Sexuelle Nebenwirkung unter Finasterid – grösstenteils Nocebo?

Frage
Inwiefern beeinflusst die Aufklärung über sexuelle Nebenwirkungen unter Finasterid 5 mg die Häufigkeit von berichteten Nebenwirkungen (1)?

Hintergrund
Finasterid ist in die Kritik geraten aufgrund von Berichten über sexuelle Nebenwirkungen wie erektiler Dysfunktion (ED), Libidoverlust und Ejakulationsstörungen. Einige Studien zeigten eine Prävalenz dieser Nebenwirkungen von bis zu 15 % nach einem Jahr Therapie.

Studiendesign und Methodik
Randomisierte kontrollierte Studie. Alle Teilnehmenden erhielten 5 mg Finasterid. Der Interventionsgruppe wurde mitgeteilt, dass es zu erektiler Dysfunktion, verminderter Libido und Problemen bei der Ejakulation kommen kann, dass dies aber ungewöhnlich sei. Die Kontrollgruppe erhielt diese Information nicht.

Ein- und Ausschlusskriterien
Eingeschlossen wurden Patienten mit der klinischen Diagnose einer gutartigen Prostatahyperplasie (BPH), die sexuell ­aktiv waren und einen Indexwert ≥ 25 auf der Erektionsfunktion-erektilen Funktion (IIEF-EF) Domäne hatten.

Outcomes / Endpunkt
Die Abschätzung der Nebenwirkung wurde nach 6 und 12 Monaten mit dem männlichen Fragebogen für die ­sexuelle Funktion 4 (MSF-4) und einem studienspezifischen Nebenwirkungsfragebogen durchgeführt.

Resultate
120 Patienten wurden eingeschlossen, 107 Patienten haben die Studie abgeschlossen. Teilnehmende der Interventionsgruppe (N = 55) berichteten über einen signifikant höheren Anteil an einer oder mehreren sexuellen Nebenwirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe (N = 52) (43.6 % vs. 15.3 %, p = 0.03). Die Inzidenz von ED, verminderter Libido und ­Ejakulationsstörungen betrug 9.6, 7.7 und 5.7 % in der ­Kontrollgruppe und 30.9 (ED), 23.6 (verminderte Libido) und 16.3 % (Ejakulationsstörung) für die Interventionsgruppe (p = 0.02, p = 0.04 und p = 0.06).

Kommentar
• Die Studie belegt eindrucksvoll den negativen (Nocebo-)effekt, den eine umfassende Aufklärung nach sich ziehen kann. Hier kollidieren somit rechtliche Aufklärungspflicht und der Grundsatz «Primum non nocere».
• Nocebo-Effekte sind ein bedeutendes Phänomen: In einer Studie (n = 1 Trial) zu Nebenwirkungen von Statinen zeigten sich ähnliche Effekte: muskuloskelettale Nebenwirkungen der Patienten waren unkorreliert von der Einnahme von Statin oder Placebo berichtet worden (2).
• Ein Lösungsansatz könnte eine positive Formulierung wie etwa «95 von 100 Männern haben damit keine sexuellen Probleme» sein.

Prof. Dr. med. Thomas Rosemann

Literatur
1. Mondaini N, Gontero P, Giubilei G, Lombardi G, Cai T, Gavazzi A, Bartoletti R. Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon? J Sex Med. 2007 Nov;4(6):1708-12. doi: 10.1111/j.1743-6109.2007.00563.x. Epub 2007 Jul 26. PMID: 17655657.
2. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM, Arnold AD, Rajkumar CA, Connolly S, Cegla J, Stride C, Sever P, Norton C, Thom SAM, Shun-Shin MJ, Francis DP. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020 Nov 26;383(22):2182-2184. doi: 10.1056/NEJMc2031173. Epub 2020 Nov 15. PMID: 33196154.

Sind Spital-Managementberater notwendig?

Die Autoren in den USA verglichen 306 gemeinnützige Krankenhäuser, die 2010-2022 erstmals mit einer Managementberaterfirma zusammenarbeiteten, mit 513 vergleichbaren Kranken­häusern, die in den Jahren 2009-2023 keine Managementberater eingesetzt hatten. Insgesamt engagierten während des Studienzeitraums mehr als 20 % der gemeinnützigen Krankenhäuser
Managementberater. Diese Beraterleistungen betrugen durchschnittlich 15.7 Millionen Dollar, was zusammen bei 306 gemeinnützigen Krankenhäusern von 2009 bis 2023 mehr als 7.8 Milliarden Dollar für Management-Dienstleistungen ausmachte. Dem gegenüberzustellen sind die relativen Veränderungen für Finanzkennzahlen: Netto-Patienteneinnahmen -2,22 % (p=0,14), Betriebs­kosten -1,07 % (p=0,41), Anlagevermögen +2,05 % (p=0,65), Schulden -6,31 % (p=0,41), Tagesbargeld -8,56 % (p=0,46), Gesamtmarge -0,19 Prozentpunkte (p=0,71) und für die operative Marge 0,15 Prozentpunkte (p=0,79). Die relativen Veränderungen für operative Massnahmen (z. B. stationäre Auslastung, Personalbeschäftigung, Vergütung von Führungskräften und Arbeitnehmern, Wohltätigkeitsversorgung und gemeinnützige Leistungen) betrugen für die stationäre Aufenthaltsdauer 1,71 % (p=0,10) und für die totalen Hospitalisationstage 0,29 % (p=0,85). Die relativen Veränderungen für die Versorgungs-qualität wie beispielsweise die schadensabhängige 30-Tage-Mortalität sowie Rehospitalisationen bei akutem Myokardinfarkt, Lungenentzündung und Schlaganfall waren ebenfalls im Allgemeinen nicht signifikant mit der einzigen Ausnahme: 30-tägige Rehospitalisation bei Patienten mit Schlaganfall (1,37 Prozentpunkte; p=0,03).

Fazit
Diese Studie ist im Hinblick auf die ständige Diskussion der Gesundheitskosten bemerkenswert und sollte eine Pflichtlektüre für Spital-CEOs und Gesundheitspolitiker sein. Die Autoren ziehen die Schlussfolgerung, dass gemeinnützige Krankenhäuser zwar erhebliche Ressourcen in Managementberater investieren, aber keine Hinweise auf signifikante Veränderungen bei Krankenhausfinanzen, Betrieb oder Versorgungsqualität nachweisbar waren. Die weitverbreitete Nutzung von
Managementberatern durch Krankenhäuser und andere Organisationen im Gesundheitswesen sei sorgfältig zu prüfen. Stellt sich also die Frage, ob das Geld für die Managementberater nicht besser für die direkte Patientenversorgung eingesetzt werden sollte.

KD Dr. med. lic. phil. Marcel Weber