauchraum oder Metastasen infrage. Für die Diagnosestellung ist eine Schnittbildgebung meist essenziell. Das initiale Management erfolgt in der Regel konservativ durch Flüssigkeitssubstitution, Elektrolytausgleich und gegebenenfalls eine nasogastrale Dekompression (4). Die weiteren Behandlungsoptionen richten sich nach dem Gesamttherapiekonzept. Bei operablen Tumoren steht die zeitnahe chirurgische Versorgung im Vordergrund. Überbrückend oder palliativ können hier bei vorliegender Teilobstruktion orale osmotische Laxanzien eingesetzt werden, bei kompletter maligner Darmobstruktion sollten diese jedoch vermieden werden (5).
Bei fortgeschrittenen, lokal inoperablen Befunden können bei selektierten Patienten endoskopische Entlastungsverfahren (z. B. mittels Stenteinlage), ein Entlastungsstoma oder ein chirurgischer Bypass evaluiert werden (4). Aufgrund der erhöhten postoperativen Mortalität und hoher Re-Obstruktionsraten ist hierbei jedoch eine strenge Indikationsstellung erforderlich (6). Besonders im Falle einer Peritonealkarzinose liegen meist multilokuläre Stenosen vor, was den Nutzen interventioneller Verfahren deutlich mindert. In diesen Situationen steht häufig eine symptomorientierte, palliative Therapie im Vordergrund.

Stenosen und Entzündungen

Lokale Darmstenosen können infolge chronisch-entzündlicher Erkrankungen oder nach operativen Eingriffen entstehen. Die Verengung des Darmlumens erschwert die Passage des Stuhls und kann bis zu einem vollständigen Passagehindernis führen. Mögliche Ursachen sind entzündliche Prozesse bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder einer Divertikulitis. Daneben kommen fibrotische Stenosen als Spätfolge einer Radiotherapie sowie Anastomosenstenosen nach chirurgischen Eingriffen in Betracht.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere dem Morbus Crohn, können persistierende Entzündungsprozesse der Darmwand zur Ausbildung von Vernarbungen und konsekutiven Lumeneinengungen führen. Darmstrikturen entwickeln sich bei etwa einem Drittel der Patienten innerhalb der ersten zehn Jahre nach Krankheitsbeginn (7). Am häufigsten sind die Strikturen dabei im Dünndarm lokalisiert (8). Falls diese zu einer kompletten Obstruktion führen, wird dies als Small-Bowel Obstruction (SBO) bezeichnet. Der Morbus Crohn macht ca. 5 % aller Fälle aus (9) und bei Patienten mit entzündlichem Dünndarmbefall stellt die durch die Stenose bedingte Obstruktion eine der häufigsten primären Operationsindikationen dar (10).

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Pathophysiologie der Stenose. Während bei überwiegend entzündlichen Veränderungen zunächst konservative Behandlungsansätze mit Kortikosteroiden oder Bio­logika im Vordergrund stehen, sprechen fibrotische Strikturen in der Regel nicht ausreichend auf eine medikamentöse Therapie an. In diesen Fällen kommen chirurgische Verfahren wie eine Strikturplastik oder Segmentresektion zum Einsatz. Insbesondere bei kurzen Stenosen kann alternativ auch ein endoskopisches Management mittels Ballondilatation erwogen werden. Die hierfür berichteten Erfolgsraten liegen bei 51–85 % (11).

Nach dem Dünndarm stellt das Kolon die zweithäufigste Lokalisation von Strikturen eines Morbus Crohn dar. Aufgrund ihres erhöhten Risikos für dysplastische Veränderungen und die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms erfordern diese besondere Aufmerksamkeit. Das Risiko für ein kolorektales Karzinom liegt in dieser Patientengruppe bei bis zu 3.6 % innerhalb von fünf Jahren (12). Bei persistierender Entzündungsaktivität oder fehlendem Ansprechen auf endoskopische Therapieversuche sollte daher ein frühzeitiges operatives Vorgehen diskutiert werden (12) (Abb. 1).

Divertikulitis
Obwohl die Divertikelkrankheit zu den häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen zählt, stellt die Ausbildung einer Stenose nach Divertikulitis eine seltene Komplikation dar. Die Inzidenz liegt bei lediglich 0.9 % (13). Insbesondere bei chronisch-rezidivierenden Entzündungsverläufen steigt dabei das Risiko einer narbigen Lumeneinengung (13). Diese kann zu klinisch relevanten Obstruktionssymptomen führen.

Da konservative Therapieansätze häufig nur eine vorübergehende Symptomkontrolle ermöglichen und Rezidive nicht selten sind, wird bei symptomatischen Stenosen in der Regel eine operative Therapie empfohlen (13, 14). Als Standardverfahren gilt die minimalinvasive Sigmaresektion. Unabhängig davon sollte bei jeder Divertikulitis-assoziierten Stenose ein kolorektales Karzinom durch eine endoskopische Diagnostik ausgeschlossen werden (14).

Extraluminale Ursachen:

Adhäsionen

Trotz grosser Fortschritte in laparoskopischen Therapieverfahren bleiben Adhäsionen eine der häufigsten postoperativen Komplikationen (15). Die Verwachsungen entstehen dabei vornehmlich im Rahmen der Wundheilung des Bauchfells. Normalerweise wird das durch den Körper gebildete Fibrin zur Wundabdichtung nach einigen Tagen durch körpereigene Enzyme wieder abgebaut. Wenn dieses Gleichgewicht zwischen Fibrinablagerung und -abbau gestört ist, kann es zur Bildung von Adhäsionen kommen (16). Ursächlich dafür können neben chirurgischen Interventionen auch Bestrahlungen oder postinflammatorische Prozesse sein. In der Folge kann es durch die gebildeten Adhäsionen zu Verengungen, Abschnürungen oder Abknicken der betroffenen Darmanteile kommen. Ebenso kann die Peristaltik durch fixierte Darmschlingen beeinträchtigt werden. Grundsätzlich ist eine Darstellung von Adhäsionen in der Bildgebung schwierig bis unmöglich und die Diagnose kann radiologisch meist nur indirekt gestellt werden (17). Die eigentliche Diagnose kann daher oft erst bei der Laparoskopie selbst gestellt werden. Neben der Anamneseerhebung (Voroperationen, entzündliche Veränderungen, Bestrahlung) spielt daher der Ausschluss anderer Differentialdiagnosen bzw. Ursachen im Vorhinein eine wichtige Rolle. Neben dem Ausschluss struktureller und entzündlicher Ursachen sollte auch an funktionelle Ursachen und andere Ursachen wie eine Porphyrie, Zöliakie oder Malabsorption gedacht werden (17). Die Therapie von Verwachsungen bleibt eine Herausforderung. Symptomatische Therapieversuche mit Abführmitteln oder motilitätsfördernden Medikamenten können probiert werden, effektive zielgerichtete Pharmakotherapien gibt es jedoch keine. In ausgewählten Fällen, in denen die Lebensqualität durch starke Einschränkungen, beispielsweise durch chronische Schmerzen oder einen drohenden Darmverschluss, beeinträchtigt ist, sollte auch ein chirurgisches Vorgehen, wie eine Adhäsiolyse, diskutiert werden.

Insgesamt ist es im klinischen Alltag jedoch häufig schwierig einzuschätzen, inwiefern die bestehenden Beschwerden tatsächlich den Verwachsungen zugeordnet werden können. Andererseits könnte es aufgrund des Mangels an empfindlichen Untersuchungsmethoden auch eine gewisse Zahl unentdeckter bzw. unterdiagnostizierter Patienten geben (17).

Hernien

Bei einer Hernie kommt es durch eine Lücke (Bruchpforte) zum Austritt bzw. Durchtritt von Baucheingeweiden. Eine mögliche Einteilung erfolgt nach der Lage, wobei zwischen äusseren und inneren Hernien unterschieden wird. Bei einer äusseren Hernie befindet sich die Lücke direkt in der muskulären Bauchwand. Chronische Verstopfung selbst kann in diesen Fällen durch wiederholtes Pressen den intraabdominellen Druck erhöhen und somit beispielsweise die Entstehung oder Vergrösserung einer inguinalen Hernie begünstigen (18). Sie gilt dabei als unabhängiger Risikofaktor für eine Inkarzeration einer Leisten-/Schenkelhernie (19). Wenn die Bruchpforte gross genug ist, kann es sich bei den prolabierenden Schichten um Darmschlingen handeln. Durch den Druck auf die Darmschlinge kommt es zu einer erschwerten Weiterleitung von Speisebrei und somit zu einer Obstruktion. Eine Hernie kann also auch selbst eine Verstopfung verursachen, dies ist aber deutlich seltener der Fall und tritt typischerweise erst auf, wenn die Hernie den Darm teilweise oder vollständig beeinträchtigt bzw. inkarzeriert (bei Leistenhernien). Die Diagnose einer äusseren Hernie kann primär klinisch durch Inspektion und Palpation (Abtasten der Bruchpforte und Pressversuch) erfolgen (20), ggf. ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung. Bei komplexen Situationen, grossen Hernien oder akutem Abdomen sollte hingegen eine CT-Untersuchung oder dynamische MRI-Untersuchung erfolgen (20). Die definitive Therapie äusserer Hernien besteht in der operativen Versorgung mittels offener oder laparoskopischer Hernienreparation. In ausgewählten Fällen kann bei asymptomatischen Leistenhernien ein kontrolliertes Watchful Waiting erfolgen. Komplizierte Hernien mit Inkarzeration erfordern eine Notfalloperation (20).

Bei inneren Hernien liegt die Lücke meist nicht in der äusseren Bauchwand, sondern innerhalb der Bauchhöhle durch eine natürlich oder künstlich (z. B. postoperativ) entstandene Öffnung. Da hier meist kein typischer Bruchsack entsteht und die klinische Präsentation oft unspezifisch ist, ist die Diagnosestellung häufig verzögert (21) und erschwert (22). Obwohl sie für weniger als 6 % der Dünndarmobstruktionen verantwortlich sind, bleiben innere Hernien eine wichtige und häufig vergessene Differentialdiagnose für Obstruktionen (23). Die CT-Untersuchung gilt hier als wichtige bildgebende Methode zur Diagnosestellung, insbesondere bei Patienten mit akutem Abdomen (23). Aufgrund des hohen Risikos für Darmobstruktionen und Ischämien sollten innere Hernien grundsätzlich operativ versorgt werden. Eine frühzeitige Intervention ist hier entscheidend zur Vermeidung schwerer Komplikationen (21).

Anatomische Probleme im Enddarmbereich

Stuhlentleerungsstörungen sind überwiegend funktionell bedingt und beruhen meist auf einer dyssynergischen Defäkation (24). Die koordinierte, reflektorische Entspannung der Beckenbodenmuskulatur und des analen Sphinkters ist dabei gestört. Dies kann zu einem fehlenden intrarektalen Druckaufbau bei der Defäkation oder einer paradoxen Anspannung des äusseren analen Schliessmuskels führen (1).

Daneben gibt es jedoch auch diverse strukturelle (anatomische) Ursachen, die eine Stuhlentleerungsstörung verursachen oder begünstigen können. Klinisch äussert sich dies meist durch das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, vermehrtes Pressen sowie ein lokales Druck- und Fremdkörpergefühl. Die Betroffenen nutzen zudem häufig digitale Manipulationen, um die Defäkation zu erleichtern. Dem liegt als häufigster übergeordneter Auslöser eine Schwächung des Beckenbodens und des Halteapparates des Enddarms zugrunde. Häufiger Auslöser der Beschwerden ist hierbei eine dadurch entstandene Rektozele. Es handelt sich dabei um eine Aussackung der Mastdarmvorderwand in die Richtung der Scheide (25). Ursächlich ist eine Schwäche des Septum rectovaginale beispielsweise bedingt durch vaginale Geburten, chronisches Pressen während der Defäkation und Übergewicht (25). Der Nachweis erfolgt meist über eine Defäkographie (idealerweise mit kombinierter MRI-Untersuchung). Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und den Beschwerden. Initial sollte primär eine Beckenbodenphysiotherapie sowie eine ausreichende Stuhlregulation erfolgen. Dies ist besonders wichtig, da es sich in der klinischen Praxis häufig um eine Kombination aus funktionellen und strukturellen Veränderungen handelt. Beispielsweise kann eine Rektozele zwar anatomisch nachweisbar sein, die eigentliche Symptomatik wird aber zusätzlich durch eine Beckenbodendyssynergie verstärkt (26). Bei ausgeprägten Beschwerden kann die Nutzung eines Pessars überlegt werden oder eine operative Korrektur vorgenommen werden. Hierbei stehen diverse chirurgische Techniken wie z. B. eine hintere Kolporrhaphie oder vordere Rektumplastik über verschiedene Zugänge (transanal/transvaginal), ggf. ergänzt durch eine Netzeinlage, zur Verfügung (27).

Eine weitere Ursache obstruktiver Beschwerden stellt eine rektale Invagination dar. Es kommt dabei zu einem Einstülpen der Darmwand in den distal folgenden Darmabschnitt, was zu einer ausgeprägten lokalen Blockade führen kann. Tritt die Intussuszeption im Rektum auf, spricht man von einer rektalen Invagination. Neben erfolglosem Pressen und unvollständiger Entleerung tritt hier häufig ein fragmentierter Stuhlgang auf. Nicht selten treten rektale Invagination und Rektozele gemeinsam auf und können sich gegenseitig verstärken (28). Es wird vermutet, dass durch das ständige starke Pressen im Rahmen der Invagination sich das Gewebeband zur Scheide hin weitet und dies möglicherweise die Rektozele verstärken könnte (29). Ebenso kann es bei einem kompletten Nachgeben der Bänder und Muskeln zu einem äusseren Vorfall (Rektumprolaps) kommen (30).

Neben den oben genannten konservativen Therapiemassnahmen steht hier bei entsprechender Ausprägung eine operative Versorgung z. B. mittels Rektopexie zur Verfügung (29) (Abb. 2).

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