Adipositas ist weit mehr als ein Gewichtsproblem: Neben somatischen Folgeerkrankungen prägen emotionales Essen, Selbstwertprobleme und psychische Komorbiditäten wie die Binge-Eating-Störung und Depression den Krankheitsverlauf massgeblich. Am Fallbeispiel einer 52-jährigen Patientin mit Adipositas Grad 2, Binge-Eating-Symptomatik und depressiver Symptomatik zeigt dieser Beitrag, wie eine pharmakologische Therapie mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten (Semaglutid) und eine begleitende Psychotherapie einander sinnvoll ergänzen. Während die Medikation den physiologischen Essdruck («Food Noise») reduziert, entsteht dadurch häufig ein psychisches Vakuum, das ohne psychotherapeutische Bearbeitung emotionaler Muster zu Symptomverschiebungen führen kann. Der Beitrag illustriert, weshalb eine koordinierte, interdisziplinäre Versorgung aus Medizin, Psychotherapie und Ernährungsberatung entscheidend ist, um Gewichtsverlust langfristig in eine nachhaltige Verhaltensänderung zu überführen.

Obesity is far more than a weight problem: beyond its somatic sequelae, emotional eating, low self-esteem and psychiatric comorbidities such as binge-eating disorder and depression substantially shape its course. Using the case of a 52-year-old woman with grade 2 obesity, binge-eating symptoms and depressive symptoms, this article illustrates how pharmacological treatment with a GLP-1 receptor agonist (semaglutide) and concomitant psychotherapy complement each other. While medication reduces physiological food drive («food noise»), this often creates a psychological vacuum that, without psychotherapeutic work on underlying emotional patterns, can lead to symptom substitution. The article shows why coordinated, interdisciplinary care combining medicine, psychotherapy and nutritional counselling is essential to transform weight loss into sustainable long-term behavioural change.
Keywords: Adipositas, GLP-1-Rezeptoragonisten, Binge-Eating-Störung, Psychotherapie, Food Noise, interdisziplinäre Versorgung

Adipositas – mehr als nur ein Gewichts­problem

«Ich weiss genau, wie ich mich zu ernähren hätte und dass ich mich mehr bewegen müsste – kann es aber nicht ändern oder falle immer wieder in alte Muster zurück». Diese Worte äussert Frau D., 52, in Behandlung primär aufgrund einer Adipositas Grad 2 bei einem BMI von 37, während einer Sitzung bei ihrem Hausarzt. Das Zitat der Patientin mag exemplarisch für viele Menschen mit Adipositas stehen, die sich in einem Teufelskreis aus Gewichtszunahme und frustrierten Abnehmversuchen befinden (1).

Übergewicht und Adipositas gehören zu den bedeutendsten Gesundheitsstörungen unserer Zeit. Die Prävalenz für Übergewicht mit einem BMI > 25 kg/m2 lag in der Schweiz laut der Schweizerischen Gesundheitsbefragung von 2022 bei 43 % sowie für Adipositas bei 12 % (2). Längst ist bekannt, dass Adipositas weit mehr ist als nur ein Gewichtsproblem. Neben den gravierenden somatischen Folgeerkrankungen wie dem metabolischen Syndrom mit Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen, leiden viele Betroffene auch unter erheblichen psychischen Belastungen wie emotionalem Essen, Selbstwertproblemen und sozialer Isolation (3, 4). Dies führt in der Gesamtschau zu Defiziten in Bezug auf Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung und unterstreicht die Wichtigkeit psychotherapeutischer Interventionen im Rahmen ganzheitlicher Präventions- und Behandlungsansätze bei Adipositas. Umgekehrt wird auch die Erforschung des Effektes einer gesunden Ernährung auf die Psyche immer relevanter, mit der zunehmenden Forderung nach ernährungspsychologischen Ansätzen im Rahmen klassischer psychotherapeutischer Methoden (5).

In der kürzlich durch die Lancet-Kommission vorgestellten Neudefinition von Adipositas werden präklinische und klinische Adipositas unterschieden, um die Diagnose über den reinen Body-Mass-Index (BMI) hinaus zu präzisieren, da dieser weder die Fettverteilung, noch die Auswirkungen auf die Organfunktionen widerspiegelt (6). Entsprechend wird argumentiert, dass Menschen mit Übergewicht, aber ohne vorliegende Gesundheitsbeeinträchtigungen durch überschüssiges Körperfett, keine «Überbehandlung», also keine unnötigen medizinischen Massnahmen erhalten sollten, die nur Kosten verursachen ohne einen wirklichen Mehrwert für die betroffene Person zu erbringen. Neben dieser zunächst rein ­somatisch orientierten Argumentation spielen aber auch die erwähnten psychischen Faktoren eine Rolle: Ein hoher psychosozialer Leidensdruck wird explizit als Faktor anerkannt, der die Schwere der Adipositas mitbestimmt. Psychische Erkrankungen, die als Folge des Übergewichts (z. B. durch Stigma) entstehen können, sind insofern Teil der «Organdysfunktion» im weiteren Sinne und tragen dazu bei, dass eine Adipositas als klinisch und damit als behandlungsbedürftig eingestuft wird (6).

Auch Frau D. berichtet bei ihrem Arzttermin von langjährigen Essverhaltensmustern, welche primär emotional gesteuert erscheinen. Des Weiteren schildert sie anhaltende Schlafprobleme, eine zunehmende Frustration und Resignation hinsichtlich des stagnierenden Gewichtsverlaufs sowie eine zunehmende Antriebslosigkeit. Der Hausarzt verordnet daraufhin begleitend zu einer bereits laufenden Ernährungstherapie eine psychotherapeutische Unterstützung. Zudem erfolgt parallel die Zuweisung zu einem Stoffwechselzentrum zur Implementierung und Begleitung einer Adipositasmedikation mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten (Wegovy).

Der erste Schritt: Die psychotherapeutische Diagnostik

Ein umfassendes psychotherapeutisches Erstgespräch bildet den Ausgangspunkt der Diagnostik. Hierbei erfolgt eine detaillierte Anamnese des Essverhaltens, um Muster, Auslöser und Konsequenzen ungünstiger Gewohnheiten zu identifizieren (Tab. 1). Die Abklärung spezifischer Essstörungspathologien, insbesondere der Binge-Eating-Störung (BES), ist von zentraler Bedeutung, da komorbide Essstörungen die Therapie massgeblich beeinflussen können. Weiterhin werden emotionale und soziale Faktoren exploriert. Hierzu gehören die Analyse des aktuellen emotionalen Essens (in welchen Situationen und bei welchen Gefühlen wird vermehrt oder unkontrolliert gegessen?), sowie die Erfassung des sozialen Umfelds und des Ausmasses an sozialer Unterstützung. Das Selbstwertempfinden und frühere Erfahrungen wie z. B. Stigmatisierungen, frühere Abnehmversuche und frühkindliche / familiäre Prägungen in Bezug auf das Essverhalten, werden ebenfalls thematisiert. Die Motivation zur Veränderung wird evaluiert, um die Therapie individuell anzupassen.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnostik ist die Abklärung von psychischen Komorbiditäten. Ein signifikanter Teil der Erwachsenen mit Adipositas berichtet über ein erhöhtes Stresserleben, weitere somatoforme Störungen, Ängstlichkeit und Depressivität (7). Die enge Verknüpfung zwischen Adipositas und affektiven Störungen kennzeichnet sich durch eine bidirektionale Beziehung: Adipositas kann z. B. das Risiko für die Entwicklung einer Depression erhöhen, während umgekehrt eine Depression als ein möglicher Risikofaktor für die Entstehung von Adipositas gilt (8). Dieser Teufelskreis wird durch eine Vielzahl von Mechanismen aufrechterhalten. Zu beachten gilt auch ein möglicher Zusammenhang zwischen der Einnahme bestimmter Psychopharmaka (insbesondere Antidepressiva und Neuroleptika) und Appetitsteigerung mit konsekutiver Gewichtszunahme (Tab. 2).

Psychotherapie als Veränderungsprozess – Arbeit an emotionalen Mustern

Nach der diagnostischen Einordnung erfolgt bei der Patientin die Identifikation der psychischen Faktoren, die das dysfunktionale Essverhalten aufrechterhalten. Der gewählte therapeutische Ansatz fokussiert dabei nicht isoliert auf das Symptom «gestörtes Essverhalten», sondern analysiert tiefgreifende emotionale Verhaltensmuster, die oft biographisch geprägt sind. Diese Muster können als neurobiologische Bahnungen verstanden werden, die Erinnerungen, kognitive Bewertungen (z. B. negative Glaubenssätze) und physiologische Stressreaktionen koppeln (13). Evidenzbasierte Verfahren (Tab. 3) wie die kognitive Verhaltenstherapie und als Weiterentwicklung davon beispielhaft die Schematherapie und die Akzeptanz-Commitment-Therapie, die diese emotionalen Strukturen adressieren, zeigen bei Adipositas und Binge-Eating-Störungen eine hohe Wirksamkeit, da sie neben der Reduktion von Essanfällen auch die zugrundeliegende emotionale Dysregulation und die Lebensqualität verbessern (14, 15).

Eine Verhaltensanalyse bei der Patientin zeigt, dass das Essverhalten eng mit frühen Defiziten in der emotionalen Versorgung verknüpft ist. Essen fungiert hier als erlernter Coping-Mechanismus zur Kompensation von Gefühlen der Unzulänglichkeit und zur Stressregulation. In Belastungssituationen kollabieren die im Alltag aufrechterhaltenen Anpassungsleistungen, was zu einem Kontrollverlust in Form von Essanfällen führt. Die komorbide depressive Symptomatik wird als Folge dieser chronischen Selbstabwertung und der Erschöpfung der psychischen Ressourcen interpretiert.

Unter der medikamentösen Therapie mit Semaglutid und der damit verbundenen Reduktion des «Food Noise» entfällt dieser etablierte, wenngleich dysfunktionale, Regulationsmechanismus (16). Da das «emotionale Essen» pharmakologisch blockiert wird, entsteht ein psychisches Vakuum: Die Patientin kann aversive Gefühlszustände nicht mehr über die Nahrungsaufnahme kompensieren, verfügt aber initial noch nicht über adäquate alternative Strategien. Ohne therapeutische Intervention besteht in dieser Phase das Risiko einer Symptomverschiebung (z. B. hin zu anderen Suchtmitteln oder depressiver Dekompensation). Die psychotherapeutische Begleitung ist daher entscheidend, um dieses Vakuum zu füllen, indem funktionale Mechanismen zur Emotions- und Stressregulation (Coping) trainiert werden.

Die Therapie nutzt hierbei kognitiv-behaviorale und emotionsfokussierte Techniken, um der Patientin ihre automatisierten Reiz-Reaktions-Muster bewusst zu machen (Self-Monitoring) und diese zu unterbrechen. Durch spezifische imaginative Verfahren werden biographisch bedingte Belastungen emotional verarbeitet und Strategien zur Selbstfürsorge entwickelt, um das psychische Defizit künftig nicht mehr durch Nahrung kompensieren zu müssen (17).

Ergänzend kommen Verfahren zur Förderung der Körperwahrnehmung (Interozeption) zum Einsatz. Da eine reine Gewichtsreduktion oft nicht ausreicht, um eine manifestierte Körperbildstörung zu korrigieren, zielen Interventionen wie achtsamkeitsbasierte Körperverfahren darauf ab, die oft ablehnende Haltung gegenüber dem eigenen Körper in eine neutralere Wahrnehmung zu überführen (18). Die Verbesserung der Interozeption – also der Fähigkeit, körpereigene Signale korrekt wahrzunehmen und von emotionalen Zuständen zu differenzieren – gilt als zentraler Wirkfaktor moderner Adipositas­therapien (18, 19).

Digitale Unterstützung: Ein innovativer Weg in der Therapie

Digitale Werkzeuge können die Therapieeffekte verstärken, indem sie den Transfer der erlernten Fähigkeiten in den Alltag erleichtern und datengestützte, individualisierte Interventionen ermöglichen (20).

Frau D. hatte während des therapeutischen Prozesses die Möglichkeit, zwischen zwei Settings zu wählen: Entweder die Teilnahme an Sitzungen vor Ort im Praxisraum der Therapeutin, oder remote per Video-Call. Das Angebot einer Online-Therapie bietet verschiedene Vorteile. So kann die Behandlung auch dann fortgesetzt werden, wenn die Voraussetzungen für persönliche Treffen nicht gegeben sind, was im Therapieverlauf zu weniger Absagen und einer konsistenten, regelmässigeren Durchführung des Prozesses führt. Zudem werden mobilitätseingeschränkte Personen einfacher erreicht, ein Faktor der gerade bei schwerer Adipositas und ausgeprägten Komorbiditäten wie eine Angststörung eine grosse Rolle spielt. Dadurch liegt ein weiterer, psychologischer Vorteil auf der Hand: Viele Patient/-innen berichten von starkem Angst- und Schamerleben durch enge Wartezimmer, fehlenden geeigneten Sitzgelegenheiten und ein ausgeprägtes Gefühl des Bewertet­werdens durch Fremde nur aufgrund des Aussehens im Rahmen von Arzt- und Therapiebesuchen (22). Durch die Begegnung im virtuellen Raum entfällt zudem ein manchmal wahrgenommener «Raumvorteil» der Therapeut/-innen, wodurch ein in der Therapie erwünschtes Gefühl einer Begegnung auf Augenhöhe schneller möglich ist. Die Teilnahme an Online-Sitzungen erfordert zudem ein gewisses Mass an digitaler Kompetenz, was das Selbstwirksamkeitserleben von Patient/-innen stärken kann (22). Schliesslich bietet der direkte Einblick in die Lebenswelten der Patient/-innen über die Kamera z. B. die Möglichkeit, kritische Situationen (wie die Zubereitung oder Einnahme von Nahrung) direkt therapeutisch begleiten zu können.

Neben der Möglichkeit zur Teilnahme an Videositzungen wurde Frau D. eine Therapie-App zur Verfügung gestellt, mit der sie vor allem in der Anfangsphase ihre Stimmung und das Essverhalten genau protokollieren konnte. Die App unterstützte die Therapie zwischen den Sitzungen durch regelmässige Push-Nachrichten, was die Verbindlichkeit und das Engagement der Patientin erhöhte. Zusätzlich wurde damit die Förderung der Selbstüber­wachung und letztendlich die Verbesserung des langfristigen Adipositasmanagements verbessert.

Koordinierte Versorgung: Therapie im Netzwerk

Der Fall von Frau D. illustriert eindrücklich die Synergien eines integrierten Modells (Abb. 1). Die pharmakologische Reduktion des Appetits durch Wegovy schuf ein therapeutisches Fenster, das die Patientin motivierte, sich ihrer emotionalen Dysregulation zu stellen. Die Medikation dämpfte erfolgreich das externe, physiologische Essverlangen, während psychotherapeutische Interventionen das emotionale Vakuum füllen konnten, das durch das nun «unbeantwortete» Essverlangen entstanden ist. Die Psychotherapie bot die notwendigen Werkzeuge, um diese Herausforderung zu bewältigen, und verwandelte eine potenzielle Krise in einen Katalysator für psychisches Wachstum.

Mit dem Aufkommen der GLP-1-Rezeptoragonisten steht Patient/-innen und Fachpersonen heute neben der etablierten bariatrischen Chirurgie eine medikamentöse Intervention zur Verfügung, welche kurzfristig schnelle Erfolge verspricht und in vielen Fällen auch zeigt (24). Wie im Falle von Frau D. exemplarisch dargestellt, ist eine langfristige Verhaltensveränderung nur durch die zeitlich limitierte Einnahme eines GLP-1-Rezeptoragonisten nicht zu erwarten. Entsprechend wird von vielen Patient/-innen die Angst benannt, dass nach dem Absetzen das starke Hungergefühl zurückkehrt und Gewicht wieder zugenommen wird. Eine aktuelle Metaanalyse von West et al. (2026) bestätigt dies eindrücklich und konnte sogar einen durchschnittlich viermal schnelleren Gewichtsanstieg nach dem Absetzen von GLP-1-Rezeptoragonisten aufzeigen, als nach dem Beenden herkömmlicher Verhaltens- oder Diätprogramme (25). Dies unterstreicht erneut die Wichtigkeit einer Zusammenarbeit auf Augenhöhe zwischen den einzelnen Fachdisziplinen wie Psychotherapie, Medizin, Ernährungsberatung und Physiotherapie im Rahmen einer ganzheitlichen Adipositasbehandlung. Die interdisziplinäre Fachdiagnostik bildet die Grundlage für die individualisierte Therapieempfehlung, die sich an den aktuellen Leitlinien orientiert (26). Eine koordinierte, interdisziplinäre Behandlung erhöht die Sicherheit der Patient/-innen und schafft bei diesen somit eine stärkere Vertrauensgrundlage für die erforderlichen Interventionen (27).

Frau D. konnte im Rahmen einer Kooperationsverein­barung mit dem zuständigen Stoffwechselzentrum dort auch vor Ort Psychotherapiesitzungen wahrnehmen. Dadurch konnte die Therapeutin in einen direkten, intervisorischen Austausch mit der zuständigen Adipositasmedizinerin und der zuständigen Ernährungsberaterin treten. In einem gemeinsam durchgeführten Check-in mit der Patientin, der Adipositasmedizinerin und der Therapeutin berichtete diese von den Fortschritten in der Emotionsregulation, während die Ärztin die erfolgreiche Aufdosierung von Wegovy auf die erwünschte Zieldosis und die Verbesserung der metabolischen Marker positiv vermerkte. Dies verstärkte bei Frau D. das Gefühl einer integrierten Behandlung, in der die Fachpersonen gemeinsam an einem Strang ziehen, was die Therapiemotivation steigerte. Die enge Abstimmung zwischen Psychotherapeutin und Adipositasmedizinerin ermöglichte ein umfassendes Monitoring sowohl der metabolischen als auch der psychischen Verfassung und schuf ein Sicherheitsnetz, das in einer fragmentierten Versorgung nicht existieren würde.

Fallstricke und Rückfälle: Warum langfristige Begleitung entscheidend ist

So vielversprechend die ersten Erfolge unter der Kombination aus medikamentöser Unterstützung und Psychotherapie auch sind, der Weg ist selten linear. Erfahrungen aus der bariatrischen Chirurgie zeigen zum Beispiel, dass operative Eingriffe zwar zu grossen Gewichtsverlusten führen können, die Rückfallquoten ohne psychologische Nachsorge jedoch beträchtlich sind (28,29,30).

Ein klassisches Phänomen, das auch für die pharmakologische Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten relevant ist, zeigt sich im Fall eines Patienten, der nach einer Magenbypass-Operation zunächst 50 Kilogramm abnahm. Da jedoch die zugrundeliegende Emotionsregulations­störung (manifestiert durch emotionales Essen) therapeutisch nicht bearbeitet wurde, entwickelte sich eine Suchtverschiebung. Das «Ventil»-Essen war physiologisch durch die Effekte des Bypasses früher blockiert, woraufhin der Patient begann, Alkohol zur Spannungsregulation zu nutzen. Dieses Beispiel verdeutlicht: Bleiben Behandlungsansätze ausschliesslich auf die physiologische Ebene beschränkt, ohne maladaptive Schemata psychotherapeutisch zu bearbeiten, besteht ein hohes Risiko für eine Symptomverschiebung bis hin zur Ausprägung neuer psychischer Störungsbilder (Tab. 4).

Anhand des Fallbeispiels von Frau D. sollen im Folgenden noch zwei weitere mögliche Folgen einer Adipositasbehandlung mit GLP-1-Agonist beschrieben werden, die vor allem im Kontext der Psychotherapie adressiert werden können. Da wäre zum einen die Diskrepanz zwischen Körperbild und Realität. Frau D. berichtet in diesem Kontext von einem «Phantom-Fett»-Gefühl: Obwohl der Spiegel eine schlankere Person zeigt, fühlt sich Frau D. in Stresssituationen innerlich immer noch adipös und wertlos. Hier ist die kontinuierliche schematherapeutische Arbeit essentiell, um Rückfälle in den «beschützenden» Rückzug zu verhindern. Die Therapie dient in dieser Phase als eine Art Anker, um die neue Identität zu festigen und Resilienz gegen den sozialen Druck aufzubauen. Zum anderen sind psychosoziale, systemische Implikationen ebenfalls von grosser Relevanz. Im Falle von Frau D. führt die Veränderung mit dem abnehmenden Gewicht zu Friktion im Partnerschaftssystem, nachdem sie dort nun vermehrt mit gestärktem Selbstwertgefühl Grenzen setzt. Das System mit dem Partner, welches über Jahre eine Stabilität im bislang vorhandenen Abhängigkeitsverhältnis aufbauen und konsolidieren konnte, wird dadurch irritiert – eine Veränderung der Lebensdynamik, die ebenfalls im Rahmen der Psychotherapie adressiert, aufgedeckt und in Zusammenarbeit mit dem Partner systemisch bearbeitet werden kann.

Fazit: Psychotherapie als Schlüssel zur nachhaltigen Veränderung

Der Fall von Frau D. zeigt exemplarisch, dass eine moderne Adipositasbehandlung weit mehr sein muss als eine reine Begleitung zur Gewichtsreduktion. Die pharmakologische Intervention durch Substanzen wie Semaglutid (Wegovy) ist ein mächtiger «Türöffner»: Sie reduziert den physiologischen Druck («Food Noise») und schafft so überhaupt erst den mentalen Freiraum, in dem psychotherapeutische Arbeit greifen kann.

Aus der Komplexität des Krankheitsbildes Adipositas mit allen Wirkfaktoren auf somatischer, psychologischer und sozialer Ebene ergibt sich die klinische und ethische Notwendigkeit für Adipositaszentren, Stoffwechselzentren und verschreibende Ärztinnen und Ärzte, integrierte Versorgungsstrukturen zu etablieren, die psychologische und psychosomatische Fachexpertise fest einbinden. Dies deckt sich mit den «Standards of Care in Overweight and Obesity – 2025» der American Diabetes Association, die ebenfalls einen interprofessionellen, ganzheitlichen Behandlungsansatz fordern, der über die reine Gewichtsabnahme hinausgeht (31). Dies hat weitreichende Konsequenzen für die ärztliche Weiterbildung, die Gesundheitspolitik und die Vergütungsmodelle der Krankenkassen, die diese neuen, integrierten Versorgungsformen abbilden müssen. Nicht zuletzt wird durch die zunehmende Verbreitung von GLP-1-Rezeptoragonisten eine Neudefinition des Versorgungsstandards für Adipositas erforderlich. Die pharmakologische Behandlung adressiert einerseits wirksam die biologische Komponente, schafft aber, wie dargelegt, oft bei einem erheblichen Teil der Patient/-innen mit komorbider Binge-Eating-Symptomatik oder emotionalen Essverhaltensmustern eine vorhersehbare psychologische Lücke. Ohne die psychotherapeutische Aufarbeitung der zugrundeliegenden maladaptiven Schemata und ohne das Erlernen gesunder Emotionsregulationsstrategien bleibt der Gewichtsverlust oft ein fragiles Konstrukt. Die Psychotherapie kann die durch Medikamente gewonnene metabolische Kontrolle um eine nachhaltige psychische Stabilität erweitern. Sie verhindert dadurch, dass das durch den Wegfall des Essens entstehende emotionale Vakuum durch neue dysfunktionale Verhaltensweisen gefüllt wird.

Die Zukunft der Adipositasbehandlung liegt in multimodalen, hybriden Therapieansätzen. Durch die Verzahnung von Face-to-Face-Psychotherapie, digitalen Tools zum Self-Monitoring sowie moderner Pharmakotherapie lässt sich eine lückenlose therapeutische Begleitung realisieren. Digitale Anwendungen werden künftig eine zentrale Rolle dabei spielen, Interventionen situativ und alltagsnah bereitzustellen – insbesondere in akuten Hochrisikosituationen, um dysfunktionalen Verhaltensmustern und Rückfällen präventiv entgegenzuwirken.

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