Steigende Ausgaben für Arzneimittel und andere Therapien in der Onkologie stehen zunehmend im Mittelpunkt gesundheitspolitischer Diskussionen. Dabei entsteht häufig der Eindruck, die Preise seien die wesentlichen Kostentreiber (1, 2). Neben dem unbestrittenen und allgemein gewünschten medizinischen Fortschritt sind auch das Bevölkerungswachstum sowie die Veränderungen der Altersstruktur wesentliche Ursachen (3). Neben den Kosten sollte auch der direkte und indirekte Nutzen des medizinischen Fortschritts in der Diskussion berücksichtigt werden. Beim direkten Nutzen sind insbesondere auch die für die betroffenen Menschen in ihrem Lebensalltag wichtigen Verbesserungen durch die Medizin zu berücksichtigen. Medizinische Innovationen haben in der Onkologie wesentlich zu längeren Überlebenszeiten sowie verbesserter Lebensqualität beigetragen (4). Dadurch erreichen heute mehr Patientinnen und Patienten eine vollständige Remission, gleichzeitig wächst aber auch die Zahl der Menschen, die langfristig mit einer chronischen Krebserkrankung leben (5). Dies stellt die Krebsversorgung entlang des gesamten Behandlungspfads vor neue Herausforderungen. Die dafür notwendigen Veränderungen sollen proaktiv angegangen werden.

Rising expenditures on medicines and other therapies in oncology are increasingly at the centre of health policy discussions. This often creates the impression that prices are the main drivers of costs (1, 2). In addition to the undisputed and generally desired advances in medicine, population growth and changes in the age structure of the population are also major contributing factors (3). Alongside costs, discussions should also take into account the direct and indirect benefits of medical progress. With regard to direct benefits, particular attention should be paid to improvements brought about by medicine that are important to affected individuals in their everyday lives. Medical innovations have contributed substantially to longer survival in oncology (4). As a result, more patients now achieve complete remission, while at the same time the number of people living long term with chronic cancer is also increasing (5). This poses new challenges for cancer care across the entire treatment pathway. The necessary changes should be addressed proactively.
Keywords: Gesundheitskosten, medizinischer Fortschritt, Arzneimittelkosten, Krebsversorgung

Anstieg der Gesundheitskosten und Kosten­entwicklung in der Onkologie

Die Analyse der Kostendaten von 2012–2022 zeigt, dass der Anstieg von 37 % der Gesundheitsausgaben nicht auf einen ­einzelnen Faktor zurückzuführen ist. Rund 52 % des Kostenwachstums lassen sich durch den demografischen Wandel – Bevölkerungswachstum und Veränderungen der Altersstruktur – erklären. Ein ähnlich grosser Anteil entfällt auf steigende Kosten pro Patient (48 %), während Veränderungen der Krankheitsprävalenz 0.3 % des Anstiegs ausmachen (3) (Abb. 1).

In der Onkologie zeigt sich ein in der Grössenordnung ähnlicher Kostenanstieg. Die Detailanalyse zeigt allerdings eine Verlangsamung: 2012–2017 stiegen die Kosten für Krebserkrankungen um 39.9 %, 2017–2022 um 20.4 % (3,6). Absolut gesehen verursachen innerhalb der nichtübertragbaren Erkrankungen neurologische Erkrankungen die höchsten Ausgaben (10.8 %), gefolgt von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (10.4 %), psychischen Erkrankungen (10.4 %), Erkrankungen des Bewegungsapparats (10 %) und an fünfter Stelle Krebserkrankungen (6.9 %) (3). Die Zusammensetzung der Ausgaben innerhalb der Onkologie ist in Abb. 2 dargestellt.

Auch in der Onkologie ist die Ausgabenzunahme multifaktoriell bedingt. Steigende Inzidenz- und Prävalenzraten führen zu mehr Neuerkrankungen sowie zu einer wachsenden Zahl von Menschen, die länger mit einer Krebserkrankung leben. Dadurch steigt die Zahl der behandelten Patientinnen und Patienten kontinuierlich (7, 8). Abb. 2 zeigt, dass die Diskussion über Onkologiekosten nicht auf einen Faktor (wie z. B. Arzneimittelpreise) reduziert werden kann. Die Kostenentwicklung ist Ausdruck einer zunehmenden Zahl behandelter Patientinnen und Patienten, längerer Überlebenszeiten und komplexerer Versorgungspfade.
Neue Therapien ermöglichen längere Überlebenszeiten, wodurch sich die Versorgung zunehmend von einer akuten hin zu einer langfristigen Betreuung entlang des gesamten Behandlungspfads entwickelt. Hinzu kommen komplexere Therapiekonzepte mit Kombinationstherapien und sequenziellen Behandlungsstrategien, die insbesondere bei Krankheitsprogression oder Rezidiv zum Einsatz kommen (4, 9).
Die Helsana Arzneimittelreports für die Jahre 2013 bis 2024 zeigen für onkologische Arzneimittel ein Wachstum von CHF 0.5 Mrd. auf CHF 1.3 Mrd. Ihr Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben stieg im gleichen Zeitraum von 0.7 % auf 1.3 % (1, 10). Die Daten zeigen damit eine wachsende Bedeutung onkologischer Arzneimittel innerhalb der Gesundheitsausgaben, ihr Anteil an den Gesamtausgaben des Gesundheitssystems bleibt vergleichsweise niedrig. Diese Zahl widerspricht vielen öffentlichen Wahrnehmungen.

Medizinischer Fortschritt und Kosten in der Onkologie

Medizinischer Fortschritt hat in den vergangenen Jahren zu einer deutlichen Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten in der Onkologie geführt. Gleichzeitig zeigen diverse klinische Studien bei verschiedenen Tumorentitäten relevante Verbesserungen des Gesamtüberlebens, des progressionsfreien Überlebens sowie teilweise auch der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (4,11).
Mit der Zulassung ist die Wirksamkeit unter den zugrunde ge­­legten Studienbedingungen belegt. Dies ist jedoch nicht gleichzusetzen mit dem klinischen Nutzen neuer Therapien. Eine Analyse von 100 Zulassungsstudien zeigt, dass ein Teil neu zugelassener Krebsmedikamente gemäss Bewertungsinstrumenten wie dem OLUtool v2 keinen hohen klinischen Zusatznutzen erreicht. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass Zulassungen teilweise auf statistisch signifikanten Endpunkten beruhen, während patientenrelevante Endpunkte wie die gesundheitsbezogene Lebensqualität nicht in allen Studien erhoben werden (11). Gerade deshalb gewinnen Instrumente zur Bewertung des klinischen Zusatznutzens zunehmend an Bedeutung. Ziel ist nicht, Innovation grundsätzlich zu begrenzen, sondern Innovation mit hohem Patientennutzen gezielt zu fördern. Die Diskussion sollte sich daher nicht allein am Preis neuer Therapien orientieren, sondern auch an ihrem klinischen Wert. Instrumente wie die ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) unterstützen eine evidenzbasierte Bewertung des patientenrelevanten Zusatznutzens und tragen dazu bei, Innovation dort zu fördern, wo sie einen substantiellen Gewinn für Patientinnen und Patienten erzielt (12).
Für die Einordnung der Kostenentwicklung ist deshalb nicht allein der Preis neuer Arzneimittel entscheidend, sondern deren Nutzen im Gesamtkontext der Versorgung. Innovative Therapien können neben klinischen Verbesserungen auch Folgekosten reduzieren. So zeigt eine Schweizer Analyse, in der pharmazeutische Innovation als Zunahme neu zugelassener Wirkstoffe zur Behandlung einer Erkrankung definiert ist, dass pharmazeutische Innovation mit einer Reduktion von rund 2.07 Mio. Spitaltagen im Jahr 2019 einhergeht (13).
Nach Angaben des Bundesamts für Statistik betrugen die Kosten eines Spitaltags im Jahr 2023 durchschnittlich CHF 2625. Rein rechnerisch entspräche eine Reduktion von 2.07 Mio. Spitaltagen bei diesen durchschnittlichen Tageskosten einem Betrag von rund CHF 5.4 Mrd. Dieses Ergebnis ist nicht auf die Onkologie beschränkt, stützt jedoch die Aussage, dass Arzneimittelinnovationen nicht isoliert über den Preis (2), sondern auch über mögliche Substitutionseffekte in anderen Leistungsbereichen bewertet werden sollten.
Innerhalb der Onkologie gibt es ebenfalls Hinweise auf solche Substitutionseffekte. Die Diskussion über Arzneimittelkosten berücksichtigt häufig nur zusätzliche Ausgaben, nicht aber vermiedene Kosten durch weniger Operationen, kürzere Hospitalisationen oder geringeren Pflegebedarf. Eine aktuelle Studie zum lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom zeigt, dass durch Immuntherapie bei einem grossen Teil der Patientinnen und Patienten auf Operation, Radiotherapie und Chemotherapie verzichtet werden konnte (14). Solche Entwicklungen können neben klinischen Vorteilen auch zu einer geringeren Inanspruchnahme ressourcenintensiver Folgeleistungen beitragen (15).
Darüber hinaus können wirksame Therapien auch gesamtgesellschaftliche Effekte entfalten. Krebs reduziert die Erwerbsfähigkeit und Produktivität der Betroffenen und führt damit zu volkswirtschaftlichen Folgekosten (3). Modellanalysen zu Brustkrebs deuten darauf hin, dass wirksamere Therapien nicht nur Rezidive vermeiden, sondern auch die Rückkehr in den Beruf ermöglichen, die Belastung von Angehörigen reduzieren und die Lebensqualität verbessern. Damit können Produktivitätsverluste reduziert und höhere Steuereinnahmen sowie geringere Sozialausgaben ermöglicht werden (16, 17).

Die Welle kommt

Die zusammengestellten Daten zeigen, dass die Kostenentwicklung in der Onkologie Ausdruck einer strukturellen Veränderung ist und nicht auf einzelne Kostenelemente reduziert werden kann. Der demografische Wandel und die Alterung der Gesellschaft werden in den kommenden Jahren dazu führen, dass die Zahl der Menschen mit einer Krebserkrankung weiter zunehmen wird. Gleichzeitig ermöglichen medizinische Fortschritte längere Überlebenszeiten, wodurch Krebs zunehmend zu einer chronischen Erkrankung werden kann (4,5).
Entscheidend ist deshalb, dass das Gesundheitssystem rechtzeitig die notwendigen Voraussetzungen schafft, um dieser Entwicklung zu begegnen. Dazu gehören Investitionen in bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen entlang des gesamten Behandlungspfads, in Prävention und Früherkennung, in die klinische Forschung sowie die Versorgung von Cancer Survivors.
Der Nationale Krebsplan bietet hierfür den Orientierungsrahmen für die Zukunft. Damit er seine Wirkung voll entfalten kann, müssen seine Ziele konsequent ambitiös formuliert und umgesetzt sowie mit den notwendigen personellen, strukturellen und finanziellen Ressourcen hinterlegt werden. Nur wenn bereits heute in Prävention, Forschung und zukunftsfähige Versorgungsstrukturen investiert wird, kann die Schweiz der wachsenden Zahl von Krebsbetroffenen auch künftig gerecht werden.
Die Welle rollt auf uns zu. Die Frage ist deshalb nicht, ob wir künftig mehr in die Krebsversorgung investieren müssen. Die Frage ist, ob wir heute bereit sind, die notwendigen Investitionen so zu gestalten, dass sie morgen eine qualitativ hochwertige und nachhaltige Versorgung ermöglichen. Auch Unterversorgung hat Kosten – in Form vermeidbarer Krankheitslast, Produktivitätsverluste, ungeplanter Hospitalisationen und verlorener Lebensjahre.