Endoscopic procedures are increasingly performed on patients receiving antithrombotic therapy for high-risk thromboembolic conditions. This raises questions about the necessity of discontinuing antithrombotic drugs pre-procedure and whether coagulation assessment is essential to reduce the risk of post-interventional bleeding. Factors considered are anticoagulation type, indication, and type of endoscopic intervention. Commonly used procedures are gastroscopies with biopsies and colonoscopies with polypectomy.
This expert opinion statement provides updated guidance on antithrombotic drug use and coagulation testing before endoscopic procedures.
Pre-procedural assessment for bleeding diathesis – a questionnaire frequently exerts a greater impact compared to routine laboratory tests
Assessing the patient’s risk of bleeding before gastrointestinal endoscopies is crucial. Routine determination of the international normalised ratio (INR) and platelet count is common practice. If the INR is < 1.5 and platelet count > 50 G/l, the examination or intervention is performed.
However, evidence on the utility of routine laboratory tests before elective gastroenterological endoscopic examinations is limited, drawing from surgical patient experiences. Large prospective cohort studies (1, 2, 3) have shown that baseline coagulation tests (INR, aPTT, bleeding time, platelet count) are not predictive of intraoperative or postoperative bleeding in patients with an unremarkable bleeding history.
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) published an expert opinion statement in 2014 emphasising the significance of medical history (4). Routine coagulation work-up is deemed unnecessary if the bleeding history is inconspicuous, even for interventions with high bleeding risk. Accordingly, in the recommendations of the Swiss Society of Gastroenterology (SSG) from 2016, bleeding history is prioritised in the coagulation work-up (5, 6). A negative response to all items in the questionnaire suggests no increased risk of bleeding, obviating the need for coagulation assessment (Table 1). However, in cases of a history or indication of increased bleeding risk (e.g. liver cirrhosis, severe renal insufficiency, malnutrition), determining INR and platelet count is recommended.
If two or more affirmative responses are elicited in the questionnaire, indicating the presence of major postoperative bleeding, a history of bleeding disorder, or a personal bleeding diathesis, there exists a heightened risk of bleeding. Therefore, prior to endoscopy, as well as biopsies or any interventions, a coagulation assessment (e.g. INR, aPTT, thrombin time, fibrinogen, platelet count, and possibly platelet function assay) should be conducted following consultation with a hematologist. Subsequently, the procedures and interventions should be deferred until the risk is mitigated.
However, the questionnaire is inapplicable to patients under antithrombotic therapy. Routine coagulation assessments are generally unnecessary for such patients, except when vitamin K antagonists (VKAs) are involved. In VKA-treated individuals, assessing the INR before endoscopies with planned biopsies or interventions (e.g. polypectomy) is prudent to avoid overlooking any cases of excessive anticoagulation.
Antithrombotic management in the elective peri-procedural setting
The escalating prevalence of antithrombotic agents and its challenges
Oral anticoagulants and antiplatelet agents play a crucial role in modern cardiovascular medicine, and their combined use is becoming more common (Table 2).
Managing patients on antithrombotic therapy before and after endoscopic procedures presents challenges. Balancing the risk of intervention-related bleeding against the potential thromboembolic risk due to temporary discontinuation of antithrombotics requires careful consideration. Engaging in shared decision-making with patients is essential
to understand their preferences in such situations.
While preventing post-interventional bleeding is desirable, it is essential to note that the mortality associated with bleeding is very low. Most bleeding incidents can be effectively treated endoscopically, avoiding surgery or radiological intervention. This contrasts with the higher mortality risk associated with potential thromboembolic events after antithrombotic discontinuation, particularly coronary stent thrombosis.
Risk stratification for patients on anticoagulant therapy
Table 3a provides risk stratification for patients on anticoagulant therapy based on thromboembolic risk. High-risk patients may require procedural deferral or bridge therapy during temporary VKA interruption for elective endoscopy (7).
Risk stratification for discontinuing P2Y12 receptor antagonists
Table 3b provides risk stratification for discontinuing P2Y12 receptor antagonists (clopidogrel, prasugrel or ticagrelor) based on thrombosis risk (8).
High-risk patients may require procedural deferral and consultation with a cardiologist and hematologist before stopping the antiplatelet agents.
Table 4 presents an empirical framework for suggested intra- and post-procedural bleeding risk stratification (9). With advancements in endoscopic techniques, the current estimation of post-procedural bleeding risk is subject to change.
Existing data on endoscopic interventions under antithrombotic therapy are limited and controversial. Most studies focus on post-polypectomy bleeding in the colon and are retrospective. Prospective studies and randomised controlled trials are scarce; much of the evidence is based on expert opinion and extrapolation from other clinical situations. This is mainly due to the infrequency of relevant bleeding events after endoscopic procedures (0.07 – 1.7% after colonic polypectomy) (10), necessitating large case numbers to identify significant risk factors.
In 2016, new guidelines on antithrombotic therapy during endoscopic procedures were published by American and European / British authorities (11, 12). Switzerland also adapted its recommendations, particularly for colonic polypectomy, focusing on lower bleeding risk for endoscopic removal of very small (diminutive) polyps up to 5 mm, treating them similarly to biopsies (5).
The effect of thrombocyte inhibitors on colonic polypectomy and its implications
In 2016, we extended the acceptance of endoscopic removal of polyps up to 10 mm under clopidogrel therapy, basing this decision on a large prospective study involving 516 patients (13). This study demonstrated a higher rate of clinically relevant bleeding in the colon (after polypectomy) under thienopyridines (clopidogrel or prasugrel) compared to other antithrombotics (2.4% vs. 0%, p = 0.01). However, it is noteworthy that all bleeding cases in the thienopyridine group occurred in patients concurrently taking acetylsalicylic acid (ASA) and with larger polyps (mean size 12.8 mm, range 8-20 mm). None of the bleeding events were fatal or required surgical or radiological intervention.
In 2019, the first prospective, randomised, double-blind study on the impact of clopidogrel in colonic polypectomies was published (14). The study aimed to investigate whether continuous clopidogrel therapy significantly increased the risk of bleeding after colonic polypectomy. The study included 423 patients on clopidogrel treatment for seven days before a colonoscopy, who were randomly assigned to continue either clopidogrel (n = 208) or a placebo (n = 215) until the morning of the colonoscopy. One hundred and six patients on clopidogrel and 110 on the placebo underwent polypectomy. The bleeding rate within 30 days after the procedure was surprisingly low and similar (3.8% in the non-paused clopidogrel group, 3.6% in the 7-day paused group). All bleeding cases occurred in patients who were also taking ASA and were successfully treated endoscopically. No bleeding events were observed in patients who were solely on clopidogrel.
As a result, the 2016 guidelines’ recommendation to pause clopidogrel before polypectomy is no longer supported. Current data suggest that clopidogrel does not significantly increase the risk of bleeding after colonic polypectomy compared to ASA. Therefore, medium-sized polyps (10–20 mm) can likely be resected under clopidogrel alone, particularly using the cold snare polypectomy technique (Table 5).
Limited data are available for the thrombocyte inhibitors prasugrel and ticagrelor in colonic polypectomy. These drugs are usually administered with ASA and do not need to be paused during diagnostic endoscopies with biopsies. A small randomised trial in patients undergoing cold snare polypectomy of polyps ≤ 10 mm reported similar delayed post-polypectomy bleeding rates between those continuing dual antiplatelet therapy (DAPT: ASA + clopidogrel, ticagrelor, or prasugrel) and those on ASA alone (2.4% vs 0%) (15).
For patients on dual thrombocyte inhibition with polyps larger than 10 mm, it might be advisable to wait until monotherapy is sufficient, if possible. Alternatively, the resection of polyps larger than 10 mm can be considered, accepting a higher risk of bleeding. Pausing clopidogrel before polypectomy in patients on concomitant ASA therapy does not appear to reduce the risk of post-polypectomy bleeding. An interesting alternative could be to pause P2Y12 receptor inhibitors for seven days after the day of polypectomy.
However, the randomised trials (13, 14, 15) had limited numbers of post-polypectomy bleeding events and wide confidence intervals, raising concerns about the sample size’s adequacy to detect a true difference. Further research may be needed to better understand the optimal approach in these cases.
The effect of oral anticoagulants on colonic polypectomy and its implications
A prospective, randomised, controlled study in Japan with 184 patients on oral anticoagulants (warfarin or direct oral anticoagulants, DOACs) examined endoscopic resection of non-sessile colon polyps < 10 mm (16). One group underwent cold snare polypectomy without interrupting anticoagulants, while the other group had anticoagulants paused and bridged with heparin during resection with diathermy. The primary endpoint was significant post-polypectomy bleeding, and no statistically significant difference was observed. Surprisingly, the oral anticoagulation group demonstrated reduced bleeding (4.7% vs. 12%), supporting a preference for resecting small colonic polyps under oral anticoagulation, particularly using the cold snare polypectomy technique.
Furthermore, it is noteworthy that for elective colonoscopies, DOACs can be readily paused without significant risk in the overwhelming majority of instances.
The data discussed above indicate a decreasing trend in discontinuing antithrombotics before colonic polypectomy (Table 5).
The most recent international guidelines (8, 9) and a recent systematic review (17) now substantiate and endorse this emerging pattern. The 2021 European guidelines allow the removal of colonic polyps < 10 mm under clopidogrel, while the US-Canadian guideline in 2022 classifies polypectomy < 10 mm as a low/moderate bleeding risk procedure without the need to interrupt anticoagulant or antiplatelet therapy. Similar considerations apply to other endoscopic interventions with a high risk of bleeding, where ASA can be left in place. However, caution should be exercised in specific procedures (e.g. polypectomy/mucosectomy in the upper gastrointestinal tract, ampullectomy, wide-field endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), peroral endoscopic myotomy (POEM) and radiofrequency ablation (RFA)) (Table 4).
However, pausing is still recommended for other antithrombotic drugs in high-risk bleeding procedures (8, 9, 18, 19, 20).
For diagnostic endoscopies with biopsies, as well as for other endoscopic examinations with a low bleeding risk (e.g. endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) without papillotomy/with stenting, endosonography without fine needle puncture (FNP), diagnostic device-assisted enteroscopy, gastrointestinal stents, argon plasma coagulation (APC), marking, capsule endoscopy; see Table 4), antithrombotic drugs can generally be left in place, including DAPT.
DOACs can be omitted in combination with antiplatelet agents on the morning of the examination, without issues. Caution is advised when VKAs are combined with antiplatelet agents, especially during biopsies (8, 9, 21).
ERCP with papillary balloon dilatation and balloon dilatation of luminal stenosis are considered low/moderate bleeding risk procedures in the latest US-Canadian guideline (9). However, data on these procedures under antiplatelet agents (especially P2Y12 receptor inhibitors) and anticoagulants are still limited, and a cautious approach is recommended, categorising them as high-risk procedures in such cases.
Polypectomy < 10 mm in the colon using the cold snare technique and preventive measures (e.g. coagulation, clips) is considered a procedure with a low risk of bleeding. However, in the upper gastrointestinal tract, a more cautious approach is advised; such interventions are still categorised as high-bleeding-risk procedures.
The recommendations for clinical practice regarding antithrombotic medication and endoscopic procedures can be summarised as follows:
1. Routine checks for INR and platelets before endoscopies are not necessary. However, the bleeding history should be thoroughly assessed (using a questionnaire, Table 1) to identify relevant coagulation disorders.
2. For diagnostic gastroscopies with potential biopsies, antiplatelet agents (monotherapy and dual therapy) and oral anticoagulants (VKAs, DOACs) in monotherapy can be continued without the need for routine discontinuation. We recommend to omit DOACs in the morning of the examination. In the concurrent administration of antiplatelet agents, DOACs should be avoided on the day of the examination (Figures 1 & 4).
3. Before diagnostic colonoscopies, antithrombotic drugs can generally be continued, as the majority of polyps found are small (< 10 mm) and can be directly resected, especially using the cold snare polypectomy technique. It is recommended to pause DOACs routinely, as this can be done with minimal risk (Figures 2 & 4).
4. In patients with a high thromboembolic risk, VKAs should not routinely be stopped before diagnostic colonoscopies. In low-risk patients, VKAs can be stopped 5–7 days before the colonoscopy without bridging, but stopping may not be necessary, and polyps up to 10 mm can be directly resected using the cold snare technique (Figures 2 & 4).
5. Antiplatelet agents do not need to be stopped before colonoscopy. With ASA, most polyps, including larger ones (> 20 mm), can be removed. Under P2Y12 receptor inhibitors, polyps up to 10 mm can be resected, possibly in combination with ASA. If switching from dual thrombocyte inhibition to monotherapy is anticipated, the colonoscopy should be postponed until then (Figure 2, Table 5).
6. For other endoscopic procedures with an increased risk of bleeding (e.g. EMR, ESD, percutaneous endoscopic gastrostomy, percutaneous endoscopic jejunostomy), antithrombotic drugs should be paused, except for ASA (Figures 3–4, Table 4).
7. There is no one-size-fits-all approach; decisions should be individualised, considering the risk of intervention-related bleeding versus thromboembolism caused by temporary discontinuation of antithrombotics (Table 3a & 3b). Shared
decision-making with patients is essential in such situations.
Overall, these recommendations represent a suitable approach to continue with antithrombotic medication in spite of planned endoscopic procedures and aim to balance between the risks of bleeding and thromboembolism. In complex cases it may be helpful to have interdisciplinary discussions involving cardiologists and hematologists.
Disclaimer
These recommendations have been developed in accordance with the current guidelines and recommendations from America, Europe and the United Kingdom (ASGE, ESGE, BSG), in collaboration with a hematologist experienced in hemostasis (W. Wuillemin).
These recommendations may need to be adjusted and revised in future, depending on new data, new technologies, and practical experience.
The recommendations are intended to provide guidance for clinical practice and should not be applied as universally
valid rules. The clinical situation may require deviation from the currently proposed recommendations.
Nico Wiegand
Gastroenterology Center
Hirslanden Lucerne
nico.wiegand@hirslanden.ch
Martin Geyer
Gastroenterology Practice Wettingen
Gianluca Lollo
Division of Gastroenterology & Hepatology
Ente Ospedaliero Cantonale Bellinzona
Walter A. Wuillemin
Department of Hematology
Luzerner Kantonsspital
Patrick Aepli
Department of Gastroenterology and Hepatology
Luzerner Kantonsspital
History
Manuscript submitted: 22.10.2023
Accepted after revision: 02.11.2023
Disclosures
The authors have no conflict of interest or financial disclosures to declare.
1. Kaplan EB et al.: The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985;253(24):3576-81. doi:10.1001/jama.1985.033 50480084025.
2. Blery C et al.: Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986;1(8473):139-41. doi:10.1016/s0140 -6736(86)92271-3.
3. Houry S et al.: A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests. Am J Surg 1995;170(1):19-23. doi: 10.1016/s0002-9610(99)80245-1.
4. Pasha SF et al.: Routine laboratory testing before endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc 2014;80(1):28-33. doi:10.1016/j.gie.2014.01.019.
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6. Molliex S. et al.: Routine preinterventional tests. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31(9):752-763. doi:10.1016/j.annfar.2012.06.009.
7. Spyropoulos AC et al.: Scientific and standardization committee communication: guidance document on the peri-procedural management of patients on chronic oral anticoagulant therapy: recommendations for standardized reporting of procedural/surgical bleed risk and patient-specific thromboembolic risk. J Thromb Haemost 2019;17(11):1966-1972. doi:10.1111/jth.14598.
8. Veitch AM et al.: Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut 2021;70(9):1611-1628. doi:10.1136/gutjnl-2021-325184.
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18.Chan FKL et al: Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: Joint Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE) practice guidelines. Gut 2018;67(3):405-417. doi:10.1136/gutjnl-2017-315131.
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20.Hansen-Barkun Ch et al.: Peri-procedural management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant undergoing a digestive endoscopy. Am J Gastroenterol 2023;118(5):812-819. doi:10.14309/ajg.0000000000002076.
21.Chan A et al. Anticoagulation and antiplatelet management in gastrointestinal endoscopy: A review of current evidence. World J Gastrointest Endosc 2020;12(11):408-450. doi:10.4253/wjge.v12.i11.408.
Qualität beziehungsweise Qualitätsentwicklung sowie die entsprechenden Regulierungen gewinnen im Schweizer Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung, insbesondere auch durch die Verknüpfung mit Aspekten der Zulassung zur Leistungserbringung und Finanzierung. Dabei wird der Fokus in jeweils unterschiedlichem Umfang auf Struktur-, Prozess- oder Ergebniskriterien gerichtet. Hier werden spezifische Qualitätsaspekte des Fachbereichs Konsiliar-Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik (CLPP) zusammengetragen und die sich daraus ableitenden Indikatoren anhand der genannten Qualitätskriterien gruppiert. Es bestehen zahlreiche Anforderungen, deren Erfüllung nicht zuletzt aufgrund des Fachkräftemangels und beschränkter finanzieller Ressourcen von den Leistungserbringern erhebliche Anstrengungen erfordert. Die hier aufgeführten Kriterien sollten kontinuierlich evaluiert und weiterentwickelt sowie sinnvoll regulatorisch verankert werden. Verknüpfungen von Qualitätsanforderungen mit entsprechenden Vergütungsaspekten im Rahmen der nationalen Tarifstrukturen sowie nationalen und kantonalen Zulassungsanforderungen sollten angestrebt werden.
La qualité, son développement ainsi que les réglementations requises à cet effet prennent de plus en plus d’ importance dans le système de santé suisse, notamment en raison d’ aspects liés à l’ autorisation de fournir des prestations et du financement. Dans ce contexte, l’ accent est mis, à différents degrés, sur des critères de structure, de processus ou de résultats. Le présent document rassemble les aspects qualitatifs spécifiques au domaine spécialisé de la psychiatrie et psychosomatique de consultation et de liaison (CLPP). Les indicateurs qui en découlent sont regroupés sur la base des critères de qualité mentionnés. Les exigences sont nombreuses, leur satisfaction exige donc des efforts considérables de la part des prestataires, notamment en raison de la pénurie de personnel qualifié et des ressources financières limitées. Les critères mentionnés ci-après devraient être évalués et développés en permanence et ancrés de façon pertinente dans la réglementation. Il convient d’ établir, dans la mesure du possible, des liens entre les exigences de qualité et les aspects correspondants en termes de rémunération, ceci dans le cadre des structures tarifaires nationales et des exigences nationales comme cantonales en matière d’ admission.
La qualité, son développement ainsi que les réglementations requises à cet effet prennent de plus en plus d’ importance dans le système de santé suisse, notamment en raison d’ aspects liés à l’ autorisation de fournir des prestations et du financement. Dans ce contexte, l’ accent est mis, à différents degrés, sur des critères de structure, de processus ou de résultats. Le présent document rassemble les aspects qualitatifs spécifiques au domaine spécialisé de la psychiatrie et psychosomatique de consultation et de liaison (CLPP). Les indicateurs qui en découlent sont regroupés sur la base des critères de qualité mentionnés. Les exigences sont nombreuses, leur satisfaction exige donc des efforts considérables de la part des prestataires, notamment en raison de la pénurie de personnel qualifié et des ressources financières limitées. Les critères mentionnés ci-après devraient être évalués et développés en permanence et ancrés de façon pertinente dans la réglementation. Il convient d’ établir, dans la mesure du possible, des liens entre les exigences de qualité et les aspects correspondants en termes de rémunération, ceci dans le cadre des structures tarifaires nationales et des exigences nationales comme cantonales en matière d’ admission.
Einleitung
Qualität
Am 1. April 2021 traten die neuen Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in Kraft [1, 2]. Mit diesen neuen Bestimmungen des KVG soll eine systematische und strukturierte Verbesserung der Qualität der Leistungen erreicht werden. Die Qualitätsstrategie [3] stützt sich auf die vom Bundesrat erlassene Gesamtstrategie Gesundheit2030 und ergänzt die bereits bestehenden nationalen Strategien des Bunderates.
Die Entwicklung von Qualität in der Gesundheitsversorgung im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) orientiert sich an etablierten internationalen Qualitätsdimensionen: Sicherheit, Wirksamkeit, Patientenzentriertheit, Rechtzeitigkeit, Effizienz, Chancengleichheit, Integration/Koordination [4, 5]. Zwecks Qualitätsmessung und -vergleich wird in der Regel auf die Qualitätskriterien nach Donabedian fokussiert. Diese umfassen Strukturqualität (Material- und Personalressourcen und Organisationsstruktur), Prozessqualität (durchgeführte Aktivitäten im Rahmen der Gesundheitsversorgung) und Ergebnisqualität (Effekt der Versorgung auf den Gesundheitszustand der Patienten) [6].
Konsiliar-Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik (CLPP)
Die CLPP ist gekennzeichnet durch die herausfordernde Tätigkeit im komplexen Versorgungssystem. Die Anliegen der CLPP werden in der Schweiz seit 2001 durch die Fachgesellschaft Swiss Society of Consultation-Liaison-Psychiatry and Psychosomatics (SSCLPP) vertreten. Die Entwicklung des Schwerpunktbereichs in der Schweiz wird unter anderem hier im Detail beschrieben [7, 8, 9]. Seit 2010 wird in der Schweiz der entsprechende Schwerpunkttitel vergeben. Georgescu weist auf die Herausforderung für die CLPP hin, «ihre ökonomische Bedeutung für die somatischen Krankenhäuser nachzuweisen und dadurch den Spitalbetreiber zu motivieren, solche Dienste zu schaffen und zu finanzieren.» [9].
Gemäss Weiterbildungsprogramm (WBP) «Schwerpunkt Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie» [10] muss der CL-Psychiater infolge der Differenzierung seines Fachgebiets als klinischer Experte an der Nahtstelle von Psyche und Soma zunehmend komplexere Qualifikationsanforderungen erfüllen. Die Aufgabengebiete sowie Behandlungsansätze werden bspw. hier beschrieben [11].
Eigenständige nationale fachliche Guidelines oder Empfehlungen betreffend struktureller, prozessualer oder Outcome-bezogener Qualitätsmerkmale in der Schweizer CLPP gibt es bis dato keine. Schlapbach und Ruflin [12] weisen aber grundsätzlich darauf hin, dass CL-Dienste im gesamten Versorgungssystem von zentraler Bedeutung sind und entsprechend gefördert werden müssen, inklusive Garantie der Verrechenbarkeit (über die Psychiatrie und/oder die Akutsomatik). Dies entspricht auch den Empfehlungen der Mental Health Task Force des National Health Service (NHS) von 2016: «By 2020/21 no acute hospital should be without all-age mental health liaison services in emergency departments and inpatient wards.» [13] sowie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von 2018: «Provide access to liaison psychiatry services for people with medical emergencies who have mental health problems.» [14].
Qualitätsanforderungen an Organisationseinheiten der CLPP
Unter Berücksichtigung des Leistungs- und Behandlungsauftrags sowie der Funktion der CLPP-Organisationseinheit sollten Qualitätsstandards erfüllt werden. Diese können an unterschiedlichen Stellen beschrieben sein und leiten sich beispielsweise ab aus den fachspezifischen oder fachverwandten An-
forderungen für die Berechtigung zur Abrechnung von OKP-Leistungen, aus nationalen und internationalen fachlichen Guidelines und/oder Best Practice Empfehlungen sowie im CLPP-Bereich insbesondere aus den durch das Schweizer Institut für Weiter- und Fortbildung (SIWF) in Kraft gesetzte WBP und den dort beschriebenen Anerkennungsmerkmalen für konsiliar-liaisonpsychiatrische WBS.
Im Zug der Änderungen im Art. 58 KVG wird es zu zusätzlichen Qualitätsanforderungen an psychiatrische, akutsomatische und rehabilitative Leistungserbringer kommen.
Die in der Tabelle 1 aufgeführten bestehenden und potentiell zu erweiternden Qualitätsindikatoren erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie sollten stetig evaluiert und weiterentwickelt werden. Die gegenwärtig in der Schweiz implementierten Qualitätsindikatoren im Bereich der CLPP stammen fast ausschliesslich aus besagtem WBP. Potentielle Erweiterungen zur Qualitätsentwicklung und Stärkung des Fachbereichs CLPP lassen sich aus den im Folgenden aufgeführten Quellen herleiten.
Qualitätsanforderungen auf der Grundlage von Modellen der integrierten Gesundheitsversorgung sowie internationaler CLPP-Standards
Die integrierte Versorgung gilt als ein zentraler Aspekt für die Qualitätsentwicklung [15]. Die integrierte Versorgung wird als bedeutsam erachtet, um das von Berwick et al. [16] postulierte Dreifachziel zu erreichen, welches die Verbesserung der individuellen Versorgung, der Bevölkerungsgesundheit sowie die Reduktion der Gesundheitskosten pro Kopf umfassen. Heath B et al. [17] schlagen zwecks Analyse und Vergleichbarkeit ein Sechs-Stufen-Modell der integrierten Versorgung vor, welches das gesamte Spektrum von minimaler über basale, enge bis hin zur vollen Kollaboration abbildet (siehe Abbildung 1). Implizit wird dabei angenommen, dass der potentiell positive Impakt mit steigendem Integrationsniveau grösser wird.
Die Standards des Psychiatric Liaison Accreditation Network (PLAN) des Royal College of Psychiatrists werden gemäss den variablen Funktionen der CLPP-Organisationseinheiten differenziert (Kernkriterien, Notfallpsychiatrie, psychiatrische Routine-Versorgung, Psychotherapie, Weiter- und Fortbildung, interdisziplinäre Routine-Versorgung). Es werden essentielle, erwartete und erwünschte Standards definiert und umfassende strukturelle und prozessuale sowie auch Outcome-Merkmale beschrieben [18].
Hieraus ergeben sich auch mögliche Erweiterungen der bereits etablierten Qualitätsindikatoren in Richtung Stärkung der fachspezifischen Kompetenzen in der CLPP-Organisationseinheit durch weitere spezialisierte Fachkräfte (bspw. Alterspsychiatrie, Neuropsychiatrie, intellektuelle Entwicklungsstörungen usw.). Die Förderung spezifischer Weiterbildungsgänge für nicht-ärztliches Fachpersonal ist für die Qualitätsentwicklung wünschenswert. Die Gewährleistung adäquater Räumlichkeiten und Arbeitsplätze sowie Systemzugänge stellen wichtige Anforderungen dar. Organisatorisch ist ein möglichst hohes Integrationsniveau (strategisch, operativ) mit interner und externer Vernetzung anzustreben sowie klare Zuständigkeiten, Betriebskonzepte, Prozesse inklusive KVP, Zugang zu Dolmetscher-Dienstleistungen und nicht zuletzt eine nachhaltige Finanzierung der CLPP-Einheiten. Innerhalb sogenannter Hub-and-Spoke-Modelle sollten für die Verbesserung der Zugänglichkeit, Effizienz, Rechtzeitigkeit und Integration die Implementierung telemedizinischer Angebote evaluiert werden [19, 20, 21, 22, 23].
Qualitätsanforderungen an konsiliar-liaisonpsychiatrische und psychosomatische Aspekte im WBP sowie WBS
Im Schweizerischen Weiterbildungssystem werden zur Qualitätssicherung nicht nur umfangreiche Anforderungen an die Weiterzubildenden, sondern auch an die WBS – Institutionen oder Arztpraxen – gestellt [24]. Hier sollte das gesamte Spektrum konsiliar-liaisonpsychiatrischer und psychosomatischer Fälle mit einer Mindestfallzahl pro Jahr versorgt werden. Es wird ein aktuelles Weiterbildungskonzept, in dem die für die CLPP spezifischen Lernziele bzw. Kompetenzen entsprechend den Vorgaben des SIWF abgebildet sind, sowie eine Weiterbildungsvereinbarung verlangt. In Zukunft soll die «kompetenzorientierte Weiterbildung» mittels Entrustable Professional Activities (EPA) angereichert werden [25]. Weitere Massnahmen zur Qualitätssicherung der ärztlichen Weiterbildung sind die Akkreditierung der Weiterbildungsgänge auf der Grundlage des MedBG und die daraus resultierenden Empfehlungen der Experten und der Akkreditierungsbehörden, die summative Prüfung des Erreichens der Lernziele am Ende der Weiterbildung durch die Facharztprüfungen, die Weiterbildungskonzepte der anerkannten WBS, die Assistentenumfrage (seit 2003 jährlich) sowie seit 2010 das Arbeitsplatzbasierte Assessment (Mini-CEX) mit Feedback. Zudem wurden mit dem neuen WBP von 2009 Qualitätskriterien für die Weiterbildenden, Supervisierenden, Lehrtherapeutinnen/-therapeuten, WBS und -verbünde sowie Psychotherapieinstitute eingeführt [10].
Diskussionswürdig wären bspw. die Verankerung der CLPP im WBP Psychiatrie und Psychotherapie in Form einer obligatorischen Rotation. Zudem können Erweiterungen zur Stärkung der fachspezifischen Kompetenzen durch die zusätzliche Schwerpunkt-Qualifikation der stellvertretenden Leitung, fachspezifische Kompetenzen im Bereich Alters-, Entwicklungs- und Neuropsychiatrie sowie Erhalt der somatischen Qualifikationen (obligatorisches Fremdjahr) erwogen werden. Je nach Funktion der CLPP-Organisationseinheiten kann die oben erwähnte Anforderung nach fachspezifischen Kompetenzen auch auf das nicht-ärztliche Fachpersonal erweitert werden.
Qualitätsanforderungen im Zusammenhang mit der kantonalen Spitalliste
Die Aufnahme auf die kantonale Spitalliste geht einher mit dem kantonalen Leistungsauftrag und berechtigt zur Abrechnung zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sowie zum Erhalt des Kantonsbeitrags für die
stationäre Behandlung. Dazu müssen generelle und leistungsspezifische Anforderungen erfüllt werden (bspw. Zürich [26] und Aargau [27].
In den gesetzlichen Grundlagen mit Bezug zum Handlungsfeld Qualität wird einerseits auf Art. 58 KVG hingewiesen, andererseits auf kantonale Konzepte. Die Anforderungen unterscheiden sich für einen Auftrag in der Grund- bzw. der Spezialversorgung, in der Akutsomatik, Rehabilitation oder Psychiatrie und zwischen den Kantonen erheblich im Detaillierungsgrad. Die Spitalliste ist ein wichtiges Steuerinstrument und beinhaltet mehrere Anforderungskategorien.
Zusätzlich könnten auch Qualitätsanforderungen an die Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern bzw. an die integrierte medizinisch-psychiatrische Versorgung in der Akutsomatik, Rehabilitation oder Langzeitinstitution formuliert werden. Auch die Evaluation und Festsetzung beispielsweise einer Mindestrate an stationären Fällen, die durch einen CLPP-Dienst mitbehandelt werden, könnte einen Anreiz für die Stärkung der integrierten Versorgung darstellen (bspw. 5% [28]).
Qualitätsanforderungen im Zusammenhang mit Tarifstrukturen (SwissDRG AG, TARMED)
Die Relevanz der somato-psychischen Komorbidität sowie der psychiatrischen CL-Dienste für die Qualität der Gesundheitsversorgung wird zwar sowohl fachlich wie auch politisch anerkannt, dennoch bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich Finanzierung, Organisation und damit auch Qualität und Zugänglichkeit psychiatrischer CL-Dienste in Spitälern, Rehakliniken und Langzeitinstitutionen. Zurzeit werden in der für den ambulanten Bereich gültigen Tarifstruktur TARMED sowie in den im stationären Bereich gültigen Tarifstrukturen SwissDRG und ST Reha die erforderlichen Zusatzqualifikationen sowie der erforderliche höhere Personalschlüssel für KL-Dienste nicht in ausreichendem Umfang vergütet, was eine grosse Herausforderung für den Aufbau und die Entwicklung solcher Dienste darstellt.
In den Tarifstrukturen (bspw. im Rahmen einzelner CHOP-Codes) aufgeführte Mindestmerkmale (Prozess- und Strukturkriterien) können zur Qualitätssicherung und -entwicklung beitragen. Im systematischen Verzeichnis 2022 wird bspw. unter Ziff. 94.92.2 die zurzeit allerdings noch nicht ertragsrelevante «Psychiatrisch-psychotherapeutische Konsiliar- und
Liaisonbehandlung, nach Dauer in Stunden pro Einzelleistung» aufgeführt, die spezifische strukturelle und prozessuale Mindestmerkmale umfasst. Zur Erfüllung der Vorgaben ist z.B. der Einsatz von spezifisch qualifiziertem Personal erforderlich. Auch werden Anforderungen betreffend diagnostische und therapeutische Interventionen gestellt.
Innerhalb des TARMED wurde seit dessen Einführung durch die Reduktionen des Taxpunktwerts sowie den Wegfall der finanziellen Bedeutung der Dignität die Position des psychiatrischen Konsils mehrfach geschwächt und eine kostendeckende Arbeit verunmöglicht. Auch innerhalb der vorliegenden Version der seitens einer Mehrheit der Tarifpartner erarbeiteten aber noch nicht genehmigten neuen Tarifstruktur TARDOC werden die Besonderheiten der aufsuchenden CLPP nicht adäquat berücksichtigt. Besonders negativ fallen dabei auch Vorhalteleistungen für nicht planbare Notfallsituationen sowie die oft mit erheblichem Zeitaufwand verbundenen Distanzen im aufsuchenden Setting ins Gewicht. Die fehlende Grundlage für äquivalente telemedizinische CLPP-Dienste stellt ein weiteres Hemmnis dar für die Innovation im aufsuchenden Bereich.
Verband Die Spitäler der Schweiz H+ (H+) und Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ)
Die Qualitätsstrategie von H+ begründet sich auf die Vision des Einsatzes für eine hohe, transparent ausgewiesene Qualität der Leistungen und der Patientensicherheit in den Spitälern und Kliniken sowie des Beitrags für eine kontinuierliche Qualitätssicherung und ein gemeinsames Qualitätsverständnis [29]. Die Entwicklung von Qualitätsindikatoren mit CLPP-Bezug innerhalb der Akutsomatik und Rehabilitation käme einer Stärkung der integrierten medizinisch-psychiatrischen Versorgung gleich.
Im Rahmen der regulatorischen Entwicklungen haben H+, santésuisse und curafutura im Mai 2022 gemeinsam einen Qualitätsvertrag nach Art. 58a KVG für Spitäler und Kliniken beim Bundesrat eingereicht. Der Vertrag wurde zusammen mit der Medizinaltarif-Kommission MTK erarbeitet. Gemäss ANQ berücksichtigt dieser die breite Palette bereits umgesetzter Qualitätsaktivitäten von Spitälern und Kliniken. Bestehende Strukturen wie der ANQ helfen bei der Umsetzung. Eine enge Abstimmung mit den Kantonen und deren Qualitätsvorgaben wird unterstützt [30].
Spezifische Qualitätsaspekte der CLPP, deren Einsätze im integrierten Behandlungssetting in der Akutsomatik, Rehabilitation und Langzeitinstitutionen erfolgen, wird bislang über diese Strukturen nicht abgebildet. Aufgrund der Limitation des ANQ auf die Ergebnisqualität werden strukturelle und prozessuale Qualitätsindikatoren bisher nicht hinterlegt. Der Aufbau einer Expertenkommission innerhalb H+ oder des ANQ für die Entwicklung geeigneter Qualitätsindikatoren mit Fokus auf Aspekte der CLPP in den verschiedenen Einsatzsettings wäre ein bedeutsamer Schritt für die Stärkung der integrierten medizinisch-psychiatrischen Versorgung. Darüber hinaus könnte auch die Schaffung einer eigenen CLPP-Klinikkategorie innerhalb des ANQ zu einer Qualitätsentwicklung des Schwerpunktbereichs beitragen.
Ausblick und Handlungsfelder vor dem Hintergrund der hier dargestellten Qualitätsanforderungen im Bereich CLPP
Die Anstrengungen im komplexen und vielschichtigen Feld der Qualitätssicherung und -entwicklung sollten fortgesetzt und intensiviert werden. Die detaillierte Beschreibung und stete Weiterentwicklung spezifischer struktureller, prozess- und ergebnisbezogener CLPP-Qualitätskriterien erscheint in Anbetracht der hohen Relevanz und Dynamik des Qualitätsdiskurses innerhalb des Schweizer Gesundheitswesens eine conditio sine qua non, um die CLPP-assoziierte Gesundheits-versorgung sowie das Berufsbild des CLPP-Spezialisten strukturell zu Stärken. Auch CLPP-spezifische Digitalisierungspotenziale (Augmentierte Intelligenz, eHealth, ecological momentary assessements/interventions, eKonsil im Hub-and-Spoke-Modell) sollten im Verlauf systematisch evaluiert werden.
In Anbetracht der Anforderungen hinsichtlich der fachlichen Qualifikation der involvierten Gesundheitsfachpersonen müssen der Fachkräftemangel sowie die Finanzierung als grösste Herausforderungen und zentrale Handlungsfelder postuliert werden. Einerseits werden auch in Zukunft die Verfügbarkeit von Fachkräften und die Finanzierbarkeit der Dienstleistungen entscheidend sein für die Umsetzung von Qualitätsmassnahmen. Andererseits können schwer erfüllbare Qualitätskriterien zu Limitationen der Leistungsvergütung führen. Eine zunehmende Unterfinanzierung spezifischer Angebote und Organisationseinheiten kann die strategische Aufgabe derselben zur Folge haben [12]. Aufwände für Qualitätsmassnahmen werden aktuell weder ambulant noch stationär separat vergütet, sondern als Voraussetzung für die Zulassung und Vergütung angesehen. Spitäler müssen aber durch Anreize innerhalb der Vergütungsstrukturen befähigt werden, entsprechende Dienstleistungsangebote sowie attraktive Arbeitsbedingungen zu offerieren. Stark gefordert sind auch die CL-Institutionen, Fachkräfte für die komplexe Tätigkeit in der CLPP zu gewinnen und diese als zukunftsorientierten und spannenden Fachbereich zu vermitteln.
Ein weiteres Handlungsfeld umfasst die Entwicklung nicht-ärztlicher Aus- und Weiterbildungsgänge. Die 2011 erfolgte Neuregelung der Psychologieberufe hat die Weiterbildung in Neuropsychologie und in Psychotherapie neu geordnet und gestärkt. Eine sinnvolle Option könnte die Zusammenfassung der zurzeit fragmentierten somatiknahen Bereiche wie bspw. Psychoonkologie, Psychokardiologie, Psychogynäkologie etc. inklusive Aufbau von fachübergreifenden strukturierten Weiterbildungsgängen unter dem Dach der klinischen Psychologie. Im Bereich der Pflegeberufe könnten bspw. die Entwicklung CLPP-spezifischer Advanced Practice Nurses (APN) in der Versorgung komplex medizinisch-psychiatrisch erkrankter Menschen eine interessante Option sein [31].
Im Artikel verwendete Abkürzungen
ANQ Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung
in Spitälern und Kliniken
BAG Bundesamt für Gesundheit
BV Bundesverfassung
CLPP Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik
CROM Clinician-reported outcome measures
EPA Entrustable Professional Activities
EQK Eidgenössische Qualitäts kommission
FMH Foederatio Medicorum Helveticorum
FMPP Foederatio Medicorum Psychiatricorum et Psychotherapeuticorum
H+ Verband der Spitäler
HoNOS Health of the Nation Outcome Scale
KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVP Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
KVV Verordnung über die Krankenversicherung
PREM Patient-Related Experience Measures
PROM Patient-Related Outcome Measures
OKP Obligatorische Krankenpflegeversicherung
SAQM Schweizerische Akademie für Qualität in der Medizin
SGPP Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie
und Psychotherapie
SSCLPP Swiss Society of Conultation-Liaison Psychiatry
and Psychosomatics
SIWF Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter-
und Fortbildung
WBP Weiterbildungsprogramm
WBS Weiterbildungsstätte
WHO World Health Organisation
Introduction
Qualité
Les nouvelles dispositions de la loi fédérale sur l’ assurance-maladie (LAMal) et de l’ ordonnance sur l’ assurance-maladie (OAMal) visant à renforcer la qualité et l’ économicité des soins sont entrées en vigueur le 1er avril 2021 [1, 2]. Ces nouvelles dispositions visent une amélioration systématique et structurée de la qualité des prestations. La stratégie de qualité [3] se base sur la stratégie globale Santé2030, édictée par le Conseil Fédéral, et complète les stratégies nationales existantes du Conseil Fédéral.
Le développement de la qualité dans le domaine des soins de santé au sens d’ un processus continu d’ amélioration (PCA) repose sur des critères de qualité internationaux bien établis : sécurité, efficacité, système centré sur le patient, réactivité, efficience, égalité des chances, intégration/coordination [4, 5]. Pour mesurer et comparer la qualité, on se concentre généralement sur les critères de qualité définis par Donabedian [6]. Ceux-ci comprennent la qualité structurelle (ressources matérielles ou humaines et structure organisationnelle), la qualité des processus (activités réalisées dans le cadre des soins de santé) et la qualité des résultats (effet des soins sur l’ état de santé des patients).
Psychiatrie et psychosomatique de consultation et de liaison (CLPP)
La CLPP se caractérise par une activité exigeante dans un système de soins complexe. En Suisse, les intérêts de la CLPP sont représentés depuis 2001 par la société de discipline médicale Swiss Society of Consultation-Liaison-Psychiatry and Psychosomatics (SSCLPP). Le développement de ce domaine spécialisé en Suisse est notamment décrit en détail dans différentes publications [7, 8, 9]. Depuis 2010, le titre de formation approfondie correspondant est attribué en Suisse. Georgescu souligne le défi pour la CLPP de « démontrer son importance économique pour les hôpitaux somatiques afin de motiver l’ exploitant de l’ hôpital à créer et à financer de tels services ». [9].
Selon le programme de formation (PF) « Formation approfondie en psychiatrie de consultation et de liaison » [10], le psychiatre de consultation et de liaison doit, en tant qu›expert clinique à l’ interface entre psyché et soma, remplir des exigences de qualification toujours plus complexes. Les domaines d’ activité ainsi que les approches thérapeutiques en lien avec cette spécialisation sont notamment décrits ici [11].
À ce jour, il n’ existe pas de directives ou de recommandations spécialisées définies à l’ échelle nationale concernant les critères de la qualité structurelle, procédurale ou des résultats dans le domaine CLPP en Suisse. Schlapbach et Ruflin [12] relèvent toutefois que les services de consultation et de liaison revêtent une importance fondamentale dans l’ ensemble du système de soins, et qu’ ils doivent être promus en conséquence, notamment au moyen d’ une garantie de la prise en charge des prestations (via la psychiatrie et/ou la médecine somatique aiguë). Une affirmation en accord avec les recommandations formulées en 2016 par la task force Mental Health de l’ organe britannique National Health Service (NHS): « By 2020/21 no acute hospital should be without all-age mental health liaison services in emergency departments and inpatient wards. » [13] ainsi qu’ avec les recommandations de 2018 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE): « Provide access to liaison psychiatry services for people with medical emergencies who have mental health problems. » [14].
Exigences de qualité pour les unités organisationnelles de la CLPP
Les normes de qualité doivent être respectées en tenant compte du mandat de prestations et de traitement ainsi que de la fonction de l’ unité d’ organisation CLPP. Ces normes, qui peuvent être décrites à différents endroits, découlent notamment des exigences du domaine spécialisé ou apparenté à l’ autorisation de facturer des prestations AOS, des directives professionnelles nationales et internationales et/ou des recommandations de bonnes pratiques (RBP). Dans le domaine de la CLPP, elle se basent notamment sur les programmes de formation postgraduée, respectivement de formation approfondie (PF) mis en vigueur par l’ Institut suisse pour la formation postgraduée et continue (ISFM), ainsi que sur les critères de reconnaissance et de classification pour les EFP en psychiatrie de consultation et de liaison qui y sont décrits.
Dans le cadre des modifications apportées à l’ art. 58 LAMal, des exigences de qualité supplémentaires seront imposées aux fournisseurs dans les domaines de la psychiatrie, des soins somatiques aigus et de la réadaptation.
La liste des indicateurs de qualité existants et comportant un potentiel de développement présentée dans le tableau 1 n’ est pas exhaustive. Ces éléments doivent être évalués et développés en permanence. Les indicateurs de qualité actuellement mis en œuvre en Suisse dans le domaine de la CLPP proviennent presque exclusivement du PF susmentionné. Le développement de la qualité et la consolidation du domaine CLPP peuvent être renforcés au moyen des sources mentionnées ci-dessous.
Exigences de qualité basées sur des modèles de soins de santé intégrés et des normes CLPP internationales
Les soins intégrés constituent un aspect primordial du développement de la qualité [15]. Ils sont considérés comme fondamentaux pour atteindre le triple objectif postulé par Berwick et al. [16], à savoir l’ amélioration des soins prodigués à chaque patient, la santé de la population et la réduction des coûts de santé par habitant. À des fins d’ analyse et de comparaison, Heath B et al. [17] proposent un modèle à six niveaux de soins intégrés couvrant l’ éventail complet des approches, de la collaboration minimale à la collaboration totale en passant par la collaboration de base et la collaboration étroite (voir figure 1). On part du principe que l’ impact positif potentiel augmente avec le niveau d’ intégration.
Les standards du réseau Psychiatric Liaison Accreditation Network (PLAN) du Royal College of Psychiatrists sont différenciés selon les fonctions variables des unités organisationnelles CLPP (critères essentiels, psychiatrie d’ urgence, soins psychiatriques de routine, psychothérapie, formation postgraduée et continue, soins interdisciplinaires de routine). Ils établissent des normes essentielles qu’ il convient de mettre en place, et définissent les caractéristiques structurelles et procédurales complètes ainsi que les caractéristiques des résultats [18].
Cette approche ouvre la voie à un approfondissement au sein d’ autres domaines spécialisés (p. ex. psychiatrie de la personne âgée, neuropsychiatrie, troubles du développement intellectuel, etc.) qui permettrait de renforcer des compétences spécifiques au sein des unités organisationnelles CLPP. Le développement de la qualité doit passer par la promotion de filières de formation spécifiques pour le personnel non médical. L’ accès à des locaux et postes de travail adéquats ainsi qu’ aux divers systèmes constituent des exigences importantes. Sur le plan organisationnel, il convient de viser un niveau d’ intégration (stratégique, opérationnel) aussi élevé que possible, avec une mise en réseau interne comme externe ainsi que des compétences claires, des concepts de fonctionnement, des processus incluant le PCA, l’ accès aux services d’ interprétation et, enfin, un financement durable des unités CLPP. Dans le cadre des modèles « hub and spoke », la mise en œuvre d’ offres de télémédecine doit être évaluée afin d’ améliorer l’ accessibilité, l’ efficience, la réactivité et l’ intégration [19, 20, 21, 22, 23].
Exigences de qualité s’ appliquant aux aspects de psychiatrie CL dans le cadre du programme et des établissements de formation postgraduée
Dans le système suisse de formation postgraduée, l’ assurance qualité ne pose pas seulement des exigences élevées aux personnes en formation, mais aussi aux établissements et cabinets médicaux reconnus comme EFP [24]. Ceux-ci doivent assurer la prise en charge de l’ ensemble des cas CLPP à raison d’ un nombre minimal de patients par an. Le système exige un concept de formation postgraduée actuel, représentant les objectifs de formation et compétences spécifiques au domaine CLPP conformément aux directives de l’ ISFM, ainsi qu’ un contrat de formation postgraduée. À l’ avenir, la « formation postgraduée axée sur les compétences » doit être étoffée au moyen d’ EPA (Entrustable Professional Activities) [25]. L’ accréditation des programmes de formation postgraduée sur la base de la LPMéd ainsi que les recommandations des experts et des autorités d’ accréditation qui en découlent, l›examen de spécialiste sommatif de l’ atteinte des objectifs de formation à la fin de la formation postgraduée, les concepts de formation postgraduée des EFP reconnus, l’ enquête auprès des médecins-assistants (chaque année depuis 2003) et, depuis 2010, l’ évaluation en milieu de travail (Mini-CEX) avec feed-back, constituent autant d’ autres mesures visant à garantir la qualité de la formation postgraduée des médecins. En outre, le nouveau programme de formation postgraduée de 2009 a introduit des critères de qualité pour les formateurs, les superviseurs, les thérapeutes didacticiens, les EFP et les centres régionaux d’ enseignement postgradué ainsi que les instituts de psychothérapie [10].
L’ ancrage de la CLPP dans le PF en psychiatrie et psychothérapie, sous la forme d’ une rotation obligatoire, est une question qui mériterait d’ être discutée. En outre, il convient d’ envisager des mesures visant à renforcer les compétences spécifiques, notamment au moyen d’ une qualification approfondie du responsable adjoint, de compétences spécifiques dans le domaine de la psychiatrie de la personne âgée, de la psychiatrie des personnes avec troubles neurodéveloppementaux et de la neuropsychiatrie, ainsi que du maintien des qualifications somatiques (formation clinique obligatoire d’ un an dans le cadre d’ un autre spécialité). Selon la fonction des unités organisationnelles CLPP, l’ exigence de compétences spécifiques mentionnée ci-dessus peut également être étendue au personnel spécialisé non médical.
Exigences de qualité liées à la liste cantonale des hôpitaux
L’ admission sur la liste hospitalière cantonale va de pair avec le mandat de prestations cantonal, et donne droit à la facturation à la charge de l’ assurance obligatoire des soins (AOS) ainsi qu’ à l’ obtention de la contribution cantonale pour le traitement hospitalier. Pour ce faire, des exigences tant générales que spécifiques aux prestations doivent être remplies (cf. Zurich [26] et Argovie [27]).
Les bases légales se référant au champ d’ action de la qualité font référence d’ une part à l’ art. 58 LAMal, d’ autre part aux concepts cantonaux. Les exigences, plus ou moins détaillées, diffèrent considérablement d’ un mandat à l’ autre selon la nature des soins (prise en charge de base ou spécialisée, soins somatiques aigus, réadaptation ou psychiatrie) et les cantons. La liste des hôpitaux constitue un outil de pilotage important et comprend plusieurs catégories d’ exigences.
En outre, des exigences de qualité pourraient être formulées pour la collaboration avec d’ autres fournisseurs de prestations ou pour les soins médico-psychiatriques intégrés dans le domaine des soins somatiques aigus, de la réadaptation ou des établissements de long séjour. L’ évaluation et la fixation d’ un taux minimum de cas stationnaires co-traités par un service CLPP pourraient également stimuler le renforcement des soins intégrés (p. ex. 5% [28]).
Exigences de qualité liées aux structures tarifaires (SwissDRG SA, TARMED)
Si l’ importance de la comorbidité somato-psychique et des services de psychiatrie CL pour la qualité des soins de santé est reconnue tant par les professionnels que par les politiques, il existe néanmoins des différences considérables en termes de financement, d’ organisation et donc de qualité et d’ accessibilité des services de psychiatrie CL dans les hôpitaux, les cliniques de réadaptation et les établissements de long séjour. Actuellement, la structure tarifaire TARMED (en vigueur dans le domaine ambulatoire) ainsi que les structures tarifaires SwissDRG et ST Reha (en vigueur dans le domaine hospitalier) ne rémunèrent suffisamment ni les qualifications supplémentaires nécessaires, ni le taux élevé des effectifs requis pour les services de CL. Cette situation représente un défi majeur pour la mise en place et le développement de tels services.
Les caractéristiques minimales (critères de processus et de structure) mentionnées dans les structures tarifaires (notamment dans le cadre de certains codes CHOP) peuvent contribuer à assurer et à développer la qualité. L’ index systématique 2022 définit p. ex. la sous-catégorie 94.92.2 « Traitement psychiatrique et psychothérapeutique de consilium et de liaison, selon la durée en heures par prestation », qui n’ a actuellement pas encore d’ incidence sur les recettes. Celle-ci comprend des caractéristiques minimales spécifiques en termes de structure et de processus. Pour satisfaire aux exigences, il est notamment nécessaire de recourir à du personnel spécialement formé. Des exigences sont également posées en ce qui concerne les interventions diagnostiques et thérapeutiques.
Depuis l’ introduction du TARMED, les réductions de la valeur du point tarifaire et la suppression de l’ importance financière de la valeur intrinsèque qualitative ont affaibli à plusieurs reprises la position des consultations psychiatriques et rendu tout travail rentable impossible. Même dans la version actuelle de la nouvelle structure tarifaire TARDOC, élaborée par une majorité des partenaires tarifaires mais pas encore approuvée, les particularités des services CLPP de proximité ne sont pas prises en compte de manière adéquate. Les prestations de base fixes pour les urgences non planifiables ainsi que les distances, souvent liées à un investissement en temps considérable dans le cadre d’ un service de proximité, ont un impact particulièrement négatif. L’ absence d’ un cadre appropriée pour des services de télémédecine équivalents constitue un autre obstacle à l’ innovation dans le domaine du traitement de proximité.
Association H+ Les Hôpitaux de Suisse (H+) et Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ)
La stratégie qualité H+ se fonde sur la vision d’ un engagement visant à ce que la qualité et la sécurité des prestations fournies aux patients par les hôpitaux, les cliniques et les institutions de soins soient de haut niveau et transparentes, ainsi que sur la contribution à un processus continu d’ assurance de la qualité et à une conception commune de la qualité [29]. Développer des indicateurs de qualité se référant au domaine CLPP au sein des soins somatiques aigus et de la réadaptation reviendrait à renforcer les soins médico-psychiatriques intégrés.
En mai 2022, dans le cadre des changements réglementaires, H+, santésuisse et curafutura ont soumis au Conseil fédéral un contrat qualité pour les hôpitaux et les cliniques selon l’ art. 58a LAMal. Le contrat a été élaboré en collaboration avec la Commission des tarifs médicaux CTM. Selon l’ ANQ, il tient compte de la large palette de mesures de qualité déjà appliquées par les hôpitaux et les cliniques. Les structures telles que l’ ANQ contribuent à une bonne mise en œuvre. Une coordination étroite avec les cantons et leurs prescriptions en matière de qualité est soutenue [30].
Les aspects qualitatifs spécifiques aux services CLPP, dont les interventions ont lieu dans le cadre d’ un traitement intégré en soins somatiques aigus, en réadaptation et dans les établissements de long séjour, ne sont jusqu’ à présent pas représentés par ces structures. En raison de la limitation de l’ ANQ à la qualité des résultats, les indicateurs de qualité structurels et procéduraux ne sont pas encore définis. La création d’ une commission d’ experts au sein de H+ ou de l’ ANQ pour développer des indicateurs de qualité appropriés, axés sur les aspects de la CLPP dans les différents cadres d’ intervention, constituerait une étape importante pour le renforcement des soins médico-psychiatriques intégrés. En outre, la création d’ une catégorie de cliniques CLPP au sein de l’ ANQ pourrait également contribuer au développement de la qualité du domaine spécialisé.
Perspectives et champs d’ action à la lumière des exigences de qualité en matière de CLPP exposées dans le présent rapport
Il convient de poursuivre et de renforcer les efforts fournis dans le domaine complexe et multidimensionnel que sont l’ assurance et le développement de la qualité. Compte tenu de la pertinence et de la dynamique du discours sur la qualité au sein du système de santé suisse, la description détaillée et le développement constant de critères de qualité spécifiques aux services CLPP, qu’ ils soient structurelles, des processus ou des résultats, semblent être une condition sine qua non pour renforcer structurellement les soins de santé relevant du domaine CLPP ainsi que le profil professionnel de spécialiste CLPP. Les potentiels de numérisation spécifiques au domaine CLPP (intelligence augmentée, eHealth, ecological momentary assessements/interventions, conseil en ligne selon le modèle « hub and spoke ») devraient également être évalués systématiquement au cours du processus.
Compte tenu des exigences en matière de qualification professionnelle que les professionnels de la santé impliqués doivent remplir, la pénurie de personnel qualifié ainsi que le financement doivent être considérés comme les plus grands défis et les principaux champs d’ action. D’ une part, la disponibilité de personnel qualifié et la viabilité financière des prestations resteront des facteurs décisifs pour la mise en œuvre de mesures de qualité. D’ autre part, des critères de qualité difficiles à remplir peuvent entraîner des limitations dans le remboursement des prestations. Un sous-financement croissant d’ offres et d’ unités organisationnelles spécifiques peut entraîner leur abandon stratégique [12]. À l’ heure actuelle, les dépenses liées aux mesures de qualité ne sont rémunérées séparément ni en ambulatoire ni en stationnaire, mais sont considérées comme une condition préalable à l’ admission et au remboursement. Les hôpitaux doivent cependant être incités, dans le cadre des structures de rémunération, à proposer des offres de prestations de services correspondantes ainsi que des conditions de travail attrayantes. Les institutions de CLPP sont également fortement sollicitées pour attirer des spécialistes vers l’ activité complexe de la CLPP, qu’ il convient de présenter comme un domaine spécialisé passionnant et orienté vers l’ avenir.
Un autre champ d’ action comprend le développement de filières de formation prégraduée et continue non médicales. La nouvelle réglementation des professions de la psychologie de 2011 a permis de réorganiser et de renforcer la formation continue en neuropsychologie et en psychothérapie. Une option judicieuse pourrait être de regrouper des domaines proches de la médecine somatique actuellement fragmentés, tels que la psycho-oncologie, la psycho-cardiologie, la psycho-gynécologie, etc., et de mettre en place des filières de formation postgrade structurées et interdisciplinaires sous l’ égide de la psychologie clinique. Dans le domaine des professions de la santé, la formation d’ infirmières ou infirmiers de pratique avancée (Advanced Practice Nurse – APN) spécialisés dans les services CLPP, pouvant assurer la prise en charge de personnes atteintes de maladies psychiatriques complexes, pourrait être une option intéressante [31 ].
Abréviations utilisées dans l’ article
ANQ Association nationale pour le développement de la qualité
dans les hôpitaux et les cliniques
OFSP Office fédéral de la santé publique
Cst. Constitution fédérale de la Confédération suisse
CLPP Psychiatrie et psychosomatique de consultation et de liaison
CROMs Clinician-reported outcome measures (mesures des
résultats rapportés par les cliniciens)
EPAs Entrustable Professional Activities (Activités
Professionnelles Confiables)
CFQ Commission fédérale pour la qualité
FMH Foederatio Medicorum Helveticorum
FMPP Foederatio Medicorum Psychiatricorum et
Psychotherapeuticorum
H+ Les Hôpitaux de Suisse : association des hôpitaux,
cliniques, institutions de soins et de réadaptation suisses
HoNOS Health of the Nation Outcome Scales
LAMal Loi fédérale sur l’ assurance-maladie
PCA Processus continu d’ amélioration
OAMal Ordonnance sur l‘assurance-maladie
PREMs Patient-Reported Experience Measures (mesures de
l’ expérience des soins vécus par les patients)’
PROMs Patient-Related Outcome Measures (mesures des résultats
de soins perçus par les patients)
AOS Assurance obligatoire des soins
ASQM Académie suisse pour la qualité en médecine
SSPP Société suisse de psychiatrie et psychothérapie
SSCLPP Swiss Society of Conultation-Liaison Psychiatry and
Psychosomatics (Société Suisse de Psychiatrie de Liaison
et Psychosomatique)
ISFM Institut suisse pour la formation médicale postgraduée
et continue
PF Programme de formation postgraduée ou approfondie
EFP Établissements de formation postgraduée
OMS Organisation mondiale de la Santé
Dr. med. Rafael Meyer
Psychiatrische Dienste Aargau AG
Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie
Husmatt 1
5405 Baden-Dättwil
rafael.meyer@pdag.ch
Dr. med. Dan Georgescu
Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie
Psychiatrische Dienste Aargau AG
Königsfelderstrasse 1
5210 Windisch
Wir danken AgNovos Healthcare, USA, für die finanzielle Unterstützung bei der Durchführung der Qualitätssicherungsmassnahme. Wir bedanken uns bei Frau Irina Fischer für das Korrekturlesen und die Unterstützung beim Editieren. Wir bedanken uns bei Mr. James Pilachowski für die digitale Umsetzung der Abbildungen.
Remerciements
Nous remercions AgNovos Healthcare, USA, pour son soutien financier à la réalisation de la mesure d’ assurance qualité. Nous remercions Mme Irina Fischer pour la relecture et l’ aide à l’ édition. Nous remercions M. James Pilachowski pour la réalisation numérique des illustrations.
Conflits d’ intérêts
Il n’ y a pas de conflits d’ intérêts.
Es besteht eine umfangreiche Sammlung an implementierten und potentiell implementierbaren Qualitätsanforderungen für den Versorgungsbereich der CLPP.
Im Sinne der Patientinnen und Patienten sowie des CLPP-Berufsfelds sind Qualitätsanforderungen und deren stetige Weiterentwicklung zu begrüssen. Diese sollten auch nicht-ärztliche Berufsgruppen, Digitalisierungsoptionen sowie die CL-Versorgung verschiedener Langzeitinstitutionen (Pflegeheime, Einrichtungen für Personen mit Behinderung u.a.) umfassen.
Mangelnde finanzielle und personelle Ressourcen erschweren die Umsetzung der Qualitätsanforderungen. Hier sind Politik, Institutionen, WBS und Führungskräfte gefordert.
Die strukturelle Verknüpfung der Qualitätsanforderungen mit Vergütungseffekten über Tarifstrukturen, Zulassungseffekten über kantonale Spitallisten und ANQ-Indikatoren ist zusätzlich zu den WBS-Kriterien ein möglicher Weg zur Stärkung der integrierten Versorgung im Kontext der CLPP-Tätigkeiten.
De nombreuses exigences de qualité relatives au domaine des soins CLPP sont déjà implémentées ou pourraient l’ être.
Dans l’ intérêt des patients ainsi que des professions du domaine CLPP, les exigences de qualité et leur développement constant doivent être salués. Ce travail devrait également inclure les groupes professionnels non médicaux, les solutions numériques ainsi que les services en psychiatrie CL au sein d’ établissements de long séjour (notamment EMS, structures accueillant des personnes handicapées).
Le manque de ressources financières et humaines complique la mise en œuvre des exigences de qualité. Les acteurs politiques, les établissements, le EFP et les cadres sont sollicités dans ce contexte.
Outre les critères EFP, le rattachement structurel des exigences de qualité aux effets de rémunération via les structures tarifaires, aux effets d’ admission via les listes hospitalières cantonales et aux indicateurs ANQ constitue une approche possible pour renforcer les soins intégrés dans le contexte des activités CLPP.
1. Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG: SR 832.10)
2. Bundesverordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV: SR 832.102)
3. Bundesamt für Gesundheit (BAG). Strategie zur Qualitätsentwicklung in der Krankenversicherung (Qualitätsstrategie). Bern; BAG: 2022.
4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC); National Academies Press (US): 2001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222274; letzter Zugriff: 14.12.2022.
5. World Health Organization (WHO). Quality health services. Geneva; WHO: 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/qua-lity-health-services; letzter Zugriff: 14.12.2022.
6. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly. 2005. 83(4):691–729.
7. Georgescu D, Caduff F. Consultation-liaison psychiatry in Switzerland: current status and perspectives. Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 2002. 153: 12–24.
8. Georgescu, D. Weiterbildung in Konsiliarpsychiatrie in der Schweiz. Psychosom Konsiliarpsychiatr. 2007. 1, 209–215. https://doi.org/ 10.1007/s11800-007-0044-6.
9. Georgescu D. Komplex, beratend und verbindend: die Psychiatrie an der Nahtstelle von Psyche und Soma. Neuropsychiatrie. 2015. 29, 51–53.
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Freiheitsbeschränkende Massnahmen (FbM) umfassen bewegungseinschränkende Massnahmen und die Behandlung ohne Zustimmung (BoZ) entsprechend dem Schweizerischen Zivilgesetzbuch (ZGB). In der stationären Alterspsychiatrie werden häufig nicht urteilsfähige Patientinnen und Patienten behandelt, die neben der psychischen Erkrankung somatisch multimorbid sind. Bei dieser Patientengruppe kommen wiederholt bewegungseinschränkende Massnahmen zur Sturzprävention und Isolationen aufgrund von Hygienevorschriften bei Infektionskrankheiten zum Einsatz und es werden BoZ durchgeführt, die von den Betroffenen ohne erkennbare Ablehnung toleriert werden, die aber wegen der fehlenden Zustimmung als FbM zu erfassen sind. Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) hat die Alterspsychiatrie neu als eigene Klinikkategorie eingeführt. Wir nehmen dies als Anlass, insbesondere auch FbM in dieser Klinikkategorie differenziert zu betrachten.
Einleitung
In der stationären Alterspsychiatrie (AP) werden insbesondere bei den auf den kantonalen Spitallisten verzeichneten psychiatrischen Grundversorgern zahlreiche Patientinnen und Patienten behandelt, die aufgrund erheblicher kognitiver Einschränkungen umfassend und dauerhaft nicht urteilsfähig sind. Regelmässig ist eine Agitiertheit verbunden mit Aggressivität im Rahmen von Delirien der Grund für einen akutpsychiatrischen Spitaleintritt. Oft liegt gleichzeitig eine erhebliche krankheits- und/oder medikamentös bedingte Sturzneigung vor, deren Risiko die Patientinnen und Patienten aufgrund ihrer Urteilsunfähigkeit nicht ausreichend oder gar nicht einschätzen können. Aus den genannten Gründen ist bei diesen Patientinnen und Patienten häufig über den Einsatz von bewegungseinschränkenden Massnahmen und die Behandlung ohne Zustimmung (BoZ) zu entscheiden. Begrifflich zusammengefasst werden beide als Freiheitsbeschränkende Massnahmen (FbM). Wegen der fehlenden rechtsgültigen Zustimmung, erfolgt auch ohne erkennbare verbale oder physische Ablehnung die Erfassung als freiheitsbeschränkende Massnahme. Diese im Hinblick auf ihre Invasivität sehr heterogenen Massnahmen sollen hier mit einem Fokus aus der Perspektive der AP diskutiert werden.
Begriffsdefinitionen und rechtliche Grundlagen
Rechtlich relevant sind – trotz ihres rechtlich unterschiedlichen Status – neben dem ZGB die medizin-ethischen Richtlinien «Zwangsmassnahmen in der Medizin» (2015) der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), die über das ärztliche Standesrecht bindend sind («Soft Law»).
In diesem Text verwenden wir den Begriff der FbM entsprechend der Definition des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques; ANQ)1. Spitäler und Kliniken sind freiwillig einem Vertrag, der auf gesetzlichen Grundlagen basiert, mit dem ANQ beigetreten mit dem Ziel, FbM entsprechend den Vorgaben des ANQ zu erfassen. Die Begrifflichkeit des ANQ ist deshalb in den Institutionen stark präsent. Begriffe wie «Zwangsmassnahmen» werden jedoch weder im ZGB noch beim ANQ verwendet.
Der Begriff der FbM ist dabei weniger als Oberbegriff im formalrechtlichen Sinne anzusehen, sondern dient der Zusammenfassung der zu erfassenden Massnahmen. Die Rechtsgrundlage bzw. der Rahmen für eine FbM ist in der AP typischerweise die Fürsorgerische Unterbringung (FU). Das ZGB enthält einen Abschnitt mit den Artikeln 426 bis 439 zur Regelung der FU. Grundsätzlich möglich und für die AP relevant, kann eine FU auch mit schwerer Verwahrlosung begründet werden, wobei sie dann ohne Behandlungsziel und somit lediglich zur Betreuung erfolgt (Art. 426, Abs. 1) sofern die Verhältnismässigkeit gegeben ist und nicht z.B. die häusliche Unterstützung oder Platzierung in einer Pflegeeinrichtung geeigneter wäre.
Zu den FbM nach ANQ-Definition zählen bewegungseinschränkende Massnahmen nach Art. 383 ff und 438 ZGB und die BoZ nach Art. 434 ZGB (mit FU) und 379 und 435 ZGB (ohne FU, z.B. wenn die anfechtbare Verfügung erst nach einer notfallmässigen Intervention verfügt werden kann).
Willigt eine urteilsfähige Person in eine FbM ein, gilt dies nicht als Zwangsmassnahme. Zu beachten ist aber, dass die Einwilligung einer nicht-urteilsfähigen Person nicht als rechtsgültig anzusehen ist. Für die Bewertung unter ethischen Gesichtspunkten spielt eine solche Einwilligung einer urteilsunfähigen Person aber durchaus eine Rolle.
Die BoZ gilt als stärkste FbM. Die Behandlung darf deshalb nur bei betreffend die Behandlung nicht urteilsfähigen
Personen erfolgen. Es muss zudem eine ernsthafte Gefährdung und eine Verhältnismässigkeit der Massnahme vorliegen. Auch die BoZ wird zumeist im Rahmen einer FU oder im Notfall durchgeführt. Findet diese Behandlung einer psychischen Erkrankung in einer psychiatrischen Einrichtung statt, liegen die Entscheidungen nicht bei den vertretungsberechtigten Personen, sondern bei den behandelnden Chefärztinnen und -ärzten2. Erforderlich ist jedoch ein Behandlungsplan (Art. 433), welcher unter Beizug der betroffenen Person und ggf. ihrer Vertrauensperson zu erstellen ist. Der Behandlungsplan stellt die Grundlage für eine BoZ dar. Die gesetzlichen Anforderungen an den Behandlungsplan sind hoch und umfassen Gründe, Zweck, Art, Modalitäten, Risiken und Nebenwirkungen der geplanten medizinischen Massnahme, sowie Angaben über Folgen eines Unterlassens der Behandlung und über allfällige alternative Behandlungsmöglichkeiten. Viele Patientinnen und Patienten der AP dürften deshalb für die Zustimmung urteilsunfähig sein.
Von grosser Bedeutung für die rechtliche Bewertung ist die Definition von Zwang. Im Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen wird der Begriff «Zwang» im ZGB nicht verwendet. Für eine ethische Bewertung und die Invasivität der Massnahme ist aber die Unterscheidung zwischen der Behandlung mit Einwilligung der betroffenen nicht-urteilsfähigen Person und deren aktivem Widerstand sehr wichtig. Die Notwendigkeit der Zustimmung hat für die AP weitreichende Konsequenzen, da sie von urteilsunfähigen Personen mit schweren kognitiven Defiziten weder rechtsgültig noch im Sinne einer eindeutigen Willensbekundung erteilt werden kann. Dies beginnt schon beim Spitaleintritt, der aufgrund der fehlenden eindeutigen Zustimmung oft im Rahmen einer FU erfolgt, die auch die Aufnahme auf einer geschlossenen Station umfasst, was dann auch eine Einschränkung der persönlichen Freiheit darstellt. Diese Patientinnen und Patienten können sodann auch nicht in die weiteren FbM, wie beispielsweise dies bei sturzpräventiven Fixierungen am Stuhl mittels Softgurt, einwilligen. Aus diesem Grund sind auch diese Massnahmen als FbM zu erfassen. Es spielt dabei keine Rolle, wenn diese FbM von den Patientinnen und Patienten gar nicht bemerkt werden, was sehr häufig der Fall ist.
Erfassung von FbM
Stationäre psychiatrische Behandlungseinrichtungen sind gesetzlich verpflichtet, FbM zu dokumentieren. Zuständig für die zentrale Erfassung ist der ANQ. Die folgenden FbM werden erfasst und für ein Benchmarking ausgewertet.
• Isolation (psychiatrisch vs. infektiologisch/somatisch)
• Fixierungen
• Zwangsmedikation (oral vs.Injektion)
• Festhalten
• Bewegungseinschränkungen im Stuhl
• Bewegungseinschränkungen im Bett
Für jede Massnahme sind jeweils Beginn und Ende zu erfassen (nur Zeitpunkt für die BoZ). Es existieren noch zahlreiche weitere Massnahmen, welche von der Definition der FbM der ANQ nicht erfasst werden. Diese Massnahmen, wie zum Beispiel die 1:1-Betreuung oder Ausgangsbeschränkungen greifen ebenfalls in die persönliche Freiheit ein. Sie entsprechen als freiheitseinschränkende Massnahmen einer weiter gefassten Definition der
FbM3.
Da die AP erst seit 2023 eine eigene Klinikkategorie im ANQ-System bildet, liegen wenig Daten zu Häufigkeiten in der AP vor. Im Durchschnitt sind etwa 11% der in stationärer Behandlung bei einem psychiatrischen Grundversorger befindlichen Patientinnen und Patienten von einer FbM betroffen [1]. Der ANQ erhebt keine Daten zu FbM in der Akutsomatik. Im Rahmen von Studien erhobene Daten aus der Schweiz weisen auf nur leicht niedrigere Raten hin, wenn der im Durchschnitt deutlich kürzere Aufenthalt im Spital berücksichtigt wird [2].
Bewegungseinschränkende Massnahmen
Wie bereits ausgeführt umfasst der Begriff der FbM die BoZ und die bewegungseinschränkenden Massnahmen. Unter letzteren versteht man mechanische Massnahmen, die nicht primär der Behandlung, sondern der Abwendung von Schaden für die Patientin bzw. den Patienten oder Dritte dienen. Gesetzlich geregelt ist diese Gruppe von Massnahmen in Art. 383 ZGB der primär formuliert wurde für Wohn- und Pflegeeinrichtungen. Zu den Voraussetzungen zählen die akute Eigen- oder Fremdgefährdung, zudem dürfen
keine weniger invasiven Alternativen geeignet sein. Die betroffene Person muss vorgängig informiert werden und die Massnahme muss zeitlich so kurz wie möglich gehalten werden, zudem regelt Art. 384 ZGB die Pflichten bei der Dokumentation. Im Sinne des Erwachsenenschutzrechts bzw. des ZGB gehören medikamentös verursachte Bewegungseinschränkungen nicht zu den Bewegungseinschränkungen nach Art. 383 ZGB, sondern stellen eine medizinische Massnahme dar.
Bewegungseinschränkung zur Sturzprävention
Stürze im Alter sind häufig und haben unterschiedliche Gründe. Diese umfassen Störungen der Sensorik (Hindernisse werden übersehen; Bodenunebenheiten schlechter gespürt etc.), des Bewegungsapparats (Muskelschwund verhindert rasche Ausgleichsbewegungen) und ausserdem verursachen Hirnerkrankungen (z.B. Demenzen) Störungen der Koordination. Kognitive Störungen erhöhen jedoch nicht nur die Sturzhäufigkeit sondern auch das Risiko sich bei Stürzen zu verletzen [3]. Diese Faktoren bestehen dauerhaft, können aber z.B. durch Physiotherapie, Sehhilfen etc. abgeschwächt werden. Insbesondere in der stationären Akutalterspsychiatrie kommen jedoch weitere Faktoren dazu: Hierzu gehört die akute psychische Erkrankung, die verbunden mit z.B. Bewegungsdrang, akuter Verwirrtheit oder Halluzinationen, die Sturzgefahr erhöht. Hinzu kommen zahlreiche Psychopharmaka mit Stürzen als unerwünschte Medikamentenwirkung. Beobachtungsstudien aus der alterspsychiatrischen Akutalterspsychiatrie zeigen entsprechend auch hohe Sturzhäufigkeiten von 17 Stürzen pro 1000 Pflegetagen [4]. Internationale Empfehlungen schlagen ein multifaktorielles Assessment der Sturzneigung vor. Dies umfasst z.B. die Erfragung von Stürzen in der Vorgeschichte, den klinischen Eindruck und den Einsatz von Fragebögen zur Sturzangst [5]. Präventiv wird in erster Linie auf Schulungen verwiesen, die sich bei kognitiv beeinträchtigen Personen primär an das Umfeld richten. Grosse Bedeutung haben aber auch die Umgebungsgestaltung (Vermeidung der Stolperfallen, gute Beleuchtung), die Bewegung und die Physiotherapie.
Neben den genannten therapeutischen Ansätzen werden auch bewegungseinschränkende Massnahmen zur Reduktion der Sturzgefährdung eingesetzt. Von besonderer
Bedeutung in der AP sind mechanische Bewegungseinschränkungen wie beispielsweise Softgurte und Steckbretter an Rollstühlen. Nur noch selten im Einsatz sind Bettgitter, da diese die Sturzhöhe vergrössern. Eine Klingelmatte liegt vor dem Bett der Patientinnen und Patienten und alarmiert (z.B. über Funk) das Pflegeteam sobald jemand drauftritt. Der Einsatz von Klingelmatten zeigt beispielhaft, wie unterschiedlich die Sicht auf derartige Massnahmen ist. In einigen Institutionen wird sie als FbM erfasst. Für den ANQ fällt sie aber nicht in diese Kategorie, da diese Massnahme als wenig invasiv gilt und zudem hilft, invasivere Massnahmen (insb. die Fixierung am Bett) zu verhindern. Die Klingelmatte ist keine Bewegungseinschränkung, wenn sie nur dazu dient, dass Patientinnen und Patienten Hilfe beim Aufstehen erhalten. Vom Einzelfall abhängig ist der Einsatz von tiefen Stühlen und Sofas sowie Sitzsäcken und Bodenbetten, die für gebrechliche Patientinnen und Patienten das Aufstehen unmöglich machen können und deshalb im konkreten Fall als bewegungseinschränkende Massnahmen im Sinne des ZGB anzusehen sind.
Ausgangsbeschränkungen und weitere bewegungseinschränkende Massnahmen
Beschränkungen des Ausgangs sind häufige Massnahmen in der stationären Psychiatrie, beispielsweise wenn eine suizidale Patientin bzw. ein suizidaler Patient nicht ohne geeignete Begleitung oder nur mit zeitlicher Begrenzung die Station verlassen darf. In der AP werden Ausgangsbeschränkungen und dauerhaft geschlossene («geschützte») Stationen häufig eingesetzt, wenn Patientinnen und Patienten aufgrund von Desorientiertheit nicht alleine auf die Station zurückfinden bzw. sich verirren können oder davon ausgegangen werden muss, dass im Ausgang eine hohe Gefährdung durch Stürze besteht. Da diese Form der FbM nicht explizit vom ANQ erfasst wird, steht sie weniger in der Diskussion. Für den Teil der Patientinnen und Patienten mit fehlender Krankheitseinsicht ist diese Massnahme jedoch eine relevante Einschränkung. Dies gilt auch für weitere von der SAMW aufgelistete Massnahmen, wie z.B. die Beschränkung von Besuchsmöglichkeiten, der Zugang zu gesundheitsschädlichen Genussmitteln oder auch der Entzug des Mobiltelefons. Häufiger in der Somatik aber auch in der stationären Psychiatrie vorkommend sind bewegungseinschränkende Massnahmen mit dem Ziel, z.B. die Entfernung von Infusionsbesteck, einer Nasensonde oder einem Blasenkatheter zu verhindern.
Bewegungseinschränkende Massnahmen aufgrund infektiologischer Gesichtspunkte
Nicht nur die COVID-Pandemie, sondern auch andere infektiologische Erkrankungen (z.B. Norovirus) machen Isolationen von Patientinnen und Patienten erforderlich, die aufgrund der fehlenden Urteilsfähigkeit den Sinn der Massnahme nicht verstehen und deshalb eine FbM bei ANQ zu erfassen ist. Anders als Bewegungseinschränkungen aus psychiatrischer Sicht werden diese aufgrund einer infektiologischen Indikation verordnet und können meist nicht durch andere Massnahmen verhindert werden. Hier bestehen Überschneidungen mit der weiter oben erwähnten Ausgangsbeschränkung, wenn z.B. ganze Stationen isoliert werden müssen.
Folgen bewegungseinschränkender Massnahmen für ältere Menschen
Beim Einsatz von bewegungseinschränkenden Massnahmen zur Sturzvermeidung ist jeweils zwischen den Folgen durch Stürze (Verletzungen, Sturzangst) und den psychischen und somatischen Nachteilen durch die Massnahme abzuwägen. Sobald durch die Beschränkung eine gewohnte Bewegung nicht mehr möglich ist (z.B. das Aufstehen bei Fixierung mit Softgurt), kann dies zu Verunsicherung und Unruhe führen. Auch die soziale Teilhabe kann gefährdet sein, wenn Personen abseits vom Stationsgeschehen fixiert werden. Zu beachten sind aber auch nachteilige Folgen direkt durch die Immobilisierung. Diese reichen von Thrombosen über erheblichen Muskelschwund und Krafteinbussen bis hin zu einer längerfristig erhöhten Sturzneigung, weil Bewegungsabläufe nicht mehr trainiert werden. Gerade im akutpsychiatrischen Setting, mit den oft durchgeführten raschen Medikamentenumstellungen muss jedoch auch berücksichtigt werden, dass die Sturzneigung kurzfristig erheblich erhöht sein kann. Es liegen jedoch keine Daten aus dem Akutsetting vor, die den Nutzen bewegungseinschränkender Massnahmen für die längerfristige Mobilität belegen [6]. Eher können sie Risikofaktor für Stürze sein [7]. Stürze sind zwar im alterspsychiatrischen Setting aufgrund der Patientencharakteristika und des akuten Zustandsbildes häufig, doch die Folgen von Stürzen scheinen in den meisten Fällen nicht schwer zu sein [8]. Weiter kommen Stürze häufig beim Transfer und im eigenen Zimmer vor [8, 9], was nur bedingt durch bewegungseinschränkende Massnahmen verhindert werden kann.
Oft sind es die Pflegefachpersonen, die Ärztinnen und Ärzten Empfehlungen für oder gegen bewegungseinschränkende Massnahmen abgeben [10]. Im Vordergrund steht dabei das Verantwortungsgefühl für die unmittelbare Sicherheit der Patientinnen und Patienten und weniger die mittel- und langfristigen Folgen [11,12].
Befragungen zur rückblickenden Betrachtung von Bewegungseinschränkungen bei dementiell veränderten Menschen sind naturgemäss schwierig. Erhebungen bei nicht-dementen Patientinnen und Patienten unter 65 Jahren weisen zumindest darauf hin, dass ältere Betroffene Bewegungseinschränkungen kritischer sehen als jüngere [13]. Diese Befragungen sind wichtig, weil sie einschätzen helfen, ob die Massnahmen im Sinne der Patientin bzw. des Patienten waren.
Alternativen zu bewegungseinschränkenden Massnahmen
Aufgrund der negativen Folgen von mechanischen bewegungseinschränkenden Massnahmen ist es wichtig, Alternativen zu berücksichtigen. Präferiert sind Verfahren, die weniger invasiv sind als Bewegungseinschränkungen an Bett oder Stuhl. Hierzu zählen z.B. die verschiedenen Ansätze der basalen Stimulation der Sinne (Massage, Aromen, gleichmässige Bewegungen). Die Evidenz basiert jedoch oft nur auf der klinischen Erfahrung. Insbesondere bei der akuten Sturzgefahr muss als Alternative häufig auf die 1:1-Betreuung zurückgegriffen werden. Bei dieser wird die Patientin oder der Patient durchgehend von Personal begleitet, welches z.B. beim Aufstehen aus dem Rollstuhl eingreifen kann. Dies ist verbunden mit hohen organisatorischen und finanziellen Aufwänden für die Klinik. Für einen Teil der Patientinnen und Patienten ist diese Massnahme zudem aufgrund der ständigen Beobachtung durch eine physisch vorhandene Person unangenehm und wird als invasiv empfunden. Beim ANQ wird dies jedoch nicht als FbM erfasst. Insbesondere beim Einsatz von Bewegungseinschränkung zur Sturzprävention ist deshalb der Einbezug des Umfelds wichtig. Dies einerseits, um die vermutete Präferenz der Patientin bzw. des Patienten zu klären (soweit aus der Verhaltensbeobachtung nicht bereits abzuleiten) und andererseits, um im Falle von schwerwiegenden Sturzverletzungen Rechtssicherheit zu haben. Hingewiesen sei in diesem Zusammenhang auf die Kampagne «Laufen Lassen» der Fachgesellschaft Gerontologische Pflege [14].
Behandlung ohne Zustimmung
Während bewegungseinschränkende Massnahmen primär der Abwehr von Selbst- oder Fremdgefährdung dienen, kann auch eine Behandlung der Krankheit ohne die Zustimmung des Patienten erfolgen. Wie bereits ausgeführt sind hierfür die gesetzlichen Anforderungen besonders hoch. Aus Sicht der SAMW kann in der Praxis zwischen einer Medikation zur Therapie und einer Medikamentengabe zur Verhinderung insb. von Fremdgefährlichkeit unterschieden werden.
Medikamentenabgabe
Medikamentöse Behandlungen bei urteilsunfähigen Patientinnen bzw. Patienten unterscheiden sich anhand ihrer Invasivität (von Überredung bis hin zur intramuskulären oder gar intravenösen Gabe gegen körperlichen Widerstand). In der AP geht es häufig um Behandlungen, die zwar ohne explizite bzw. rechtgültige Zustimmung aber auch ohne
ersichtliche Ablehnung erfolgen. Ein Beispiel ist die selbstständige Einnahme einer angebotenen Tablette durch einen nicht-urteilsfähigen Patienten. Unter Umständen ist für diesen Patienten oder diese Patientin nicht klar, dass es sich um eine Tablette handelt. Da es sich um eine BoZ handelt, ist der weiter oben bereits dargestellte Behandlungsplan auch hier von zentraler Bedeutung. Ethisch herausfordernd ist auch der Umgang mit der verdeckten Medikamentenabgabe, bei der diese z.B. flüssig oder gemörsert mit der Nahrung gegeben werden. Entsprechend den Richtlinien der SAMW [15] muss hier unterschieden werden zwischen Situationen, in denen der Patient zustimmt bzw. die Zustimmung angenommen werden kann, und solchen, in denen die Ablehnung des Medikaments erklärt wurde oder vermutet werden muss. Hier liegt neben der «fürsorgerischen Täuschung» eine Zwangsmassnahme vor, die entweder mit einem Notfallentscheid oder einem elektiven Entscheid (gegebene Behandlungsbedürftigkeit gemäss Art. 434 ZGB) begründet werden muss. Unterschiedlich geregelt sind die erforderlichen Zustimmungen zwischen medikamentösen Behandlungen einer somatischen bzw. einer psychischen Erkrankung im stationären Bereich einer psychiatrischen Einrichtung. Nur für die somatische Behandlung gilt das medizinische Vertretungsrecht. In beiden Fällen zu berücksichtigen ist aber eine Patientenverfügung.
Positionen zu den Herausforderungen
Die Durchführung von Massnahmen gegen den Willen stellt einen erheblichen Eingriff in die Persönlichkeitsrechte dar und ist daher zu Recht mit hohen Anforderungen verknüpft. Eine Abgrenzung von Massnahmen, die ohne Zustimmung aber auch ohne Ablehnung durchgeführt werden, erscheint jedoch sinnvoll. Es stellt sich aber die Frage, ob eine solche Abgrenzung in der Praxis durchzuhalten ist, da es Übergänge gibt (z.B. bei Überredung, Verknüpfung der Zustimmung mit Vorteilen für den Patienten). Zahlreiche Verbände und Initiativen haben zum Thema Stellung genommen. Zwei Stellungnahmen die uns für die AP besonders relevant erscheinen sind dargestellt.
Die Haltung der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften
Nach SAMW [15] umfasst der Zwang Massnahmen, die durchgeführt werden «obwohl die davon betroffene Person durch Willensäusserung oder Widerstand kund tut oder früher kund getan hat, dass sie damit nicht einverstanden ist». Im Anhang zur Richtlinie führt die SAMW vier Dimensionen für Zwang aus [15]. Nach der ersten Dimension liegt Zwang vor, wenn gegen den Willen einer Person gehandelt wird (freier Wille einer urteilsfähigen Person oder vorverfügter bzw. mutmasslicher Wille einer urteilsunfähigen Person). Die zweite Dimension bewertet das Verhalten der Person gegenüber der Massnahme. Hier wird Zwang definiert als Überwindung einer verbalen Ablehnung oder eines physischen Widerstands. Bereits aus der Betrachtung dieser beiden Dimensionen lassen sich vier Situationen differenzieren, bei denen in einer oder beiden Dimensionen ein Zwang vorliegt oder nicht. Die weiteren Dimensionen betreffen den Zweck (Therapie oder Abwendung akuter Eigen- oder Fremdgefährdung) und die Invasivität der Massnahme (von Überredung bis zur Anwendung von körperlicher Gewalt). Entsprechend der Definition der SAMW erfüllen zahlreiche Bewegungseinschränkungen und Behandlungen ohne Zustimmung in der AP nicht das Kriterium von Zwang, wenn man die oben genannten Definitionen ansieht.
Die Haltung der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie
Aus Sicht der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -psychotherapie (SGAP), der die beiden Autoren angehören, ist die Betrachtung der vier Dimensionen der SAMW sehr nützlich für die Bewertung von Bewegungseinschränkungen und BoZ in der AP. FbM werden bisher in der ANQ-Erfassung nicht differenziert nach dem Unterschied erfasst, ob sie dem mutmasslichen Willen widersprechen bzw. auf verbalen oder physischen Widerstand stossen oder ob sich die betroffene Person, aus welchem Grund auch immer, gar nicht dazu äussert. In letzterem Fall läge zwar rechtlich – im Sinne des ZGB – tatsächlich eine «Massnahme ohne Zustimmung» vor, eine Massnahmejedoch, die der Patient oder die Patientin toleriert ohne jeden Hinweis darauf, dass er oder sie damit nicht einverstanden ist.
Aus Sicht der SGAP braucht es zu dieser Thematik eine substantielle Diskussion aus medizinischer, rechtlicher und ethischer Sicht. Gerade sturzpräventive Massnahmen werden insbesondere in Phasen des raschen Medikamentenwechsels häufig eingesetzt und sind oft (z.B. Softgurt bei der Teilnahme an Gruppentherapien) von geringer Invasivität. Teilweise, z.B. in der breit abgestützten deutschen S3-Leitlinie «Verhinderung von Zwang» wird dies auch begrifflich betont, indem zwischen «freiheitsbeschränkenden» und «freiheitsentziehenden» Massnahmen unterschieden wird [16].
Aus Perspektive der SGAP ist die Reduktion insbesondere der invasiven Zwangsmassnahmen ein wichtiges Qualitätskriterium [17]. Vor diesem Hintergrund greift die undifferenzierte Erfassung von Zwangsmassnahmen zu kurz, um für qualitätsbasierte Anreizsysteme geeignet zu sein. Registerdaten aus Deutschland zeigen auf, dass z.B. der prozentuale Anteil der Fälle mit Zwangsmassnahmen kein geeigneter Qualitätsindikator ist, da er zu abhängig ist von u.a. dem Anteil der Patienten mit FU-Status, den weiteren Kliniken und ambulanten Angeboten im Umkreis, den kantonalen Versorgungsaufträgen, und der lokalen Bevölkerungsstruktur (z.B. Häufigkeit ethnischer Minderheiten) [18]. Da urteilsunfähige Patienten in der Regel basierend auf einer FU behandelt werden müssen, ist die Anzahl der FU ebenfalls kein geeigneter Qualitätsindikator. Auf der anderen Seite sind etliche infrastrukturelle Faktoren durchaus veränderbar und geeignet, den Einsatz von FbM zu reduzieren. Hierzu zählen neben einer entsprechenden Gestaltung der
Innen- und Aussenräume (Barrierefreiheit / Einrichtung die im Sinne eines «Universal Design» für möglichst viele
Menschen nutzbar sind, Orientierungshilfen / ablesbares Umfeld, Bewegungs- und Aktivierungsanreize, Lichtkonzept, durchgehende Handläufe) auch die neuen digitalen Systeme zur Sturzprävention und das sensorbasierte Patientenmonitoring. Stürze und Sturzangst sind ein wichtiges Thema der Altersmedizin und sollten mehr Beachtung finden [19]. Dies beinhaltet auch die fehlende direkte Finanzierung und den Einsatz von mehr Physiotherapie sowie Bewegungs- und Sporttherapie in der stationären AP.
Ausblick
Die Definition der Alterspsychiatrie als eigener Kliniktyp beim ANQ ist zu begrüssen. Sie legt den Grundstein einer geeigneten Erfassung von FbM. Es muss sichergestellt
werden, dass FbM anhand ihrer Invasivität unterschieden werden können. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten spielt es eine grosse Rolle, ob eine FbM gegen den erklärten Willen oder gar gegen den Widerstand des Patienten durchgeführt wird oder ob diese akzeptiert wird, aber aufgrund der bei Urteilsunfähigkeit grundsätzlich fehlenden Einwilligungsfähigkeit als FbM erfasst wird. Hierzu müssen geeignete Wege zur Objektivierung gefunden werden, damit Übergänge (Überredung, Verknüpfung mit Vorteilen etc.) geeignet abgebildet werden. Die gesetzlich geforderte Verhältnismässigkeit einer FbM entspringt den Erwartungen der Gesellschaft an den Umgang mit psychisch Erkrankten. Dies betrifft auch die Finanzierung psychiatrischer Grundversorger, da mehr Personal und entsprechende Infrastruktur helfen, FbM zu verhindern. Für die Zukunft wünschenswert wäre die Vereinheitlichung der Begrifflichkeit. Der ANQ ist mit seiner Begrifflichkeit sehr präsent in den meisten Institutionen. Es kann zudem leicht der Eindruck entstehen, die Liste der für den ANQ zu erfassenden FbM sei abschliessend. Demgegenüber sind die juristischen Begrifflichkeiten viel weniger in Verwendung.
Stellenwert technischer Neuerungen
Technische Entwicklungen können an vielen Stellen helfen, FbM weniger invasiv zu gestalten. Dies betrifft z. B. den Ersatz von Klingelmatten durch Sensorsysteme, die das Aufstehen des Patienten signalisieren und gleichzeitig die Umgebungsbeleuchtung anschalten, einerseits um Stürze zu verhindern und andererseits um das Pflegeteam zu alarmieren. Dies gilt auch für Ortungssysteme, die sicherstellen, dass desorientierte Patienten bei Bedarf rasch gefunden werden können. Aus ethischer Sicht ist hier abzuwägen zwischen der erwünschten Zunahme von Patientensicherheit und dem Anforderungen des Datenschutzes. So dürfte es nur eine Frage der Zeit sein, bis Ortungssysteme z. B. basierend auf Ganganalyse und Gesichtserkennung präzise die Position aller Personen auf der Station erkennen können. Diese Systeme könnten zusätzlich helfen, eine Sturzneigung besser einzuschätzen und nur dort Bewegungseinschränkungen zur Sturzprävention einzusetzen, wo sie erforderlich sind. Die Hemmschwellen für den Einsatz einer solchen Technik dürften auch international deutlich unterschiedlich sein, was sich schon jetzt beim Einsatz von Videokameras in der Akutpsychiatrie zeigt. Auch hier ist deshalb der gesellschaftliche Diskurs erforderlich.
1 Eine Freiheitsbeschränkende Massnahme wird per definitionem gegen den Willen des Patienten oder der Patientin durchgeführt, d.h. gegen eine verbale und/oder nonverbale Weigerung bzw. gegen die klare Ablehnung sich isolieren, fixieren, festbinden und/oder medizieren zu lassen, sich Bettgittern oder tiefen Sitzgelegenheiten ausgesetzt zu sehen, unabhängig von der Heftigkeit der Weigerung, der Urteilsfähigkeit, von früheren Einwilligungen oder der Meinung von Angehörigen. Ist der Wille der Patienten oder der Patientin nicht eindeutig erkennbar, beispielsweise bei Demenz, ist der mutmassliche Wille massgebend, im Zweifelsfall ist dies interdisziplinär und mit Angehörigen oder vertretungsberechtigten Personen zu diskutieren. Aus: Erfassungsinstrument Freiheitsbeschränkende Massnahmen. ANQ, 01.08.2022
2 Wobei auch eine Abteilung (und nicht die gesamte Klinik) leitende Personen gemeint sein können.
3 «Freiheitsbeschränkende Massnahmen sind alle Massnahmen, mit denen in die körperliche und geistige Unversehrtheit eingegriffen wird, ohne dass dafür eine gültige, aktuelle und erklärte Zustimmung des Betroffenen vorliegt, bzw. ohne dass die Massnahme dem mutmasslichen Willen des kommunikationsunfähigen Betroffenen entspricht».3 Peter Mösch Payot, Rechtliche Rahmenbedingungen für freiheitsbeschränkende Massnahmen im Heimbereich. Zeitschrift für Kindes- und Erwachsenenschutzrecht 2014; 69 (1): 5-30. Peter Mösch Payot, Freiheitsbeschränkungen für Erwachsene in Heimen: ist dank dem neuen Erwachsenenschutzrecht alles klar? Pflegerecht. 2018; 2: 67-75.
Prof. Dr. med. Stefan Klöppel
Universitätsklinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie
Murtenstrasse 21
3008 Bern
Schweiz
Dr. med. Dan Georgescu
Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie
Psychiatrische Dienste Aargau AG
Königsfelderstrasse 1
5210 Windisch
Historie
Manuskript akzeptiert: 27.09.2023
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.
Freiheitsbeschränkende Massnahmen (FbM) umfassen ein breites Spektrum.
FbM widersprechen nicht notwendigerweise dem mutmasslichen Willen der urteilsunfähigen Person.
Bei Urteilsunfähigkeit z.B. durch Demenz oder Delir muss die stationäre psychiatrische Behandlung unter einem entsprechenden Rechtsmittel erfolgen.
Die Anzahl der Fürsorgerischen Unterbringungen (FU) ist abhängig von verschiedenen Einweisungsgründen und deshalb kein sinnvoller Qualitätsindikator für die AP.
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Ein Rektumprolaps ist meist eine Erkrankung des älteren Menschens und tritt gehäuft bei Frauen auf. Den Kolleginnen und Kollegen in der Hausarztpraxis kommt bei der Erkennung und Einleitung der Therapie eine tragende Rolle zu. Viel Leid und pflegerischer Aufwand können durch eine adäquate Therapie vermindert und gelindert werden. Um den Rektumprolaps zu beheben, kann eine perineale Operation, immer häufiger aber eine minimalinvasive transabdominale Netzrektopexie, durchgeführt werden. Die Operation kann schonend bis ins hohe Patientenalter durchgeführt und angestrebt werden. Heutzutage obliegt die endgültige Behandlung einem Beckenbodenzentrum, das interdisziplinär die Expertise zur vollumfänglichen Diagnostik und Therapie vorweisen kann.
Was ist ein Rektumprolaps?
Der Rektumprolaps entspricht einem Vorfall sämtlicher Wandschichten durch das Darmlumen und bei Fortschreiten der Erkrankung bis durch den Analkanal nach aussen. Man unterteilt den Rektumprolaps in drei Schweregrade (Tabelle 1).
Am Anfang der Erkrankung des Rektumprolapses steht die sogenannte Intussuszeption (auch innerer Rektumprolaps genannt). Als solcher wird eine innere Ausstülpung der Rektumwand bezeichnet, die nicht zu einer Protrusion durch den Anus führt. Bei diesen Personen stehen Symptome einer Entleerungsstörung im Vordergrund, die unter den Begriff «Obstructed Defecation Syndrome» (ODS) fallen.
Vom Rektumprolaps Grad III soll ein reiner Mukosaprolaps bzw. Hämorrhoiden Grad III/IV (Analprolaps) unterschieden werden. Beim Hämorrhoidalprolaps handelt es sich um einen Vorfall der Hämorrhoidalpolster und des Anoderms, der durch die radiäre Fältelung einfach zu erkennen ist. Beim Rektumprolaps sind hingegen alle Darmwandschichten betroffen, was klinisch durch die zirkuläre Anordnung der Schleimhautfalten am prolabierenden Darmanteil charakterisiert ist (Abb. 1 und 2).
Welche Symptome kann der externe Rektumprolaps verursachen?
Zu den Symptomen zählen ein störendes Fremdkörpergefühl, je nach Ausprägung nur bei der Defäkation oder später dauerhaft. Entweder kommt es zu einer spontanen Reposition am Ende des Stuhlgangs oder es ist erforderlich, den Prolaps manuell zu reponieren. Mit der Zeit kann eine manuelle Reposition durch die Grössenzunahme deutlich erschwert sein. Eine Inkarzeration des Prolapses ist ein seltener Notfall und kann durch Schleimhautödem und Ischämie bis zu einer Nekrose kompliziert werden. Kann der Prolaps vor dem Auftreten von irreversiblen Veränderungen mit konservativen Möglichkeiten nicht verbessert werden, wird eine dringende chirurgische Korrektur erforderlich. Weitere häufige Symptome sind schleimiger Ausfluss und Stuhlschmieren bis zur kompletten Stuhlinkontinenz. Die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz bei Rektumprolaps ist hierbei multifaktoriell bedingt: mechanische Dehnung der Schliessmuskeln, pudendale Neuropathie, chronische Stimulation des rektoanalen Hemmreflexes und beeinträchtigte rektoanale Motilität führen zu einem niedrigen analen Ruhedruck [1]. Bei Vorliegen von Schleimhautverletzungen durch mechanische Reizung können leichte Kontaktblutungen entstehen, die meistens selbstlimitierend sind, aber Betroffene sowie das soziale Umfeld stark beunruhigen. Weichteilinfekte sind äusserst selten und entstehen meistens als Folge von ungenügender oder erschwerter Hygiene.
Was ist ein obstruktives Defäkationssyndrom (ODS) und welche Ursachen hat es?
Unter einem obstruktiven Defäkationssydrom versteht man einen klinischen Zustand gekennzeichnet durch Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung und das Gefühl einer unvollständigen Entleerung des Darms. Dies kann zu übermässiger Anstrengung, Abhängigkeit von Abführmitteln und/oder Einläufen, erfolglosen Stuhlentleerungen mit längeren Aufenthalten auf der Toilette und wiederholtem Aufsuchen der Toilette führen [2]. Nicht selten neigen die PatientInnen dazu, die Stuhlentleerung durch vaginale oder rektale Manipulation oder durch Dammdruck zu unterstützen. Grundsätzlich kann ein ODS durch mechanische und funktionelle Ursachen verursacht werden. Zu den strukturellen, mechanischen Ursachen gehören die ventrale Rektozele und die Intussuszeption, aber auch extraintestinale Ursachen wie die Enterozele, die Beckenbodensenkung sowie der Gebärmutter-oder Scheidenprolaps [3]. Primär funktionelle Ursache wie z.B. ein Anismus (rektoanale Dyssynergie) müssen ausgeschlossen werden.
Welche Faktoren begünstigen die Entstehung eines Rektumprolapses?
Eine Reihe von Faktoren können mit dem Rektumprolaps in Verbindung gebracht werden (Tabelle 2), und in der Mehrheit der Fälle ist die Krankheit multifaktorieller Genese.
In der jüngeren Patientengruppe tritt der Rektumprolaps gehäuft bei schwerer Obstipation und anhaltendem Pressen auf. Bei Älteren entwickelt sich der Rektumprolaps in Zusammenhang mit einer Schwäche des Beckenbodens und wird oft von weiteren Krankheiten des Beckenbodens begleitet. Die Schwächung des Beckenbodens ist häufig mit dem weiblichen Geschlecht und mehrfachen Geburten vergesellschaftet.
Diagnostik des Rektumprolapses
Anamnese und Untersuchung
Eine gründliche und detaillierte Anamnese ist von entscheidender Bedeutung, denn oft scheuen sich die Betroffenen, über Symptome einer proktologischen Erkrankung oder Beckenbodenschwäche zu berichten. Neben Stuhlgewohnheiten sollte nach Juckreiz und Brennen perianal, Schmerzen während und nach der Defäkation sowie Blutabgang ab ano gefragt werden, um sich ein umfassendes Bild der Beschwerden machen zu können. Patientinnen und Patienten, die für Defäkationsbeschwerden in der proktologischen Sprechstunde abgeklärt werden, sollten anhand von validierten Fragebögen befragt werden. Messinstrumente wie z.B. der «Cleveland Constipation»-Score, Vaizey und Wexner-Score oder der ODS-Score ermöglichen eine standardisierte, objektive Beurteilung der Initialsituation und vor allem den Verlauf während und nach der Therapie. Die proktologische Anamnese sollte durch die Erhebung von gynäkologischen und urologischen Symptomen ergänzt werden.
Durch eine gute und strukturierte Anamnese kann in den meisten Fällen bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt werden, die durch eine fokussierte proktologische Untersuchung bestätigt werden kann. Bei der Inspektion können Folgen einer erschwerten analen Hygiene und Inkontinenz wie z.B. Ekzem, Kratzspuren oder Rhagaden festgestellt werden. Bei der digital-rektalen Untersuchung kann eine vordere Rektozele und deren Schweregrad bestätigt werden. Des Weiteren sollte die Schliessmuskelfunktion geprüft werden. Die fehlende Sphinkterrelaxation beim Pressversuch kann auf einen Anismus hinweisen (rektoanale Dyssynergie). Wenn der Prolaps bei der Inspektion nicht sichtbar ist oder beim Pressversuch nicht ausgelöst werden kann, sollten die Betroffenen versuchen, am besten auf einer Toilette, den Prolaps zu reproduzieren.
Patientinnen mit Störungen des vorderen Kompartiments und Patienten mit Harninkontinenz können von einer urodynamischen und urogynäkologischen Untersuchung profitieren, um einen kombinierten chirurgischen Eingriff zu ermöglichen.
Weiterführende Diagnostik
Im Allgemeinen ist eine flexible Endoskopie ratsam, um eine Neoplasie oder andere Läsionen als Ursache des Prolapses und/oder der Entleerungsstörung auszuschliessen. Eine Ulzeration der anterolateralen Rektumwand hinweisend auf ein solitäres Rektum-Ulkus-Syndrom sollte biopsiert und der Befund einer ausgedehnten Divertikelkrankheit sollte bei einer entsprechenden Klinik bei der Planung der chirurgischen Behandlung berücksichtigt werden.
Neben der dynamischen Barium-Röntgenuntersuchung, die in der physiologischen Toilettenposition durchgeführt wird, wird heutzutage zunehmend eine Magnetresonanz-Defäkografie in Rückenlage angeboten. Diese Untersuchung ermöglicht eine umfassende Beurteilung sämtlicher Kompartimente des Beckenbodens und der Beckenbodenmuskulatur. Die Befunde der dynamischen Defäkografie sollen immer in Zusammenhang mit der Anamnese und der klinischen Untersuchung interpretiert werden, da abnormale Befunde in bis zu 67 % der Normalbevölkerung beschrieben wurden [4].
Die anorektale Manometrie hat bei der Abklärung eines Prolapses eher eine untergeordnete Rolle und dient vor allem dem Ausschluss eines möglichen Anismus und der Beurteilung der Schliessmuskelfunktion bei Stuhlinkontinenz.
Bei Patientinnen und Patienten mit ODS, bei denen der Verdacht auf eine Begleiterkrankung besteht, können zusätzliche Untersuchungen angefordert werden, wie zum Beispiel die Kolontransitzeit (Hinton-Test) bei Patientinnen und Patienten mit Verstopfung, oder eine Elektromyografie, die aber in der klinischen Praxis eher eine untergeordnete Rolle spielt.
Therapie und Indikationsstellung
Konservative Therapie
Die konservative Therapie nimmt bei einem ODS einen grossen Stellenwert ein und sollte in erster Linie auch bei Vorliegen einer niedriggradigen Intussuszeption oder anderen strukturellen Anomalien, deren klinische Signifikanz unklar ist, stets versucht werden. Als erstes sollte immer eine Stuhlregulierung erfolgen. Zudem sollten die Patientinnen und Patienten zu Lifestyle-Veränderungen (diätetische Massnahmen, Defäkationsschulung, Bewegung) beraten werden. Beckenbodenmuskeltraining kann durch Biofeedback ergänzt werden und ist eine weitere Therapiealternative, die vor allem bei Frauen mit Harninkontinenz und Prolapserkrankungen untersucht wurde, aber im Allgemeinen bei Krankheiten des Beckenbodens mit Defäkationsstörungen eingesetzt werden kann. Je nach Schweregrad der Symptome und der bildgebenden Befunde müssen etwa 42 % der Patienten mit ODS operativ behandelt werden [5].
Die Behandlung des externen Rektumprolapses bei erwachsenen Patienten erfolgt hingegen im Wesentlichen chirurgisch. Auch betagte gebrechliche Patientinnen und Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko können von den modernen, schonenden chirurgischen Techniken profitieren, die auch ohne Vollnarkose durchgeführt werden können. Die konservative Therapie des Rektumprolapses ist Personen vorbehalten, die sich nach ausführlicher Besprechung und Aufklärung durch Spezialistinnen und Spezialisten gegen eine Operation entscheiden oder bei denen, z.B. aufgrund eines fortgeschrittenen Leidens oder eines hohen Grades an Abhängigkeit, eine Verbesserung der Lebensqualität nicht zu erwarten ist. In diesen Fällen steht die Verbesserung der Stuhlkontinenz und der Schutz der perianalen Haut im Vordergrund.
Operative Therapie
Ziel der operativen Behandlung der Intussuszeption und des Rektumprolapses ist die Wiederherstellung der «normalen» Anatomie, die Verbesserung des Defäkations-und des Kontinenzverhaltens und die Vermeidung neuer Darmstörungen [1]. Die Rationale für die verschiedenen verfügbaren chirurgischen Techniken ergibt sich aus einigen anatomischen Merkmalen, die konstante Befunde bei Personen mit Prolapserkrankungen sind: Invagination bzw. Prolaps sämtlicher Wandschichten, ein tiefer Douglas-Raum, mangelhafte Fixierung des Rektums am Sakrum, ein verlängertes Colon sigmoideum und eine allgemeine Schwäche des Beckenbodens mitsamt der Schliessmuskeln.
Die Verfahren lassen sich in abdominale und perineale Eingriffe unterteilen. Die Entscheidung, welche Operation für welche Person am besten geeignet ist, hängt in der Regel von dem Alter und den Komorbiditäten der Patientin/ des Patienten, der Präferenz und Erfahrung des Chirurgen sowie der Entleerungsstörung ab. Im Folgenden werden wir die Verfahren vorstellen, die in der Praxis üblich sind und am häufigsten in der Literatur erwähnt werden.
Perineale Operationsverfahren
Perineale Eingriffe werden meistens älteren und komorbiden Personen vorbehalten, die keine Kandidaten für abdominale Verfahren sind, da diese auch unter Regionalanästhesie (Spinal-oder Sattelblock) durchführbar sind. In der Literatur sind diese Operationsmethoden durch eine niedrige Morbiditätsrate im Vergleich zu abdominalen Techniken, dagegen durch eine höhere Rezidivrate gekennzeichnet [6].
Bei der Rehn-Delorme-Technik wird die Mucosa des prolabierten Rektums inzidiert und von der Muscularis propria entfernt. Durch longitudinale Nähte wird die Rektumwand plikiert und gekürzt. Die Schleimhautmanschette wird dann über die geraffte Rektumwand adaptiert (Abb. 3). Vorteile dieser Technik sind das Vermeiden einer Anastomose und die Augmentation des Sphinkterkomplexes, was häufig zu einer Verbesserung der Stuhlinkontinenz führt. Die Prolapsrezidivrate nach einer Rehn-Delorme-Operation beträgt aber 20–40 % [7].
Die Operation nach Altemeier beinhaltet eine Resektion des überschüssigen Darms und eine koloanale Resektion (sog. perineale Rektosigmoidektomie) (Abb. 4). Diese Technik, die in Nordamerika vermehrt eingesetzt wird, eignet sich besser zur Behandlung längerer Rektumprolapse und ist auch in dem seltenen Fall eines inkarzerierten Rektumprolapses mit Wandnekrose indiziert.
Hervorzuheben aus unserer Sicht ist hierbei das Perineale Stapler-Prolapsresektion(PSP)-Verfahren. Bei dieser Technik wird der Rektumprolaps nach aussen gestülpt und anschliessend mit Spezialstaplern abgetragen und gleichzeitig verbunden (Abb. 5). Diese Technik ähnelt der Altemeier-Resektion und gilt als sicheres, schnelles und einfaches Verfahren für Hochrisikopatientinnen und -patienten [8].
Abdominale Verfahren
Abdominale Verfahren werden heutzutage aufgrund der niedrigen Rezidivrate und besseren funktionellen Resultate zunehmend eingesetzt. Nach einer systematischen Cochrane-
Metaanalyse scheinen abdominale Zugänge zu einer geringeren Rezidivrate bei Prolapsen zu führen. Stuhlinkontinenz ist nach abdominalen Zugängen weniger häufig, da die Reservoirfunktion des Enddarms erhalten wird [9].
Die Verfahren unterscheiden sich hauptsächlich durch die Methode der Fixierung während der Rektopexie (Naht oder Netz), die Platzierung des Netzes (anterior, posterior, das Rektum vollständig oder teilweise umschliessend), das Ausmass der rektalen Mobilisierung und in der Durchführung einer Darmresektion. Auch das Material des Netzes, das für die Rektopexie verwendet wird, kann variieren, und in den letzten Jahren hat die Verwendung von biologischen Netzen oder vollständig resorbierbarem Material aufgrund der möglichen Komplikationen durch Kunststoffnetze zugenommen. Die minimal-invasive ventrale Netzrektopexie nach D’Hoore hat sich in Europa weit verbreitet und ist zum Verfahren der Wahl zur Korrektur des Rektumprolapses geworden [10, 11]. Bei dieser Technik wird das Rektum mithilfe eines Netzes, das anterior am Rektum weit unterhalb der Umschlagfalte sowie am Promontorium fixiert wird, gestreckt (Abb. 6). Der Hauptvorteil des ventralen Zugangs ist die sparsame Mobilisation des Rektums und die Schonung der Innervation, was zu einer Verbesserung der Darmfunktion bezüglich Verstopfung und Stuhlinkontinenz führt.
Eine grosse multizentrische Serie zu diesem Verfahren mit 919 Personen, wovon ca. ⅓ mit einem externen Prolaps, zeigte eine 10-Jahres-Rezidivrate von ca. 8 %. Sowohl die Inkontinenz als auch die Symptome eines ODS waren postoperativ signifikant reduziert [12].
Die Resektionsrektopexie (nach Frykman-Goldberg) wird insbesondere für Personen mit Sigma elongatum und «slow transit constipation» angeboten. Eine prospektive Kohortenstudie konnte allerdings nach laparoskopischer Resektionsrektopexie keine Verbesserung der Transitzeit beweisen. Diese Arbeit stellt die Rolle der Resektion bei der Behandlung des Rektumprolapses in Frage und unterstützt weniger invasive chirurgische Verfahren wie die ventrale Netzrektopexie [13].
Die posteriore Nahtrektopexie ist eine weit verbreitete Technik, die vor allem dann zum Einsatz kommt, wenn Operierende oder Behandelte vorziehen, auf ein Netz zu verzichten. Das Rektum wird zunächst bis zum Beckenboden mobilisiert und dann mit nicht resorbierbaren Nähten an der präsakralen Faszie und dem sakralen Promontorium fixiert.
In einer randomisierten Studie hat sich allerdings gezeigt, dass das funktionelle Ergebnis nach einer ventralen Netzrektopexie bei Personen mit vollständigem Rektumprolaps signifikant besser ist als bei denjenigen mit einer posterioren Nahtrektopexie [14].
Ob die abdominalen Verfahren nur jungen, fitten Personen vorbehalten werden sollten, wird in den letzten Jahren aufgrund der ernüchternden Ergebnisse bezüglich Rezidivrate von perinealen Verfahren und sehr tiefen Komplikationsraten von minimal-invasiven Techniken zunehmend in Frage gestellt [15].
Der Rektumprolaps ist meistens eine Erkrankung des älteren Menschen und ist häufig Ursache für eine
Inkontinenz mit konsekutiver Pflegebedürftigkeit.
–
In der Frühphase ist der Rektumprolaps aufgrund der Vielfalt an Symptomen schwer zu diagnostizieren. Bei Entleerungsstörungen empfiehlt sich eine Abklärung im einer Beckenbodensprechstunde.
–
Die chirurgische Therapie des Rektumprolapses sollte auch alten, multimorbiden Personen angeboten werden, denn sie führt zu einer Verbesserung der Lebens-
qualität.
–
Die minimal-invasive ventrale Netzrektopexie ist schonend und ist zum Verfahren der Wahl zur Korrektur des Rektumprolapses geworden.
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Eine Läsion des Nervus medianus aufgrund einer Nervenkompression im Sinn eines Karpaltunnelsyndroms ist mit einer Inzidenz von 3,3–3,45 Fälle auf 1000 Personen und Jahr sehr häufig. In der vorliegenden Fallberichtserie berichten wir über Kompressionen des Nervus medianus nach dem Tragen einer Smartwatch, was unseres Wissens vorher nicht in der Literatur beschrieben wurde. Beschrieben werden fünf Patienten mit typischer Karpaltunnelsymptomatik und pathologisch sensibler Neurografie bei mehrwöchigem engem Tragen einer Smartwatch über 24 h/Tag zur Detektion eines Vorhofflimmerns, deren Beschwerden und Elektrophysiologie sich nach Tragstopp wieder besserten. Smartwatches können eine interessante Ergänzung für die Diagnose verschiedener Erkrankungen – zum Beispiel Herzrhythmusstörungen – sein. Allerdings kann das dafür notwendige enge Tragen möglicherweise auch eine Kompression des Medianusnervs begünstigen und zu Beschwerden wie bei einem Karpaltunnelsyndrom führen. Um Schmerzen beim Tragen einer Smartwatch zu vermeiden, ist es gemäss Hersteller wichtig, beim Kauf die richtige Bandgrösse zu wählen und die Uhr nur sehr enganliegend zu lassen, wenn Sie die Sensoren benötigen (ohne sich dabei unwohl zu fühlen) und sonst das Armband locker zu tragen, es abzunehmen oder das Handgelenk zu wechseln.
Schlüsselwörter: Nervus medianus, Smartwatch, Nervenkompression
A Rare Cause for Median Nerve Irritation
A lesion of the median nerve due to nerve compression comparable to carpal tunnel syndrome is very common, with an incidence of 3.3 to 3.45 cases per 1000 inhabitants and year. In the present case series, we report compressions of the median nerve due to wearing a smartwatch, which to our knowledge has not been previously reported in the literature. We describe five patients with typical carpal tunnel symptoms and pathological sensory neurography who had been wearing a smartwatch more than 24 hours/day for several weeks to detect atrial fibrillation, and whose symptoms and electrophysiology improved after they stopped wearing it. Smartwatches can be an interesting additional gadget for diagnosing diseases such as cardiac arrhythmias. However, the tight wearing that is necessary can possibly also compress the median nerve and lead to symptoms such as the carpal tunnel syndrome. According to the manufacturer, it is important to choose the right strap size when buying and only leave the watch very tight when you need the sensors (but without feeling uncomfortable) and otherwise to tie the strap loosely, to take it off or alternate the wrist in order to avoid pain and injury.
Keywords: Median nerve, smart watch, nerve compression
Une cause plus rare d‘irritation du nerf médian
Une lésion du nerf médian par compression nerveuse au sens de syndrome du canal carpien est très fréquente avec une incidence de 3,3 à 3,45 cas pour mille habitants et par an. Dans la présente série de cas, nous rapportons des compressions du nerf médian dues au port d‘une montre connectée qui, à notre connaissance, n‘ont jamais été rapportées dans la littérature. Cinq patients présentant des symptômes typiques du canal carpien et une neurographie sensorielle pathologique qui ont porté une montre intelligente plus de 24 heures sur 24 pendant plusieurs semaines pour détecter une fibrillation auriculaire et dont les symptômes et l‘électrophysiologie se sont améliorés après l‘arrêt du port. Les montres connectées peuvent être un complément intéressant pour le diagnostic de diverses maladies telles que les arythmies cardiaques. Cependant, le port serré qui est nécessaire pour cela peut également favoriser la compression du nerf médian et entraîner des symptômes tel que le syndrome du canal carpien. Selon le fabricant, pour éviter les douleurs lors du port d’une montre intelligente, il est important de choisir la bonne taille de bracelet lors de l‘achat et de ne laisser la montre très serrée que lorsque vous avez besoin des capteurs (sans vous sentir mal à l‘aise) et sinon porter le bracelet lâchement, l‘enlever ou changer de poignet.
Mots-clés: Nerf médian, montre intelligente, compression nerveuse
Hintergrund
Erkrankungen des Nervus medianus gehören zu den häufigsten peripheren Neuropathien, wovon der Grossteil durch eine Störung distal des Handgelenks entsteht. Das Karpaltunnelsyndrom ist das mit Abstand häufigste Engpasssyndrom und macht ca. 45 % aller nicht traumatischen Nervenschädigungen aus. Etwa jeder sechste Erwachsene ist hiervon mehr oder weniger betroffen. Dabei handelt sich um eine Druckschädigung des N. medianus durch einen anatomischen Engpass [1] als konstitutionelle Prädisposition oder eine Variante des Os hamatum [2]. Auslöser ist eine Volumenverschiebung und es kommt aufgrund der anatomischen Gegebenheiten zu einer Druckzunahme. Der physiologische Druck im Karpaltunnel beträgt 2–10 mmHg. Druckerhöhungen im Karpalkanal führen zu einer Kompression der Venolen, später auch der Arteriolen und Kapillaren des Epi- und Perineuriums, die dann auch eine Ischämie des N. medianus zur Folge haben. Die Inzidenz wurde in zwei separaten Studien mit 3,3 Fällen auf 1000 Einwohnende (italienische Studie) angegeben bzw. 3,45 Fällen in einer amerikanischer Studie [3, 4]. In einer Metaanalyse aus 87 Studien, in dem alle Artikel in den Datenbanken PubMed, Cochrane, EMBASE und Web of Science untersucht wurden, die am oder vor dem 15. Februar 2011 veröffentlicht wurden, zeigte sich eine Prävalenz von 10,6 % [5]. Das Syndrom tritt häufig beidseits auf mit einer Prävalenz von 80 % [6], und eine beidseitige Behandlungsbedürftigkeit besteht in mehr als 50 % der Fälle. Am häufigsten erkranken Menschen im Alter von 40–60 Jahren. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer. Dabei spielt die Gravidität einen begünstigenden Faktor. Weitere Faktoren, die die Entstehung eines Karpaltunnelsyndroms begünstigen, sind körperlich fordernde Tätigkeit sowie sportliche Aktivitäten wie Kegeln und Radfahren. Signifikante Risikofaktoren sind Übergewicht, rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus, exzessiver Alkoholkonsum sowie Dialyse aufgrund des Shunt. Dabei ist dann auch häufig der Arm, an dem der Shunt angelegt wurde, betroffen. Ausserdem kann eine übermässige Nutzung von elektronischen Handgeräten wie Smartphones oder Tablets den N. medianus und das Ligamentum carpi beeinträchtigen [7]. Seltenere Ursachen sind Leiomyome mit Bildung von Narbenneuromen [8]. Begünstigende Faktoren sind beispielsweise eine Thrombose oder ein Aneurysma der Arteria mediana [9]. Ein typisches Erstsymptom ist die Brachialgia paraesthetica nocturna, die nahezu als pathognomonisch bezeichnet werden kann. Die Ursache liegt dabei häufig in einer Flexion des Handgelenks im Schlaf. Die schmerzhaften Kribbelparästhesien, Missempfindungen und Brennschmerzen betreffen die ersten drei und den halben vierten Finger (Ringfinger) mit Schmerzausstrahlung in den Arm. Tagsüber verstärken sich die Symptome bei Tätigkeiten mit Flexion des Handgelenks wie Zeitung lesen, Stricken oder Telefonieren. Bei Seniorinnen und Senioren, die Gehhilfen benutzen, können die Griffe von Rollatoren auf den N. medianus drücken. «Ausschütteln» der Hände, Stellungswechsel oder kaltes Wasser bringen Linderung. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer Atrophie des Thenar und zu einer Abduktions- und Oppositionschwäche des Daumens. Selten werden auch vegetative Störungen wie Hautatrophie oder Nagelveränderungen beobachtet. Die klinische Beurteilung beinhaltet neben Inspektion und Palpation die Prüfung der Oberflächen- und Stereoästhesie, die Prüfung der Motorik (Abduktions- und Oppositionstests, z.B. positives Flaschenzeichen sowie Provokationstests [am häufigsten sind der Phalen-Test und das Hoffmann-Tinel-Zeichen]). Zusätzlich gibt es Fragebögen wie das Boston Carpal Tunnel Questionnaire, CTS-6, Visuelle Analogskala. Die Provokations-Tests liefern im Frühstadium der Erkrankung wichtige Hinweise auf einen Reizzustand des N. medianus, wenn andere klinische und diagnostische Tests negativ ausfallen. Sie sind jedoch weniger sensitiv und zuverlässig und eher ein Indikator für die Tenosynovitis [10].
Der relevante und zuverlässigste Untersuch für die Diagnostizierung einer Funktionsstörung des Nervus medianus ist die elektoneurografische Diagnostik. Die motorische Neurografie hat eine hohe Spezifität, jedoch eine relativ niedrige Sensitivität, die sensorische Neurografie eine hohe Spezifität (98 %) und Sensitivität (89 %) [11]. Bildgebende Verfahren wie die Nervensonografie etablieren sich immer mehr in der Routinediagnostik und können vor allem eine andere Ursache einer Nervenkompression oder -veränderung, eine Nervenverletzung oder auch eine Normvariante wie den Nervus medianus bifidus nachweisen. Die Kernspintomografie, die Computertomografie oder Röntgenaufnahmen haben einen in der Diagnose sehr geringen Stellenwert.
In dieser Fallserie berichten wir über fünf Patienten mit Beschwerden ähnlich einem Karpaltunnelsyndrom und leicht veränderter Neurografie des Nervus medianus an der nicht dominanten Hand (Tabelle 1). Alle Patienten trugen über mehrere Wochen 24 h/Tag eine Smartwatch (Abb. 1) zur Detektion eines Vorhofflimmerns. Hierfür muss die Uhr eng getragen werden. Die Symptome besserten sich rasch nach Ablegen der Uhr.
Ergebnisse
Eine Übersicht geben auch die Tabellen 2 und 3.
Fall 1
Ein 42-jähriger Patient wurde vom Hausarzt aufgrund eines seit drei Wochen bestehenden Kribbelns in der linken Hand vorgestellt. Der Patient berichtete, dass er das Kribbeln mittlerweile Tag und Nacht in den ersten drei Fingern, teilweise aber auch in der ganzen linken Hand merken würde. Auf Nachfrage gab er an, dass er sich sechs Wochen zuvor eine Smartwatch gekauft habe, um sein Herz besser beobachten zu können, und die Uhr daher sehr eng tragen müsse. In der fokussierten neurologischen Untersuchung zeigten sich eine Hypästhesie der Fingerkuppen der Dig I–III und des halben Dig IV links sowie ein positives Hofmann-Tinel-Zeichen links, keine Paresen und keine pathologischen Befunde der rechten Hand. Elektrophysiologisch fand sich eine normgerechte motorische Elektrophysiologie sowie im Seitenvergleich eine signifikant verminderte Amplitude links gegenüber rechts. Nervensonografisch zeigte sich eine vergrösserte Querschnittsfläche des Nervus medianus im Bereich des linken Handgelenks im Querschnitt, ohne Zeichen der Kompression unter dem Karpaldach im Längsschnitt. Nachdem der Patient vier Wochen eine volare Handgelenkschiene in der Nacht und die Smartwatch nicht mehr am Handgelenk getragen hatte, waren die Kribbelparästhesien der linken Hand nicht mehr vorhanden, und elektrophysiologisch zeigte sich eine deutlich gebesserte Amplitude in der sensiblen Neurografie des linken Nervus medianus.
Fall 2
Ein 38-jähriger Patient wurde vom Handchirurgen aufgrund eines seit acht Wochen bestehenden Kribbelns in der linken Hand vor geplanter operativer Karpaldachspaltung (Operationstermin in drei Wochen) vorgestellt. Der Patient berichtete, dass er ein Kribbeln und Taubheitsgefühl eher am Tag als in der Nacht in der gesamten linken Hand spüren würde. Vor zwölf Wochen habe er sich eine Smartwatch zugelegt, um sein Herz während des Sports überwachen zu können. In der fokussierten neurologischen Untersuchung zeigte sich ein Abdruck der Smartwatch im Bereich des Handgelenks links sowie eine Hypästhesie der Dig I–III und des halben Dig IV links sowie ein positives Hofmann-Tinel-Zeichen links, keine Paresen und keine pathologischen Befunde der rechten Hand. Elektrophysiologisch fanden sich eine normgerechte motorische Elektrophysiologie sowie im Seitenvergleich eine signifikant verminderte Amplitude links gegenüber rechts. Nervensonografisch zeigte sich eine vergrösserte Querschnittsfläche des Nervus medianus im Bereich des linken Handgelenks im Querschnitt, ohne Zeichen der Kompression unter dem Karpaldach im Längsschnitt. Der Termin in der Handchirurgie wurde abgesagt. Nachdem der Patient sechs Wochen eine volare Handgelenkschiene in der Nacht und die Smartwatch nicht mehr am Handgelenk getragen hatte, waren die Kribbelparästhesien der linken Hand und die Hypästhesie der ersten drei und des halben vierten Fingers verschwunden, und elektrophysiologisch zeigte sich eine deutlich gebesserte Amplitude in der sensiblen Neurografie des linken Nervus medianus.
Fall 3
Ein 28-jähriger Patient wurde vom Hausarzt unter dem Verdacht eines Karpaltunnelsyndroms der linken Hand vorgestellt. Der Patient berichtete, dass er seit fünf Wochen ein Kribbeln und eine Taubheit vor allem am Morgen beim Aufwachen, aber auch ab und zu am Tag merken würde. Auf Nachfrage gab er an, dass er sich vor 16 Wochen eine Smartwatch gekauft habe. In der fokussierten neurologischen Untersuchung zeigten sich eine Hypästhesie der Fingerkuppen der Dig I–III und des halben Dig IV links sowie ein positives Hofmann-Tinel-Zeichen links, keine Paresen und keine pathologischen Befunde der rechten Hand. Elektrophysiologisch fanden sich eine normgerechte motorische Elektrophysiologie sowie im Seitenvergleich eine links gegenüber rechts signifikant verminderte Amplitude. Nervensonografisch zeigte sich eine vergrösserte Querschnittsfläche des Nervus medianus im Bereich des linken Handgelenks im Querschnitt, ohne Zeichen der Kompression unter dem Karpaldach im Längsschnitt. Nachdem der Patient sechs Wochen eine volare Handgelenkschiene in der Nacht und die Smartwatch nicht mehr am Handgelenk getragen hatte, waren die Kribbelparästhesien der linken Hand nicht mehr vorhanden, und elektrophysiologisch zeigte sich eine deutlich gebesserte Amplitude in der sensiblen Neurografie des linken Nervus medianus.
Fall 4
Ein 34-jähriger Patient wurde vom Hausarzt aufgrund eines seit acht Wochen bestehenden Taubheitsgefühls in der linken Hand vorgestellt. Der Patient berichtete, dass er die Taubheit mittlerweile Tag und Nacht in den ersten drei Fingern, teilweise aber auch in der ganzen linken Hand merken würde. Auf Nachfrage gab er an, dass er sich vor zehn Wochen eine Smartwatch gekauft habe. In der fokussierten neurologischen Untersuchung zeigten sich eine Hypästhesie der Fingerkuppen der Dig I–III und des halben Dig IV links sowie ein positives Hofmann-Tinel-Zeichen links, keine Paresen und keine pathologischen Befunde der rechten Hand. Elektrophysiologisch fanden sich eine normgerechte motorische Elektrophysiologie sowie im Seitenvergleich eine signifikant verminderte Amplitude links gegenüber rechts. Nervensonografisch zeigte sich eine vergrösserte Querschnittsfläche des Nervus medianus im Bereich des linken Handgelenks im Querschnitt, ohne Zeichen der Kompression unter dem Karpaldach im Längsschnitt. Nachdem der Patient vier Wochen eine volare Handgelenkschiene in der Nacht und die Smartwatch nicht mehr am Handgelenk getragen hatte, waren die Kribbelparästhesien der linken Hand nicht mehr vorhanden, und elektrophysiologisch zeigte sich eine deutlich gebesserte Amplitude in der sensiblen Neurografie des linken Nervus medianus.
Fall 5
Ein 31-jähriger Patient wurde vom Orthopäden aufgrund eines seit einer Woche bestehenden Kribbelns in der linken Hand unter dem V.a. eine Radikulopathie C6 links vorgestellt. Der Patient berichtete, dass er das Kribbeln vor allem am Tag merken würde, in der Nacht könne er gut schlafen. Auf Nachfrage gab er an, dass er sich zwei Wochen zuvor eine Smartwatch gekauft habe. Schmerzen im Nacken mit Ausstrahlung in den Arm habe er nicht. In der fokussierten neurologischen Untersuchung zeigten sich eine Hypästhesie der Fingerkuppen der Dig I–III und des halben Dig IV links sowie ein positives Hofmann-Tinel-Zeichen links, keine Paresen und keine pathologischen Befunde der rechten Hand. Elektrophysiologisch fand sich eine normgerechte motorische Elektrophysiologie sowie im Seitenvergleich eine signifikant verminderte Amplitude links gegenüber rechts für die sensible Neurografie. Nervensonografisch zeigte sich eine vergrösserte Querschnittsfläche des Nervus medianus im Bereich des linken Handgelenks im Querschnitt, ohne Zeichen der Kompression unter dem Karpaldach im Längsschnitt. Nachdem der Patient dann vier Wochen eine volare Handgelenkschiene in der Nacht und die Smartwatch nicht mehr am Handgelenk getragen hatte, waren die Kribbelparästhesien der linken Hand nicht mehr vorhanden, und elektrophysiologisch zeigte sich eine deutlich gebesserte Amplitude in der sensiblen Neurografie des linken Nervus medianus.
Diskussion
Es kommt nicht selten vor, dass Benutzerinnen und Benutzer beim Tragen einer Smartwatch Schmerzen von den Schultern bis zum Handgelenk spüren [6]. Die meisten dieser Probleme werden dem CTS (Karpaltunnelsyndrom) zugeschrieben, bei dem Kribbelparästhesien und Hypästhesie oder Schmerzen im Bereich des Handgelenks verspürt werden. Interessant ist, dass es zu Druckläsionen des N. medianus, nicht aber des N. radialis gekommen ist. Gerade das enge Tragen von Handgelenksuhren könnte auch zu einer Kompression des sensiblen Endastes des Nervus radialis auf Höhe des distalen Unterarms zwischen Musculus extensor carpi radialis longus und Musculus brachioradialis im Sinn eines Wartenberg-Syndroms [12] führen. Dies haben wir aber weder bei diesen noch bei anderen Patientinnen und Patienten, die eine Smart-Watch enganliegend trugen, gesehen.
Smartwatches bieten interessante Möglichkeiten zur Messung von Körperfunktionen. Neben der Anzeige der Uhrzeit können sie in lebensbedrohlichen Situationen hilfreich sein. Es wurden beispielsweise Algorithmen entwickelt, die Vorhofflimmern mit hoher Zuverlässigkeit entdecken können [13].
Für verschiedene Funktionen ist jedoch ein enges und ununterbrochenes Tragen der Uhr notwendig. Dadurch kann es zu einer Nervenkompression des Nervus medianus im Bereich des Handgelenks mit entsprechender Schädigung des Nervs kommen, wenn der Druck zu lange andauert und keine druckfreien Intervalle eingelegt werden. Da bei all unseren Patienten eine Smartwatch der selben Marke getragen wurde, stellt sich die Frage, ob beispielsweise Material, Elastizität und Breite des Uhrenbandes oder weitere Faktoren eine Rolle spielen. Hierfür sind weitere Studien notwendig.
Dr. med. Menderes Omeri
Rappjmed
Allmeindstrasse 5
menderes.omeri@rappjmed.ch
Es bestehen keine Interessenskonflikte.
Historie
Manuskript eingereicht: 11.11.2022
Nach Revision angenommen: 21.11.2022
ORCID
Menderes Omeri
https://orcid.org/0000-0002-0077-0801
David Czell
https://orcid.org/0000-0001-6077-1921
Das Karpaltunnelsyndrom tritt häufig zuerst an der dominanten Hand auf.
Hauptsächlich kommt es zu nächtlichen Parästhesien.
Selten kann es auch durch den Druck von Armbändern einer Uhr durch eine Reizung des Nervus medianus (dann an der adominanten Hand, an der die Uhr getragen wird) zu einer ähnlichen Symptomatik kommen.
Anamnese, Klinik und Elektrophysiologie führen zur Diagnose.
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