Résumé: La visite à domicile occupe une place importante dans la pratique médicale en Suisse et contribue à limiter le recours aux centres d’ urgences. Afin d’ assurer une prestation de qualité, le contenu de la trousse d’ urgence doit être adapté à la pratique à domicile : suffisant pour faire face à diverses s ituations cliniques sans être excessif pour rester transportable. Nous proposons ici un contenu de la trousse d’ urgence actualisé, ciblé sur les moyens nécessaires au diagnostic et au traitement. Nous distinguons les éléments de base des moyens complémentaires qui permettent d’ étendre la prise en charge, en particulier dans des régions ne disposant pas de moyens sanitaires de proximité.
Mots-clés: Visite à domicile – Trousse d’ urgence – Médecine de premier recours – Urgences

1. Introduction

La visite médicale à domicile (VAD) est couramment pratiquée et contribue à limiter le recours aux services d’  urgences (1, 2). Une étude dans le canton de Vaud a montré que les VAD représentent environ 2.5% des consultations médicales, s’ adressent principalement aux personnes de plus de 65 ans et constituent pour 20% des consultations urgentes (3). Environ 70% des VAD sont réalisées en raison d’ une mobilité réduite des patients (4). Les problématiques musculo-squelettiques, circulatoires, respiratoires, neurologiques et psychiatriques sont les plus rencontrées (5).
En raison du vieillissement de la population et des stratégies favorisant le maintien des personnes âgées à domicile, les VAD devraient garder une place importante dans l’ activité des médecins de premier recours, voire se développer, comme en témoigne l’ apparition récente en Suisse romande d’ entreprises spécialisées dans les visites médicales à domicile («Docadom» à Lausanne, «Médecins à domicile» ou «Médecins Genève» à Genève, «SOSmed» sur la Côte, «Médecins du Léman» sur la Riviera et le Chablais, etc.).
Afin d’ assurer une prestation de qualité, le contenu de la trousse d’ urgence utilisée lors des VAD doit être suffisant pour faire face à des situations cliniques diverses. Certains éléments peuvent être mutualisés avec l’ équipement du cabinet, en particulier pour le matériel onéreux. Il n’ existe pas de recommandation validée dans la littérature du contenu de la trousse d’ urgence, cependant quelques publications (6,7,8) ont émis des propositions.
Cet article est une proposition actualisée du contenu de la trousse d’ urgence médicale, basée sur la littérature lorsqu’ elle existe, avec un contenu de base qui peut être complété par des dispositifs et traitements supplémentaires, en fonction du type et du lieu de la pratique (gardes domiciliaires, région plus excentrée, etc.) et de l’ expérience des médecins.

2. Outils diagnostics

2.1.1 Outils de bases

La trousse d’ urgence devrait comprendre des outils diagnostics de bases, listés dans le tableau 1.

2.1.2 Appareil à électrocardiogramme (ECG)

Un appareil à ECG est utile pour diagnostiquer une pathologie cardiaque. Il existe de nombreux modèles portables convenant pour un double usage au cabinet et pour les VAD. En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA), un ECG devrait être fait dans les 10 minutes après le premier contact médical, idéalement déjà en préhospitalier, pour détecter un infarctus de type STEMI et activer une filière de prise en charge rapide. En cas d’ infarctus de type non STEMI ou d’ angor instable, l’ ECG peut être normal et ne permet pas d’ exclure un SCA (9).

2.1.3 Appareil à ultrasons

Le développement de l’ échographie clinique au lit du malade pour les médecins de premier recours, ou point-of-care ultrasound (POCUS), l’ apparition d’ appareils ultraportables à prix abordables, et la possibilité de facturer l’ examen une fois la formation certifiée, rend cet outil intéressant dans le contexte des VAD. Soulignons qu’ une formation complète est indispensable afin de réaliser et interpréter correctement les images*. L‘utilité du POCUS est démontrée avec une forte évidence pour la recherche d’ une thrombose veineuse profonde, l’ évaluation d’ une dyspnée aiguë, la distinction d’ une dermo-hypodermite ou d’ un abcès, et avec une évidence modérée pour rechercher des signes de colique néphrétique (hydronéphrose, calcul) ou de cholécystite (10). Il est également utile pour mettre en évidence une rétention urinaire aiguë. Le POCUS a ainsi le potentiel d’ étendre les possibilités diagnostiques, de réduire l’ incertitude et d’ administrer un traitement plus ciblé.

2.2 Tests biologiques

Les analyses de type «point-of-care» (POC) se développent et sont en partie réalisables au domicile des patients. Les plus fréquemment utilisées sont la mesure de la glycémie, le stix urinaire ou encore les tests antigéniques à SARS-Cov2, les strepto-Tests et éventuellement l’ INR. L’ utilisation de tests POC plus avancés devient possible grâce à l’ apparition de dispositifs portables fournissant des résultats en quelques minutes et peut s’ avérer utile pour des situations urgentes ou des VAD en dehors des heures ouvrables (11). À titre d’ exemple, plusieurs examens sont intéressants, comme la mesure de la CRP pour limiter le recours aux antibiotiques lors d’ infection des voies aériennes dans le contexte ambulatoire (12), la mesure des D-dimères pour exclure une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (13) et la mesure de la créatinine pour guider le dosage d’ un traitement. Cependant les études décrivant ces tests ont été faites majoritairement dans un contexte de consultation au cabinet ou à l’ hôpital et ne sont pas formellement validées pour les VAD. La mesure de troponine ultra-sensible de type POC («POC hs-Troponin») pourrait également s’ avérer utile à domicile, mais le cadre de son utilisation doit également être précisé et validé par des études portant sur ce type de population.

3. Therapeutiques

3.1 Pharmacologiques (Tableau 2)

Les traitements recommandés ci-après concernent les situations les plus à même d’ être rencontrées lors de consultations urgentes à domicile. Nous avons sélectionné des médicaments pouvant être conservés à température ambiante (les fabricants spécifient généralement une température comprise entre 15 et 25°C). La trousse devra être conservée en général dans un lieu sec et à l’ abri de la lumière. Pour garantir la qualité des médicaments, il faudra éviter de la laisser pour une durée prolongée dans une voiture, où la température peut atteindre des valeurs extrêmes. La liste distingue les éléments de base de ceux nécessitant une expérience et des connaissances spécifiques ou utiles selon le contexte de la pratique. L’ inclusion de médicaments chers est à faire selon le contexte de la pratique et de la probabilité de leur usage.

3.1.1 Antalgie

Les douleurs légères peuvent être traitées par du para­cétamol ou un AINS. En cas de douleurs modérées, le paracétamol et un AINS peuvent être combinés, et un opioïde faible ajouté (tramadol ou codéine). Les douleurs sévères nécessitent un opioïde. La voie d’ administration se fera selon la configuration et le degré de douleur, et le choix de la molécule selon les compétences du médecin et les caractéristiques du patient (14). Une administration paren­térale d’ opioïde nécessite une surveillance, en raison du risque de dépression respiratoire ou d’ autres effets secon­dai­res. Elle s’ avérera utile en cas de soins palliatifs ou dans l’ attente d’ un transfert hospitalier. Son utilisation nécessite de disposer d’ un antidote (naloxone).

3.1.2 Cardiovasculaire

En cas de suspicion de SCA, il est recommandé d’ administrer 150 à 300mg d’ aspirine PO sous forme non gastro-résistante (ou 75 à 250 mg IV), avec un probable bénéfice sur la mor­talité d’ une administration précoce en préhospitalier (9,15). En cas d’ allergie, une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg PO) peut être administrée (16). Une double anti-agré­gation n’ est pas recommandée avant la coronaro­graphie (9). Un traitement par nitré est utile en cas de douleurs thoraci­ques d’ origine ischémique.
En cas de crise hypertensive (sans atteinte d’ organe), la ten­sion peut être abaissée – en évitant une chute brusque – en ajustant le traitement habituel et par l’ ajout d’ une molé­cule. Nous proposons la nifédipine retard (17). L’ insuffisance car­dia­que symptomatique nécessite un traitement par diu­ré­tique, IV ou PO, et des dérivés nitrés en cas d’ œdème aigu des poumons (18). En cas de tachyarythmie (fibrillation auri­cu­laire, extra­systoles symptomatiques), nous proposons un béta-bloqueur, sous réserve d’ une insuffisance cardiaque asso­ciée.
En cas de survenue d’ un arrêt cardio-respiratoire (ACR), la priorité reste le Basic Life Support (BLS) comprenant la ré­animation cardio-pulmonaire (massage cardiaque et venti­la­tion) et la défibrillation. La poursuite de la réanimation im­pliquera l’ administration d’ adrénaline et en cas de rythme choquable résistant à la défibrillation, de l’ amiodarone. Dans la plupart des situations, ce traitement pourra probablement attendre l’ arrivée de l’ ambulance et/ou du SMUR.
En cas de probabilité pré-test intermédiaire ou élevée d’ une embolie pulmonaire, une anticoagulation thérapeutique dev­rait être débutée en attendant les résultats de tests diagnos­tiques (19). En cas de délai supérieur à 4 heures pour obtenir les D-dimères ou obtenir un ultrason des membres inférieurs pour rechercher une thrombose veineuse profonde, une anti­­coagulation thérapeutique devrait être débutée (20). Nous proposons le fondaparinux 7.5mg en inj. sc qui s’ admi­nistre 1x/j et convient pour les poids de 50 à 100 kg.

3.1.3 Respiratoire

En cas d’ exacerbation d’ asthme légère à modérée, il est re­commandé d’ administrer 4-10 push (400-1000 mcg) de salbutamol en aérosol doseur, si possible avec une chambre d’ inhalation, aux 20 minutes sur la première heure , à adapter selon la réponse par la suite, d’augmenter la dose du traitement de fond et d’administrer de la prednisone 20 à 40mg PO. En cas de péjoration ou d’ exacer­bation sévère, de l’ ipratropium bromide devrait être ajouté en attendant une hospitalisation urgente (21). L’exacerbation légère à modérée de BPCO doit être traitée par bêta-agoniste à courte durée d’action ± associée à de l’ipratropium bromide, en maintenant le traitement de fond, d’une corticothérapie de 5 jours par prednisone 40mg en cas de sévérité, et d’une antibiothérapie en cas de suspicion d’infection associée (22).
En cas de désaturation en oxygène, une oxygénothérapie est souvent nécessaire et impliquera une réflexion sur un éven­tuel transfert en milieu hospitalier, mais les avantages et inconvénients du transfert doivent être bien mesurés, en particulier pour les patients en EMS. En raison du coût élevé d’ un appareil d’ oxygénothérapie (plusieurs milliers de francs pour un concentrateur portable), nous ne proposons pas cet équipement dans la trousse. Il pourra toutefois être envisagé selon le type de pratique et la probabilité d’ occur­rence d’ ur­gences vitales.

3.1.4 Anaphylaxie

En cas d’ anaphylaxie avec atteinte cardiovasculaire ou respiratoire, il est primordial d’ administrer précocement de l’ adrénaline IM (sur la face antéro-latérale de la cuisse) à une dose de 0.5mg à répéter au besoin après 5 minutes. En cas d’ angioœdème ou d’ atteinte cutanée uniquement, un traitement anti-histaminique s’ avère généralement suffi­sant (23). Les glucocorticoïdes sont souvent utilisés dans le but de réduire le risque de réaction biphasique, mais il n’ ex­iste pas d’ évidence de leur efficacité et leur admini­stration systématique n’ est plus recommandée (24).

3.1.5 Métabolique

En cas d’ hypoglycémie chez une personne diabétique, le traitement repose sur l’ administration de glucose 15-20g PO suivie d’ une collation ou un repas. Si l’ administration PO n’ est pas possible, le traitement implique l’ admini­stra­tion de glucose 20-25g IV ou de glucagon 1mg SC ou IM (25). En cas d’ hypo­gly­cémie et de suspicion de déficit en thia­mine ou de syndrome de Gayet-Wernicke avéré, la correc­tion immédiate de l’ hypo­gly­cémie est prioritaire et la substitution en thiamine peut être faite dans un second temps, dans les plus brefs délais (26).

3.1.6 Digestif

En cas de symptomatologie digestive, nous proposons comme antiémétique la dompéridone (ne pas administrer en cas d’ hypo­kaliémie probable ou de QT long en raison du risque de prolongation du QT), comme anti-diarrhéique le lopéramide, comme antispasmodique la butylscopalamine, et comme inhibiteur de la pompe à proton le lansoprazole. Il convient de disposer également de l’ équipement pour pou­voir effectuer un lavement.

3.1.7 Neuropsychiatrique

Nous proposons comme traitement antiépileptique, admini­strable de manière IV ou IM, le midazolam, dont une formu­lation intra-nasale proposée par certaines pharmacies peut également être utile. Le diazépam est une alternative, mais le délai d’ atteinte du pic de concentration des formes IM et IN est plus long (27). Le lorazepam en solution injectable doit se con­server au frigo et n’ est donc pas adapté à une trousse d’ urgence. La dystonie aiguë secondaire à un traitement avec propriétés anti-dopaminergique (typiquement un neurolep­tique) néces­site l’ administration d’ un anticholinergique, tel que le bipéri­dène (Akineton®) en PO ou IV (28).
En cas d’ agitation aiguë, si les mesures non pharmacologiques ont échoué, un traitement par benzodiazépine (p.e. lorazépam 2.5mg en PO, midazolam en IM ou IV) ou antipsychotique peut être nécessaire. L’ olanzapine présente moins de risque d’ allongement du QT et de troubles extrapyramidaux que les neuroleptiques de 1ère génération. Cependant l’ halopéridol, un antipsychotique de 1ère génération, a l’ avantage d’ un coût bien moindre (29). Les benzodiazépines seront utiles égale­ment en cas d’ anxiété.

3.1.8 Infectiologie

Nous proposons des antibiotiques pour un traitement empi­rique des infections courantes susceptibles d’ être prises en charge de manière ambulatoire selon les recommandations de la Société Suisse d’ Infectiologie (30). Le traitement devra être adapté selon les résultats microbiologiques lorsqu’ ils ont été réalisés.
Nous proposons la nitrofurantoïne pour l’ infection urinaire simple. Pour l’ infection urinaire sans fièvre chez l’ homme (ne pouvant attendre les résultats d’ une culture), ou la pyélon­éphrite chez la femme, nous proposons, après prélèvement microbiologique d’ urine, la ciprofloxacine (à noter que la Food and Drug Administration a émis un «Boxed Warning» en raison du risque de tendinopathie). Pour la prostatite, la ceftriaxone est actuellement recommandée en IV, l’ alternative orale étant la ciprofloxacine, après culture également. Nous proposons la co-amoxicilline pour une pneumonie traitée ambulatoirement chez un patient avec des comorbidités, et en cas d’ allergie aux pénicillines, une quinolone telle que la lévofloxacine. La SSI n’ a pas publié de recommandation sur la dermo-hypodermite, mais la co-amoxicilline couvrira les germes fréquemment responsables. La ceftriaxone peut com­pléter la trousse pour être administrée en IM ou IV en cas de suspicion de méningite avec une méningococcémie ou en présence d’ un état de choc (31).

3.1.9 Toxicologie

Vu le recours fréquent aux opiacées, nous recommandons d’ avoir à disposition son antidote, la naloxone. L’ antidote aux benzodiazépines, le flumazénil, peut être utile en cas de mono-intoxication, mais il existe un risque de crise d’ épi­lepsie s’ il est utilisé notamment lors d’ une poly-intoxi­cation, d’ une dépen­dance aux benzodiazépines ou d’ une épilepsie sous-jacente. Concernant les autres in­toxi­cations, la prise en charge con­sistera essentiellement en un traite­ment de soutien en attente d’ un transfert en milieu hos­pitalier.

3.1.10 Divers

Des poches de cristalloïdes (sodium chlorure 0.9% 500ml ou Ringer-Lactate 500ml) seront utiles comme solution de remplissage, des fioles de NaCl 0.9% pour le rinçage des voies veineuses, une solution désinfectante cutanée pour la désin­fection des plaies et petits gestes, une solution an­esthé­sique locale en cas de suture et du gel anesthésiant pour la pose de sonde vésicale. L’ acide tranexamique peut être utile en appli­cation locale pour une hémostase.

3.2 Matériel

3.2.1 Base

Du matériel de base sera nécessaire dans toutes les trousses et est listé dans le tableau 3. Le matériel plus avancé dépendra du contexte de la pratique et de l’ expérience du médecin. Un embout atomiseur pour application de médicament par voie intra-nasale (Mucosal Atomization Device) peut-être utile pour l’ administration d’ un sédatif ou anti-épileptique (p.e. midazolam).

3.2.2 Cardio-respiratoire

Une canule nasopharyngée (Wendel) ou une canule oro­­pharyngée (Guedel) (illustration 1) permettent de maintenir les voies aériennes perméables en cas de trouble de l’ état de conscience. Un masque de poche et un insufflateur sont utiles en cas de réanimation. En cas de recours à des bron­chodilatateurs dans un contexte de dyspnée aiguë, il est recommandé d’ utiliser une chambre d’ inhalation.

Bien que l’ ACR d’ un patient soit un évènement rare au cabinet des médecins (32), les médecins de premier recours sont potentiellement exposés à une population à risque. La pratique d’ une réanimation cardio-pulmonaire par les médecins de premiers recours améliore les chances de survie des patients (33) et la défibrillation effectuée par les témoins d’ un ACR avec un rythme choquable hors hôpital améliore la survie avec un bon status neurologique par rapport à la défibrillation effectuée par les services de secours, et ce dès un délai de 4 minutes entre l’ appel des secours et leur arrivée (34). S’ équiper d’ un défibrillateur peut être pertinent pour un cabinet plus à risque d’ urgence vitale (région reculée, pro­cédure à risque, cabinet de groupe), et être approprié lors des gardes domiciliaires, surtout pour des gardes réali­sées sans triage téléphonique en amont, en zone difficile d’ accès pour des moyens d’ urgence pré-hospitalier, ou en zone de faible densité de défibrillateur externe automatique disponibles. Des consultations en milieu carcéral ou dans des postes de police exposent à un risque également un peu plus important.

3.2.3 Traumatologie

Il peut être utile de réaliser une petite suture au domicile du patient, afin d’ éviter le recours à un service d’ urgence. La colle tissulaire peut remplacer une suture en cas de petite plaie, linéaire, propre et sans tension (35). En cas d’ hémorragie externe, des compresses hémostatiques (de type Tabotamp ou Quik Clot) peuvent être utiles. Si des situations de poly­traumatisme peuvent être rencontrées (médicalisation de rencontres sportives par exemple), une attelle provisoire, une ceinture pelvienne ou encore un tourniquet seront utiles. Un collier cervical peut être utile mais la pertinence de son utilisation dans ce contexte reste débattue (36).

3.2.4 Divers

Nous proposons d’ avoir à disposition de quoi poser une voie veineuse périphérique, administrer une perfusion et mettre en place une sonde vésicale en cas de rétention urinaire. Selon le contexte local, en cas de décès avec présence d’ un pacemaker, il peut être nécessaire de disposer de l’ équipe­ment pour l’ extraire et réaliser une suture.

4. Administratif

Le tableau 4 liste une proposition de matériel et contenu administratif. En cas de décès, les formulaires d’ attestation de décès sont indispensables.

5. Conclusions

Le contenu de la trousse d’ urgence devrait contenir du matériel diagnostique et thérapeutique de base, à compléter par du matériel plus complet, en fonction du contexte dans lequel se fait la pratique et de l’ expérience du médecin. Un équipement plus exhaustif permettra de répondre à davantage de situations et d’ éviter potentiellement des transferts dans des structures médicales, en particulier pour des patients âgés à domicile ou en EMS.
L’ utilisation de l’ utrasonographie portable peut permettre d’ étendre les possibilités diagnostiques et de mieux cibler le traitement. Le développement de tests Point-of-Care réalisables en quelques minutes sur des appareils portatifs est intéressant et mérite d’ être réévalué régulièrement. L’ intégration d’ un défibrillateur dans l’ équipement permet de réaliser une réanimation en cas d’ arrêt cardio-circulatoire et augmente les chances de survie avec un bon état neurologique en cas de rythme défibrillable. Ce type de dispositif peut être pertinent selon le type de pratique ou l’ éloignement des services de secours préhospitaliers.

* https://sgum-ssum.ch/faehigkeitsausweise/#FA_POCUS

Remerciements :
Nous remercions la Dre Simona Agostini-Ferrier et Mme Véronique Kälin de la pharmacie d’ Unisanté pour leur relecture et leur aide à la réalisation de la liste des médicaments.

Abréviations :
ACR arrêt cardio-respiratoire
ECG électrocardiogramme
IM intra-musculaire
INR International normalized ratio
IV intra-veineux
PO per os
POC Point Of Care
POCUS Point Of Care Ultrasound
RCP réanimation cardio-pulmonaire
SC sous-cutané
SCA syndrome coronarien aigu
VAD visite à domicile

Historie :
Manuscrit soumis: 25.01.2024
Accepté après revision: 11.03.2024

Zusammenfassung: Hintergrund: In der vorliegenden Arbeit geht es um die Frage, welche digitalen Touchpoints im Verlauf einer «Patient Journey» von neurologischen Patienten gewünscht, wichtig für eine effektive Behandlung und einfach umsetzbar sind.
Methodik: 100 (44 Männer, 56 Frauen) Patienten in einer neurologischen Praxis an drei unterschiedlichen Standorten wurden mithilfe eines schriftlichen Fragebogens mit geschlossenen Fragen zu Themen der Online-Buchung, Terminvergabe und Erinnerung mit SMS, Videokonsultation mit dem Arzt sowie Chat mit dem Arzt oder der medizinischen Praxisassistentin befragt.
Ergebnisse: Es konnte gezeigt werden, dass, je älter eine Person ist, sie umso weniger eine digitale Buchung und Konsultation bevorzugt und dass sie je mehr sie arbeitet, sie umso mehr die digitale Buchung und Konsultation präferiert und je länger sie in der Schweiz lebt, sie umso weniger die Chatberatung wählt. Der Datenschutz spielt eher bei älteren Patienten, insgesamt aber eine untergeordnete Rolle. Hinsichtlich des Geschlechts können keine signifikanten Unterschiede aufgezeigt werden.
Diskussion: Die Ergebnisse stehen im Einklang mit einer Befragung des Schweizer Ärzteverbands (Foederatio Medicorum Helveticorum) aus dem Jahr 2020, die zeigt, dass die Bevölkerung eine Entlastung der Ärzte in administrativen Tätigkeiten durch die Anwendung digitaler Lösungen als wünschenswert erachtet. Auch in dieser Studie sind sowohl jüngere als auch ältere Patienten sehr interessiert, die Termine online zu buchen und eine Terminerinnerung per SMS zu erhalten. Da die älteren Patienten eher die konservative Buchung und Terminvergabe präferieren, sollte ein «Hybrid-Modell» angeboten werden, so dass beide Möglichkeiten bestehen.
Schlüsselwörter: Digitalisierung, Postcovid, Patientenreise, Touchpoints

Einleitung

Ausgangslage

Neurologische Erkrankungen sind die häufigste Ursache von einschneidenden Behinderungen (1). Dabei spielen sowohl die körperlichen, aber auch kognitiven Defizite eine Rolle. Sie führen dazu, dass Patienten mit neurologischen Erkrankungen im Alltag dahingehend eingeschränkt sind, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen (1). Erschwert ist dabei vor allem der Zugang zur ärztlichen Versorgung, und ein Besuch beim Hausarzt, aber vor allem auch beim Neurologen, der häufig weiter entfernt praktiziert, ist mit viel Aufwand verbunden. Das in dieser Arbeit als «digitales Postcovid»-Syndrom bezeichnete Phänomen steht für die Zunahme des telemedizinischen Einsatzes in der Medizin und vor allem in der Neurologie (2-5). Durch die COVID-19-Pandemie und dem damit verbundenen Lockdown wurden Konferenzen und Diskussionen beruflich, aber auch privat zunehmend digital und online durchgeführt (3-5). Auch wurden gehäuft Patienten telemedizinisch kontaktiert und visitiert, auch wenn dies bei der Krankenkasse nicht abgerechnet werden konnte. Vor allem immunsupprimierte oder schwer betroffene Patienten mit einer Beeinträchtigung der Atemmuskulatur, die Sorge hatten vor einer Ansteckung, konnten so beurteilt werden (2, 3, 5). Während in anderen Ländern die telemedizinische Beurteilung in die reguläre Patientenversorgung integriert wurde, steckt die Schweiz diesbezüglich noch in den Kinderschuhen. Dies könnte sich nun zunehmend verbessern, da viele Spitäler, Arztpraxen und Haushalte durch die Pandemie digital aufgerüstet wurden. Kameras, Lautsprecher und entsprechende Ausrüstungen wurden angeschafft, sodass sowohl auf Patienten-, aber auch Arztseite die Möglichkeit zur digitalen Kommunikation geschaffen wurde (4, 5). Neben dem telemedizinischen Einsatz zur digitalen Konsultation gibt es allerdings noch viele andere Möglichkeiten, wie die Kommunikation des Patienten mit dem Arzt oder dem nicht ärztlichen Personal in einer Praxis erfolgen kann. Erwähnt sei an dieser Stelle schon einmal die Möglichkeit, Termine online zu buchen, eine Bestätigung der Termine per SMS bestätigt zu bekommen sowie über einen Messenger mit dem Arzt oder der medizinischen Praxisassistentin Kontakt aufzunehmen. Des Weiteren ist die Einführung des elektronischen Patientendossiers (EPD) in der Schweiz vorgesehen, wodurch vor allem die Weitergabe von Patientendaten an weiterbehandelnde Ärzte, Therapeuten und ggf. Krankenkassen erleichtert werden soll. In diesem Zuge sind auch elektronische Rezepte geplant (6).

Zielsetzung und Fragestellung

In der Studie geht es um die Klärung der Fragen, welche Touchpoints im Rahmen einer Patient Journey sich in welcher Form und in welcher Reihenfolge zweckmässig digitalisieren lassen. Die Zweckmässigkeit wird primär aus der Nutzer- bzw. der Patientenperspektive beurteilt und sekundär aus technischer Sicht. Es soll mit der Digitalisierung jener Berührungspunkte begonnen werden, bei denen entsprechende Lösungen auf breite Kundenakzeptanz stossen, solange der damit einhergehende Aufwand durch den zu erwarteten Nutzen gerechtfertigt wird.

Customer Journey

Der Begriff «Customer Journey» stammt aus dem Marketing. Wie der Name schon sagt, geht es um eine «Reise des Kunden», den gesamten Prozess von der Entscheidung bis zum Kauf des Kunden in verschiedenen Phasen. In diesen Phasen entstehen bestimmte Punkte, bei denen es zu einem Kontakt oder auch einer Berührung der Punkte mit einem Unternehmen kommt. Diese Punkte werden (customer) Touchpoints genannt (7). Der Begriff «Touchpoint» stammt aus dem Englischen und bedeutet Kontakt- oder auch Berührungspunkt. Er steht für die Berührung zwischen Kunden und dem Hersteller von Produkten. Die einzelnen Touchpoints bilden dann die Customer Journey. Berührungspunkte können Werbungen im Internet, in Zeitschriften, auf Plakaten oder in Rundfunk und Fernsehen sein. Punkte mit Berührungen des Kunden sind auch Werbeanrufe oder Werbungen per Mail, die häufig als «Spams» bezeichnet werden. Die Erfahrung mit ihnen kann positiv oder negativ sein (9). Die Berührungspunkte sind wie Messstationen, an denen entsprechende Daten von Kunden über Kundenerfahrungen gesammelt werden, die wichtig sind, um Möglichkeiten, aber auch kritische Punkte den Unternehmen zu verdeutlichen, was ihnen helfen kann, sich von Konkurrenten im Markt abzugrenzen und die eigene Position zu stärken (10). Die klassische Werbung in Zeitungen, Rundfunk und Fernsehen verliert zunehmend an Bedeutung. Wichtiger sind mittlerweile Apps wie Instagram, Youtube, Facebook oder X. Damit und mit entsprechenden Videos von Influencern wird der Kunde deutlich stärker beeinflusst (7).

Patientensegmente

Ein wichtiger Baustein im Marketing ist die Segmentierung der Kunden bzw. der Patienten (14). Wie für den Arzt die Anamnese – also die genaue Vorgeschichte über den Krankheitsverlauf – ist für das Marketing die Patientensegmentierung von grosser Relevanz. Ohne diese ist eine entsprechende Entwicklung eines Marketingkonzeptes gar nicht möglich (15). Es braucht das Wissen und das Verständnis für den einzelnen Patienten in einer gewissen Zielgruppe, um ein massgeschneidertes Marketing zu entwickeln (15). Aus wirtschaftlichen Gründen ist es nicht sinnvoll, jeden Kunden einzeln zu betrachten und für ihn ein individuelles Konzept zu erarbeiten, dennoch sollte der Ansatz verfolgt werden, den Kunden so persönlich wie möglich anzusprechen und zu erreichen. Dafür ist es wichtig, entsprechende Segmentierungskriterien festzulegen (14).

Methodik

In der Studie ging es um die Klärung der Fragen, welche Berührungspunkte sich in welcher Form und in welcher Reihenfolge zweckmässig digitalisieren lassen. Die Zweckmässigkeit wird primär aus der Nutzer- bzw. der Patientenperspektive beurteilt und sekundär aus technischer Sicht. Es soll mit der Digitalisierung jener Berührungspunkte begonnen werden, bei denen entsprechende Lösungen auf breite Kundenakzeptanz stossen, solange der damit einhergehende Aufwand durch den zu erwartenden Nutzen gerechtfertigt wird. Ziel ist es, Handlungsempfehlungen zur schrittweisen systematischen Integration von digitalen Unterstützungsansätzen in der Patient Journey herzuleiten.

Erhebungsmethode

In der hier vorliegenden Studie wurde ein Fragebogen entwickelt, der schriftlich von den Patienten ausgefüllt werden sollte. Im Fragebogen wurden insgesamt 5 Themenblöcke behandelt, die jeweils mit «stimme zu» – «stimme eher zu» – neutral –, «stimme eher nicht zu» und «stimme nicht zu» beantwortet werden konnten. Im ersten Themenblock ging es um das Onlinebuchen von Arztterminen (online buchen, Bedenken zur Datensicherheit). Beim zweiten Themenblock um «Aussagen/Fragen zu Versand von Terminen» (Bestätigung Termin per SMS). Beim dritten Themenblock ging es um die Videokonsultation mit dem Neurologen (Onlinekonsultation mit dem Neurologen oder der MPA). Bei den Themenblöcken 4 und 5 ging es um die Chatberatung durch den Arzt/Neurologen und die Chatberatung durch die medizinische Praxisassistentin (Chatberatung mit einem Messenger wie Whatsapp).

Auswertung der Daten und Ableitung eines Umsetzungsplanes

Die statistische Auswertung und deskriptive Darstellung der Daten erfolgte mithilfe von SPSS, Version 28 (17). Hier wurden zu den Skalenniveaus entsprechend statistische Kenn­werte ermittelt und grafisch dargestellt. Die erhobenen Fragen wurden im nächsten Schritt mit einer Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation untersucht. Ziel war es, Dimensionen zu identifizieren. Dabei kommen der Bartlett-Test und das KMO-Kriterium als Gütemass zum Einsatz (18). Anschliessend extrahierte Faktoren und die einzelnen Fragen wurden ebenfalls deskriptiv dargestellt und mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalverteilung überprüft. Im Anschluss erfolgte eine inferenzstatistische Darstellung der vorliegenden Daten. Dabei kommen im Falle von Verteilungsfreiheit und der kleinen Stichprobengrösse überwiegend nicht ­parametrische Verfahren wie Mann-Whitney-U-Tests, Friedman-Tests sowie Spearman-Rangkorrelationen zum Einsatz. Das Ziel war es, Zusammenhänge und Unterschiede identifizieren zu können. Im Falle von Mehrfachvergleichen wurde zudem die Bonferroni-Korrektur im Post-hoc-Test benutzt. Abschliessend wurden zusätzlich Effektstärken nach Cohen (19) berechnet. Aus dieser Auswertung kann dann das weitere Vorgehen bezüglich einer Umsetzung digitaler Lösungen in unserer Praxis abgeleitet werden.

Ergebnisse

In der durchgeführten Hauptkomponentenanalyse zeigt sich, dass sich die vorliegenden Daten sehr gut durch übergeordnete Faktoren erklären lassen (X²(66)=724.401, p<.001, KMO=.816). Beim Betrachten der Komponenten lassen sich drei Hauptkomponenten mit einem Eigenwert über eins darstellen, die gemeinsam 71.30 % der vorliegenden Varianz erklären können.
Die erste Hauptkomponente besteht aus den Fragen, die im Allgemeinen den Onlinekontakt mit medizinischem Personal betreffen (Konsultation, Chat). Die zweite Dimension betrifft Fragen, die sich ausschliesslich mit dem Buchungs- und Erinnerungssystem befassen. Die dritte Dimension zielt auf Fragen des Datenschutzes ab.
Dementsprechend werden an dieser Stelle die drei Dimensionen «Datenschutz», «Buchung Bestätigung» und «Konsultation Beratung» erstellt, indem die Mittelwerte der einzelnen Fragen berechnet werden.

Stichprobenbeschreibung

Von den teilgenommen 100 Versuchspersonen waren 44 männlich und 56 weiblich. 84 gaben eine Schweizer Nationalität an, 16 taten dies nicht. Drei Personen gaben an, einen Rollstuhl zu benutzen, vier einen Rollator und weitere vier einen Gehstock (siehe Abbildung 1a). Bezüglich der Altersverteilung ist ein Median von 4 darstellbar, was bedeutet, dass sich die oberen 50 % und die unteren 50 % in der Kategorie 50–70 Jahren trennen (Mdn=4). Sechs Personen waren unter 18, zwölf Personen zwischen 18 und 30, 22 Personen zwischen 30 und 50, 26 Personen zwischen 60 und 70 und 34 Personen über 70 Jahre alt (siehe Abbildung 1a). 16 Versuchspersonen gaben zudem an, allein zu leben, 55 zu zweit und 29 mit mehr als drei Personen im Haushalt. Der Median lag dementsprechend in der zweiten Kategorie (Mdn=2) (siehe Abbildung 1a). Bezüglich der Arbeitsbelastung ist ein Median von 1 darstellbar, was heisst, dass sich die oberen 50 % und die unteren 50 % in der Kategorie «Keinen» Beruf trennen (Mdn=1). 49 Personen arbeiten nicht, sieben weniger als 20 %, vier 20–50 %, neun 50–70 %, sieben 70–90 % und 24 zu 100 % (siehe Abbildung 1a). Eine Versuchsperson gab an, keine Deutschkenntnisse zu besitzen, zwei nur schlechte, sieben mittelmässige und sechs gute. 84 Versuchspersonen machten keine Angaben dahingehend. Der Median lag dementsprechend in der vierten Kategorie «mittelmässig» (Mdn=4) (siehe Abbildung 1b). Bezüglich der Sportverteilung ist ein Median von 3 darstellbar, was heisst, dass sich die oberen 50 % und die unteren 50 % in der Kategorie 1–2-mal pro Woche trennen (Mdn=3). 22 Personen machen keinen Sport, sieben 2–4-mal pro Monat, 28 1–2-mal pro Woche, 24 3–5-mal pro Woche und 19 Personen täglich (siehe Abbildung 1b). Eine Versuchsperson gab an, seit 2–5 Jahren in der Schweiz zu leben, zwei 5–10 Jahre, elf über 10 Jahre und 13 über 10 Jahre. 4 Versuchspersonen machten keine diesbezüglichen Angaben. Der Median lag dementsprechend in der dritten Kategorie «>10 Jahre» (Mdn=3) (siehe Abbildung 1b). Bezüglich der Unterstützung im Haushalt ist ein Median von 5 darstellbar, was heisst, dass sich die oberen 50 % und die unteren 50 % in der Kategorie «Keine» trennen (Mdn=5). Zwei Personen gaben an, im Pflegeheim zu leben, zwei mit der Spitex, 36 mit Partner/Familie und 60 ohne Unterstützung (siehe Abbildung 1b).

Inferenzstatistik

In den Korrelationsanalysen zeigen sich beinahe überall signifikante mittelstarke bis starke inverse Korrelationen bezüglich der Fragen und Faktoren zur Buchbarkeit und Konsultation und des Alters. Je älter eine Person ist, umso weniger präferiert sie die digitale Buchung und Konsultation/Beratung (rS=(-.405 -.542)). Beim Datenschutz fallen diese Zusammenhänge hingegen schwächer aus (rS=(-.068 -.292)). Des Weiteren zeigen sich signifikante schwache bis mittelstarke positive Korrelationen bezüglich der Fragen und Faktoren zur Buchbarkeit und Konsultation und des Berufes. Je mehr eine Person arbeitet, umso mehr präferiert sie die digitale Buchung und Konsultation/Beratung (rS=(.275 .447)). Beim Datenschutz ist nur ein schwacher Zusammenhang mit der Chatberatung durch den Arzt darstellbar (rS=202). Weitere signifikante Zusammenhänge zeigen sich nur noch stark negativ bei der Aufenthaltsdauer und Chatberatung durch den Arzt und die MPA (rS=-521, rS=-.498). Je länger eine Person also in der Schweiz lebt, umso weniger präferiert sie die Chatberatung. In den Gruppenunterschieden zeigen sich in den durchgeführten Mann-Whitney-U-Tests signifikante Unterschiede zwischen den Nationalitäten bezüglich der Faktoren Konsultation/Beratung (Z=2.121, p=.034), Datenschutz (Z=2.310, p=.021) und bei den Fragen zu Bedenken hinsichtlich Onlinebuchen (Z=2.060, p=.039), SMS-Buchbarkeit (Z=2.024, p=.043), Videokonsultation (Z=2.680, p=.007), Begrüssung Chatberatung Arzt (Z=2.118, p=.034) und Bedenken Chatberatung Arzt (Z=2.236, p=.025). Nach Cohen (1992) handelt es sich dabei um schwache Effekte (r=(.21 .27)). In der deskriptiven Darstellung zeigt sich dabei, dass die Versuchspersonen mit Schweizer Nationalität bei allen signifikanten Unterschieden niedrigere Werte aufweisen. Hinsichtlich des Geschlechts können keine signifikanten Unterschiede aufgezeigt werden.
Abschliessend werden die Fragen und Faktoren auf mögliche Unterschiede hin untereinander überprüft, um Präferenzen bezüglich der Digitalisierung feststellen zu können. Im durchgeführten Friedman-Test für die Faktoren ergeben sich signifikante Unterschiede (X²(2)=60.762, p<.001). Im Post-hoc-Vergleich zeigt sich dabei, dass die Buchung signifikant stärker präferiert wird als der Datenschutz (Z=6.965, p<.001) und die Konsultation (Z=5.763, p<.001). Nach Cohen (1992) kann hier von starken Effekten gesprochen werden (r=(.58 .70)). Datenschutz und Konsultation unterschieden sich hingegen nicht signifikant (Z=.229, p=.688).
Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich bezüglich der einzelnen Fragen (X²(11)=229.663, p<.001, s. Abb. 4, 6). Unterschiede bezüglich der Präferenzen folgen dem Profil der Faktoren. Die Fragen, die sich mit der Terminbuchung und -erinnerung befassen, werden signifikant höher bewertet als jene, die von Datenschutz und Beratung/Konsultation handeln. Diese wiederum unterschieden sich nicht signifikant. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass je älter eine Person ist, sie umso weniger eine digitale Buchung und Konsultation bevorzugt, und dass sie, je mehr sie arbeitet, sie umso mehr die digitale Buchung und Konsultation präferier, und je länger sie in der Schweiz lebt, sie umso weniger die Chatberatung wählt. Der Datenschutz spielt eher bei älteren Patienten, insgesamt aber eine untergeordnete Rolle. Hinsichtlich des Geschlechts können keine signifikanten Unterschiede aufgezeigt werden.

Diskussion

In der Studie ging es um die Klärung der Frage, welche Berührungspunkte sich in welcher Form und in welcher Reihenfolge zweckmässig digitalisieren lassen. Es zeigte sich, dass je älter eine Person ist, sie umso weniger eine digitale Buchung und Konsultation präferiert. Dies muss vor allem bei der Umsetzung der Touchpoints der Patient Journey berücksichtigt werden, da die Hauptklientel in einer neurologischen Praxis Patienten über 60 Jahre alt ist (23). Ältere Menschen haben jetzt schon in anderen Bereichen Mühe bei digitalen Lösungen, wie zum Beispiel hinsichtlich des Kaufes von Zugtickets. Die SBB kann es sich aber leisten, das System so umzustellen, da sie damit eher weniger Kunden verliert (24). In einer Arztpraxis wird aber wohl eher der entsprechende Arzt gewechselt, wenn die Kommunikation mit ihm und der Arztpraxis nicht funktioniert. Auch in einer Studie der FMH zeigte sich, dass je älter eine Person in der Befragung ist, sie eher nicht digitale Lösungen präferiert (22). Es zeigte sich auch, dass eine signifikant (schwache bis mittelstarke) positive Korrelationen bezüglich der Fragen und Faktoren zur Buchbarkeit und Konsultation und des Berufes. Das bedeutet, dass je mehr eine Person arbeitet, sie umso stärker die digitale Buchung und Konsultation präferiert. Dies ist auch über das oben erwähnte Alter erklärbar, da fast alle «Patienten ohne Beruf» Rentner waren und somit in einem Alter, in dem sie nicht gerne auf digitale Medien zurückgreifen (23, 24). Weitere signifikante Zusammenhänge zeigen sich nur noch stark negativ bei der Aufenthaltsdauer in der Schweiz und Chatberatung durch den Arzt und die MPA. Je länger eine Person also in der Schweiz lebt, umso weniger präferiert sie die Chatberatung. Diese Aussage ist nur eingeschränkt beurteilbar, da der Anteil der ausländischen Patienten in dieser Umfrage eher gering war, entspricht aber sehr wahrscheinlich den Anteil der Grundgesamtheit, dass heisst, der zu unseren Praxen kommenden Patienten. Von den ausländischen Patienten nahmen in der Zeit der Umfrage fast alle teil, sodass der Anteil repräsentativ ist. Um aber eine bessere Aussage zu dem Zusammenhang ausländischer Patienten und die Präferenz zur Chatberatung durch den Arzt oder die MPA treffen zu können, müssten spezifisch hierfür eine weitere Befragung mit einem höheren Anteil ausländischer Patienten zur Bekräftigung oder Widerlegung stattfinden. Sollte es zutreffen, wäre dies verständlich, da es bei mangelnden Sprachkenntnissen für einen Patienten einfacher ist, schriftlich via Chat zu kommunizieren. Er könnte bei Bedarf im Wörterbuch nachschlagen. Schwieriger ist es dann, das gesprochene Wort zu verstehen und Sätze selbst mündlich zu produzieren (25).
In den verschiedenen Gruppen zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen den Nationalitäten bezüglich der Faktoren Konsultation/Beratung, Datenschutz und bei den Fragen zu Bedenken Onlinebuchen/SMS-Buchbarkeit, Videokonsultation, Begrüssung/Chatberatung Arzt und Bedenken/Chatberatung Arzt. Der Datenschutz spielt eher bei älteren Patienten, aber insgesamt eine untergeordnete Rolle. In der deskriptiven Darstellung zeigt sich dabei, dass die Versuchspersonen mit Schweizer Nationalität bei allen hervorstechenden Unterschieden niedrigere Werte aufweisen. Hinsichtlich des Geschlechts können keine bemerkenswerten Unterschiede aufgezeigt werden. Im Post-hoc-Vergleich zeigt sich dabei, dass die Buchung signifikant mehr bedeutet als der Datenschutz und die Konsultation. Datenschutz und Konsultation unterschieden sich hingegen nicht deutlich. Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich bezüglich der einzelnen Fragen. Unterschiede hinsichtlich der Präferenzen folgen dem Profil der Faktoren. Die Fragen, die sich mit der Terminbuchung und -erinnerung befassen, werden bedeutend höher bewertet als jene, die sich mit Datenschutz und Beratung/Konsultation befassen. Diese wiederum unterschieden sich nicht signifikant voneinander. Das Thema Datenschutz lässt sich nicht so gut mit anderen Studien vergleichen. In der Onlinebefragung der FMH spielte es keine Rolle (22). Es gibt aber Untersuchungen zu diesem Thema, die vor allem auf die Schwierigkeiten zur Umsetzung des Datenschutzes in digitalen Medien hinweisen, auf die in Zukunft geachtet werden müsste (26, 27).
Als Handlungsempfehlungen ergeben sich als erste Priorität die Einführung der Benachrichtigung und Erinnerung der Patienten via SMS, gefolgt von der Möglichkeit, Termine online zu buchen, und der Einrichtung eines Chats mit der MPA. Die Einführung einer Videokonsultation sollte ggf. für kurze Folgekonsultationen angeboten werden oder als Angebot für Patienten mit grösserem Handicap, für die die Anfahrt zur persönlichen Konsultation sehr beschwerlich ist. Eine Generalisierbarkeit – also Übertragung der Ergebnisse auf alle Arztpraxen – ist, da die Studie in neurologischen Praxen durchgeführt wurde, sicherlich nicht gegeben, könnte aber einen ««Denkanstoss» geben. Grundsätzlich konnte sich in Studien in anderen Ländern, in denen die Digitalisierung weiter vorangeschritten ist, ein Nutzen für die Patienten aber auch ökonomischer Natur zeigen (28). Aus unserer Befragung lässt sich nicht ableiten, ob die Präferenz bei körperlich eingeschränkten Patienten ggf. grösser ist, da zu wenig Patienten mit Handicap und grösseren Einschränkungen daran teilgenommen haben. Auch hierfür müsste ggf. eine neue Befragung speziell dieser Patienten durchgeführt werden, um die Präferenz beurteilen zu können. Sicherlich könnte aber die Videokonsultation als Möglichkeit in der Praxis angeboten werden, da die technischen Voraussetzungen vorhanden sind und dies eine gute Werbung und Abgrenzung zu anderen Praxen sein könnte. Technisch sollte sowohl die Erinnerung via SMS als auch das Onlinebuchen kein grosses Problem sein, da mehrere Softwareanbieter für Arztpraxen dies anbieten und wir demnächst auf eine dieser Softwares wechseln. Bei der Umsetzung dieser Lösung sollte aber ein «Hybrid-Modell» bestehen bleiben, sodass zwar ein Angebot für SMS-Benachrichtigung und -erinnerung sowie Onlinebuchen grundsätzlich vorhanden ist, dass aber allen Patienten – vor allem auch den älteren – die Möglichkeit bleibt, «konservativ» telefonisch oder persönlich die Termine mit Terminkärtchen zu erhalten. Schliesslich werden nicht alle Patienten dem digitalen Fortschritt folgen können (24).

Fazit

Die Digitalisierung setzt sich in vielen Bereichen auch im Gesundheitswesen immer mehr durch. Durch die Pandemie wurde der Prozess der Digitalisierung katalysiert, da sowohl bei Konferenzen und Fortbildungen von ärztlichem Personal und Ärzten, aber auch bei der Kommunikation mit Patienten der persönliche Kontakt mehr und mehr vermieden und auf digitale Lösungen zurückgegriffen wurden. Zum einen ist es wichtig, Voraussetzungen zu schaffen, dass die Einführung und der Zugang der allgemeinen Bevölkerung, aber auch der Personen des Gesundheitssystems zu digitalen Lösungen erleichtert wird. Dafür gibt es in verschiedenen Ländern bereits gute Ansätze. Wichtig wäre es daher, in weiteren Forschungsfeldern herauszufinden, wie man diese verbessern kann und welche Faktoren es sind, die auf möglichst einfache Art und Weise die Digitalisierung vorantreiben oder auch wie vor allem der älteren Generation der Zugang zu digitalen Medien erleichtert werden kann. Dieses Patientensegment wäre vor allem zum aktuellen Zeitpunkt am stärksten von einer Digitalisierung an verschiedenen Touchpoints im Gesundheitssystem betroffen, weshalb die Forschung darauf ihren Schwerpunkt legen sollte. Ein sicherlich neuartiger und spannender Ansatz ist Generative pre-trained transformer (GPT), der unter anderen auch das amerikanische Medizinexamen (United States Medical Licensing Examination, USMLE) bestanden hat (29). Die Möglichkeiten für seinen Einsatz sind sehr interessant. Er könnte das Personal vor allem bei administrativen Aufgaben wie Datenabfragung, Anamneseerhebung, Arztbriefen und sogar zur Diagnosestellung und Therapieentwicklung unterstützen. Wichtig ist aber, dass die Haupt- und Endentscheidung beim verantwortlichen Arzt liegt (29, 30).

Der Link zum Fragebogen lautet:

https://acrobat.adobe.com/id/urn:aaid:sc:EU:94ed737f-3267-4361-abd9-afea55affa57

Historie
Manuskript eingereicht: 02.12.2023
Nach Revision angenommen: 25.03.2024

Die «Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Behavioralen und Psychischen Symptome der Demenz (BPSD)» sind parallel zur Nationalen Demenzstrategie der Schweiz 2014-2019 unter der Federführung der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie und –psychotherapie (SGAP) entstanden und markieren den Beginn einer Reihe von Empfehlungen für alterspsychiatrische Erkrankungen. Sie bilden den evidenzbasierten und auf die klinische Erfahrung der Experten aufbauenden aktuellen Stand des Wissens über Diagnostik und Therapie ab und sind interprofessionell und interdisziplinär ausgelegt. Die nicht-pharmakologischen Interventionsmöglichkeiten und die Pharmakotherapie werden ausführlich diskutiert. Die vorliegende Version ist die revidierte Fassung der Publikation vom 2014 und stellt die Entwicklung in diesem Bereich für den klinischen Alltag zusammen.

Bei Demenzerkrankungen treten neben kognitiven Störungen eine Reihe von psychiatrischen Symptomen auf, die den Verlauf erschweren, und eine grosse Belastung für Betroffene und deren Betreuenden darstellen [1-3]. Die sogenannten BPSD (Behaviorale und Psychische Symptome der Demenz) umfassen Symptome wie Apathie, Depression, Euphorie, Angst, Agitation/Aggressivität, Wahn, Halluzinationen, mo­to­rische Unruhe, Irritabilität/Reizbarkeit, Enthemmung (sexuell und/oder Hypo-/Hyperoralität) und Schlafstörungen. Fast alle Betroffenen mit Demenz entwickeln im Verlauf der Erkrankung mehrere BPSD. Die häufigsten BPSD sind Apathie und Depression [3]. Depression tritt vor allem in der Frühphase der Demenz auf und kann eine prodromale Symptomatik sein. Psychotische Symptome sind eher im späteren Verlauf zu erwarten. Schlafstörungen umfassen eine Abnahme der nächtlichen Schlafdauer, Fragmentation des Schlafs mit mehr Aufwachphasen, Müdigkeit tagsüber, Reduktion des REM-Schlafs und das sogenannte «Sundowning» mit Angst, Agitation und Verwirrtheit gegen Abend. Die Diagnostik und die Therapie der BPSD sind erschwert durch die Multimorbidität und «Frailty», und der darauf basierenden Polypharmazie in dieser Altersgruppe. Eine wohlerwogene und der Situation angepasste Indikationsstellung der vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten, die auf möglichst evidenz-basierten Daten beruhen, ist deshalb unerlässlich.
Eine interprofessionelle und interdisziplinäre Expertengruppe unter der Federführung der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie und –psychotherapie (SGAP) hat 2014 die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der BPSD in Kurz- und Langversion erarbeitet [1, 2]. 2021-2023 wurden die Empfehlungen revidiert und ausgebaut, und stehen 2024 als umfassendes Manual zur Verfügung [3]. Die vorliegende Kurzversion basiert auf diesem Manual und soll die wesentlichsten Themen für ein breiteres Publikum zusammenfassen. Die beiden Publikationen haben das Ziel die Grundsätze der BPSD-Diagnostik und -Therapie auf der Basis der aktuellen Evidenz und der klinischen Erfahrung abzubilden.

Einleitung

Für die in der Alterspsychiatrie eingesetzten Arzneimittel fehlen sehr oft die kontrollierten Studien und es sind kaum neue Zulassungen vorhanden. Deswegen muss die Evidenzlage durch Konsensus-Empfehlungen – wie die vorliegenden für die BPSD – von Expertinnen und Experten ergänzt werden, um die klinische Erfahrung in diesem Bereich abzubilden. Die Evidenzlage ist vor allem für nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten sehr dünn. Die Empfehlungen sollen diese durch die Abbildung der klinischen Expertise unterstützen und in den Vordergrund stellen. Da der Einsatz von Psychopharmaka in dieser multimorbiden Patientengruppe oft mit Nebenwirkungen und Interaktionspotential verbunden ist, werden die nicht-medikamentösen Therapien als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Diese sollen auch dann weiter eingesetzt werden, wenn Psychopharmaka zum Einsatz kommen.
Die Empfehlungen sind interprofessionell und interdisziplinär aufgestellt. Dies entspricht dem ganzheitlichen Ansatz der Therapie der Alterserkrankungen. Für die Umsetzung vor allem der nicht-medikamentösen Therapien und der standardisierten Assessments braucht es pflegerisches, therapeutisches und medizinisches Fachpersonal, welches regelmässig geschult und alterspsychiatrisch supervidiert werden soll, sowie spezifisch eingerichtete Abteilungen mit entsprechender altersgerechter Infrastruktur, die Aktivierung, Teilhabe, Geborgenheit, Mobilität und Orientierung fördern [3].
Für die Psychopharmakotherapie der BPSD kommt erschwerend hinzu, dass z.B. bei den Antipsychotika nur zwei Substanzen (Haloperidol und Risperidon) für diese Indikation zugelassen sind, und der Einsatz anderer Medikamente «Off-Label» erfolgt. Das ist zwar grundsätzlich möglich, wenn die «Therapie nach anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst» durchgeführt und «erhöhte und hinreichende Aufklärungs- und Dokumentationspflicht» eingehalten wird, bedeutet aber zusätzliche Erschwernisse wegen der krankheitsbedingten Urteilsunfähigkeit bei der Patientenaufklärung, der umfassenden Informationspflicht sowie dem Erstellungsaufwand des Behandlungsplanes. Dadurch stehen den Betroffenen oft nicht alle Therapieoptionen zur Verfügung, wodurch sich ethische und therapeutische Probleme ergeben können [3].

Pathogenetische Faktoren

Neurobiologisch

Strukturelle und Neurotransmitter-Veränderungen tragen zur Entstehung der BPSD bei [3]. Der anteriore cinguläre und der orbitofrontale Kortex sind in meisten Fällen betroffen. Die Störung des fronto-limbischen Systems, welches mit dem Hippocampus, Amygdala, Nucleus Caudatus und dem frontalen Kortex verbunden ist, ist für die Entstehung der Depression verantwortlich, während Läsionen des anterioren cingulären, subkortikalen Schaltkreises zur Apathie führen können. Bei der Agitiertheit liegt oft ein serotonerges Defizit vor bei relativ gut erhaltener dopaminerger Funktion und Überaktivität postsynaptischer noradrenerger Neuronen. Bei der Entstehung der psychotischen Symptome sind neben der dopaminergen mesolimbischen Bahn serotonerge und glutamaterge Systeme betroffen.

Psychosozial

Zu den innerpsychischen Faktoren gehören unerfüllte Lebensaufgaben, die ältere Menschen umtreiben, und ein dissoziatives Erleben von sich selbst und der Umwelt. Zusätzlich haben Umgebungsfaktoren wie die Belastung von Angehörigen, Kommunikationsstil der Betreuenden und Mangel an angenehmen und sinnvollen Alltagsaktivitäten einen grossen Einfluss auf die Entstehung der BPSD. Diese werden nach dem «Bedürfnisorientierten Verhaltensmodell bei Demenz» als Ausdruck von unbefriedigten Bedürfnissen verstanden. Sie können auch Reaktionen auf Verhaltensweisen von Betreuenden sein, die Stress und negative Emotionen auslösen.

Infrastruktur

Architektonische und andere Umgebungsfaktoren wie das Design und die Einrichtung der Räumlichkeiten, Beleuchtung, Geräusche, Gerüche, Temperatur und betriebliche Routinen können die Entstehung von BPSD begünstigen oder positiv beeinflussen. Die bestmögliche Wohnform für Menschen mit Demenz scheint das Zusammenleben in kleinen Gruppen zu sein. Klare und übersichtliche Raumaufteilung mit sicheren Bewegungsmöglichkeiten und Bereiche für das soziale Leben, Rückzug und Ruhe sowie ein eigenes Zimmer für die Privatsphäre sind wichtige zusätzliche Massnahmen.

Ko-Morbiditäten

Zusätzlich können medizinische Faktoren wie Harnwegsinfekt, Anämie, Schilddrüsenunterfunktion, Verstopfung, Elektrolytstörung, Niereninsuffizienz, Hypoxie, Infektionen, Schmerzen, zerebrovaskuläre Ereignisse, Traumata, Hörminderung sowie Medikamente (insbesondere anticholinerge Arzneimittel und Opioide) BPSD verursachen.

Interprofessionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit als Basis der Diagnostik und Therapie

Der Grundsatz der Personenzentrierung über den gesamten Krankheitsverlauf, die Multimorbidität, die Multifaktorialität der BPSD, und die Notwendigkeit unterschiedlicher Assessmentverfahren und Therapien machen einen interprofessionellen und interdisziplinären ganzheitlichen Ansatz notwendig. Der Behandlungserfolg hängt von Absprachen und der Koordination im Team ab, um auf der Basis der Beobachtung der Betroffenen laufend Anpassungen durchführen zu können. Die Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit beginnt in der Ausbildung und kann mit Rotationen, Supervision, Fortbildung und der Entwicklung einer gemeinsamen Konzeption und ethischen Haltung gefördert werden. Die Grundlage ist die Finanzierung der koordinierten Versorgung durch Tarifsysteme [3].

Ganzheitliche Ansätze und strukturiertes Vorgehen

Während punktuelle Interventionen im BPSD-Management nur kurzfristig wirken, wenn die Umgebung der Betroffenen nicht deren Bedürfnissen angepasst wird, sind ganzheitliche Konzepte, die möglichst alle Aspekte des Lebens und Erlebens im sozialen Umfeld und die BPSD-auslösenden Faktoren berücksichtigen, erfolgreicher. Drei Ansätze sind gut untersucht [3]:

Personzentrierter Ansatz

Die Methode wird definiert durch drei Kernthemen mit je zwei Unterthemen: Auf die betroffene Person bezogen (mit ausgesprochener Individualisierung der Pflege mit Bezug auf die Bedürfnisse der Person und Berücksichtigung der interpersonellen Dimension in der Beziehungsgestaltung), auf die Praxis bezogen (mit Respekt und Empathie begegnen unter Wahrung der Autonomie und Privatsphäre, und genügend Raum geben zum Verstehen und um wahrzunehmen) und auf die Machtverhältnisse bezogen (mit Abbau von ungleichen Machtverhältnissen und Hindernisse überbrücken in der Arbeitsplatzkultur und in den Rahmenbedingungen). Der Ansatz beruht darauf, dass Lebensqualität und Wohlbefinden fördernde Massnahmen in den Umgebungsfaktoren, Individualisierung der Pflege und Entwicklung und Aufrechterhaltung von Pflege- und Betreuungsfertigkeiten BPSD positiv beeinflussen können.
Das Modell besteht aus folgenden Domänen: übergeordnete Faktoren (Gesundheitspolitik, Personalentwicklung und Verankerung in der strategischen Ausrichtung), Faktoren welche die Fachpersonen erfüllen müssen (Selbstkenntnis, berufliche Kompetenz und Engagement), Umgebung der Pflege (angemessener Skill-Mix, gemeinsame Entscheidungsprozesse, effektive Teambeziehungen, unterstützende Organisation und Innovation), personzentrierte Pflegeprozesse (gemeinsame Entscheidungen, die mit den Werten und Überzeugungen der Betroffenen arbeiten, und ganzheitlich pflegen, engagiert im Kontakt und mit Empathie). Diese Voraussetzungen und Prozesse unterstützen personzentrierte Resultate (positive Pflegeerfahrung, Wohlbefinden und eine gesundheitsfördernde Kultur).

Eden Alternative und Green House Model

Die Modelle betreffen vor allem die Langzeitpflege und sollen helfen, Hierarchien in der Betreuungssituation abzubauen, Betroffene mitentscheiden zu lassen und das institutionelle Leben häuslich zu gestalten. Dadurch sollen Einsamkeit und Sinnlosigkeit gelindert werden. Mit Pflanzen, Tieren und sozialen Kontakten wird eine möglichst private Umgebung geschaffen. Das Green House Modell sieht eigenständige Wohnungen bis max. 10 Personen vor mit gemeinsamen Wohn-, Garten und Küchenbereich und qualifiziertem Personal.

Der Montessori Ansatz

Ziele des Konzeptes sind Selbstständigkeit, Unabhängigkeit und Lebensqualität zu erhalten und zu verbessern. Selbstkorrigierende Aktivitäten, wo der Betroffene eine Rückmeldung zum Erfolg der Umsetzung erhält, sind Hauptelemente. Die Aktivität wird demonstriert und angeleitet, und ohne Ablenkung durchgeführt. Sie soll sinnvoll sein und auf die Bedürfnisse zielen. Alltägliche, vertraute Materialien werden integriert. Die Aktivität wird in einzelne Schritte aufgegliedert und am Ende wird ein Feedback gegeben. Für Gruppenaktivitäten sind z.B. Lesungen oder Rollenspiele geeignet. Betroffene sollen positive Gefühle und Erfolge erleben.

Strukturiertes Vorgehen

Für die nachhaltige Reduktion der BPSD müssen bei betroffenen Personen die individuelle Ursache, Auslöser und Beweggründe für die Verhaltensweise gefunden werden [3]. Für die strukturierte Vorgehensweise liegen Modelle vor, die auf NDB (Need-Driven Dementia-Compromised Behavior-Modell; Bedürfnisbedingtes Demenz-Verhaltensmodell) beruhen.
Serial Trial Intervention (STI)
STI ist ein abgestuftes Behandlungsprotokoll mit fünf Schritten: erste und zweite Schritte beinhalten eine körperliche und affektive Bedarfsanalyse, der dritte Schritt nicht-pharmakologische Interventionen, der vierte eine Schmerzbehandlung und der fünfte pharmakotherapeutische Interventionen.
Verstehende Diagnostik
Bei diesem Ansatz handelt es sich um einen systematischen Prozess der Entwicklung eines Verständnisses im interprofessionellem Team zusammen mit den Angehörigen. Zwei Instrumente haben sich besonders bewährt: ABC-Verhaltensanalyse und IdA (das Innovative demenzorientierte Assessmentsystem). Die ABC-Verhaltensanalyse ist Bestandteil beider Instrumente: A «Mögliche Auslöser», B «Beobachtetes Verhalten» und C «Konsequenzen/Folgen/Rektionen».
TIME
TIME (Targeted Interdisciplinary Model for Evaluation and Treatment of neuropsychiatric Symptoms) ist eine strukturierte Fallbesprechung mit folgenden Schritten; Die Registrierungs- und Bewertungsphase, die geführte Reflexionsphase und die Aktions- und Evaluierunsgphase.
DICE
DICE (Describe, Investigate, Create and Evaluate) empfiehlt bei BPSD die folgenden Schritte: Beschreiben (Symptome), Ermitteln (modifizierbare Ursachen), Entwickeln (Behandlungsplan) und Bewerten (Massnahmen überprüfen).
BPSD-DATE
Eine Arbeitsgruppe der Schweizer Universitätskliniken empfiehlt zur Evaluation von BPSD den DATE-Algorithmus als multimodales Instrument und als Weiterentwicklung von DICE.

Multimodales Assessment

Psychopathologische und neuropsychologische Assessment-Verfahren

Für das Assessment von BPSD wird ein standardisiertes Vorgehen mittels Fremdbeurteilungsinstrumenten empfohlen [3]. Von den 138 publizierten Instrumenten eignen sich das «Neuropsychiatrische Inventar» (NPI) und «Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale» (BEHAVE-AD) als die besten Verfahren für die klinische Routine resp. Forschung wobei BEHAVE-AD in deutscher Sprache nicht vorliegt. Das NPI umfasst 12 neuropsychiatrische Symptome: Wahn, Halluzinationen, Erregung/Aggression, Depression/Dysphorie, Angst, Euphorie, Apathie, Enthemmung, Reizbarkeit, abweichendes motorisches Verhalten, Schlaf- und Essstörung mit zusätzlichen symptomspezifischen Fragen. Die betreuenden Angehörigen werden befragt und deren Belastung festgehalten. Weil die Durchführung des NPI sehr zeitaufwendig ist, wurde der NPI-Questionnaire (NPI-Q) entwickelt. Bei diesem Verfahren entfallen die symptomspezifischen Fragen und eine selbstständige Beantwortung der Fragen durch Betreuende ist möglich. Teilweise bieten die Bedarfserhebungsinstrumente RAI und BESA bereits in der Langzeitpflege nützliche Assessments.
Die «Geriatrische Depressionsskala» (GDS) ist ein Selbstbeurteilungsbogen mit 15 Fragen, die mit «Ja» oder «Nein» beantwortet werden sollen. Inhaltlich ist sie sehr einfach und kann auch bei Betroffenen mit einer leichten Demenz eingesetzt werden. Das «Cohen-Mansfield Agitation Inventory» (CMAI) ist ein Fremdbeurteilungsbogen für die detaillierte Erfassung der Agitiertheit.
Nach dem «BPSD-DATE Interventionsalgorithmus» erfolgt zuerst eine Beschreibung der Problemsituation mit Angaben zu Kontext, Auslösern und Sicherheitsaspekten. Im zweiten Schritt wird die Situation analysiert mit subjektiven Erklärungsversuchen. Im dritten Schritt erfolgen die Planung und Umsetzung der Interventionen und im vierten Schritt die Evaluation mit eventueller Anpassung der Massnahmen. Dieses standardisierte Vorgehen wird zur Qualitätsverbesserung empfohlen.

Differentialdiagnostik

Delir und Altersdepression zeigen die grösste symptomatische Überlappung mit BPSD. Andere Diagnosen wie affektive und schizophrene Psychosen, zerebrovaskuläre Ereignisse, zerebrale Neoplasien sowie intellektuelle Entwicklungsstörungen sind ebenfalls in der Differentialdiagnose zu berücksichtigen.
Delir ist ein meist akutes Ereignis mit fluktuierender Symptomatik und Bewusstseinsstörung, während eine Demenz eine chronische Erkrankung ist ohne Einschränkungen des Bewusstseins. Wenn die Ursache gefunden und behandelt wird, ist ein Delir rückläufig. Die hyper- und hypoaktiven Subtypen des Delirs unterscheiden sich symptomatisch. Neben einer ausführlichen Anamnese bezüglich der Risikofaktoren ist beim Delir eine ursachenorientierte Labordiagnostik notwendig. Die gängigsten eingesetzten Skalen sind «Delirium Observation Skale» (DOS) und «Confusion Assessment Method» (CAM), und neu 4AT und I-AgeD.
BPSD wie Depression, Angst, Apathie und Schlafstörungen erschweren die Differentialdiagnose zur Altersdepression. Bei der letzteren stehen bei der neuropsychologischen Untersuchung die Störungen der exekutiven Funktionen, des episodischen Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der Verarbeitungsgeschwindigkeit im Vordergrund. Bei der Demenz dagegen liegen vor allem primäre Gedächtnisstörungen, aphasische und konstruktiv apraktische Symptome sowie Störungen beim Wiedererkennen und der Orientierung vor.

Psychosoziale Massnahmen in der Pflege

Massnahmen zu Befähigung von Teams

Organisationskultur ist ein Schlüsselfaktor im Umgang mit BPSD [3]. Die Teams sollen befähigt werden, den nicht-pharmakologischen Massnahmen den Vorzug zu geben um BPSD zu reduzieren. Schulungen (Vorträge, Workshops, webbasiert) sind wirksame Instrumente, wenn sie langfristig und repetitiv angeboten werden. Sie können die Selbstwirksamkeit erhöhen. Mit betroffenen Personen und deren Angehörigen gemeinsam entwickelte Pflege- und Behandlungsplanungen, die individuelle Fähigkeiten berücksichtigen, sowie Fallbesprechungen als Teil multidimensionaler Interventionen sind ebenfalls wirksam und können die Belastung der Pflegenden und Betreuungspersonen reduzieren. Unterstützung der Angehörigen mit Gesprächen und Psychoedukation schafft die Grundlage für psychosoziale Massnahmen. Wenn sie die Gründe für die BPSD verstehen, können Angehörige konstruktiv in die Therapieplanung und –umsetzung integriert werden.

Massnahmen bei Betroffenen

Beziehungsgestaltung, personenzentrierte Pflege und ein Kultur-/Prozesswandel zugunsten von psychosozialen Massnahmen sind die Voraussetzungen für wirksame Interventionen. Sie werden multiprofessionell angeboten. Ausreichende Zeit- und Personalressourcen sind für die Wirksamkeit ebenso notwendig wie Schulungen und Praxisbegleitungen, damit Pflege- und Betreuungspersonen ihren Handlungsspielraum im Umgang mit Menschen mit Demenz erweitern können. Insgesamt werden drei Kategorien unterschieden [3]:
Sensorisch-orientiert (Pflege mit Musik, Aromapflege, Licht, Snoezelen, Sensory Garden, Tiergestützte Aktivitäten, Intelligente Assistive Technologien, Massage/Berührung, Basale Stimulation, Positive Image Therapie und Clown Therapie), kognitions-orientiert (Simulierte Präsenztherapie, Kognitions- und Kommunikationsorientierte Methoden, und Validation) und bewegungsorientiert (Bewegung, Outdoor Aktivitäten, Tanz und Kinästhetik). In allen Kategorien liegt Evidenz unterschiedlichen Grades zur Wirksamkeit der Massnahmen vor. Zentral ist immer wieder, dass die Massnahmen auf den jeweiligen Menschen mit Demenz mit seinen spezifischen Symptomen und seiner Geschichte angepasst werden.

Umgebung

Anpassung der Umgebungsfaktoren mit Vermeidung von Reizüberflutung und -armut hat positiven Einfluss auf BPSD. Betroffene profitieren von kleinen, wohnlich eingerichteten Wohneinheiten, die L- oder H-förmigen oder quadratischen Grundriss haben. Die Anzahl der BewohnerInnen sollte 15 nicht überschreiten. Licht/Beleuchtung, Farben/Kontraste, Temperatur, Akustik, olfaktorische As­pek­te, Installationen (Handläufe, Kücheneinrichtung, Nasszellen usw.) und Vertrautheit der Räume sind zusätzliche Faktoren, die eine Rolle spielen.

Umgang mit spezifischen Verhaltensweisen

Aggressivität
Für die Reduktion von Aggressivität ist die Minimierung der Belastung von betreuenden Angehörigen und Pflege entscheidend. Diese sollen genügend Unterstützung und Ressourcen zur Verfügung haben. Schulungen, Trainings und Fallbesprechungen haben sich bewährt. Kleinere Wohngruppen, Wahrung der Privat- und Intimsphäre, Gestaltung der Umgebung und des Alltags nach individuellen Bedürfnissen, stressarme Körperpflege und Schlafhygiene sind wirksame Massnahmen. Auf Musik basierte Ansätze, Bewegung, Tanzen, Massage/Berührung und Aktivitäten im Freien können zusätzlich helfen.
Sexuelle Enthemmung
Das eigene Reflektieren zum Thema Sexualität ist die Grund­lage des Umgangs. Trotzdem kann sexuelle Enthemmung von den Pflegenden als Belästigung aufgefasst werden. Eine Balance zwischen den individuellen Rechten der Betroffenen und dem Schutz der Pflege- und Betreuungspersonen soll gefunden werden. Schulungen, Fallbesprechungen und ein strukturiertes Vorgehen mit Analyse des Verhaltens und der Auslöser sowie eine individuelle Pflegeplanung können präventiv wirken. Massnahmen wie Ignorieren von unangemessenen Äusserungen, Ablenken, Unterbrechen der Pflegehandlung, Kommunizieren eines deutlichen «Nein», Sicherheitsabstand, Einsatz von zwei Pflege- und Betreuungspersonen, Einsatz von Requisiten als Barrieren, Einschränken der Aktivitäten, Identifizierung der Auslöser, Schaffen eines privaten Raumes und Einsatz von Validationstechniken sind wirksam.
Disruptive Vokalisation
Kognitive Funktionsverluste, Depression, Angst, sprachliche Schwierigkeiten, sensorische Deprivation, Schlaflosigkeit und Schmerzen können ursächlich für die repetitiven Vokalisationen verantwortlich sein, die für die Umgebung sehr belastend sind. Medikamente sind hier nicht wirksam. Eine gründliche medizinische und pflegerische Anamnese und eine an den Ursachen orientierte individuelle Pflegeplanung sind notwendig. Ablenken, Snoezelen, Namaste Care sowie auf Musik, Zuwendung und Berührung basierende Interventionen können helfen.

Kognition-stabilisierende Therapien

Obwohl die Studienlage sehr heterogen ist, sind Interventionen wie Kognitive Stimulation und Reminiszenztherapie wirksam. Dabei sind kombinierte, personzentrierte Methoden Einzelinterventionen überlegen, insbesondere in der Förderung des allgemeinen Wohlergehens, der Kognition und Transfereffekte.

Psychotherapeutische Verfahren

Es besteht eine gute Evidenzlage für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei leichten bis mittelschweren Demenz-Erkrankungen. Vor allem Symptome wie Depression und Angst sprechen gut an. Bei betreuenden Angehörigen, die eine Depression entwickeln, sind sie ebenfalls wirksam. Vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und Lebensrückblickinterventionen sind bewährte Techniken. Spezifisch zugeschnittene Interventionen zeigen eine höhere Wirksamkeit als Standardverfahren.

Spezialtherapeutische Angebote

Musiktherapie
Musiktherapie ist vor allem bei Angst und Depression wirksam, die Wirkung ist aber nicht lange anhaltend. Sie soll regelmässig, mindestens einmal in der Woche, angepasst an die Alltagsstruktur des Betroffenen, angeboten werden. Die Biographie und die Vorlieben sind zu berücksichtigen. Sie kann gut mit anderen Interventionen kombiniert werden.
Kunsttherapie
Vor allem Depression, Apathie, Agitation und Aggression sprechen gut auf die Kunsttherapie an. Sie ist wirksam, wenn sie den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen angepasst wird. Als Medium kann sie Emotionen ansprechen, um Stress abzubauen und Entspannung zu erleben eingesetzt werden. Die Kunsttherapie kann Kommunikation, Alltagsfähigkeiten und Reminiszenz fördern.
Aktivierungstherapie/Ergotherapie
Trotz der sehr heterogegen Studienlage wird die Ergotherapie empfohlen. Sie reduziert den medizinisch-pflegerischen Aufwand, vor allem, wenn sie strukturiert und personenzentriert eingesetzt wird. Sie ist eine effektive Massnahme im frühen bis mittleren Stadium der Demenz.
Tiergestützte Therapien
Es wird zwischen tiergestützten Interventionen und Aktivitäten unterschieden. Empfohlen werden Tiere mit einer speziellen Ausbildung. Vor allem bei affektiven Erkrankungen und sozialer Isolation sind sie wirksam und fördern die Alltagsfähigkeiten. Soziale Interaktionen, Lebensqualität und Mobilität werden verbessert.
Akupunktur, Akupressur
Bei Betroffenen mit Demenz können diese Verfahren Depression, Agitation, Angst, Schlafstörungen und Aktivitäten des täglichen Lebens verbessern. Wenige Nebenwirkungen wie Blutungen aus der Akupunkturstelle, Fatigue, Schläfrigkeit und Benommenheit sind bekannt.
Körperliche Aktivität und Sport
Inaktivität gehört zu modifizierbaren Risikofaktoren der Demenz und es sind deutliche Hinweise vorhanden, dass körperliche Aktivität bei BPSD positiv wirkt. Ausdauerübungen wie Joggen, Wandern, Gleichgewichtsübungen, Stärkung der Muskelkraft, Fahrradergometer und Kombination dieser Übungen können eingesetzt werden. Depression und Schlafstörungen profitieren am meisten. Tanzen kombiniert mit Musik kann als Aktivität angeboten werden.
Entwicklungsprozesse in Gesundheitsorganisationen
Um BPSD nachhaltig zu reduzieren ist eine partizipative und ganzheitliche Veränderung der Behandlungs-, Betreuungs- und Pflegekultur notwendig. Mit dem sogenannten PARIHS (The Integrated Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Bezugsrahmen des «Royal College of Nursing» können die Organisationen im Gesundheitswesen gestärkt werden. Entwicklung von neuen Skills und Angeboten, effektivere Prozesse und Arbeitsplatzkultur, Empowerment des Personals, Rollenklarheit und gemeinsames Rollenverständnis sowie Entwicklung der Teamkapazität sind wichtige Faktoren.

Pharmakotherapie

Grundsätze der psychopharmakologischen Therapie

Falls nicht-pharmakologische Massnahmen nicht ausreichen, kann der Einsatz von Medikamenten eine Option sein, um eine Selbst- und Fremdgefährdung durch BPSD zu verhindern, und um die Diagnostik und Betreuung der Betroffenen zu gewährleisten. Hier sind evidenz-basierte Empfehlungen schwierig, weil kontrollierte Studien in dieser Altersgruppe selten durchgeführt werden. Deswegen ist die klinische Erfahrung mit diesen Substanzen sehr wichtig unter der Berücksichtigung der Tatsache, dass der Einsatz der meisten Medikamente «Off-Label» erfolgt [3].
Zwei Faktoren sind beim Einsatz von (Psycho)pharmaka zur BPSD-Therapie in dieser vulnerablen Patientengruppe zu berücksichtigen: erstens ist der Einsatz erschwert durch verschiedene physiologische und metabolische Veränderungen wie z.B. renale Funktionseinschränkung, Reduktion der gastrointestinalen Motilität, Abnahme der Leberperfusion, der Resorption im Darmtrakt und der Plasmaträgerproteine sowie erhöhte Sensitivität gegenüber Psychopharmaka. Zweitens ist der Einsatz dieser Substanzen mit erhöhtem Risiko für Mortalität, zerebrovaskuläre Ereignisse und Stürze verbunden. Zusätzlich sind kardiale und metabolische Nebenwirkungen sowie Blutbildveränderungen und Thrombosen zu beachten. Deswegen sind Grundsätze einzuhalten (Tabelle 1).
Die Anwendung von Psychopharmaka soll nach einer Nutzen-/Risiko-Abwägung zeitlich limitiert, indikationsgerecht, in möglichst niedriger Dosierung und unter Monitoring erfolgen. Zu Beginn soll eine ausführliche klinische Untersuchung durchgeführt werden mit Anamnese (inkl. Familien-, Fremd- und Medikamentenanamnese), Labordiagnostik und EKG. Die Standard-Diagnostik in der Alterspsychiatrie berücksichtigt Multimorbidität und hirnorganische Veränderungen (Tabelle 2). Sie kann um EEG, neuropsychologisches Assessment, Liquor und Bildgebung erweitert werden. Mögliche Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen sind laufend zu überwachen. Im Verlauf sollen die klinische Untersuchung, Labordiagnostik und EKG regelmässig wiederholt werden. Wenn BPSD sich zurückentwickeln, sind Reduktions- und Absetzversuche vorzunehmen.

Antidementiva

Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE) wie Donepezil, Rivastigmin und Galantamin werden bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz (AD) eingesetzt, während Memantin bei mittelschwerer bis schwerer AD indiziert ist. Neben ihren kognitionsstabilisierenden Effekten über einen begrenzten Zeitraum hinweg haben diese Substanzen positive Wirkungen auf BPSD. Donepezil ist am besten untersucht. Neuere Meta-Analysen zeigen eine moderate Wirkung für AChE vor allem bei Apathie, Depression und Irritabilität, während Memantin vor allem bei Agitation, Aggressivität, Wahn und Halluzinationen wirksam zu sein scheint. Sie sind besser verträglich als andere Psychopharmaka bei BPSD und für die AChE ist nachgewiesen worden, dass sie das Mortalitätsrisiko reduzieren. Sie helfen den Einsatz von anderen Psychopharmaka zu reduzieren. Aufgrund ihres positiven Nutzen-/Risiko-Profils und der guten Verträglichkeit werden diese Substanzen als Medikament der ersten Wahl bei BPSD empfohlen.
Der standardisierte Ginkgo Biloba-Extrakt zählt zu den Substanzen mit kognitiven und neuroprotektiven Effekten. Über Neurotransmitter-Veränderungen sind auch Wirkungen auf Symptome wie Angst, Depression, Irritabilität, Unruhe, Schlafstörungen, Wahn und Halluzinationen nachgewiesen. Eine gute Therapieadhärenz ist notwendig, um eine gute Wirksamkeit zu erzielen.

Antidepressiva

Die Hälfte der Betroffenen mit einer Demenz-Erkrankung zeigt depressive Symptome. Die Früherkennung und eine effektive Therapie können helfen, Kognition und Alltagsfähigkeiten zu verbessern. Die beste klinische Evidenz bei Menschen mit Demenz besteht für die Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) Citalopram/Escitalopram. Diese sind Antidepressiva der ersten Wahl und sind auch bei Agitiertheit wirksam. Allerdings besteht eine Blackbox-Warnung wegen der Verlängerung des QTc-Intervalls. Deswegen sind regelmässige EKG-Kontrollen notwendig.
Trizyklische Antidepressiva werden aufgrund ihres anticholinergen Nebenwirkungspotentials bei älteren Personen nicht empfohlen. Fluoxetin wird wegen des hohen Interaktionspotentials mit anderen Medikamenten ebenfalls nicht empfohlen. Für Agomelatin und Trazodon kann keine Empfehlung für Depression, aber für Schlafstörungen ausgesprochen werden. Für Mirtazapin aktuell keine Empfehlung. Dagegen kann Moclobemid in Erwägung gezogen werden.
Nach dem Einsetzen des Antidepressivums sollen regelmässig klinische Evaluation mit Überprüfung der Nebenwirkungen stattfinden. Bei fehlender Wirksamkeit nach 4-6 Wochen Therapiedauer kann die Medikation ersetzt werden.

Antipsychotika

Wenn andere alternative Therapien nicht ausreichen, kann bei den Zielsymptomen Wahn, Halluzinationen, Agitiertheit und Aggressivität eine Intervention mit Antipsychotika erwogen werden [3]. Der Einsatz dieser Substanzen ist mit erhöhten Mortalitätsraten und Nebenwirkungen wie extrapyramidal-motorische Symptomen (EPS), Sedierung, kardialen Symptomen, orthostatischer Dysregulation, metabolischen Veränderungen, kognitivem Abbau sowie erhöhtem Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse verbunden. Deswegen sollen sie zeitlich limitiert und in möglichst niedriger Dosierung eingesetzt werden. Vor der Therapie sollen eine ausführliche klinische Anamnese, EKG und Laborkontrolle durchgeführt, Interaktionen und Nebenwirkungen überwacht und alle vier Wochen eine Indikationsüberprüfung durchgeführt werden.
Atypische Antipsychotika werden aufgrund ihres besseren Nutzen-/Risiko-Profils bevorzugt eingesetzt. Auch aufgrund von oft auftretenden EPS sowie den anticholinergen Nebenwirkungen werden typische Antipsychotika bei Betroffenen mit Demenz nicht empfohlen. Eine Ausnahme ist Haloperidol bei Übergängen zum Delir sowie bei persistierender Aggression und psychotischen Symptomen.
Von den atypischen Antipsychotika ist Risperidon (0.5-2mg/d) die einzige Substanz, die bei BPSD in der Schweiz zugelassen ist. Der Einsatz der anderen typischen Anti-psychotika ist Off-Label. Wenn Risperidon aufgrund von Nebenwirkungen (vor allem EPS) nicht eingesetzt werden kann, sind Aripiprazol, Quetiapin, Olanzapin und neuerdings auch Brexpiprazol eine Alternative. Beim Einsatz dieser Substanzen sind die Kriterien Wirkspektrum (sedierend/hohe antipsychotische Potenz), geringe anticholinerge Wirkung, Nebenwirkungsprofil und Komorbiditäten zu beachten. Sie sollen möglichst als Monotherapie verabreicht werden. Wenn bei 4-wöchiger Indikationsprüfung ein Absetzen der Substanz geplant ist, soll die Reduktion nach Kommunikation mit dem/der Betroffenen und seinen/ihren Angehörigen schrittweise erfolgen. Der Verlauf soll alle 2-4 Wochen auf erneute BPSD hin beobachtet werden.

Benzodiazepine und analoge Hypnotika

Benzodiazepine und analoge Hypnotika können eine Reihe von Nebenwirkungen wie Sedierung, psychomotorische Störungen und Verlangsamung exekutiver Funktionen herbeiführen. Sie können Delir und Stürze verursachen, und bei längerer Einnahme eine Abhängigkeitserkrankung. Deswegen werden sie bei BPSD grundsätzlich nicht empfohlen [3]. Wenn in Notfallsituationen wie extreme Agitation, Aggressivität oder Suizidalität diese trotzdem eingesetzt werden müssen, sollen sie zeitlich limitiert (max.3-4 Wochen, weil dann die Toleranzentwicklung eintritt) und als Bedarfsmedikation eingesetzt werden, jedoch nicht als regelmässige Abgabe. Grundsätzlich sollen wegen Kumulationsgefahr nur Substanzen mit kürzerer Halbwertzeit (Lorazepam, Oxazepam) verwendet werden. Benzodiazepine sind bei Schlafstörungen nicht indiziert. Für Benzodiazepin-analoge Hypnotika besteht zwar die Indikation bei chronischen Schlafstörungen, aber bei Betroffenen mit Demenz gelten dieselben Einschränkungen wie bei Benzodiazepinen.

Hypnotisch wirksame Substanzen

Bei Insomnie können – insbesondere, wenn eine längerfristige Gabe notwendig erscheint – weitere Substanzen unter Berücksichtigung des gesamten psychopathologischen Bildes und des Nebenwirkungsprofils eingesetzt werden [3]. Schlaf-anstossende Antidepressiva wie Trazodon, Mirtazapin und Agomelatin sind vor allem bei Schlafstörungen und zudem bei bestehender Depression indiziert. Substanzen mit anticholinergen Nebenwirkungen sollen vermieden werden. Antipsychotika wie Quetiapin und Pipamperon werden oft wegen ihrer sedierenden Wirkung eingesetzt. Es gelten die Grundsätze der psychopharmakologischen Therapie und eine zeitliche Limitierung.
Für Melatonin-Agonisten, Pregabalin und Gabapentin sind Hinweise vorhanden, dass sie bei Schlafstörungen bei Demenz wirksam sind. Chloralhydrat, Chlomethiazol, Diphenhydramin, Doxylamin und Promethazin sollen bei Demenz nicht eingesetzt werden. Neue Substanzen wie Orexin-Rezeptor-Antagonisten sind noch in der Entwicklungsphase.

Antikonvulsiva und Phasenprophylaktika

Carbamazepin ist zwar bei Aggressivität gut wirksam, wird aber wegen Nebenwirkungen wie Ataxie, Schwindel, Hypotonie, Verwirrtheitszuständen, Sedierung und Lebertoxizität bei BPSD nicht als Therapie der ersten und zweiten Wahl empfohlen [3]. Der Einsatz erfolgt Off-Label, regelmässige Laborkontrollen sind notwendig. Gabapentin und Pregabalin sind vor allem bei komorbiden neuropathischen Schmerzen eine Alternative. Lamotrigin kann trotz fehlender Evidenz wegen der niedrigen Nebenwirkungsrate eingesetzt werden. Da es langsam aufdosiert werden muss, eignet es sich nicht als Akutmedikation. Topiramat kann kognitive Störungen verursachen. Für Levatiracetam kann aktuell keine Empfehlung abgegeben werden. Oxcarbazin, Valproat und Lithium werden wegen des schlechten Nebenwirkungsprofils nicht empfohlen. Bei Perampanel, Lacosamid und Brivaracetam ist die Datenlage für eine Empfehlung noch unklar.

Analgetika

Schmerzen können BPSD verursachen oder verstärken, vor allem Agitiertheit und Aggressivität [3]. Deswegen ist die Schmerzbehandlung Teil der BPSD-Therapie. Betroffene mit Demenz können aber Schmerzen oft nicht zum Ausdruck bringen. Deswegen soll das Assessment um Fremdbeurteilungsskalen wie z.B. PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) erweitert werden.
Für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei älteren Personen werden folgende Substanzen empfohlen: Duloxetin als Antidepressivum, Gabapentin, Pregabalin, Lidocain zur topischen Anwendung, und Tramadol und Oxycodon als Opioide. Wobei Opioide sehr zurückhaltend und zeitlich limitiert eingesetzt werden sollen, wegen der sedierenden und delirogenen Wirkungen und des Abhängigkeitspotentials. Im Alter vermieden werden sollen Substanzen wie Indometacin, Acemetacin, Ketoprofen, Proxicam, Meloxicam, Phenylbutazon, Etoricoxib und Pethidin. Es werden auch zunehmend Cannabinoide eingesetzt, die vor allem bei Agitiertheit wirksam sind.

Biologische Verfahren

Lichttherapie
Lichttherapie ist bei zirkadianen Rhythmus- und Schlaf-Störungen sowie bei «Sundowning Syndrom» mit abendlicher Agitiertheit wirksam [3]. Weisses Licht mit gesamtem Spektrum bis zu einer Untergrenze von 400nm wird angewendet. Die Anwendung erfolgt bei 2‘500 Lux für zwei Stunden oder 10‘000 Lux für 30 Minuten. Als Raumbeleuchtung reichen 1‘000 Lux aus.
Schlafentzug/Wachtherapie
Der Schlafentzug (gesamte Nacht, erste oder zweite Nachthälfte) wird bei der Depression erfolgreich eingesetzt. Hirnorganische Störungen stellen aber eine relative Kontraindikation dar, weil der Schlafentzug zu einer allgemeinen Zustandsverschlechterung und Verwirrtheit führen kann. Deswegen wird dieses Verfahren nicht empfohlen.
Elektrokrampftherapie (EKT)
Obwohl kontrollierte Studien fehlen, wird EKT bei therapierefraktärer BPSD, vor allem bei Agitiertheit und Aggressivität, als wirksames Verfahren eingesetzt. Dabei wird Kognition bei vorbestehender Demenz nicht dauerhaft verschlechtert. Die wichtigsten Nebenwirkungen waren Konfusion und reversible kognitive Störungen. EKT kann eine Option sein, wenn Medikamente nicht einsetzbar sind. Die Einwilligung durch den Betroffenen nach erfolgter Aufklärung (informed consent) ist meistens jedoch nicht möglich, weswegen die Behandlung mit den Angehörigen oder Betreuern zu besprechen ist, was sehr hohe Anforderungen an den Umfang der Informationspflicht stellt.
Repetitive Transkraniale Magnetstimulation (rTMS)
rTMS hat neuromodulierende und neuronale Plastizität fördernde Eigenschaften. Vor allem Betroffene mit Demenz und Depression profitieren von der Therapie. Kopfschmerzen, Benommenheit, Hörschäden und selten epileptische Anfälle sind mögliche Nebenwirkungen. Bei Personen mit ferromagnetischem Material wie z.B. Cochlea-Implantate und Herzschrittmacher sowie mit Hörproblemen und Epilepsie in der Vorgeschichte besteht eine Kontraindikation. Bei anderen interventionellen Verfahren wie Tiefe Hirnstimulation oder Vagusnervstimulation ist die Datenlage für eine Empfehlung noch unzureichend.

BPSD und Kommunikation

Eine effektive Kommunikation kann helfen, das Wohlbefinden der Betroffenen zu verbessern, ihren Stress und Angst abzubauen [3]. Sie kann auch dazu beitragen, das Stressniveau bei den Pflege- und Betreuungspersonen zu reduzieren. Grundsätzlich soll eine offene, interessierte und wertschätzende Kommunikation erfolgen. Bei eingeschränkter Sprachfähigkeit gewinnt die nonverbale Kommunikation mit Elementen wie Gesichtsausdruck, Stimmklang, Gestik, Berührung und Körperhaltung an Bedeutung. Das Tempo soll dem Betroffenen angepasst und auf die Schlüsselwörter fokussiert werden. Bei abnehmender Fähigkeit des Verstehens sollen mehr sprachbegleitende Gesten verwendet, die wichtigsten Wörter betont, Aussprache rhythmisch gestaltet und Informationen wiederholt werden.

Mit der Realitätsorientierungstherapie, der Reminiszenztherapie und der Validation stehen validierte Verfahren zur Verfügung, um die Orientierung, die Erinnerung zu verbessern, resp. um die subjektive Wirklichkeit der Betroffenen zu würdigen und zu akzeptieren. Ein wichtiger Faktor ist auch das Kommunikationstraining für die Pflege- und Betreuungspersonen: theoretische Kenntnisse über die spezifischen Herausforderungen und Kommunikationstechniken sowie praktische Übungen und Simulationen sind hilfreich. In den letzten Jahren werden zudem telemedizinische Verfahren vermehrt untersucht. Trotz technischer und regulatorischer Schwierigkeiten haben sich Video-Konferenzen bei patientenzentrierten Interventionen und telefonbasierte Interventionen bei Pflege- und Betreuungspersonen als effektiv erwiesen. Diese Verfahren reduzieren BPSD und steigern das Wohlbehalten bei hoher Akzeptanz.

Die Qualität der Versorgung chronisch kranker Menschen soll durch eine verstärkte interprofessionelle Zusammenarbeit (IPZ) verbessert werden. Bisher konzentrieren sich (Forschungs-) Projekte zur IPZ meist auf den stationären Bereich. Ziel war es, mittels eines multiplen Fallstudiendesigns Formen von IPZ in der Grundversorgung zu untersuchen, um fördernde und hemmende Faktoren zu identifizieren. Zu den Faktoren, die die Implementierung von IPZ förderten, gehörten eine verantwortliche Person, die für diese Leistung angestellt wurde, unterstützende Schulungsmassnahmen, sowie die Einführung evidenzbasierter Interventionen. Insgesamt schienen die Anreize zur Implementierung von IPZ unzureichend und die Bedürfnisse chronisch kranker Menschen wenig integriert. Es bedarf einer systematischeren Evaluation ambulanter IPZ-Initiativen, um deren Mehrwert für eine nachhaltige Versorgung aufzuzeigen. Zentral ist eine stärkere Integration der Bedürfnisse von Patient/-innen.

Einleitung

Aufgrund einer alternden Bevölkerung nimmt die Zahl von chronisch kranken, multimorbiden Menschen mit Pflegebedarf zu [1]. Dies stellt die Grundversorgung aufgrund des steigenden Fachkräftemangels vor Herausforderungen [2]. Bereits 2017 lancierte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) das Förderprogramm «Interprofessionalität im Gesundheitswesen» [3]. Ziel war es, die interprofessionelle Zusammenarbeit (IPZ) zwischen den Berufsgruppen sowie die Effizienz und Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern. Auch unterstützte die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaft (SAMW) seit 2014 Initiativen und Aktivitäten zur Förderung der interprofessionellen Praxis und Bildung [4]. Insgesamt werden damit seit fast zehn Jahren Initiativen zur interprofessionellen Versorgung gefördert. Zwar wurden in der Grundversorgung Modelle wie «Caring Communities» im Kontext des Nationalen Forschungsprogramms „Gesundheitsversorgung“ erforscht [5-7], bisherige (Forschungs-) Projekte mit Fokus auf IPZ konzentrieren sich jedoch eher auf die stationäre Versorgung [8].
Ziel dieser Studie war es, die Erfahrungen der IPZ in der ambulanten Grundversorgung zu untersuchen, um fördernde und hemmende Faktoren zu identifizieren. Dies erfolgte anhand einer gezielten Auswahl von interprofessionellen Versorgungsformen mit Fokus auf chronisch kranke und/oder pflegebedürftige Menschen.

Methode

Ein qualitatives multiples Fallstudiendesign wurde gewählt, da es sich für die Untersuchung fallübergreifender Phänomene im realen Kontext eignet [9-11]. Es erlaubt, Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen den IPZ Formen herauszuarbeiten. Die Fallstudien wurden in die Studie eingeschlossen, wenn sie mindestens drei der folgenden vier Kriterien erfüllten:
– gemeindenahe ambulante Grundversorgung,
– Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen,
– Versorgung chronisch kranker und/oder
pflegebedürftiger Menschen,
– deutschsprachige Schweiz.
Entsprechend dem gewählten Studiendesign [11] erfolgte die gezielte Stichprobenziehung anhand der formulierten Kriterien auf der Basis einer Recherche im «Verzeichnis Modelle guter Praxis -Interprofessionalität» des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) [12] und einer umfassenden Internetrecherche via Google.
Pro Versorgungsform, z.B. ein im hausärztlichen Setting etabliertes Behandlungsteam aus Ärzt/-innen und Pflegefachpersonen für die Langzeitbetreuung chronisch erkrankter Personen, wurde ein semistrukturiertes Interview mit einer verantwortlichen Person geführt, die entweder die Initiative oder die Evaluation leitete. Ergänzend wurden Dokumentationsmaterialen gesichtet. Der Interviewleitfaden wurde in Anlehnung an den Konsolidierten Rahmen für die Implementierungsforschung (CFIR) [13] und die Charta für Interprofessionalität [4] entwickelt und umfasste folgende Themen: 1. Projektentwicklung; 2. Ziele und Wirkungen; 3. Voraussetzungen, Einflussfaktoren und Anreize; 4. Weiteres.
Alle Interviews wurden zwischen September 2022 und Mai 2023 online durchgeführt und aufgezeichnet. Die Teilnehmenden wurden über den Zweck der Studie, die Freiwilligkeit der Teilnahme und die Möglichkeit, diese jederzeit zu beenden, informiert. Alle stimmten der Teilnahme per Email und mündlich zu. Sie erhielten Einsicht in die Ergebnisse und stimmten der vorliegenden Veröffentlichung zu. Die deduktiv-induktive Datenanalyse erfolgte in Anlehnung an die Framework Methode [14].

Ergebnisse

Acht Versorgungsinitiativen wurden identifiziert und die Verantwortlichen angeschrieben. Eine Person antwortete nicht und eine weitere lehnte die Teilnahme ab. Insgesamt wurden sechs Versorgungsformen für Interviews (Tabelle 1; 1-6) einbezogen.

Ziele und Zielgruppen

Wie Tabelle 1 zeigt, unterscheiden sich die IPZ-Ansätze. Allen gemeinsam ist das Ziel, durch IPZ zu einer qualitativ besseren und effizienteren Gesundheitsversorgung und Prävention beizutragen. Einige Initiativen sind stärker präventiv ausgerichtet. Andere haben eine über die Gesundheitsversorgung hinausgehende Grundversorgung zum Ziel. Die Zielgruppe wird nur punktuell mit in die Entwicklung eingebunden.

Interventionen

Die vorgestellten IPZ-Initiativen sind an unterschiedliche internationale Konzepte angelehnt und erreichen IPZ mittels Interventionen im Bildungsbereich und in der Praxis, dargestellt in Tabelle 2.
Interventionen im Bildungsbereich ist gemein, dass sie die jeweiligen Fachpersonen bestärken, in eine neue Rolle innerhalb eines interprofessionellen Teams hineinzuwachsen: Die Projekte «Sicher durch den Alltag» und «StoppSturz» basieren auf einer interprofessionell entwickelten Aus- bzw. Weiterbildung, die Fachpersonen auf Hausbesuche zur Sturzrisikoreduktion vorbereitet (Tabelle 1; 1,6). Bei «StoppSturz» werden, nach der Risikoeinschätzung, Massnahmen für ein interprofessionelles Team erarbeitet (I6). Das Projekt «Pflegegeleitetes Versorgungsmodell in Schweizer Pflegeinstitutionen: Verbesserung der interprofessionellen Pflege für bessere Bewohnerergebnisse», kurz «INTERCARE», unterstützt Pflegende, eine IPZ-Führungsrolle mittels Weiterbildung und Coaching zu übernehmen (I2). Bildungsmassnahmen vermitteln direkt oder indirekt zentrale Kompetenzen für die Arbeiten im interprofessionellen Team.
Interventionen in der Praxis zielen darauf ab, die Prozesse der Zusammenarbeit zu verändern. Dazu gehört die Einführung regelmässiger, gemeinsamer Besprechungen. Diese wurden erfolgreich etabliert, insofern die Organisation von Personen verantwortet wurde, die gezielt gefördert und geschult wurden bzw. die Besprechungen an den Kontext angepasst wurden. Kooperationsprozesse wurden zudem durch evidenzbasierte Instrumente zur Verbesserung der Kommunikation im interprofessionellen Team unterstützt: Im Projekt «INTERCARE» befähigte die Einführung von ISBAR («Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation»), einem evidenzbasierten Instrument zur Verbesserung der klinischen interprofessionellen Kommunikation, Pflegende, das Reporting gegenüber Ärzt/-innen klarer zu strukturieren [15]. Der Verein «xunds-grauholz» hat Tools zur Unterstützung der Kommunikation im multidisziplinären Team eingeführt (I3). Die Spitex Zürich hat den «StoppSturz»-Ansatz zur evidenzbasierten und strukturierten Sturzprävention im häuslichen Umfeld übernommen (I6). Gemeinsam ist diesen Ansätzen, dass sie Fachpersonen befähigen, eine aktive, partnerschaftliche Rolle einzunehmen und dadurch zur Klärung von Zuständigkeiten und Rollen beizutragen. Auch wird somit ein abgestimmtes Handeln der verschiedenen Fachpersonen unterstützt. Es wird berichtet, dass so Barrieren abgebaut, informelle Begegnungen gefördert, und Vertrauen gestärkt werden können.
Für den Erfolg von IPZ, insbesondere mit der Ärzteschaft, scheint der direkte Austausch und die persönliche Zusammenarbeit zentral zu sein. Dies scheint dort möglich, wo ÄrztInnen Teil des IPZ-Teams vor Ort sind (z.B. Hausarztpraxis, Pflegeheim) und Arbeitsentlastung erfahren. Hier kann die Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten auf Fachpersonal gelingen. Andererseits erscheint die Zusammenarbeit dort herausfordernd, wo Rollen, Aufgaben und Interessen divers sind oder die Barrieren der Zusammenarbeit aufgrund von räumlicher, institutioneller, interorganisationaler Distanz erhöht sind. Auch braucht es einen Mehrwert für die beteiligte Ärzteschaft: Im Kontext von «Medi Porta» – einem Projekt, das Apotheke und Arztpraxis vereint [16]- zeigte sich, dass der IPZ-basierte Walk-in zwar als Entlastung für die Hausärzteschaft geplant war, dies jedoch nicht mittels des Projekts realisiert werden konnte (I5). Im Projekt «Soziale Arbeit in der Arztpraxis» führte die IPZ hingegen zu einer deutlichen Entlastung der Hausärzteschaft, die sich so auf die ärztliche Sprechstunde konzentrieren können [17].
Drei der Initiativen wurden auf Projektebene evaluiert («INTERCARE», «Sicher durch den Alltag», «Soziale Arbeit in der Arztpraxis») und konnten den Mehrwert der IPZ belegen: Zielgruppen und beteiligte Berufsgruppen zeigten eine hohe Zufriedenheit [15, 17, 18]. Die Attraktivität der Arbeit in «INTERCARE»-Pflegeeinrichtungen wurde erhöht, gemessen an einer steigenden Zahl von Bewerbungen von Pflegekräften. Die Versorgung der Zielgruppe wurde verbessert: die Sturzrate wurde reduziert [18], ungeplante Spitalaufenthalte wurden verringert [19], die finanzielle, soziale und physische Gesundheit wurde verbessert [17]. Die Sturzprävention wirkte zu 48 Prozent kosteneinsparend [18]. Das «INTERCARE»-Programm konnte zu einer effektiveren Versorgung beitragen [20]. Auch wenn nicht alle Initiativen evaluiert wurden, so wurde doch von einer gesteigerten Mitarbeiterzufriedenheit («xunds-grauholz», «Soziale Arbeit in der Arztpraxis», I3,4) sowie einer Verbesserung und Strukturierung der Abläufe und der Zusammenarbeit mit den Patient/-innen berichtet («StoppSturz», «xunds-grauholz», «Soziale Arbeit in der Arztpraxis», I3,4,6).

Organisation und Finanzierung

Die Organisation und Finanzierung der IPZ ist vielfältig. Wird die IPZ innerhalb eines Leistungserbringers realisiert (z.B. Pflegeheim), erfolgt die Umsetzung der Massnahmen über das jeweilige Finanzierungssystem. Wird die IPZ zwischen verschiedenen Leistungserbringern erbracht, geht dies mit einer Vielfalt an Finanzierungsformen einher, ergänzt durch projektgebundene Mittel: Während die Weiterbildungen in den Präventions-Projekten «Sicher durch den Alltag» und «StoppSturz» von den Institutionen selbst getragen werden, werden die Kosten für Abklärungen und Massnahmen von Krankenversicherern, privaten Zusatzversicherungen oder teilweise über kantonale Subventionen abgegolten (Tabelle 1: 1,6). Im Projekt «Soziale Arbeit in der Arztpraxis» realisieren die Praxen verschiedene Finanzierungsansätze für die Anstellung der Sozialarbeiter/-innen (Praxisertrag, Stiftungen, Gemeinden oder Kanton, I4). Das komplexeste Finanzierungssystem setzt der Verein «xunds-grauholz» um (I4). Die Leistungen werden ehrenamtlich erbracht, Sponsoren unterstützen und es werden projektbezogene Mittel akquiriert.

Diskussion

Diese Studie untersucht anhand eines qualitativen multiplen Fallstudiendesigns [11] hemmende und fördernde Faktoren für IPZ in der Schweizerischen Grundversorgung. Wurde IPZ zwischen verschiedenen Leistungserbringern angestrebt, brauchte es vielfältige Finanzierungslösungen. Diese Vielfalt verweist auf aktuelle Versorgungslücken, die Koordination, Gesundheitsförderung und Prävention nicht hinreichend vergüten [21]. Wird IPZ innerhalb einer Organisation (z.B. Pflegeheim) realisiert, erscheinen die Hürden zur Umsetzung der IPZ zwischen den unterschiedlichen Mitarbeitenden geringer [22]. Dabei trägt die Verantwortung für Risiko und Verstetigung der IPZ der einzelne Leistungserbringer, der vom potentiellen Mehrwert profitiert. Damit rücken Personen bzw. einzelne Initiativen in den Vordergrund, die in Vorleistung gehen, um IPZ zu realisieren. Diese Personenabhängigkeit und der individuelle Aufwand sind für den Schweizer Kontext belegt [1, 7], auch das finanzielle Hürden den Nutzen von IPZ reduzieren [23].
Die Ergebnisse zeigen, dass IPZ dort funktioniert, wo Personen für das Management der IPZ-Massnahmen verantwortlich sind. Für die Befähigung zum Rollenwechsel waren Bildungsinterventionen zentral. INTERCARE leitet Pflegende an, in ihre neue Rolle hineinzuwachsen und begleitet dies durch Coaching. Bildungsangebote sollten jedoch nicht nur Wissen vermitteln sondern IPZ-relevante Kompetenzen zu Gruppendynamik und Problemlösungsstrategien einüben, um diese in der Praxis zu verstetigen [24]. Dies schien auch die Berufsattraktivität zu steigern. Die Ergebnisse unterstreichen zudem die Bedeutung von neuen kontextangepassten Kommunikationsroutinen, die die Vernetzung zwischen den Berufsgruppen und auch den Patient/-innen unterstützen. Der schnelle, teils informelle Austausch scheinen zentral zu sein. Dies deckt sich mit vorliegenden Studienergebnissen [1, 21, 25, 26]. Besprechungen ermöglichen die Umverteilung von Aufgaben [22]. Gegenseitiger Austausch und kontinuierliche Beziehungspflege sowie standardisierte Prozesse und Organisationsstrukturen tragen zum Gelingen bei, da sie klare Regeln und Rahmenbedingungen vorgeben [26, 27]. Wichtig erscheint, dass die Initiativen von interprofessionellen Teams erarbeitet wurden, nicht nur um einen Austausch auf Augenhöhe zu unterstützen, sondern alle relevanten Arbeitsabläufe und Prozesse aus unterschiedlichen Perspektiven zu berücksichtigen und zu stärken. Der Einsatz von elektronischen Datenbanken und digitalen Tools wie Apps schien bisher weniger gebräuchlich.
Hausärzt/-innen spielen eine zentrale Rolle. Diese lancieren teils selbst IPZ-Initiativen, investieren Zeit und Ressourcen, während zugleich die Zusammenarbeit mit Hausärzt/-innen nur dann gelingt, wenn für diese der direkte Mehrwert und Arbeitsentlastung spürbar ist. Dies ist im Einklang mit bestehender Literatur, die territoriales Verhalten und einen «Revierkampf» zwischen Berufsgruppen in der Grundversorgung attestiert [21, 27]. Daher ist festzuhalten, dass IPZ dort gelingt wo diese finanziert ist und ein zeitlicher wie beruflicher Mehrwert für alle involvierte Berufsgruppen entsteht.
Obwohl Patientenzentriertheit als kennzeichnend für die IPZ angesehen wird [4], werden Erfahrungen von Patient/-innen nur punktuell integriert. Einzig xunds-grauholz und die beiden Sturzpräventions’ Interventionen berücksichtigen durchgehend deren Bedürfnisse. Die Einbeziehung von Patient/-innen für die (Weiter)Entwicklung des Gesundheitswesens wird jedoch als zentral erachtet [5, 7]. Wenn Gemeinden und Kantone dahingehend partizipative Initiativen und die Vernetzung von etwa Pflege und medizinischer Behandlung im Sinne einer integrierten Versorgung unterstützen [7], kann dies auch eine stärkere Berücksichtigung von sozialen Aspekten von Gesundheit fördern [5, 28, 29].
Bei der Einordnung der Studienergebnisse ist zu berücksichtigen, dass aufgrund des gewählten Studiendesigns zwar vertiefte Einblicke in ausgewählte Formen von IPZ gegeben werden können, jedoch kein repräsentatives Bild gezeichnet werden kann [11], da die Stichprobe mit insgesamt sechs Initiativen überschaubar ist. Dennoch wird ein vertieftes Bild zu Gemeinsamkeiten und Unterschieden herausgearbeitet und die Ergebnisse der Interviews korrespondieren mit den Ergebnissen der Dokumentenanalyse. Das Manuskript wurde durch die Interviewpartner/-innen validiert.

Schlussfolgerung

Soll IPZ in der Grundversorgung gelingen, braucht es eine strategische Verankerung und nachhaltige Unterstützung von allen Akteuren des Gesundheitswesens. Neue interprofessionelle Versorgungsformen könnten auf Gemeindeeben geschaffen werden, gerade weil diese eng mit dem Gemeinwesen verbunden ist. Dies ermöglicht die Integration der Bereiche Gesundheit, Soziales und Gemeinwesen/Ehrenamt, die für die Versorgung chronisch Kranker von zentraler Bedeutung sind. Dies setzt neue Rollen und Tätigkeiten der Gesundheits- und Sozialberufe voraus.
IPZ kann dort gelingen, wo ein zeitlicher wie beruflicher Mehrwert für alle involvierten Berufsgruppen entsteht. Hausärzt/-innen spielen nach wie vor eine Schlüsselrolle in gelingender IPZ – und können dazu nicht nur einen wichtigen Beitrag leisten, sondern einen Mehrwert durch Arbeitsentlastung erfahren.
Postgraduale Bildungsmassnahmen müssen Fachkräfte befähigen und dabei begleiten, IPZ Prozesse – auch gegen Widerstand – einzuführen und zu verantworten. Dazu braucht es Kompetenzvermittlung, die in der Praxis verstetigt wird; auch indem innovative, digitale Methoden Anwendung finden, die eine flexible und didaktisch hochwertige Weiterbildung gewährleisten.
Schlussendlich braucht es mehr Forschung, die IPZ und deren Mehrwert aus der Perspektive von Patient/-innen untersucht. Nur so kann eine interprofessionelle Versorgung von chronisch kranken Menschen auch bei ansteigendem Fachkräftemangel nachhaltig realisiert werden. Insgesamt ist mehr Evidenz zur Qualität und Wirkung von IPZ Ansätzen im ambulanten Bereich nötig, die die Verschränkung von gesundheitlichen und sozialen Aspekten berücksichtigt, um so deren Beitrag zu einer nachhaltigen Grundversorgung zu belegen.

Im Artikel verwendete Abkürzungen
CFIR = Consolidated framework for implementation research oder «Konsolidierten Rahmen für die Implementationsforschung»
BAG = Bundesamt für Gesundheit
INTERCARE = Pflegegeleitetes Versorgungsmodell in Schweizer Pflegeinstitutionen: Verbesserung der interprofessionellen Pflege für bessere Bewohnerergebnisse (Nurse-led model of care in Swiss nursing homes: improving interprofessional care for better resident outcomes)
IPZ = Interprofessionelle Zusammenarbeit
ISBAR-Modell = “Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation” Modell, evidenzbasiertes Modell welches die strukturierte interprofessionelle Kommunikation unterstützt – v.a. zwischen Pflegepersonal und Ärzteschaft
SAMW = Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften