Agonistes des récepteurs du GLP-1 et insuffisance cardiaque

Cet webinaire était consacré à l’actualité cardiométabolique en pratique médicale. Le Pr François Jornayvaz, des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), a présenté les développements récents dans le traitement du diabète, en particulier la place des agonistes des récepteurs du GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT2. Le Pr Philippe Meyer, également des HUG, a ensuite fait le point sur le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.

Ces deux thématiques sont étroitement liées. La prise en charge moderne des patients atteints de diabète ne repose plus uniquement sur le contrôle glycémique, mais s’inscrit de plus en plus dans une approche cardio-rénale-métabolique visant à protéger les organes cibles et à prévenir les complications cardiovasculaires et rénales.

Diabète de type 2: une prise en charge orientée vers la protection des organes

Le Pr Jornayvaz a rappelé que les recommandations américaines et européennes placent les mesures hygiéno-diététiques au premier plan. Avant et parallèlement à tout traitement pharmacologique, les patients devraient bénéficier de conseils nutritionnels adaptés et être encouragés à augmenter leur activité physique. Celle-ci exerce des effets favorables non seulement sur le contrôle du diabète, mais également sur la santé cardiovasculaire et rénale.

L’approche thérapeutique évolue ainsi vers une prise en charge globale du risque. L’insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique et l’excès pondéral doivent notamment être intégrés dans la décision thérapeutique.

Selon les recommandations suisses présentées lors du webinar, la metformine reste le traitement pharmacologique de première ligne. En deuxième ligne, un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 peut être ajouté. Pour les agonistes du GLP-1, l’initiation du traitement est liée, dans le cadre présenté, à un IMC d’au moins 28 kg/m². Une fois le traitement instauré, il peut être poursuivi si l’IMC passe sous ce seuil.

La combinaison d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 et d’un inhibiteur du SGLT2, en complément de la metformine, occupe désormais une place croissante. À l’inverse, les inhibiteurs de la DPP-4 ont reculé dans l’algorithme thérapeutique, notamment en raison de l’absence de bénéfice cardiovasculaire ou rénal démontré dans le contexte présenté. Une insulinothérapie basale peut devenir nécessaire chez les patients ayant un diabète de longue durée et développant progressivement une insulinopénie. Les sulfonylurées sont, dans la mesure du possible, évitées en raison notamment du risque d’hypoglycémie.

Des comorbidités fréquentes

Le diabète concerne environ 7 % de la population suisse selon les données présentées. Environ 90 % des personnes concernées sont atteintes d’un diabète de type 2 et 10 % d’un diabète de type 1. Les comorbidités sont fréquentes. Une proportion importante des patients présente une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie coronarienne. La stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) est également très fréquente chez les personnes atteintes de diabète.

Ces données illustrent l’importance de ne plus considérer le diabète comme une maladie isolée, mais comme une affection systémique nécessitant une évaluation globale du risque cardiométabolique.

Individualiser les objectifs glycémiques

Les objectifs d’HbA1c doivent être adaptés au profil du patient. Pour la majorité des adultes, une valeur inférieure à 7 % constitue l’objectif général présenté. Chez les patients jeunes, en bonne santé et avec un faible risque d’hypoglycémie, une cible inférieure à 6,5 % peut être envisagée.

Chez les personnes âgées, les objectifs doivent être moins stricts et tenir compte de l’état général, des comorbidités et de l’espérance de vie. Chez un patient âgé en bonne santé, une HbA1c inférieure à 8 % peut être acceptable. En cas d’état de santé très altéré ou d’espérance de vie limitée, la priorité est surtout d’éviter l’hyperglycémie symptomatique, susceptible d’entraîner polyurie, polydipsie et perte pondérale.

L’arrivée de classes thérapeutiques présentant un faible risque intrinsèque d’hypoglycémie a par ailleurs modifié la perception des valeurs basses d’HbA1c. En dehors de l’insuline et des sulfonylurées, de nombreuses associations thérapeutiques permettent aujourd’hui d’obtenir un contrôle glycémique intensif avec un risque d’hypoglycémie limité.

Metformine: toujours un pilier thérapeutique

En l’absence de contre-indication, la metformine demeure la base du traitement pharmacologique du diabète de type 2.
La fonction rénale doit toutefois être prise en compte. Lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé se situe entre 30 et 45 ml/min/1,73 m², la metformine doit être utilisée avec prudence et à dose réduite. En dessous de 30 ml/min/1,73 m², son arrêt est indiqué selon l’algorithme présenté.

Un autre élément important est le risque de déficit en vitamine B12 au cours d’un traitement prolongé. Ce déficit peut provoquer une anémie ou une neuropathie périphérique susceptible d’être confondue avec une neuropathie diabétique. Un dosage de la vitamine B12 et, si nécessaire, une substitution doivent donc être envisagés.

Les inhibiteurs du SGLT2 au centre de la stratégie cardio-rénale

Le Pr Jornayvaz a également rappelé la place croissante des inhibiteurs du SGLT2. Plusieurs molécules sont disponibles, notamment la canagliflozine, la dapagliflozine, l’empagliflozine et l’ertugliflozine.

L’intérêt de cette classe dépasse largement le seul contrôle glycémique. Les inhibiteurs du SGLT2 présentent un intérêt particulier chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire établie, une insuffisance cardiaque et/ou une atteinte rénale.

Dans cette perspective, l’association d’un inhibiteur du SGLT2 et d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou du GIP/GLP-1 représente une approche particulièrement intéressante chez certains patients atteints de diabète de type 2. Les conditions de remboursement restent toutefois déterminantes et doivent être vérifiées individuellement, notamment pour certaines associations thérapeutiques ou dans l’indication de l’obésité.

Insuffisance cardiaque en 2026: penser au ­diagnostic précoce

Dans la seconde partie de la formation, le Pr Philippe Meyer a présenté les enjeux actuels de l’insuffisance cardiaque.
Cette affection représente un problème de santé majeur dont la fréquence augmente fortement avec l’âge. Selon les données exposées, la Suisse compterait environ 200 000 à 250 000 personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, dont 55 000 à 60 000 en Suisse romande et environ 12 500 à 15 000 dans le canton de Genève.

La prévalence passe d’environ 0,35 % chez les 20–29 ans à plus de 10 % chez les personnes de plus de 80 ans.

Trois phénotypes selon la fraction d’éjection

L’insuffisance cardiaque est classée en trois catégories selon la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG):
• HFrEF: FEVG ≤ 40 %;
• HFmrEF: FEVG comprise entre 41 et 49 %;
• HFpEF: FEVG ≥ 50 %.
Dans la population prise en charge aux HUG telle que présentée, environ 35 % des patients relèvent de la catégorie HFrEF, 15 % de la catégorie HFmrEF et 50 % présentent une HFpEF.

Une étude menée à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall chez 534 patients a également mis en évidence une fréquence importante de l’insuffisance cardiaque chez les personnes diabétiques. Une insuffisance cardiaque a été identifiée chez 2 % des patients atteints de diabète de type 1 et chez 16 % de ceux atteints de diabète de type 2. Fait particulièrement notable: 60 % des cas étaient jusque-là non diagnostiqués et la majorité correspondait à une HFpEF. Ces résultats soulignent la nécessité de mieux sensibiliser les professionnels de santé au dépistage de l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques.

Diabète et insuffisance cardiaque: des mécanismes étroitement imbriqués

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique caractérisé par des symptômes et/ou des signes résultant d’une anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle. Celle-ci entraîne une diminution du débit cardiaque et/ou une augmentation des pressions intracardiaques, au repos ou à l’effort.

Le diabète peut favoriser le développement de l’insuffisance cardiaque par différents mécanismes métaboliques, cellulaires et rénaux. Parmi les mécanismes discutés figurent les anomalies de la disponibilité intracellulaire des nutriments, les perturbations de la signalisation métabolique, de l’autophagie et de l’échange sodium-hydrogène, ainsi que le rôle des dépôts de tissu adipeux biologiquement actifs.

L’excès de tissu adipeux et son dysfonctionnement jouent notamment un rôle important dans le développement de l’HFpEF. Les inhibiteurs du SGLT2 interviennent sur plusieurs mécanismes physiopathologiques et contribuent ainsi à ralentir la progression de l’atteinte cardiaque et à réduire le risque d’événements graves liés à l’insuffisance cardiaque.

Une démarche diagnostique structurée

En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque sur la base des facteurs de risque, des symptômes, des signes cliniques ou d’un ECG anormal, la mesure des peptides natriurétiques joue un rôle central. L’algorithme présenté repose sur les étapes suivantes:
1. identification d’une suspicion clinique d’insuffisance cardiaque;
2. mesure du NT-proBNP ≥ 125 pg/ml ou BNP≥35 pg/ml;
3. réalisation d’une échocardiographie en cas de résultat compatible avec une insuffisance cardiaque;
4. définition du phénotype selon la fraction d’éjection:
≤ 40%: HFrEF, 41–49%: HFmrEF, ≥ 50%: HFpEF
5. recherche de l’étiologie et initiation du traitement.
Les valeurs de NT-proBNP ≥ 125 pg/ml ou de BNP ≥ 35 pg/ml constituent, dans cet algorithme, des seuils justifiant la poursuite des investigations.

Dépister plus tôt chez les patients diabétiques

Chez les patients diabétiques âgés de 60 ans ou plus ne présentant pas encore de signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque, une mesure régulière du NT-proBNP ou du BNP a été proposée lors de la présentation comme stratégie d’identification précoce.
Un NT-proBNP ≥ 300 ng/l ou un BNP ≥ 90 ng/l rendrait une insuffisance cardiaque probable et devrait conduire à une consultation cardiologique avec échocardiographie transthoracique.

Pour des valeurs intermédiaires – NT-proBNP de 125 à 299 ng/l ou BNP de 35 à 89 ng/l – une insuffisance cardiaque reste possible. Un nouveau dosage ou une évaluation cardiologique peuvent être envisagés.

En dessous de 125 ng/l pour le NT-proBNP ou de 35 ng/l pour le BNP, une insuffisance cardiaque est considérée comme peu probable dans l’algorithme présenté.

Cette stratégie peut également être envisagée chez des patients diabétiques de moins de 60 ans présentant plusieurs facteurs de risque, notamment obésité, contrôle glycémique insuffisant prolongé, insulinothérapie, hypertension, hyperlipidémie ou complications micro- et macrovasculaires.

Quatre piliers pour l’HFrEF

Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite repose désormais sur quatre piliers pharmacologiques à mettre en place précocement:
• un ARNI;
• un bêtabloquant;
• un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA);
• un inhibiteur du SGLT2.
Dans l’HFpEF, la prise en charge des étiologies et des comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires reste essentielle. Les diurétiques sont indiqués chez les patients congestionnés afin de réduire les symptômes et les signes de surcharge.
Les inhibiteurs du SGLT2 occupent également une place importante dans cette population, tandis que le rôle de traitements supplémentaires, dont la finérénone, a été évoqué dans le cadre de l’évolution de la prise en charge.

Conclusion

Diabète de type 2 et insuffisance cardiaque constituent deux composantes étroitement liées du continuum cardio-rénal-métabolique. Leur association est fréquente et reste encore insuffisamment diagnostiquée, en particulier dans l’HFpEF.

L’évolution des traitements antidiabétiques a profondément modifié la stratégie thérapeutique. Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou du GIP/GLP-1 ne sont plus envisagés uniquement sous l’angle du contrôle glycémique, mais également en fonction des bénéfices cardiovasculaires, rénaux et métaboliques recherchés.

En pratique ambulatoire, une attention particulière aux comorbidités, une utilisation ciblée du NT-proBNP et une prise en charge thérapeutique précoce permettent d’inscrire le traitement du patient diabétique dans une approche globale de prévention des complications.

D’après les présentations du Pr François Jornayvaz et du Pr Philippe Meyer lors du webinar «Cardio & Metabolic Update pour les cabinets médicaux», organisé par Medworld SA le 5 mai 2026.