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Fussulcera in der Orthopädie

Fussulcera sind am häufigsten vaskulär, druck- oder diabetesbedingt. Für die diabetischen Fussulcera ist das Vorliegen einer Polyneuropathie mit Verlust der Schutzsensibilität und/oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ein wesentlicher Risikofaktor. Die Prävention zielt auf Identifizierung des gefährdeten Fusses, regelmässige Kontrollen des gefährdeten Fusses, Aufklärung von Patienten, Angehörigen und medizinischem Fachpersonal, Sicherstellung des routinemässigen Tragens von geeignetem Schuhwerk sowie die Behandlung von Risikofaktoren für eine Ulceration ab. Bei Vorliegen eines diabetischen Fussulcus besteht die Therapie aus einer Kombination von mechanischer Entlastung (Goldstandard während der Ulcusphase: Vollkontaktgips), Behandlung von Durchblutungsstörungen, Infektbehandlung, Stoffwechselkontrolle und Behandlung von Komorbiditäten, lokaler Ulcuskontrolle und Aufklärung von Patienten und Angehörigen. Bei infizierten Ulcera muss nach dem Vorliegen einer Osteomyelitis gesucht werden. Ohne Osteomyelitis besteht die Therapie aus lokalem Debridement und einer 1–2-wöchigen Antibiotikatherapie. Bei Vorliegen einer Osteomyelitis besteht die Therapie entweder aus der Kombination einer chirurgischen Therapie (Amputation vs. innere Resektion) mit begleitender kurzer Antibiotikatherapie oder aber aus einer rein konservativen Therapie mit 6 Wochen Antibiotika. Nach Ausheilen des Ulcus ist zur Rezidivprophylaxe eine orthopädische Schuhversorgung angezeigt.

Schlüsselwörter: Diabetischer Fuss, Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Prävention, Therapie

Chronische Ulcera der Füsse treten häufig auf. 2012 wurden in Deutschland rund 1% der Versicherten wegen eines Fussulcus behandelt, Tendenz steigend (1). Dabei sind insbesondere die diabetischen Fussulcera zu nennen: Weltweit entsteht alle 1.2 Sekunden ein neues diabetisches Fussulcus (DFU) (2). Nach Armstrong et al. entwickelt rund ein Drittel aller Diabetiker ein DFU (3). Unabhängig von der Wundursache sind Prävalenz bzw. Inzidenz von chronischen Wunden mit zunehmendem Alter erhöht (1). Ausser der gesundheitlichen Einschränkung für den Patienten belasten Fussulcera das Gesundheitssystem finanziell enorm. In den USA wurden 2014 knapp 15% der Medicare-Versicherten wegen einer Fusswunde und Folgezuständen behandelt: geschätzte Kosten 28 Milliarden US-Dollar (4). Armstrong berichtete 2017, dass die Kosten, die durch den diabetischen Fuss in den USA verursacht werden, mit rund 80 Milliarden Dollar vergleichbar mit den Kosten von malignen Tumorerkrankungen seien (3).

Unterscheidung «akutes» versus «chronisches» Ulcus

Eine einheitliche Definition für «akute» oder «chronische»Ulcera generell existiert leider nicht (5). Manche Autoren bezeichnen eine Wunde bereits nach drei Wochen fehlender Abheilung als chronisch (6), während andere Autoren diesen Begriff erst nach vier (7) oder sechs Wochen (8) ausbleibender Wundheilung verwenden. Für DFU wurde der Begriff «chronisches Ulcus» für den Fall ausbleibender Heilung nach vier Wochen definiert (9).

Ulcusformen

Diabetische Fussulcera, Druckulcera und vaskuläre Ulcera sind die häufigsten Formen von Fussulcera (10). Eine Studie aus Deutschland demonstrierte, dass vaskuläre Ulcera (64%) gefolgt von Druckulcera und DFU am häufigsten sind (1). Die vaskulären Ulcera haben mit chronisch-venösen Ulcera (CVU), arteriellen Ulcera sowie gemischt venös-arteriellen Ulcera drei Unterformen (10). In der Praxis der Autoren in der Orthopädie ist das diabetische Fussulcus mit Abstand die häufigste auftretende Ulcusform, weswegen in der Folge im Besonderen auf die DFU eingegangen wird.

Epidemiologie der DFU

Die Inzidenzrate für diabetische Fussulcera beträgt rund 2% pro Jahr, die Lebenszeitinzidenz liegt zwischen 19 und 34% (2). Prädisponierende Faktoren für die Ulcusentwicklung sind Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Fussdeformitäten (11). Ohne das Vorliegen einer dieser Faktoren zählen Personen mit Diabetes nicht zur Risikogruppe (11). Die Hälfte der Personen mit einem DFU durchläuft eine diabetische Fussinfektion (DFI), aus dieser Gruppe benötigen wiederum letztlich rund 20% eine Amputation (2). Entsprechend ist auch das Lebenszeitrisiko, eine Amputation an der unteren Extremität zu benötigen, bei Diabetikern zehn- bis vierzigfach erhöht (12). Oftmals muss am gleichen Fuss sogar erneut amputiert werden (13). Rund zwei Drittel der Majoramputationen respektive der Amputationen an den unteren Extremitäten werden im deutschsprachigen Raum bei Diabetikern durchgeführt (14, 15). Schliesslich weisen Patienten mit einem DFU mit 30.5% eine sehr ähnliche 5-Jahres-Mortalität wie Krebspatienten auf (3).

Pathogenese der DFU

Schlüsselfaktoren für die Entwicklung eines DFU sind die diabetische Polyneuropathie (PNP) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Die drei Komponenten der PNP erhöhen das Ulcusrisiko (2, 16):

  • Die motorische PNP löst eine muskuläre Dysbalance durch den Verlust der intrinsischen Fussmuskulatur aus, was eine Krallenzehendeformität und Distalisierung des plantaren Fettpolsters zur Folge hat. Dies prädisponiert zu Ulcera dorsal am proximalen Interphalangealgelenk und plantar unter den Metatarsophalangealgelenken und den Zehenkuppen.
  • Die sensorische PNP reduziert die Schutzsensibilität oder führt zu deren vollständigem Verlust.
  • Die autonome PNP verringert zum einen die Schweisssekretion. Zum anderen löst sie einen AV-Shunt Mechanismus aus. Beide Konsequenzen der autonomen PNP trocknen die Haut aus, mit dem Resultat einer Neigung zu Rhagaden, und führen zur Ödembildung.

Wiederholte Mikrotraumata bewirken zuerst die Hyperkeratosenbildung und führen unbehandelt zum Fussulcus (2, 17). Die bei Diabetikern in ca. 50% vorhandene, vor allem crural gelegene pAVK können sowohl die Entstehung als auch das fehlende Abheilen von Fussulcera zusätzlich begünstigen (16, 18). Auch eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, wie z.B. bei verkürzter Wadenmuskulatur oder bei einer Grosszehengrundgelenksarthrose, begünstigt die DFU Bildung (16, 19–21).

Grundsätzliche Prophylaxestrategie bei DFU

Wie bei allen anderen Krankheitsbildern ist auch bei DFU eine gezielte Prophylaxe die beste Strategie, um DFU und die Folgeschäden zu verhindern. In der Literatur wurden Risikofaktoren-basierte Systeme zur Risikostratifizierung beschrieben (16, 22). Das Ziel dieser Arbeiten war es, in Abhängigkeit vom Vorhandensein bekannter DFU-Risikofaktoren prophylaktische Massnahmen möglichst gezielt zur DFU-Verhinderung einzusetzen. Das IWGDF-Risikostratifizierungssystem wird in der täglichen Praxis der Autoren verwendet (11) (Tab. 1) und orientiert sich am Vorhandensein von

  • Verlust der Schutzsensibilität/Polyneuropathie?
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit?
  • Fussdeformität/eingeschränkte Beweglichkeit?
  • sonstige Risikofaktoren: früheres Ulcus oder frühere Amputation? Terminale Niereninsuffizienz?

Die IWGDF hat relativ breite Intervalle formuliert. In unserer Erfahrung hat es sich bewährt, zum einen eher die kurzfristigeren Zeitabstände zu verwenden und zum anderen Podolog/-innen und/oder Wundexpert/-innen in diese Kontrollen aktiv mit einzubinden. Wir halten es nur dann für opportun, die längeren vorgeschlagenen Zeitabstände zu verwenden, wenn die Patient/-innen über einen längeren Zeitraum ein hohes Mass an Eigenverantwortung resp. eine gute Adhärenz zu den Prophylaxe- und allfälligen Therapiemassnahmen demonstriert haben.

Präventionsmassnahmen bei DFU

Fünf Punkte wurden von der IWGDF als Schlüsselelemente zur Prävention von DFU definiert und auch in der neuesten Version von 2023 aufrechterhalten (11):
1. Identifizierung des gefährdeten Fusses
2. Regelmässige Kontrolle und Untersuchung des gefährdeten Fusses
3. Aufklärung von Patienten, Angehörigen und medizinischem Fachpersonal
4. Sicherstellung des routinemässigen Tragens geeigneten Schuhwerks
5. Behandlung von Risikofaktoren für eine Ulceration

Identifizierung des gefährdeten Fusses

Grundsätzlich wird bei jedem Diabetiker mit bisher fehlenden Risikofaktoren für ein DFU (IWGDF-Risiko 0) ein jährliches Screening empfohlen (11). Neben einer gezielten Anamnese zählen dazu das Tasten der Fusspulse sowie die Überprüfung der Schutzsensibilität mittels Prüfung der Vibrationswahrnehmung oder Monofilament-Test. Ferner soll auf allfällige neue Fussdeformitäten gescreent werden. Auffällige oder unklare Befunde sollten spezialärztliche Beurteilungen nach sich ziehen und die Kontrollintervalle im Bedarfsfall nach neuer Risikostufe festgelegt werden (vergleiche Tab. 1).

Regelmässige Kontrolle des gefährdeten Fusses

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für das Auftreten der DFU sollten die Screening-Untersuchungen häufiger und detaillierter erfolgen (vergleiche Tab. 1) (11). Auffälligkeiten wie ein DFU respektive eine präulceröse eingeblutete Hyperkeratose sollten umgehend der entsprechenden Therapie zugeführt werden. Wie eingangs erwähnt, ist es aus unserer Sicht opportun, die Kontrollen auf die Schultern mehrerer interprofessioneller Fachpersonen wie Wundexpert/-innen oder Podolog/­-in­­nen zu verteilen. Wichtig ist die klare Definition, welche ärztliche Person oder Institution den Lead in der Prävention hat.

Schulung von Patienten, Angehörigen und ­medizinischem Fachpersonal

Die Schulung von Patienten und Angehörigen ist ein weiterer wichtiger Punkt in der Prävention der DFU (11). Der Patient soll dabei in der täglichen Fusskontrolle, im Vermeiden des Barfussgangs und in einer korrekten Fusshygiene instruiert werden. Tägliches Füssewaschen, Abtrocknen der Interspatien sowie eine rückfettende Hautpflege sind wichtige Hygieneaspekte. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Kenntnis über die nächste Anlaufstelle für den Fall von Auffälligkeiten. Nicht zuletzt ist auch die Schulung des Gesundheitspersonals von wichtiger Bedeutung.

Sicherstellung des Tragens von geeignetem Schuhwerk

Angepasstes Schuhwerk soll Verletzungen und wiederholte Mikrotraumata im Bereich der Füsse verhindern. Generell sind eine regelrechte Passform der Schuhe und das Vermeiden von prominenten Nähten und Materialübergängen Grundelemente für die Minimierung des Verletzungsrisikos durch das Schuhwerk. Je nach Risikostufe werden zusätzliche orthopädieschuhtechnische Massnahmen eingesetzt (orthopädische Einlagen, orthopädische Schuhzurichtungen inkl. Fussbettungen, orthopädische Serienschuhe oder orthopädische Massschuhe) (23). Die Versorgungsstufe richtet sich nach dem Ausmass der Fussdeformität (23). Eine interprofessionelle Beurteilung gemeinsam mit Orthopädieschuhmachermeistern ist daher wichtig.

Finanzierung in der Schweiz
Durch die fallführende ärztliche Person sollte auch darauf geachtet werden, dass eine Anmeldung der orthopädischen Schuhversorgung an die IV (Erstversorgung im Alter < 65 Jahren bei Männern und < 64 Jahren bei Frauen) respektive an die AHV (sofern die Patienten älter als oben angegeben sind) erfolgt. Die IV bezahlt zwei Paar Schuhe pro Jahr mit einem Selbstbehalt von 120 CHF pro Jahr (egal ob orthopädische Serienschuhe oder orthopädische Massschuhe), die AHV neu seit 2024 immerhin ein Paar Schuhe pro Jahr mit einem Selbstbehalt von 25% (Anmerkung: Orthopädische Serienschuhe kosten ungefähr 1200 CHF, orthopädische Massschuhe zwischen 5000 und 8000 CHF pro Paar.). Bei Übertritt vom IV- ins AHV-Alter besteht Besitzstandsrecht. Orthopädische Einlagen als alleinige Versorgung werden aus der Grundversicherung nicht übernommen. Leider gibt es in der Branche vereinzelt schwarze Schafe, die den Patienten in Ermangelung einer Abrechnungsberechtigung gegenüber IV/AHV die orthopädischen Schuhe zum vollen Preis verkaufen, ohne auf die genannten Leistungen von IV/AHV hinzuweisen.

Biomechanik

Der plantare Druck beeinflusst die Entstehung eines DFU substanziell. Der Reduktion des plantaren Spitzendruckes sowie der Umverteilung der Druckdosis zwischen den verschiedenen Fussregionen kommt in der DFU-Prävention daher eine besondere Bedeutung zu. Gemäss Drerup et al. kann im Ballenbereich (wo das plantare Fettpolster nach seiner Distalisierung nicht mehr vorhanden ist) durch eine Kombination einer Fussbettung nach Mass mit einer Schuhzurichtung mit Mittelfussrolle und Sohlenversteifung der plantare Spitzendruck um fast die Hälfte reduziert werden (24).

Auch Scherkräfte tragen zu DFU bei. Die plantaren Scherkräfte sind bei Patienten mit diabetischer PNP und Kallusformation in der Push-off-Phase signifikant erhöht (25). Eine Schuhzurichtung mit Sohlenversteifung und Abrollhilfe reduziert die Bewegung in den Metatarsophalangealgelenken und die Bewegung zwischen dem Fuss selbst und der Innensohle. Dies vermindert Scherkräfte und senkt wiederum das DFU-Risiko.
Wie oben erwähnt, sollte die orthopädieschuhtechnische Versorgung auf die individuelle Patientenanatomie ausgerichtet werden, um eine grösstmögliche Adhärenz zu erreichen (26). Eine Versorgung kann in der DFU-Prophylaxe nur wirken, wenn sie auch getragen wird.

Behandlung von Risikofaktoren für ­Ulcerationen

Lokale Risikofaktoren für ein DFU sollen behandelt werden (17). Neben dem Abtragen von Hyperkeratosen und Anpassung des vorhandenen orthopädischen Schuhwerks zur lokalen Druckentlastung gehört dazu auch die Behandlung von Mykosen oder eines Unguis incarnatus. Der Effekt der plantaren Druckreduktion durch Hyperkeratosenabtragung wurde in der Literatur beschrieben (27).

Behandlung der DFU

Ein DFU sollte rasch und interprofessionell behandelt werden. Die sechs Säulen der Therapie des DFU beinhalten (28):
– Mechanische Entlastung
– Erkennen und Verbesserung von Durchblutungsstörungen
– Infektbehandlung
– Stoffwechselkontrolle und Behandlung von Komorbiditäten
– Lokale Ulcuskontrolle
– Aufklärung von Patienten und Angehörigen

Mechanische Entlastung

Schlüsselelement der DFU-Behandlung ist die mechanische Entlastung. Ohne mechanischer Entlastung kann man trotz optimaler Wundpflege oder Infektbehandlung nicht mit einer Ulcusheilung rechnen.
Die mechanische Entlastung ist stets individuell zu gestalten: Die Ursache für das Auftreten des DFU muss erörtert werden. Neben einer Beurteilung der Fussform gehören hierzu auch eine Analyse der Gelenkbeweglichkeit, eine Abfrage der Angewohnheiten des Patienten (Laufen im angepassten Schuhwerk versus Barfussgang) sowie eine Beurteilung des getragenen Schuhwerks.

Der Goldstandard in der mechanischen Entlastung ist der Vollkontaktgips mit gezielter Ulcusentlastung (29). Nach IWGDF-Leitlinien sollte dieser Vollkontaktgips geschlossen angelegt werden, was sich in der Praxis wegen der Notwendigkeit von Verbandswechseln oftmals schwierig gestaltet. Im Infektfall ist ein geschlossener Gips ohnehin obsolet. Alternativ können Verbandsschuhe verwendet werden, welche auch individuell auf die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden können.
Für den Beginn der Entlastung mit Gips oder einer temporären Alternative sprechen der Volumenbedarf von Verbandsmaterial, fluktuierende Schwellungszustände sowie die benötigte rasche Verfügbarkeit der Versorgung (Anmerkung: Produktionsdauer orthopädischer Serienschuh: ca. 3 Wochen; orthopädischer Massschuh: ca. 10–12 Wochen). Individuelle Faktoren, wie beispielsweise ein erhöhtes Sturzrisiko, werden bei der Auswahl des Entlastungstools miteinbezogen (26). Eine operative Entlastung zur Druckreduktion kann bei ausbleibender Heilung erwogen werden. Als Beispiele sind die Achillessehnenverlängerung (30) zur Reduktion des plantaren Druckes im Vorfussbereich, eine Flexoren-Tenotomie bei Krallenzehen (31) oder Resektion des entsprechenden Mittelfussköpfchens (32) bei therapierefraktären plantaren Ulcerationen zu nennen.
Aufgrund der oben genannten Zeitspannen, die für die Fertigung der orthopädischen Schuhversorgung benötigt werden, muss rechtzeitig mit der Planung einer definitiven Lösung begonnen werden.

pAVK bei DFU

Wie eingangs erwähnt, sind ca. 50% der Patienten mit einem DFU gleichzeitig von einer oftmals asymptomatischen pAVK betroffen (18, 33). Daher sollte bei jedem DFU aktiv nach einer pAVK gesucht werden (mindestens: Anamnese und Palpieren der Fusspulse, möglichst zusätzlich mittels ABI, TBI und akustischer Doppleruntersuchung) (18, 34). Bei Verdachtsmomenten für eine pAVK soll obligat eine angiologische Beurteilung erfolgen und eine Revaskularisation in Erwägung gezogen werden (18, 35). Bei fehlender Ulcusheilung trotz regelrechter Behandlung innert 4–6 Wochen sollen bei jedem DFU eine Angiographie und gegebenenfalls Revaskularisierung in Betracht gezogen werden (18).

Das infizierte DFU

Ein Weichteilinfekt sollte anhand definierter klinischer Kriterien diagnostiziert werden (36). Bei Fehlen dieser klinischen Kriterien für eine Weichteilinfektion und bei Fehlen einer Osteomyelitis sollte auf die Gabe von Antibiotika verzichtet werden (37, 38). Der Verdachtsmoment einer Osteomyelitis kann durch die Kombination eines positiven «Probe-to-Bone-Test» (d.h. direkter Knochenkontakt einer durch die Wunde eingeführten sterilen Metallsonde), erhöhter laborchemischer Entzündungswerte sowie typischer Veränderungen in konventionellen Röntgenaufnahmen gestellt werden (36). Die Magnetresonanztomographie hat eine hohe Sensitivität in der Diagnostik einer Osteomyelitis (39) und dient bei der chirurgischen Planung in der präoperativen Bestimmung der Ausdehnung der Knochenbeteiligung (40). Zur Bestimmung des Schweregrades der Infektion wird die IWGDF/IDSA-DFI-Klassifikation empfohlen (36). Schwere Infektionen (d.h. alle Infektionen, die mit dem Vorhandensein von zwei oder mehr SIRS-Zeichen einhergehen) und moderate Infektionen (d.h. mehr als 2 cm Erythem um das DFU herum und/oder Gewebe tiefer als Haut und Subkutangewebe betroffen) mit relevanten Begleiterkrankungen wie schwere pAVK, Immunsuppression oder terminale Niereninsuffizienz sollten stationär behandelt werden (36). Ohne Knochenbeteiligung besteht die Therapie aus einem lokalen Debridement des infizierten Gewebes und einer Antibiotikatherapie von 1–2 Wochen nach Probenentnahme (36). Bei Nachweis einer Osteomyelitis kann zwischen einer konservativen Therapie (Antibiotika über 6 Wochen) und einer Entfernung des befallenen Knochens (was oftmals eine Amputation nach sich zieht, seltener eine innere Resektion nur des befallenen Knochens, bei der nur der infizierte Knochen entfernt wird [41]) abgewogen werden. Gasbildende Infekte, ausgedehnte Weichteilschäden, stark kompromittierte periphere Durchblutungsverhältnisse und Patientenfaktoren, die gegen eine 6 Wochen andauernde Antibiotikatherapie sprechen, lassen die Amputation bevorzugen. Insbesondere akrale Osteomyelitiden können erfolgreich konservativ therapiert werden (42). In naher Zukunft werden die Ergebnisse einer schweizerischen monozentrischen prospektiv-randomisierten Studie erwartet, im Rahmen derer die Antibiotikatherapiedauer bei diabetischen Fussinfektionen drastisch reduziert wurde (43). Das unter Abbildung 1–4 gezeigte Fallbeispiel zeigt einen 47 Jahre alten Patienten mit schlechter Adhärenz zur Entlastungstherapie mit dem Vollbild einer gasbildenden diabetischen Fussosteomyelitis, der septisch während der Nacht auf unserer Notfallstation vorstellig wurde. Die Therapie bestand in einer sofortigen Grosszehenamputation.

Stoffwechselkontrolle und Behandlung von Komorbiditäten

Komorbiditäten wie Ödeme oder Mangelernährung sollten therapiert werden, um die Abheilung eines DFU zu begünstigen (44). Natürlich ist auch eine gute Blutzuckereinstellung für das Abheilen des DFU anzustreben (45).

Lokale Ulcusversorgung

Ein DFU sollte regelmässig durch medizinisches Fachpersonal debridiert werden (mindestens wöchentlich) (46) und unter der Anwendung des «Standard of care» der Wundversorgung behandelt werden (47). Bei fehlendem Abheilen einer DFU-Wunde innert 4 bis 6 Wochen unter adäquater Therapie muss das DFU anhand der oben genannten Punkte reevaluiert und auch eine sogenannte Advanced Wound Therapy in Betracht gezogen werden (28).

Weiterführende Informationen für Patient

Während der Patient natürlich in der Selbstbehandlung des DFU instruiert werden sollte, müssen er und gegebenenfalls die Angehörigen auch über sogenannte Red Flags für Infekte instruiert werden: Fieber, Schüttelfrost, Verschlechterung des DFU und Hyperglykämie sind besonders zu nennen (44). Bei fehlender Mobilisationsfähigkeit sollte auf den Schutz der nicht betroffenen Gegenseite (z.B. durch ein Fersenentlastungskissen) hingewiesen werden (44).

PD Dr. med. Felix Waibel

Leitender Arzt
Technische und Neuro-Orthopädie
Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich

felix.waibel@balgrist.ch

Dr. med., M.Sc. Madlaina Schöni

Universitätsklinik Balgrist
Zürich

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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 https://doi.org/10.23785/TU.2024.07.004
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Osteochondrale Läsionen am Talus

Der Talus weist eine vergleichsweise hohe Inzidenz von osteochondralen Läsionen (OCL) auf, was unter anderem auf spezifische anatomische Gegebenheiten zurückzuführen ist. Eine OCL des Talus kann posttraumatisch oder ohne erkennbare Ursache (primär) auftreten. Die Beschwerden der Patienten sind oft unspezifisch, umso wichtiger ist eine exakte klinische Untersuchung. Diese beinhaltet unter anderem die Beurteilung des Rückfuss-Alignements, die antero-laterale und antero-mediale Palpation bei leicht plantar flektiertem Sprunggelenk sowie die Beurteilung der Stabilität. Neben der standardisierten Röntgenuntersuchung stehen weiterführende bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRI) und die Arthro-Computertomographie (CT) des Sprunggelenkes zur Verfügung. Operative Therapien sind insbesondere bei symptomatischen Patienten mit instabiler OCL zu überdenkenden. Neben Knorpel-rekonstruktiven Interventionen sind z.B. bei wiederkehrenden Schmerzen auch Versteifungen oder die prothetische Versorgung möglich.

Schlüsselwörter: Talus, osteochondrale Läsionen (OCL), posttraumatisch, Bildgebung, Therapie

Ätiologie und Pathogenese – was muss man wissen?

Osteochondrale Läsionen (OCL) sind Defekte, welche den subchondralen Knochen und den darüberliegenden Knorpel betreffen (1). Der Talus ist neben dem Knie und dem Ellenbogen vergleichsweise häufig von einer OCL betroffen. Dieser Umstand lässt sich unter anderem auf spezifische anatomische Gegebenheiten zurückführen. So sind bis zu 60% des Talus von Knorpel bedeckt, wobei die chondrale Blutversorgung generell für Störungen prädestiniert ist. Dazu kommt, dass die Makroperfusion des Talus komplex und die Dicke des Knorpels vergleichsweise dünn ist. Obwohl die Genese einer OCL am Talus vielfältig ist, findet sich bei vielen Patienten ein traumatischer Ursprung (z.B. Distorsionen oder Frakturen des Sprunggelenkes) (1). Allerdings kann eine OCL auch «primär» und daher ohne erkennbare Ursache auftreten. Eine primäre OCL des Talus betrifft vorzugsweise Patienten in der zweiten Lebensdekade, wobei keine geschlechtliche Prädisposition besteht. Die am häufigsten von einer OCL betroffenen Zonen am Talus sind der centro-laterale und der centro-mediale Anteil des Domes. Interessanterweise findet sich bei lateralen Läsionen häufiger ein traumatischer Ursprung als bei medialen Läsionen (1).

Klinische Untersuchung und Bildgebung – was ist relevant?

Ausgenommen von akuten traumatischen Läsionen sind die von Patienten geschilderten Beschwerden bei symp­tomatischer OCL oft unspezifisch. Meistens werden Schmerzen, rezidivierende Schwellzustände sowie ein Steifigkeitsgefühl angegeben. Additiv kann es zu einem Einklemmphänomen kommen, welches z.B. durch instabile Knorpelanteile verursacht wird. In der Anamnese sollte nach stattgehabten Distorsionen gefragt werden, was gegebenenfalls versicherungstechnisch relevant ist. Der klinische Untersuch beinhaltet die Beurteilung des Rückfuss-Alignements im Stehen (typischerweise leicht valgisch) sowie beim Zehenspitzenstand auf dem betroffenen Bein (typischerweise leicht varisch). Eine Palpation sollte im Bereich des Sprunggelenkes anterolateral und anteromedial erfolgen, wobei der Fuss vorzugsweise in leichter Plantarflexion gehalten wird (bessere Exposition einer möglichen OCL). Die Beweglichkeit und die Stabilität des Sprunggelenkes müssen im Seitenvergleich beurteilt werden; zudem sollte die Funktion/Kraft der periartikulären Sehnen (Tibialis-posterior-Sehne und Peronealsehnen) getestet werden. Abschliessend ist die Beurteilung der peripheren Sensibilität und Durchblutung empfohlen.

Sollte der Verdacht auf eine OCL gestellt werden, ist eine Bildgebung via standardisierter Röntgenuntersuchung empfohlen. Oft reicht eine belastende antero-posteriore (AP) Aufnahme des Sprunggelenkes sowie eine belastende laterale Aufnahme des Fusses (Abb. 1). Soll eine Deformität des Fusses weiter abgeklärt werden, kann zusätzlich eine belastende dorso-plantare (DP) Aufnahme des Fusses erfolgen (Abb. 1). Bei Vorliegen einer OCL können in der AP-Aufnahme des Sprunggelenks oft Zysten im medialen oder lateralen Aspekt des Talusdomes gesehen werden (Abb. 1). Allerdings zeigen bis 50% der Patienten mit einer symptomatischen OCL ein unauffälliges Röntgenbild (1). Die weiterführende Bildgebung besteht je nach Beschwerden aus einer Magnetresonanztomographie (MRI) oder einer Arthro-Computertomographie (CT mit vorgängiger Injektion von Kontrastmittel in das Sprunggelenk). Während das MRI eine bessere Beurteilung des subchondralen Knochens sowie der periartikulären Strukturen (Sehnen und Bänder) zulässt, kann im Arthro-CT die Integrität des Knorpels besser beurteilt werden (Abb. 2). Die Durchführung einer der zwei genannten Untersuchungen reicht meistens für eine Beurteilung aus.

Anlaufstelle Hausarztpraxis – und nun?

Sollte nach sorgfältiger Anamnese und klinischer Untersuchung der Verdacht auf eine OCL gestellt werden, ist die Durchführung einer Röntgenuntersuchung in der Hausarztpraxis sinnvoll. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Röntgenbilder von guter Qualität sind, daher standardisiert und unter Belastung (bessere Beurteilung der Achsen) durchgeführt werden. Eine Röntgenuntersuchung ist insbesondere bei vorangegangen Traumata sinnhaft, um allfällige Begleitverletzungen wie ossäre Avulsion zu diagnostizieren. Sollte eine zystische Läsion im Bereich des Talus festgestellt werden, ist die Zuweisung an einen Spezialisten empfohlen. Nicht zum Spezialisten müssen Patienten geschickt werden, bei denen eine mögliche OCL als Zufallsbefund (daher asymptomatisch) entdeckt wird.

Zuweisung zum Spezialisten – wann und weshalb?

Die Zuweisung zum Spezialisten sollte, wie bereits erwähnt, bei sichtbaren Zysten im Röntgen und dazu passenden Symptomen erfolgen. Da ein erheblicher Teil der symptomatischen Patienten keine Auffälligkeiten im Röntgenbild zeigt, sollte die Zuweisung bei entsprechender Klinik jedoch grosszügig erfolgen. Bei der Zuweisung ist darauf zu achten, dass vorhandene Röntgenbilder zur Verfügung gestellt werden. Dadurch können Kosten sowie eine vermehrte Strahlenbelastung des Patienten vermieden werden. Grundsätzlich kann eine weiterführende Diagnostik bereits angemeldet/durchgeführt werden. Da beide Optionen, MRI und Arthro-CT, zur Verfügung stehen, lohnt sich eine Anfrage beim Spezialisten bezüglich der Präferenz. Die Besprechung und Etablierung der Therapie sollten nach erfolgter weiterführender Bilddiagnostik vom Spezialisten übernommen werden.

Konservative oder operative Therapie – was ist sinnvoll?

Ob eine konservative Therapie zu empfehlen ist, hängt von diversen Faktoren ab. Bei Erstauftreten von verhältnismässig geringen Beschwerden ohne Unterspülung des Knorpels in der erweiternden Bildgebung kann oft eine konservative Therapie durchgeführt werden. Diese kann, neben der Physiotherapie, zur Verbesserung der Sprunggelenkstabilität via Kräftigung der periartikulären Muskeln/Sehnen ebenfalls eine Schuheinlage nach Mass zum Ausgleich von subtilen Deformitäten (z.B. Pes cavovarus oder Pes planovalgus) beinhalten. Auch Infiltrationen zum Beispiel mit Cortison können vorübergehend eine Verbesserung bringen, mit dem Ziel der Etablierung einer suffizienten Physiotherapie. Die Option einer Ruhigstellung im Unterschenkelgips mit Entlastung kann situativ ebenfalls erwogen werden, zum Beispiel bei einer frischen posttraumatischen OCL (1).

Die operativen Therapien lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen: Interventionen mit dem Ziel der Knorpelregeneration und Eingriffe, die auf den Ersatz abzielen. Zu den regenerativen Optionen zählen Operationen zur Stimulierung des Knochenmarkes mit konsekutiver Bildung von Bindegewebe, das als Knorpelersatz dient (2). Dazu gehören neben der oft arthroskopisch durchgeführten Mikrofrakturierung (Abb. 3) auch speziellere Techniken wie die Minced-Cartilage-Rekonstruktion (Abb. 3). Je nach Lokalisation und Grösse des Befundes muss zur Durchführung der Rekonstruktion ein offener Zugang oder die Osteotomie des medialen/lateralen Malleolus erfolgen (3). Ebenfalls weitverbreitet ist die autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC-Plastik), wo eine Membran auf den debridierten Befund aufgetragen wird (4). Diese simple Methode hat komplexere Verfahren wie die autologe Chondrozytenimplantation (ACI) oder matrixinduzierte autologe Chondrozytenimplantation (MACI) teilweise abgelöst.

Der komplette Ersatz des Knorpels und subchondralen Knochens kann zum Beispiel via Implantation eines vaskularisierten autologen Femurspanes erfolgen (Abb. 3) (5). Der Eingriff ist technisch anspruchsvoll und ressourcenintensiv. Angewendet wird diese Rekonstruktion in erster Linie bei Revisionen oder ausgedehnten Befunden. Letztlich sind Eingriffe zur Entlastung eines Gelenkkompartimentes oder Korrektur einer relevanten Deformität via Osteotomien (supra- oder inframalleolär) wie auch gelenkdestruktive Eingriffe (OSG-Arthrodese oder-Prothese) zu nennen (Abb. 4). Auch diese Optionen werden eher bei Revisionen oder bei weit fortgeschrittenen Befunden und partiell endgradiger Arthrose angewendet (Abb. 4).

Additiv zu den einzelnen Verfahren müssen situativ Zusatzeingriffe wie eine Bandplastik erfolgen, um zum Beispiel eine relevante Instabilität des Sprunggelenkes zu beheben. Grundsätzlich sind die verhältnismässig kleineren regenerativen Eingriffe mit einer akzeptablen Komplikationsrate behaftet, während grössere Rekonstruktionen und gelenksdestruierende Eingriffe anfälliger für Komplikationen sind (Tab. 1).

Dr. Doria Juric

Klinik für Orthopädie und Traumatologie
Universitätsspital Basel

PD Dr. med. Nicola Krähenbühl

Teamleitung Fuss- und Sprunggelenkorthopädie
Universitätsspital Basel
Klinik für Orthopädie und Traumatologie
Spitalstrasse 21
CH-4031 Basel

nicola.kraehenbuehl@usb.ch

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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 https://doi.org/10.23785/TU.2024.07.005
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Der Knicksenkfuss bei Kindern – ein Blick auf Mythen und deren Evidenz

Im Zusammenhang mit dem kindlichen Knicksenkfuss begegnen uns im medizinischen Alltag regelmässig allgemeine Aussagen, deren Wahrheitsgehalt nicht bekannt ist. Einige dieser Mythen, welche die Epidemiologie, den natürlichen Verlauf, die Langzeitpro­gnose sowie nicht chirurgische Interventionen betreffen, werden in diesem Artikel mit Blick auf deren Evidenz näher betrachtet.

Schlüsselwörter: Knicksenkfuss, Evidenz, Epidemiologie, Langzeitprognose, Interventionen

Einführung

Die Sorge um die Füsse ihrer Kinder ist einer der häufigsten Gründe, weswegen Eltern mit ihren Kindern für eine kinderorthopädische Beurteilung vorstellig werden (1). Der Wunsch nach fachärztlicher Beurteilung besteht einerseits aus der Unsicherheit heraus, nichts verpassen zu wollen, und andererseits, da teilweise Beschwerden vorliegen, wegen denen Familien Rat suchen.

Die Definition, was ein Knicksenkfuss eigentlich ist, bleibt überraschenderweise nach wie vor auch unter Experten umstritten. Der Knicksenkfuss imponiert klinisch durch eine Abflachung der Fusslängswölbung, oft in Kombination mit einer Valgusstellung der Ferse (Abb. 1).

Ausgeprägtere Formen weisen zusätzlich eine Abduktion des Vorfusses gegenüber dem Rückfuss und eine Verkürzung der Wadenmuskulatur auf (2, 3). Hinsichtlich der Funktion und Beweglichkeit unterscheiden wir grundsätzlich eine flexible Form von einer rigiden Form. Letztere ist bei der passiven Untersuchung oder bei der Untersuchung des Zehenstandes («Jack-Test») nicht reversibel (Abb. 2). Die extreme Ausprägung stellt der klassische rigide kongenitale Plattfuss dar, der in der Regel frühzeitig behandelt werden sollte.
Ein Knicksenkfuss kann entweder als isoliert oder als Teil eines umfassenderen Syndroms auftreten, insbesondere bei Personen mit vermindertem Muskeltonus, Hyperlaxität oder beeinträchtigter neuromuskulärer Kontrolle. Die Fussform allein sagt jedoch nichts darüber aus, ob eine behandlungsbedürftige Situation vorliegt.

In der Erwachsenenorthopädie konzentrieren wir uns fast ausschliesslich auf die Behandlung von Problemen, die bereits manifest sind und Beschwerden verursachen. Erwachsene Patienten suchen typischerweise medizinische Hilfe auf, wenn sie bereits Schmerzen oder funktionelle Einschränkungen haben. Bei Kindern stellt sich jedoch eine zusätzliche, oft schwierigere Frage: Welche asymptomatischen Befunde müssen behandelt werden, um spätere Probleme zu vermeiden?
Mythen spielen eine bedeutende Rolle, wenn wir nach Erklärungen für Phänomene suchen, die wir nicht vollständig verstehen. Wir sind geneigt, Ursprünge und Ursachen bestimmter Probleme zu erklären, um Ungewissheiten und Ängste abzubauen sowie das eigene ärztliche Handeln zu rechtfertigen. Eine wesentliche Herausforderung besteht darin, traditionelles, mythologisch begründetes Wissen mit wissenschaftlich fundierter Medizin abzugleichen und dabei Sensibilität gegenüber den Sorgen der Eltern zu zeigen. Einige dieser Mythen, die uns im medizinischen Alltag im Zusammenhang mit dem kindlichen Knicksenkfuss häufig begegnen und die die Epidemiologie, den natürlichen Verlauf sowie nicht chirurgische Interventionen wie orthopädische Einlagen und Orthesen sowie Physiotherapie betreffen, sollen im Folgenden näher betrachtet werden.

Epidemiologie, natürlicher Verlauf und Langzeitprognose

Mythos: «Kinder mit Knicksenkfüssen sollten frühzeitig behandelt werden, um langfristig Probleme zu vermeiden»

Bei der Beurteilung kindlicher Knicksenkfüsse ist die Berücksichtigung des Alters essenziell wichtig. Epidemiologische Querschnittstudien legen nahe, dass der Knicksenkfuss in den ersten Lebensjahren die normale Erscheinungsform des Fusses darstellt (4). Die Angaben über die Prävalenzen von Knicksenkfüssen bei Kindern im Alter von 2–6 Jahren differieren in den verschiedenen Studien zwischen 37 und 97 % (Durchschnitt 46 %) (2, 4–7).

Obwohl die Schätzungen zur Häufigkeit des kindlichen Knicksenkfusses sehr unterschiedlich sind, besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Häufigkeit dieser Fussfehlstellung mit zunehmendem Alter der Kinder abnimmt (5, 8, 9). So durchläuft der Fuss eines Kindes eine Entwicklung, während er kontinuierlich ausreift. Staheli et al. dokumentierten in ihrer Beobachtungsstudie, dass 54 % der 3-jährigen und nur noch 26 % der 6-jährigen Kinder Knick­senkfüsse aufwiesen (8).

Bordin et al. berichteten, dass im Durchschnitt 16,4 % der Kinder im Alter von 10 Jahren Knicksenkfüsse hatten (10). Jungen sowie übergewichtige oder adipöse Kinder haben eine stärkere Tendenz zur Entwicklung eines Knicksenkfusses im Vergleich zu Mädchen und Kindern mit normalem Gewicht (6, 10). Schliesslich weisen etwa 15–20 % der Erwachsenen Knicksenkfüsse auf. Einer amerikanischen Studie zufolge seien ca. 1–2 % der Kinder mit Knicksenkfüssen symptomatisch (11).

Der flexible Knicksenkfuss stellt im Kindesalter in den meisten Fällen eine altersphysiologische Durchgangsform dar. Bei der Geburt ist ein plantares Fettpolster vorhanden, das den Raum entlang des medialen Längsgewölbes des Fusses ausfüllt und dessen flacheres Erscheinungsbild weiter betont. Dieses bildet sich im Laufe der Zeit zurück. Die altersbedingte, initial noch erhöhte femorale Antetorsion und das im Kleinkindalter alterstypisch auftretende X-Bein mit Valgusstellung am oberen Sprunggelenk führen zu entsprechenden Kompensationen im Fuss.

Da mit zunehmendem Alter die Häufigkeit der Knicksenkfüsse abnimmt, ist bei älteren Kindern eine differenzierte Betrachtung zunehmend wichtig. Füsse, die regelmässig symptomatisch sind, sollten genauer abgeklärt werden. Beschwerden können sich als Schmerzen im Bereich des Fussinnenrandes der Fusssohle, am Sprunggelenk oder als Druckstellen und Hautirritationen sonst unbelasteter Areale äussern. Auch eine vorzeitige Ermüdung mit reduzierter Ausdauer kann ein mögliches Symptom im Zusammenhang mit einem Knicksenkfuss sein.

Bei einer gering ausgeprägten Form des flexiblen Knick-senkfusses ist keine zusätzliche bildgebende Diagnostik notwendig. Bei ausgeprägten Befunden oder therapieresistenten Beschwerden ist eine radiologische Objektivierung zu empfehlen.

Key Point: Viele Kinder haben Knicksenkfüsse. Der Grossteil korrigiert sich im Verlauf. Nicht alle Knicksenkfüsse, die im Erwachsenenalter fortbestehen, sind symptomatisch. Viele Kinder wachsen aus dem Knicksenkfuss heraus, und in den meisten Fällen ist keine Behandlung notwendig. Langfristige negative Spätfolgen sind selten, wenn keine anderen zugrunde liegenden Probleme vorliegen.

Mythos: «Unbehandelte Knicksenkfüsse ­können später Knie-, Hüft- und Rücken­schmerzen verursachen»

Es wird oft befürchtet, dass Knicksenkfüsse später im Leben zwangsläufig zu Knie-, Hüft- und Rückenschmerzen führen. Während bekannt ist, dass schwere und unbehandelte Knicksenkfussdeformitäten das Risiko für muskuläre und skelettale Beschwerden erhöhen können, gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass ein asymptomatischer Knicksenkfuss im Erwachsenenalter ernsthafte Spätschäden an anderen Körpersegmenten zur Folge hat.

Hingegen können bei Kindern mit Beeinträchtigungen der neuromuskulären Kontrolle, wie z.B. Zerebralparese, Muskeldystrophie oder Trisomie 21, Knicksenkfüsse sehr stark ausgeprägt sein, sodass sie durch die eingeschränkte Hebelwirkung zu einer Instabilität beim Laufen führen können (12, 13) (Abb. 3).
Diese Instabilität kann sich biomechanisch auf die darüberliegenden Segmente auswirken. Infolge Fehlbelastung von Knie, Hüfte und auch Rücken sind in diesen Fällen Überlastungen und damit negative Langzeitfolgen möglich (13, 14). Aus einer rein statischen Betrachtungsweise wird sich bei diesen Patienten keine sinnvolle Therapie ableiten lassen. Besonders in solchen Fällen ist die Betrachtung der funktionellen Auswirkungen essenziell wichtig. Diese erfolgt zum Beispiel durch eine funktionelle Bewegungsanalyse mittels instrumentierter Ganganalyse.

Knicksenkfüsse sind beim bewegungskompetenten Kind wahrscheinlich nicht alleiniger auslösender Faktor von Knie, Hüft- oder Rückenschmerzen im späteren Erwachsenenalter. Um funktionelle Zusammenhänge zu erfassen, reicht es nicht aus, den Knicksenkfuss statisch zu betrachten. Eine funktionelle Betrachtung mittels Bewegungs- bzw. Ganganalyse kann zusätzliche Informationen liefern. Die bisherigen Studien reichen bislang nicht aus, um einen kausalen Zusammenhang zwischen Fussfehlstellung und Gelenkschmerzen sicher zu klären (15).

Key Point: Es gibt keine ausreichenden Beweise dafür, dass unbehandelte Knicksenkfüsse bei den meisten Kindern zu Problemen an anderen Gelenken führen. In jedem Fall sollte darauf geachtet werden, ob Begleiterkrankungen vorliegen, die die neuromuskuläre Kontrolle beeinträchtigen und im Gesamtkontext behandlungsbedürftig wären.

Nicht chirurgische Interventionen

Mythos: «Knicksenkfüsse können durch das Tragen von ­Einlagen korrigiert werden»

Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass die langfristige Verwendung von Einlagen oder Orthesen den flexi­blen Knicksenkfuss verbessern (16). Eine Reihe kritischer Untersuchungen dieser Behandlungsmethoden haben keine positiven Effekte auf die Fussform nachweisen können (17–20).
In einer prospektiven Studie mit einem Beobachtungszeitraum zwischen 3 und 5 Jahren wurde untersucht, ob die Aufrichtung flexibler Knicksenkfüsse bei Kindern durch Einlagen, Orthesen oder orthopädische Schuhanpassungen beeinflusst werden kann. Die Analyse der Röntgenbilder zeigte eine signifikante Verbesserung in den einzelnen Gruppen, einschliesslich der Kontrollgruppe. Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den behandelten und unbehandelten Kindern (17). Eine weitere radiologische Studie von Penneau et al. (18) ergab ebenfalls keinen signifikanten radiologischen Unterschied zwischen barfüssigen Füssen und denselben Füssen mit vier verschiedenen Einlagen und Schuhmodifikationen.

Camurcu et al. (19) untersuchten den Einfluss von Einlagen auf die Lebensqualität von Kindern mit flexiblem Knick-­senkfuss und deren Eltern mithilfe des Oxford Ankle Foot Questionnaire (OxAFQ). Die Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede in den OxAFQ-Scores der Kinder mit und ohne Einlagen. Interessanterweise hatten die Eltern von Kindern mit Einlagen signifikant niedrigere Scores bei den emotionalen Items als ihre Kinder. Dies zeigt, dass durch die Einlagenversorgung auch die Ängste der Eltern mitbehandelt wurden.

Obwohl 10 % der amerikanischen Kinder mit Knicksenkfüssen mit Einlagen behandelt werden, sind nur 1–2 % symptomatisch (11). Dies veranlasste die Autoren zu der Aussage, dass mehr als 90 % der Behandlungen unnötig waren. Angesichts der Kosten und der oft langjährigen Anwendung ist dies eine unnötig hohe Investition für Füsse, die sich ohnehin meist positiv entwickeln. Die Behandlung mit Einlagen sollte sich auf diejenigen konzentrieren, die symptomatisch sind oder bei denen Knicksenkfüsse zu funktionellen Problemen führen.

Key Point: Orthopädische Einlagen oder spezielle Schuhe haben keinen nachgewiesenen Einfluss auf die langfristige Aufrichtung des Fusses. Einlagen sollten nicht einfach verordnet werden, um dem Druck der Eltern nachzugeben.

Mythos: «Barfusslaufen fördert die positive Entwicklung von kindlichen Knicksenkfüssen»

Viele Eltern und auch Behandler glauben, dass Barfusslaufen die Fussgesundheit ihrer Kinder fördere und die Füsse stärke. Es gibt nur wenige wissenschaftliche Studien, die versucht haben, dieser Frage systematisch auf den Grund zu gehen. In einer indischen Studie analysierten Rao und Joseph (21) Fussabdrücke von 2300 Kindern im Alter von 4 bis 13 Jahren. Sie stellten fest, dass die Inzidenz von Knick­senkfüssen bei Kindern, die Schuhe trugen, höher war als bei barfuss laufenden Kindern. Sie leiteten daraus ab, dass das Tragen von Schuhen in der frühen Kindheit die Entwicklung eines normalen Längsgewölbes beeinträchtigen könnte.
Eccharri et al. (9) untersuchten Fussparameter von 1851 kongolesischen Kinder im Alter zwischen 3 und 12 Jahren und verglichen Stadtkinder, die Schuhe trugen, mit Kindern aus ländlichen Gebieten, die überwiegend barfuss liefen. Im Alter von 3 und 4 Jahren waren die meisten Füsse morphologisch flach. Der Anteil an Knicksenkfüssen nahm ähnlich wie in anderen Studien mit dem Alter bei beiden Geschlechtern ab. Jungen hatten eine grössere Neigung zu Knicksenkfüssen mit einem höheren Anteil an Knicksenkfüssen in städtischen Gebieten. Das Alter war jedoch der wichtigste Prädiktor für Knicksenkfüsse.

In einer pedobarografischen Studie verglichen Gimunova et al. (22) einzelne Fuss- und Gangparameter bei Kleinkindern, die entweder regelmässig Barfussschuhe oder herkömmliche Schuhe trugen. Sie beobachteten, dass Kinder, die Barfussschuhe trugen, einen höheren Fussgewölbeindex und einen kleineren Fussprogressionswinkel hatten, und folgerten unter Anerkennung methodischer Schwächen ihrer Studie, dass Barfussschuhe oder regelmässiges Barfusslaufen für die Aufrichtung der Füsse förderlich sein könnten.
Die vorliegenden Studien ergeben Hinweise, dass das Barfusslaufen möglicherweise vorteilhaft ist. Es gibt jedoch methodische Schwierigkeiten, diese Fragestellung wissenschaftlich zu untersuchen. Zudem sind longitudinale Studien, die die langfristigen Auswirkungen des Schuhtragens gegenüber dem Barfusslaufen untersuchen, aufgrund der heutigen Lebensbedingungen mit vorwiegend beschuhten Kindern wohl kaum durchführbar.

Key Point: Es gibt Hinweise, dass Barfusslaufen für die Fussentwicklung förderlich sein kann. Daher sollte Kindern dieses Bewegungserlebnis regelmässig ermöglicht werden.

Mythos: «Durch richtiges Schuhwerk kann die Entwicklung eines Knicksenkfusses positiv beeinflusst werden»

Es ist eine weitverbreitete Annahme, dass die Wahl des adäquaten Schuhwerks die Entwicklung von Knicksenkfüssen verhindern oder positiv beeinflussen kann. Die Frage, welche Schuhe für Kinder mit Knicksenkfüssen am besten geeignet sind, ist nach wie vor umstritten. Die Diskussion reicht von Barfusslaufen ohne jegliche Stabilisation bis hin zu festen Schuhen mit starker Unterstützung. Wie oben ausgeführt, gibt es Hinweise, dass das Barfusslaufen zu einer gesunden Fussentwicklung beitragen kann (21, 9, 22). Ähnlich wie bei den orthopädischen Schuheinlagen konnte kein signifikanter Einfluss verschiedener Schuhmodifikationen auf die Entwicklung der Fusswölbung nachgewiesen werden (17).

Andererseits gibt es Füsse, die ausreichend passive Stabilität benötigen. Insbesondere bei älteren und schwereren Kindern kann flexibles Schuhwerk mit weichem Sohlenmaterial und fehlender Fersenkappe zu Symptomen wie Schmerzen an Füssen und Knien führen (Abb. 4). In diesen Fällen kann der Wechsel zu stabilerem Schuhwerk oft ausreichen, um die Symptome zu beheben. Schuhe mit stabiler Sohle und guter Fersenstütze bieten in diesen Fällen die notwendige Unterstützung und können helfen, die Füsse in einen kompensierten Zustand zu überführen.

Stellt man die Indikation einer Einlagenversorgung, ist es in jedem Fall wichtig, dass das Schuhwerk ausreichend stabil ist, damit die Einlagen ihre korrigierende Wirkung entfalten können. Ohne stabile Schuhe können die Einlagen nicht richtig funktionieren, und die gewünschten Effekte bleiben aus.

Key Point: Die Frage nach dem «richtigen» Schuhwerk für Kinder mit Knicksenkfüssen ist nicht eindeutig zu beantworten. Ein gesunder Fuss ohne Beschwerden verträgt eine grosse Bandbreite unterschiedlicher Schuharten, sei es in fester oder flexibler Ausführung. Im Falle von Symp­tomen ist in jedem Fall das Schuhwerk zu überprüfen. Eine Einlagenversorgung sollte mit ausreichend stabilem Schuhwerk kombiniert werden.

Mythos: «Physiotherapie kann die Aufrichtung von ­Knicksenkfüssen verbessern»

Oft besteht seitens der Eltern der Wunsch, die Füsse ihrer Kinder physiotherapeutisch behandeln zu lassen. Vor allem im Internet gibt es zahlreiche Empfehlungen für fussgymnastische Übungen, die die Füsse kräftigen und aufrichten sollen. Auch wenn die gezielte Beübung der Muskelkraft insbesondere des M. tibialis posterior, des M. peroneus longus und der intrinsischen Muskulatur ein plausibles Behandlungskonzept darstellt, fehlt bislang der Nachweis der Wirksamkeit einer solchen Behandlung. Die meisten Studien wurden vor allem mit erwachsenen Probanden durchgeführt. Es gibt keine gesicherte Evidenz, die den Nutzen von Physiotherapie bei Kindern mit asymptomatischen Knicksenkfüssen nachweist. Die oben erwähnte Tendenz zur Spontankorrektur in den ersten Lebensjahren erschwert zudem den Wirkungsnachweis dieser Therapien. Wird bei Kindern eine allgemeine Muskelschwäche festgestellt oder besteht ein Zusammenhang mit einer neurologischen Grundproblematik, kann Physiotherapie zur Funktionsverbesserung oder zum Funktionserhalt sinnvoll sein.

Auch bei symptomatischen Kindern kann Physiotherapie sinnvoll sein. Im Vordergrund der Behandlung steht dabei die Behebung der Symptome und nicht die Verbesserung der Fussform. Die beim Knicksenkfuss oftmals verkürzte Wadenmuskulatur kann aufgedehnt bzw. Heimübungen dazu instruiert werden. Nach Operationen ist insbesondere nach längeren Phasen der Ruhigstellung Physiotherapie zur Kräftigung der Unterschenkel- und Fussmuskulatur zu empfehlen. Jedoch wird auch hier der klare Nachweis des Nutzens dieser Therapieform wohl aufgrund der zahllosen Nachbehandlungsprotokolle ­methodisch nicht möglich sein.

Key Point: In den meisten Fällen ist Physiotherapie nicht erforderlich, da viele Kinder ohne Intervention eine normale Fussentwicklung durchlaufen. Physiotherapie kann in symptomatischen Fällen hilfreich sein und insbesondere auch, wenn eine Muskelschwäche oder zusätzliche Erkrankungen vorliegen.

Dr. med. Bernhard Speth

Kinder- und Jugendorthopädie Speth
KSA am Bahnhof
Bahnhofplatz 3c
5000 Aarau

bernhard.speth@hin.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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22. Gimunová M, Kolárová K, Vodicka T, Bozdech M, Zvonar M. How barefoot and conventional shoes affect the foot and gait characteristics in toddlers. PLoS One. 2022;17:e0273388.

 https://doi.org/10.23785/TU.2024.07.006
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Alzheimer-Krankheit – Systembereitschaft im Kontext neuer Entwicklungen

Eine mögliche Zulassung neuer monoklonaler Antikörpertherapien für die Alzheimer-Krankheit stellt die Gesundheitssysteme weltweit vor Herausforderungen. In der vorliegenden Arbeit werden durch den Verein Swiss Memory Clinics (SMC) eine Analyse der vorhandenen Ressourcen vorgenommen und mögliche Versorgungsengpässe identifiziert. Die Bewältigung möglicher Kapazitätsengpässe stellt eine Herausforderung dar, die Massnahmen auf verschiedenen Ebenen erfordert. Unsere Analyse zeigt aber auch auf, dass wir in der Schweiz über gute Voraussetzungen verfügen, neue Entwicklungen in die bestehenden Versorgungsstrukturen zu integrieren.

Schlüsselwörter: Alzheimer-Krankeit, Demenz, Therapie, Versorgung

Hintergrund

Aktuell leben rund 156 900 Menschen mit Demenz in der Schweiz, im Jahr 2050 werden dies voraussichtlich 315 000 Menschen sein. Jährlich kommt es zu 33 800 neu dia­gnostizierten Demenzen (1). SMC engagiert sich seit seiner Gründung am 20. Mai 2008 schweizweit für eine qualitativ hochstehende und breit verfügbare Diagnose- und Behandlungsqualität neurokognitiver Störungen – insbesondere der verschiedenen Demenzformen (2, 3, 4, 5).

Anti-Amyloid-Therapien (AAT) sind in der Schweiz bisher nicht zugelassen. Zwei Phase-3-Studien mit den monoklonalen Antikörpern Lecanemab (6) und Donanemab (7) haben bei der Behandlung der leichten kognitiven Störung (MCI) und der leichten Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AK) über einen Zeitraum von 18 Monaten signifikante positive Ergebnisse in allen klinischen und paraklinischen (bspw. Lebensqualität) Endpunkten zeigen können. Die Medikamente werden bereits in einigen Ländern (z.B. USA, Japan, China) eingesetzt. Die Australische Zulassungsbehörde hat sich gegen eine Zulassung von Lecanemab ausgesprochen. In Grossbritannien hat sich die Zulassungsbehörde unter Ausschluss der Personen mit dem höchsten Risiko für Nebenwirkungen für eine Zulassung ausgesprochen, aber das National Institute for Health and Care Excellence hat sich aus medizinisch-ökonomischen Gründen gegen eine Kostenübernahme durch den National Health Service ausgesprochen. Auch die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) hat sich schliesslich nach einem Reevaluationsverfahren am 14.11.2024 unter Ausschluss der Personen mit dem höchsten Risiko für Nebenwirkungen für eine Zulassung von Lecanemab ausgesprochen. In der Schweiz durchlaufen die Präparate aktuell das Zulassungsverfahren bei Swissmedic.

Die AAT erfordern bezüglich Diagnostik, Applikation der Therapien und Monitoring zahlreiche Ressourcen des Gesundheitssystems. Eine Analyse von Hlavka et al. in sechs europäischen Ländern zeigt auf, dass Kapazitätsengpässe dazu führen könnten, dass über eine Million Patientinnen und Patienten mit einer leichten kognitiven Störung aufgrund einer Alzheimer-Krankheit in das Stadium einer Demenz fortschreiten könnten, während sie auf einer Warteliste für eine spezialisierte Behandlung stehen (8). Diese Zahl fällt allerdings deutlich zu hoch aus, da wir mittlerweile wissen, dass nur eine Minderheit der infrage kommenden Population für die AAT geeignet ist (siehe unten).
Im Folgenden möchten wir ausführen, wie gut nach unserer Einschätzung das Schweizer Gesundheitssystem die Einführung einer solchen Therapie bewerkstelligen könnte.

Überblick Swiss Memory Clinics (SMC)

Die im Folgenden aufgeführten Angaben beruhen mehrheitlich auf einer Mitgliederumfrage des Vereins SMC zwecks Erfassung struktureller und prozeduraler Merkmale der interdisziplinären Behandlung.

Hausärztinnen und Hausärzte sind häufig die erste Anlaufstelle für die Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen und funktionieren als Hauptzuweisende für die Diagnostik und Therapie in den Memory Clinics (MC). Die Abläufe dieser Zusammenarbeit wurden im Rahmen der SMC Diagnostikempfehlungen im Sinne einer «Case finding»-Strategie beschrieben (3, 4).

Die Schweiz hat mit ca. 5.44 MCs pro 1 000 000 Einwohner eine im internationalen Vergleich hohe Dichte an spezialisierten interdisziplinären Versorgungseinheiten. Hinzu kommen Angebote ausserhalb des SMC-Netzwerks.

Die folgende Tab. 1 orientiert über die Entwicklung innerhalb des SMC-Netzwerks von 2018 bis 2023. Es lässt sich eine klare Zunahme der Anzahl an MC sowie der Personalressourcen pro MC festhalten bei allerdings gleichzeitig ansteigenden Wartezeiten.

Verfügbarkeit Diagnostik
Der Zugang zur Diagnostik ist insgesamt sehr gut. Neuropsychologische Untersuchungen pro MC und pro Jahr werden in 83 % aller Fälle durchgeführt. Alle MC haben innerhalb ihrer Institution oder über Kooperationen Zugang zu Laboruntersuchungen, MRI, FDG-PET, Liquordiagnostik und EEG, 89 % auch zu Amyloid-PET.

Diagnoseverteilung
Die Verteilung der Diagnosen im Jahr 2023 wird in der Abbildung 1 dargestellt. Die Angaben basieren auf Schätzungen. In 65 % aller Fälle wird eine AK festgestellt. In 39 % der Fälle werden die Diagnosen MCI oder leichte Demenz bei AK gestellt.

Potenzielle Versorgungslücke im Kontext von AAT

Trotz der relativ hoch entwickelten Schweizer Infrastruktur im Hinblick auf die Versorgung von Demenzbetroffenen stellt sich die Frage, inwieweit durch die Zulassung einer AAT eine Versorgungslücke entstehen könnte. Hier gibt es noch einige Unbekannte, beispielsweise liegen noch wenige Daten zu klinischen Langzeiteffekten und zur Sicherheit bei längerer Anwendung vor. Dennoch ist bereits jetzt eine Einschätzung erforderlich, um abzuschätzen, ob die Schweiz in der Lage sein wird, diese Behandlungen zeitgerecht bereitzustellen.

Diagnostik
In der Schweiz wird von einer jährlichen Inzidenzrate von 32 900 Demenzerkrankungen ausgegangen. In den MC werden ca. 15 000 Fälle pro Jahr abgeklärt. Im Falle zunehmender Zuweisungen zur Frühdiagnostik im Kontext der neuen Therapiemöglichkeiten gehen die MC davon aus, dass durch Effizienzsteigerung und Ausbau der Angebote schätzungsweise 3000 zusätzliche Abklärungen schweizweit pro Jahr durchgeführt werden könnten.
Eine graduelle Erhöhung der Nachfrage an MC-Abklärungen auf 20 000 bis 25 000 pro Jahr (60–75 % der Jahresinzidenz) ist ein realistisches Szenario, was zunächst zu längeren Wartezeiten bis zur Erstabklärung führen könnte.

Therapie
Erste Daten aus der Versorgung zeigen, dass angesichts der aktuellen Anwendungsempfehlungen zum Einsatz der neuen Substanzen in einer AK-Population in den MC je nach angewandten Ein- und Ausschlusskriterien möglicherweise nur ca. 8 bis 17 % der Fälle für eine AAT infrage kommen (9, 10, 11). Für die MC in der Schweiz würde das aktuell bei einer Population mit beginnender AK von ca. 5850 Fällen (39 % der 15 000 MC-Fälle) näherungsweise 468 bis 995 potenzielle neue AAT-Patientinnen und -Patienten pro Jahr bedeuten. Diese Zahl könnte in der Folge zunehmender Frühdiagnostik im Verlauf ansteigen (siehe oben). Wie viele hiervon sich dann tatsächlich für eine Therapie entscheiden, kann gegenwärtig noch nicht abgeschätzt werden und wird stark von den Nutzen-Risiko-Bewertungen der Patientinnen und Patienten abhängen. Es ist wahrscheinlich, dass sich nur ein Bruchteil der infrage kommenden Patientinnen und Patienten auf eine AAT einlassen würde.

Ressourcen für die Durchführung von Infusionstherapien sind derzeit bei Weitem nicht in allen MC verfügbar. Inwiefern die Möglichkeit eines Aufbaus von Therapieplätzen in den MC-Netzwerken besteht, ist in 65 % noch unklar. In 32 % der MC werden 15 wöchentliche Therapieplätze direkt oder indirekt als verfügbar angezeigt, was einer durchschnittlichen Kapazität von ca. 180 Infusionstherapien pro Woche entspricht. Das ergibt in Abhängigkeit der Applikationsfrequenz eine Kapazität von jährlich 360 bis 720 AAT-Patientinnen und -Patienten. Die Infusionskapazität im MC-Netzwerk würde sich im Verlauf durch organisatorische Massnahmen und gezielte Kooperationen voraussichtlich erhöhen lassen. Darüber hinaus könnten zeitlich limitierte Anwendungen sowie sich in Entwicklung befindende subkutane Applikationsformen die Situation entlasten.

Überblick
Der antizipierte steigende Ressourcenbedarf für spezialisierte Abklärungen im Falle einer Zulassung neuer AAT steht im Kontrast zu den Ressourcenengpässen im Bereich Fachpersonal mit tendenziell steigenden Wartezeiten und der limitierten Ausbaukapazität auf ca. 18 000 Abklärungen pro Jahr. Die Schätzungen potenzieller Versorgungslücken betreffend die Kapazitäten für Infusionstherapien sind unsicher und reichen von 0 bis 635. Hier gehen wir aber längerfristig nicht von erheblichen Lücken aus. Der Zugang zur apparativen oder laborchemischen Zusatzdiagnostik scheint in der Schweiz wenig problematisch zu sein. Massnahmen, die zu einer Kompensation fehlender Ressourcen beitragen können, umfassen die Intensivierung der Kooperationen innerhalb und ausserhalb der jeweiligen Institutionen sowie diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen (siehe unten) (Tab. 2).

Massnahmen und Rahmenbedingungen

Aufgrund der notwendigen Fachkenntnisse, die lange Aus- und Weiterbildungszeiten erfordern, sowie dem generellen Fachkräftemangel im Gesundheitswesen erscheint eine rasche personelle Aufstockung zum Ausgleich der Versorgungslücke unrealistisch. Kontinuierliche Verbesserungsprozesse zur Erhöhung der Produktivität der bestehenden Fachkräfte wie Digitalisierung oder Delegation sowie das Eingehen von Kooperationen erscheinen zielführender. Zentral wird es sein, inwiefern eine präzise und effiziente Indikationsstellung bei schlanken Abklärungsprozessen gelingt und die Infusionskapazitäten ausgeweitet werden können. Hierzu sind unter anderem folgende Aspekte zu berücksichtigen:

  • Nutzung neuer Biomarkertechnologien, wie z. B. Blutbiomarker und Augmentation durch künstliche Intelligenz
  • Neue Formen der Zusammenarbeit zwischen der Grundversorgung und den MC
  • Auf- und Ausbau von Infusionskapazitäten durch gezielte Kooperationen
  • Zeitlich limitierte und subkutane Applikationsformen
  • Effizientes Management möglicher Nebenwirkungen durch gezielte Kooperationen

Notwendige Rahmenbedingungen:

  • Zentrale koordinierende Rolle der Demenzexpertinnen und -experten zur Sicherstellung der Behandlungs- und Indikationsqualität sowie hoher Stellenwert der sorgfältigen und patientenzentrierten Aufklärung sowie medizinethischer Aspekte
  • Fachempfehlungen betreffend geeignete Diagnostik und Therapie sowie Erstellung von standardisierten Abläufen (Standard Operation Procedures)
  • Verbesserte Datengrundlagen mittels Förderung der Versorgungsforschung sowie Entwicklung eines Registers
  • Einheitliche Vorgehensweise bezüglich Kostengutspracheprozess für den Zeitraum zwischen einem allfälligen positiven Entscheid der Swissmedic und der Aufnahme auf die Spezialitätenliste

Schlussfolgerungen

Das Schweizer Gesundheitswesen wird nicht ohne Weiteres in der Lage sein, im Falle einer Zulassung einer AAT allen Patientinnen und Patienten innerhalb eines angemessenen Zeitraums den Zugang zu ermöglichen. Wichtige Anpassungen werden erforderlich sein. In Anbetracht unserer Analyse zeigt sich aber auch, dass wir über Strukturen und Massnahmen verfügen, um das Risiko zu minimieren, dass Patientinnen und Patienten ein Fortschreiten der Erkrankung erfahren, während sie auf eine spezialisierte Behandlung warten.

Die Bewältigung möglicher Kapazitätsengpässe stellt eine Herausforderung dar, die Massnahmen auf verschiedenen Ebenen erfordert. Insbesondere mangelnde personelle ­Ressourcen erschweren die Umsetzung des Auf- und Ausbaus weiterer Angebote. Hier sind Politik (national und kantonal), Universitäten, Spitäler/Kliniken, Fachgesellschaften, Weiterbildungsstätten und Führungskräfte gefordert.
Die Autorinnen und Autoren sind der Ansicht, dass im Fall einer Zulassung der Zugang zur AAT allen geeigneten und interessierten Patientinnen und Patienten ermöglicht werden sollte.

Key Messages
• Die (mögliche) Zulassung neuer monoklonaler Antikörpertherapien für die Alzheimer-Krankheit stellt die Gesundheitssysteme vor Herausforderungen, auch in der Schweiz.
• Unsere Analyse zeigt auf, dass wir in der Schweiz über gute Voraussetzungen verfügen, neue Entwicklungen in die bestehenden Versorgungsstrukturen zu integrieren.
• Im Fall einer Zulassung sollte der Zugang zur AAT allen geeigneten und interessierten Patientinnen und Patienten ermöglicht werden.

Abkürzungen
SMC Verein Swiss Memory Clinics
AAT Anti-Amyloid-Therapie
MCI Leichte kognitive Störung
AK Alzheimer-Krankheit
MC Memory Clinics
FTLD Frontotemporale Lobärdegeneration
LBD Lewy Body Disease
SCD Subjective Cognitive Declin

Version française

L’ autorisation éventuelle de nouvelles thérapies à base d’ anticorps monoclonaux pour la maladie d’ Alzheimer pose des défis aux systèmes de santé du monde entier. Dans le présent travail, l’ association Swiss Memory Clinics (SMC) procède à une analyse des ressources disponibles et identifie les éventuels points de tension dans leur déploiement. La gestion d’ éventuelles limitations en matière de capacités représente un défi qui nécessite des mesures à différents niveaux. Notre analyse montre aussi que nous disposons en Suisse de bonnes conditions pour intégrer de nouveaux développements dans les structures de soins existantes.

Mots clés: Maladie d’ Alzheimer, démence, thérapie, soins

Contexte

Actuellement, environ 156 900 personnes vivent avec une démence en Suisse, et ce chiffre devrait atteindre 315 000 personnes en 2050. Chaque année, 33 800 nouvelles démences sont diagnostiquées (1). Depuis sa création le 20 mai 2008, la SMC s’ engage dans toute la Suisse en faveur d’ un diagnostic et d’ un traitement de haute qualité et largement disponible des troubles neurocognitifs – en particulier des différentes formes de démence (2, 3, 4, 5).

Les thérapies anti-amyloïdes (AAT) ne sont pas encore disponibles en Suisse. Deux études de phase 3 avec les anticorps monoclonaux lecanemab (6) et donanemab (7) ont pu montrer des résultats positifs significatifs sur tous les critères d’ évaluation cliniques et paracliniques (p. ex. qualité de vie) dans le traitement des troubles cognitifs légers (MCI) et de la démence légère de la maladie d’ Alzheimer (MA) sur une période de 18 mois. Ces médicaments sont déjà utilisés dans certains pays (par exemple aux États-Unis, au Japon et en Chine). L’ Agence australienne des mèdicaments s’ est prononcée contre l’ autorisation du lecanemab. En Grande-Bretagne, l’ autorité d’ homologation s’ est prononcée en faveur d’ une autorisation en excluant les personnes présentant le plus grand risque d’ effets secondaires, mais le National Institute for Health and Care Excellence s’ est prononcé contre une prise en charge par le National Health Service pour des raisons médico-économiques. L’ Agence européenne des médicaments (EMA) s’ est elle aussi finalement prononcée en faveur d’ une autorisation du lecanemab après une procédure de réévaluation le 14 novembre 2024, en excluant les personnes présentant le plus grand risque d’ effets secondaires. En Suisse, les préparations sont actuellement soumises à la procédure d’ autorisation auprès de Swissmedic.
Les AAT nécessitent de nombreuses ressources du système de santé en ce qui concerne le diagnostic, l’ application des thérapies et le monitoring. Une analyse de Hlavka et al. menée dans six pays européens montre que des limitations au niveau des capacités pourraient conduire à ce que plus d’ un million de patients souffrant de troubles cognitifs légers dus à la MA évoluent vers le stade de la démence, alors qu’ ils sont sur une liste d’ attente pour un traitement spécialisé (8). Ce chiffre est toutefois nettement surestimé, car nous savons désormais que seule une minorité de la population éligible est susceptible de bénéficier de l’ AAT (voir ci-dessous).
Nous aimerions expliquer ci-dessous dans quelle mesure nous estimons que le système de santé suisse pourrait gérer l’ introduction d’ une telle thérapie.

Aperçu des Swiss Memory Clinics (SMC)

Les données présentées ci-après reposent pour la plupart sur une enquête menée par l’ association SMC auprès de ses membres afin de recenser les caractéristiques structurelles et procédurales du traitement interdisciplinaire.

Les médecins de famille sont souvent le premier point de contact pour les patients et leurs proches et fonctionnent comme les principaux référents pour le traitement dans les cliniques de la mémoire (MC). Les processus de cette collaboration ont été décrits dans le cadre des recommandations diagnostiques SMC au sens d’ une stratégie de « case finding » (3, 4).

Avec environ 5.44 MC pour 1 000 000 d’ habitants, la Suisse présente une densité élevée d’ unités de soins interdisciplinaires spécialisées en comparaison internationale. S’ y ajoutent des offres en dehors du réseau SMC.

Le tab. 1 ci-dessous présente l’ évolution au sein du réseau SMC entre 2018 et 2023. On constate une nette augmentation du nombre de MC et des ressources en personnel par MC accompagnée d’ une augmentation des délais d’ attente.

Disponibilité du diagnostic
L’ accès au diagnostic est globalement très bon. Des examens neuropsychologiques par MC et par an sont réalisés dans 83 % des cas. Tous les MC ont accès, au sein de leur institution ou par le biais de coopérations, aux examens de laboratoire, à l’ IRM, au FDG-PET, au diagnostic du LCR et à l’ EEG, 89 % ont également accès au PET amyloïde.

Répartition des diagnostics
La répartition des diagnostics en 2023 est présentée dans la fig. 1. Les données sont basées sur des estimations. Une MA représente 65 % des cas. Dans 39 % la MA est un stade de MCI ou de démence légère.

Manque potentiel de soins dans le contexte de l’ AAT

Malgré l’ infrastructure suisse relativement développée en ce qui concerne les soins aux personnes atteintes de démence, la question se pose de savoir dans quelle mesure l’ autorisation d’ une AAT pourrait entraîner une limite dans la trajectoire des soins. Il y a encore quelques inconnues à ce sujet, par exemple on dispose encore de peu de données sur les effets cliniques à long terme et sur la sécurité en cas d’ utilisation prolongée. Néanmoins, une évaluation est d’ ores et déjà nécessaire pour estimer si la Suisse sera en mesure de fournir ces traitements en temps voulu.

Diagnostic
En Suisse, on estime que le taux d’ incidence annuel des démences est de 32 900. Environ 15 000 cas sont examinés chaque année dans les MC. En cas d’ augmentation des orientations vers le diagnostic précoce dans le contexte des nouvelles possibilités thérapeutiques, les MC estiment que l’ amélioration de l’ efficacité et l’ extension de l’ offre permettraient de réaliser 3000 examens supplémentaires par an dans toute la Suisse.

Une augmentation progressive de la demande de bilans MC jusqu’ à 20 000 à 25 000 par an (60–75 % de l’ incidence annuelle) est un scénario réaliste, ce qui pourrait dans un premier temps avoir une influence négative sur les délais d’ attente jusqu’ au premier bilan.

Traitement
Les premières données issues de la prise en charge montrent que, compte tenu des recommandations actuelles d’ utilisation des nouvelles substances dans une population de MA dans les MC, seuls environ 8 à 17 % des cas pourraient éventuellement être éligibles pour une AAT, selon les critères d’ inclusion et d’ exclusion appliqués (9, 10, 11). Pour les MC en Suisse, cela signifierait actuellement, pour une population initiale de MA d’ environ 5850 cas (39 % des 15 000 cas de MC), approximativement 468 à 995 nouveaux patients éligibles pour une AAT par an. Ce nombre pourrait augmenter au fur et à mesure que le diagnostic précoce se développe (voir ci-dessus). Il n’ est pas encore possible d’ estimer combien d’ entre eux consentiront effectivement pour un traitement et cela dépendra fortement des évaluations du rapport bénéfice/risque des groupes d’ intérêt concernés. Il est probable que seule une fraction des patients éligibles accepterait de suivre une AAT.

Les ressources pour la mise en œuvre de thérapies par perfusion sont loin d’ être disponibles dans toutes les MC. Dans 65 % des cas, on ne sait pas encore dans quelle mesure il est possible d’ implémenter des places de thérapie dans les réseaux MC. Dans 32 % des MC, 15 places de thérapie hebdomadaires sont directement ou indirectement indiquées comme disponibles, ce qui correspond à une capacité moyenne d’ environ 180 thérapies par perfusion par semaine. En fonction de la fréquence d’ application, cela donne une capacité annuelle de 360 à 720 patients AAT. La capacité de perfusion dans le réseau MC pourrait vraisemblablement être augmentée au fil du temps par des mesures organisationnelles et des coopérations ciblées. En outre, une durée de traitement limitée dans le temps ainsi que des formes d’ application sous-cutanées en cours de développement pourraient améliorer la situation.

Aperçu
L’ augmentation anticipée des besoins en ressources pour les examens spécialisés en cas d’ autorisation de nouvelles AAT contraste avec les pénuries de ressources dans le domaine du personnel spécialisé, avec une tendance à l’ augmentation des temps d’ attente et une capacité d’ extension limitée à environ 18 000 de bilans par an. Les estimations des lacunes potentielles en matière de capacités pour les thérapies par perfusion sont incertaines et vont de 0 à 635. Nous ne prévoyons toutefois pas de lacunes importantes à long terme. L’ accès aux diagnostics complémentaires par appareillage ou par chimie de laboratoire semble poser peu de problèmes à la Suisse. Les mesures qui peuvent contribuer à compenser le manque de ressources comprennent l’ intensification des coopérations à l’ intérieur et à l’ extérieur des institutions respectives ainsi que les développements diagnostiques et thérapeutiques (voir ci-dessous, Tab. 2).

Mesures et conditions-cadres

En raison des connaissances spécialisées nécessaires, qui requièrent de longues périodes de formation et de perfectionnement, ainsi que de la pénurie générale de personnel qualifié dans le secteur de la santé, une augmentation rapide du personnel pour compenser le manque de soins semble irréaliste. Des processus d’ amélioration continue visant à augmenter la productivité des professionnels existants, tels que la numérisation ou la délégation, ainsi que la mise en place de coopérations semblent plus appropriés. Il sera essentiel de savoir dans quelle mesure il sera possible de poser des indications précises et efficaces avec des processus d’ évaluation allégés et d’ étendre les capacités de perfusion. Les aspects suivants doivent notamment être pris en compte :

  • Utilisation de nouvelles technologies de biomarqueurs, comme les biomarqueurs sanguins et l’ augmentation par l’ intelligence artificielle.
  • Nouvelles formes de collaboration entre les soins primaires et les MC.
  • Mise en place et développement de capacités de perfusion par des coopérations ciblées.
  • Formes d’ administration limitées dans le temps et par voie sous-cutanée.
  • Gestion efficace des effets secondaires potentiels grâce à des coopérations ciblées.

Conditions cadres nécessaires :

  • Rôle central de coordination des experts en démence pour garantir la qualité du traitement et de l’ indication, et grande importance accordée à une information minutieuse et centrée sur le patient ainsi qu’ aux aspects médico-éthiques.
  • Recommandations professionnelles concernant le diagnostic et le traitement appropriés ainsi que l’ élaboration de procédures opératoires standard.
  • Amélioration des données de base par la promotion de la recherche sur les soins et le développement d’ un registre.
  • Procédure uniforme de garantie de prise en charge des coûts pour la période entre une éventuelle décision positive de Swissmedic et l’ admission sur la liste des spécialités.

Conclusions

Le système de santé suisse ne sera pas facilement en mesure d’ offrir un accès à tous les patients dans un délai raisonnable en cas d’ autorisation d’ une AAT. Des ajustements importants seront nécessaires. Au vu de notre analyse, il apparaît toutefois que nous disposons de structures et de mesures permettant de minimiser le risque que les patientes et les patients connaissent une progression de leur maladie en attendant un traitement spécialisé.
La gestion d’ éventuelles limitations en termes de capacités constitue un défi qui nécessite des mesures à différents niveaux. Le manque de ressources en personnel, notamment, rend difficile la mise en œuvre de la création et de l’ extension d’ autres offres. La politique (nationale et cantonale), les universités, les hôpitaux/cliniques, les sociétés de discipline médicale, les établissements de formation postgraduée et les cadres sont ici sollicités.
Les auteurs sont d’ avis qu’ en cas d’ autorisation, l’ accès à l’ AAT devrait être possible pour tous les patients éligibles et intéressés.

Messages à retenir
• L’ autorisation (éventuelle) de nouvelles thérapies à base d’ anticorps monoclonaux pour la maladie d’ Alzheimer pose des défis aux systèmes de santé, aussi en Suisse.
• Notre analyse montre que nous disposons en Suisse de bonnes conditions pour intégrer de nouveaux développements dans les structures de soins existantes.
• En cas d’ autorisation l’ accès à l’ AAT devrait être possible pour tous les patients éligibles et intéressés.

Abréviations
SMC Association Swiss Memory Clinics
AAT Thérapie anti-amyloïde
MCI Trouble cognitif léger
MA Maladie d’ Alzheimer
MC Memory Clinics
FTLD Dégénérescence lobaire frontotemporale
LBD Démence à corps de Lewy
SCD Déclin cognitif subjectif

Dr. med. Rafael Meyer

Psychiatrische Dienste Aargau AG
Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie
Husmatt 1
5405 Baden-Dättwil

rafael.meyer@pdag.ch

Prof. Dr. phil. Andreas Monsch

Schweizerische Vereinigung der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen (SVNP)

Pr Gilles Allali MD, PhD

Centre Leenaards de la mémoire
Département des neurosciences cliniques,
CHUV et UNIL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

Dr. med. Nadège Barro-Belaygues

Swiss Memory Clinics (SMC)
Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG)

Dr. med. Stefanie Becker

Alzheimer Schweiz

Dr. med. Markus Bürge

Berner Spitalzentrum für Altersmedizin Siloah BESAS

Prof. Dr. med. Giovanni B. Frisoni

Hôpitaux Universitaires de Genève

Dr. med. Dan Georgescu

Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie
Psychiatrische Dienste Aargau AG
Königsfelderstrasse 1
5210 Windisch

Dr. med. Anton Gietl

Swiss Memory Clinics (SMC)

Prof. Dr. med. Hans H. Jung

Memory Clinic
Klinik für Neurologie
Universitätsspital Zürich

Dr. med. et phil. Aurelien Lathuiliere

Swiss Memory Clinics (SMC)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)
Hôpitaux Universitaires de Genève

Dr. med. Kathrin Lindheimer

Spital Affoltern

Prof. Dr. med. Karl-Olof Lovblad

Hôpitaux Universitaires de Genève

Dr. med. Tatjana Meyer-Heim

Société Professionnelle Suisse de Gériatrie (SPSG)
Swiss Memory Clinics (SMC)

Prof. Dr. med. Julius Popp

Swiss Memory Clinics (SMC)
Schweizerische Gesellschaft für Alterspsychiatrie (SGAP)

Department of Adult Psychiatry and Psychotherapy
University of Zürich
Lenggstrasse 31
CH-8032 Zürich

DrOlivier Rouaud

Centre Leenaards de la mémoire
Département des neurosciences cliniques,
CHUV et UNIL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne

PD Dr. med. Dr. phil. Daniel Sollberger

Erwachsenenpsychiatrie Baselland
Bienentalstrasse 7, 4410 Liestal

daniel.sollberger@pbl.ch

Dr. med. Ansgar Felbecker 

Swiss Memory Clinics (SMC)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)

Die Autorinnen und Autoren dieser Publikation haben alle relevanten Informationen über mögliche Interessenkonflikte offengelegt. Sollten Sie weitere Informationen wünschen, wenden Sie sich bitte an die Geschäftsstelle unter: info@swissmemoryclinics.ch.

1. https://www.alzheimer-schweiz.ch/fileadmin/dam/Alzheimer_Schweiz/Dokumente/Ueber_Demenz/Zahlen-Fakten/Factsheet_DemenzCH_2024_DE.pdf
2. https://www.swissmemoryclinics.ch/smc-ueber-uns/portraet/
3. Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, Colombo F, et al. Die Empfehlungen der Swiss Memory Clinics für die Diagnostik der Demenzerkrankungen [Recommendations of Swiss Memory Clinics for the Diagnosis of Dementia]. Praxis (Bern 1994). 2018;107(8):435-451
4. Popp J, Meyer-Heim T, Bürge M, Ehrensperger M, et al. Die Empfehlungen der Swiss Memory Clinics für die Diagnostik der Demenzerkrankungen – ein Update. Swiss Memory Clinics, Nationale Plattform Demenz. 2024
5. Klöppel S, Meyer-Heim T, Ehrensperger M, Rüttimann A, et al. Therapieempfehlunwgen Demenz. Swiss Memory Clinics, Nationale Plattform Demenz. 2024
6. Van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, Bateman RJ, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med. 2023;388(1):9-21
7. Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, Lu M, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):512-527
8. Hlavka JP, Mattke S, Liu JL. Assessing the Preparedness of the Health Care System Infrastructure in Six European Countries for an Alzheimer’s Treatment. Rand Health Q. 2019;8(3):2
9. Pittock RR, Aakre JA, Castillo AM, Ramanan VK, et al. Eligibility for Anti-Amyloid Treatment in a Population-Based Study of Cognitive Aging. Neurology. 2023;101(19):e1837-e1849
10. Chiabotti PS, Rouaud O, Allali G. Reader Response: Eligibility for Anti-Amyloid Treatment in a Population-Based Study of Cognitive Aging. Neurology. 2024;102(9):e209375.
11. Dobson R, Patterson K, Malik R, et al. Eligibility for antiamyloid treatment: preparing for disease-modifying therapies for Alzheimer’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2024;95:796-803.

 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2024.11.002
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Vaccination in adult patients with chronic lung diseases

In Switzerland, additional vaccinations against influenza, COVID-19, Streptococcus pneumoniae and varicella zoster virus (VZV), are recommended for patients with chronic lung diseases such as COPD, asthma or interstitial lung disease, since infectious diseases often lead to exacerbation of lung diseases resulting in increased disease burden and mortality. In this review we give an overview on recommended vaccinations for patients with chronic lung diseases, also including vaccinations against pertussis and RSV, which are recommended in international guidelines. While continuous development of vaccines against S. pneumoniae has given rise to high-valency vaccines covering up to 68% of S. pneumoniae variants in individuals aged ≥65 years, vaccination rates in this age group remain low in Switzerland (<10% in 2020). Vaccination rates are higher for influenza, and particularly high-dose vaccines account for high vaccination efficacy in years of low strain matching in individuals at risk. Although mortality of COVID-19 decreased since the emergence of the first SARS-CoV-2 variant, patients with chronic lung disease are still at increased risk for exacerbation, unless vaccinated with variant-adjusted vaccines. VZV and Bordetella pertussis vaccination has also significantly countered reactivation and infection rates, respectively, and subunit vaccines against VZV show long duration. However, pertussis vaccination is still limited by its fast waning. A glimpse into the future presumes the introduction of new higher-valence vaccinations against S. pneumoniae, and several types of RSV vaccines are expected to enter the Swiss market soon.

Key words: Vaccine efficacy, chronic lung diseases, viral infections, exacerbation prevention

Introduction

Chronic lung diseases present a significant health and economic burden worldwide (1). Exacerbations of chronic lung diseases particularly pose a risk for patients with pulmonary disorders, as they can lead to functional impairment, severe pneumonia, hospitalization, and death (2). For chronic obstructive pulmonary disease (COPD), repeated acute exacerbations may lead to an accelerated decline in lung function, impaired quality of life, disease progression, and higher mortality. Thus, COPD exacerbations account for 50% to 75% of COPD-associated health care costs (3). Patients with immunosuppression and/or lung transplantation, asthma, COPD or interstitial lung disease (ILD) are at increased risk of complicated infections (2, 3). Indeed, a majority of acute exacerbations of chronic lung diseases are caused by infections, particularly viral ones (4, 5). Viral detection rates range from 22-64%, and rhinoviruses are reported to be the most commonly detected viral triggers (up to 60%), followed by influenza (up to 36%) and respiratory syncytial virus (RSV; up to 28%) with other viral infections reported less frequently (parainfluenza, human metapneumovirus [HMPV], coronaviruses, adenoviruses) (3). Bacterial co-infections, which occur in about 6-27% of cases, may prolong hospitalization even further, and lead to more severe impairments of lung function (3, 6). Thus, prevention of infections through vaccination is a key management concept to reduce acute infection-driven exacerbations and associated worsening of chronic lung disease (7). Since influenza and Streptococcus pneumoniae lead to increased hospitalization rates and mortality in patients with chronic lung diseases, current international guidelines, as well as the Swiss vaccination plan, recommend influenza and pneumococcus vaccinations in this patient group (7, 8, 9). Similarly, a vaccination against the Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is recommended for individuals at risk in Switzerland (8, 9). Reflecting the fact that other viral infections such as RSV may also contribute to exacerbations, and show similar or even high-er mortality rates than influenza, the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recommends a vaccination with existing RSV vaccines in all patients with COPD (9, 10, 11). Correspondingly, the Federal Office of Public Health (FOPH) has most recently released a recommendation for the RSV vaccination in individuals ≥ 75 years of age and for individuals at high risk of complications, including those with chronic lung disease, above the age of 60 years (12).

This article aims to summarize data on vaccine efficacy (VE) for populations with chronic lung diseases and provides a glimpse into future vaccination options for individuals at risk.

Chronic pulmonary diseases

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
COPD is the third leading cause of death worldwide, accounting for 3.23 million deaths in 2019 (7, 13). In Switzerland, around 400 000 individuals are affected by COPD (14). It is the 4th most prevalent cause of death in Switzerland, and its incidence is rising (15, 16). COPD affects smokers in particular. However, it can also develop in non-smokers and is characterized by chronic inflammation of lung tissue and loss of lung function, often caused by exacerbations (2). COPD puts a high burden on patients and healthcare systems, with exacerbations causing a decreased quality of life and a negative impact on survival prognosis. In the context of the high burden of COPD, prevention of exacerbation frequently triggered by viral infections is paramount to improve the prognosis of the disease (3).

Asthma
Asthma is a heterogeneous pulmonary inflammation characterized by fluctuating bronchial hyper-responsiveness and variable airflow obstruction. Globally, about 300 million individuals of all ages are affected. This amounts to every 14th person in Switzerland, and incidences are increasing (2, 17). According to the hygiene hypothesis, the increasing prevalence of asthma may be due to a lower incidence of infections and thus less challenges for the immune system (18). However, other theories claim that RSV or rhinovirus infection early in life may also be associated with a higher risk of developing asthma later in life (19, 20).

Interstitial lung disease (ILD)
The term ILD encompasses a wide range of fibrotic and inflammatory lung diseases, the prevalence of which is difficult to estimate due to the lack of standardized definitions (21). Thus, less evidence exists regarding the role of viral infections in the acute exacerbation of fibrotic lung disease (2). However, one report recorded a 30-day inpatient mortality of 20.6% after a viral infection in selected patients with ILD emphasizing the importance of early infection prevention also in this patient population (22). Mortality rates may however vary between different forms of ILD: for example, acute exacerbation of idiopathic pulmonary disease is associated with very high in-hospital mortality (>50%), as opposed to desquamative interstitial pneumonia, which generally comes with a better prognosis (23, 24).

Swiss Vaccination plan for the general population and specific groups

In Switzerland, there are currently 11 recommended basic vaccinations starting in childhood: tetanus, diphtheria, pertussis, poliomyelitis, Haemophilus influenzae type B, hepatitis B, S. pneumoniae, varicella zoster virus (VZV) and the trivalent vaccine against measles, mumps, and rubella. Vaccination against human papilloma virus follows in adolescence. Additional vaccinations in adulthood are recommended against herpes zoster, influenza, and pneumococcus and it is highly encouraged to stay up to date with all vaccinations according to the Swiss vaccination schedule – see link at the end of the article (8).

For at risk groups (incl. elderly and patients with cardiovascular, respiratory or other comorbidities), the Swiss vaccination plan recommends a yearly vaccination against influenza and coronavirus disease 19 (COVID-19) as well as a single dose vaccination against S. pneumoniae and a two-dose vaccination against herpes zoster for individuals aged ≥50 years depending on the classification of the lung disease (8). Indeed, COPD and asthma may be independent risk factors for herpes zoster. Since November 2024, the RSV vaccination is explicitly recommended for individuals aged ≥75 and individuals at high risk aged ≥60, in particular those with chronic lung disease (12).

International guidelines on vaccinations in COPD

The GOLD guidelines, which focus on individuals with COPD, have similar recommendations. However, they do not only emphasize the need for vaccination against influenza, COVID-19, S. pneumoniae, and herpes zoster (in individuals aged ≥50 years), but also RSV vaccination for individuals aged ≥60 years and pertussis vaccination in individuals with chronic lung diseases (9).
In the following chapter, incidences of several important infections in patients with chronic lung diseases as well as evidence for vaccination recommendations in this population will be summarized. Our review is limited to adults.

Pneumococcus vaccination

Streptococcus pneumoniae can cause parenchymal infections in many organs, particularly in the lower respiratory tract, and is a major cause of community-acquired pneumonia (CAP) (25). Exacerbations of COPD in combination with CAP are associated with reduced survival rates and an increased likelihood of subsequent exacerbations (26). Particularly, adults >65 years are affected by invasive pneumococcal disease (IPD) with highly increased incidence in those adults with at risk conditions such as asthma, COPD, and cardiovascular comorbidities. Indeed, two-thirds of pneumococcal disease cases are found in 25% of the population with high-risk and at-risk conditions (25, 27). The reported odds ratios from different cohorts to develop IPD in patients with chronic respiratory diseases range between 1.3 and 4.7 compared to healthy individuals (28). These numbers are concerning, since exacerbations of chronic lung disease with concomitant pneumonia are associated with worse outcomes compared to exacerbations without pneumonia. The length of hospital stay is prolonged (7 vs. 4 days), admission rates to intensive care unit (ICU) are higher (12.5% vs. 7.7%; hazard ratio [HR]: 1.63), there is a higher need for mechanical/non-invasive ventilation (6.9%/9.7% vs. 3.3%/6.7%; HR: 2.10/1.45), and both 30-day mortality in first-time cases (12.1% vs. 8.3%; HR: 1.20) as well as mortality at second exacerbation (15% vs. 10.2.0%; HR: 1.14) are increased (29).

A study from 2005 estimated the incidences for pneumococcal infection at 8.8/100,000 in healthy adults and 62.9/100,000 in adults with chronic lung disease (30). How-ever, more recent data from England reported declining incidences probably due to the introduction of new vaccines in the previous decade (25). In Switzerland, pneumococcal conjugate vaccines (PCVs) are the only pneumococcal vaccines recommended since 2014. They are more effective than the previously used 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (since 2014, PPV23 [Pneumovax®-23] is not recommended in Switzerland) due to many advantages (31, 32). PCVs elicit a T-cell dependent immune response, are effective also in children under the age of 2 years, generate immune memory, a booster effect, and herd immunity. In addition, they have a higher efficacy in risk-groups compared to the former PPV23 (32, 33). The efficacy of PCV13 vaccination (Prevenar 13®) was tested in the CAPiTA study (details see Table 1A) and suggests a number needed to vaccinate (NNV) of 1031 to prevent one case of CAP and a NNV of 2041 to prevent one case of IPD (33, 34). Since 2023, pneumococcal vaccination with a PCV is recommended for all individuals ≥ 65 years (in addition to children and adults with risk factors) by the FOPH, the Federal commission for Vaccinations, and also by international guidelines (8, 9, 35). Beyond PCV13 (33), the newer higher valency vaccines PCV15 (Vaxneuvance®) (36) and PCV20 (Prevenar 20®) (37) have been recently introduced in Switzerland and approved for use in individuals ≥65 years (35). High valency PCVs are important due to serotype replacement in recent years towards non-vaccine serotypes causing an increasing proportion and incidence of pneumococcal disease (38). In Switzerland, there is a considerable difference in the percentage of covered serotypes between the available vaccines in 2023 – 31% (PCV13), 40% (PCV15), and 68% (PCV20) respectively (39). Even though risk for pneumonia, exacerbation, and death are highly elevated in individuals with chronic lung diseases, the awareness for pneumococcal infections and the requirement for PCV vaccination is still rather low in Switzerland. The vaccination rate among individuals with asthma or chronic pulmonary disease was estimated at about 14.8% in 2020, and even lower at 9.6% in those aged 65 to 85 years, leaving many patients at risk unprotected (40).

Influenza vaccination

The influenza virus infects about 10-20% of the global population each year, causing 3-5 million hospitalizations annually. It is a leading cause for mortality, particularly in individuals at risk (41). Influenza also causes a high economical and individual burden in Switzerland, leading to a seasonal average of 4944 (standard error: ± 785) influenza-caused hospitalizations and direct medical costs of up to 77.3 million euros per season (42). A less appreciated danger of the virus lies in complications affecting the cardiovascular system (myocarditis, heart failure), the central nervous system (stroke, encephalitis) or other organs such as the kidneys and liver (acute kidney/liver injury). For example, it is estimated that up to 13% of hospitalized adult patients with influenza develop myocarditis (41). Another study reported acute cardiac injury within the first 3 days of influenza infection in 24% of high-risk patients (43, 44). Several meta-analyses and reviews have summarized evidence that a vaccination against influenza attenuates the severity of an influenza infection in individuals at risk and can prevent such complications. Evidence supporting flu vaccination is mostly based on case-control studies and cohort studies. Indeed, a meta-analysis identified only four randomized controlled trials (RCTs) including patients with COPD. Vaccination against influenza showed long-term benefits for patients with COPD regarding influenza-related respiratory infections, number of exacerbations, hospitalization rates, all-cause mortality, and respiratory mortality (45). Further, it was shown in a meta-analysis of RCTs (vaccination versus placebo) that influenza vaccination was able to decrease the rate of severe adverse cardiovascular events (RR: 0.64; 95% CI: 0.48-0.86) particularly in high-risk patients, giving a favorable NNV of 58 (46). Moreover, vaccination leads to a decrease in stroke occurrence (odds ratio [OR]: 0.81; 95% CI: 0.77-0.86), a reduction of mortality among stroke patients (OR: 0.50; 95% CI: 0.37-0.68) and a decrease of stroke occurrence in COPD (OR: 0.70; 95% CI: 0.61-0.81) (47). Additionally, all-cause mortality was reduced by 4.6% and hospitalization rates for pneumonia and influenza were reduced by 8.5% in individuals ≥65 years, and by 12.4% in individuals aged 50-64 years
(48, 49). Besides reducing direct health risks in a vulnerable population, influenza vaccination may also decrease antibiotic use due to prevention of CAP: Seasonal influenza vaccination averts about 1014.7 (95% CI: 803.3-1219.7) million defined daily doses of antibiotics (50).

Recent studies on the efficacy of different available influenza vaccines are summarized in table 1B. Notably, the US HAIVEN study reported an adjusted VE of 38% (95% CI: 17-53) against hospitalization for influenza-associated pneumonia, varying between strains (51). A multicenter study from the US showed a similar VE of 37% (95% CI: 27–46) against hospitalization, also reporting variations depending on strain and age (52). Different results were reported in another prospective study from the US, which found that the adjusted VE against influenza-related hospitalizations was 63.1% (95% CI: 43.8-75.8) in the pooled study population, and 68.2% (95% CI: 44.8-81.7) against hospitalization for exacerbation or acute respiratory infection (ARI) among those with congestive heart failure (CHF) or COPD (53). However, VE is estimated to have varied annually from 19% – 60% in the last 15 years, mainly due to differences in matching of vaccine strains with circulating strains (54). High-dose (HD) vaccines improve VE, particularly in seasons of low matching between the vaccine and the circulating virus strains and in older individuals or those at risk (55). Current Swiss recommendations emphasize the importance of influenza vaccination in individuals at risk, including those with chronic lung diseases (56). In Switzerland, the quadrivalent inactivated vaccines Fluarix Tetra® (57) and Vaxigrip Tetra® (approved from the age of 6 months) (58) are available and reimbursed for individuals ≥65 years and for all individuals with at least one risk factor (56). Recently, the HD quadrivalent influenza vaccine showed a relative VE of 64.4% regarding the prevention of hospitalizations due to influenza or pneumonia and of 48.9% regarding all-cause death, corresponding to a NNV of 346 and 311 respectively (see Table 1B for details) (59). Accordingly, the HD Efluelda® vaccine (60) is available in Switzerland for individuals ≥65 years and reimbursed in all individuals ≥75 years or ≥65 with at least one risk factor (56). Compared to the aforementioned pneumococcal vaccination, the rate of influenza vaccination among people with chronic lung diseases is higher in Switzerland, reaching 21.6% (95% CI: 18.68-24.85) in all age groups and 49.85% (95% CI: 41.61-58.09) in those aged ≥65 (61). For the coming influenza season 2024/2025, the US has decided on a transition back to the trivalent vaccine, as the B/Yamagata strain (included in the quadrivalent vaccines) is no longer circulating (62).

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) vaccination

Despite the decreasing media interest in SARS-CoV-2, the rates of the circulating virus are still high in 2024 (63). With the emergence of new variants, the mortality of a SARS-CoV-2 infection decreased, but is still 35% higher compared to an influenza infection (HR: 1.35; 95% CI: 1.10-1.66) (64). During earlier waves, the rate of severe COVID-19 was significantly higher in individuals who had a lung transplantation (OR: 4.62; 95% CI: 2.71-7.89) or chronic lung disease (OR: 2.11; 95% CI: 1.36-3.30) compared to the general population (65). Although severe COVID-19 cases have decreased in the Omicron era, individuals with asthma and COPD still had a significantly higher risk for developing severe COVID-19 (HR: 1.31; 95% CI: 1.10-1.55 and HR: 1.36; 95% CI: 1.12-1.66, respectively), but booster vaccinations reduced this risk (66). Administration of ≥3 doses of vaccination conferred a significantly reduced risk for a severe infection (OR: 0.35; 95% CI: 0.21-0.60) (65).

A study on the VE of SARS-CoV-2 vaccines is summarized in table 1C. In general, XBB.1.5 vaccines against omicron subvariants showed limited duration against preventing infection, with a VE of 52.2% (95% CI: 44.6-58.7) after 4 weeks, and 32.6% (95% CI: 28.1-36.8) after 10 weeks. However, VE against hospitalization and death was sustained over a longer period (67). Thus, protection against SARS-CoV-2 infection itself is only modest, but protection against severe COVID-19 leading to hospitalization remains high after vaccination. Accordingly, the FOPH currently recommends a SARS-CoV-2 vaccination for all individuals at risk, ideally with variant-adjusted vaccines (8). Similarly, also the GOLD-guidelines recommend a yearly COVID-19 vaccination for patients with COPD (9). Currently, the mRNA vaccines Comirnaty® (68) and Spikevax® (69) are available and approved for use in Switzerland. In general, the FOPH recommends the use of an mRNA vaccine targeting the current SARS-CoV-2 variants, regardless of previously administered vaccinations (70).

Varicella-zoster virus (VZV) vaccination

VZV causes varicella (chickenpox) and herpes zoster (shingles). Varicella typically manifests in childhood, characterized by a highly contagious vesicular rash and mild fever. Herpes zoster occurs due to reactivation of latent VZV, usually in older adults or immunocompromised individuals causing a painful, localized rash and severe nerve pain (postherpetic neuralgia) (71, 72). Worldwide, almost 84 million people are affected annually, leading to around 14,500 deaths per year. Although death rates appear to be rather low, the disease burden in affected people is high (72). The risk for developing herpes zoster is 24% higher in patients with asthma, and 41% higher in patients with COPD. This risk is further increased by the use of corticosteroid medication. Moreover, an exacerbation of COPD seems to be coupled with herpes zoster appearance and there is a higher risk for herpes zoster complications (postherpetic neuralgia, zoster ophthalmicus) in patients with asthma and COPD (73). Even though incidences are rising due to increased aging of the population, disease burden and death rates have decreased during the last decades. This is mostly attributable to vaccination, in particular with subunit vaccines (Shingrix®) (72, 74). Table 1D provides a summary on the VE of this recombinant VZV vaccination from two randomized controlled trials (RCTs). One study suggests a NNV of 35 (95% CI: 29-43) to prevent herpes zoster infection in ≥70-year-old patients, and a NNV of 32 (95% CI: 28-39) in ≥50-year-old patients (75). A 7-year follow-up on the cohort of patients ≥50 years reported a NNV of 51 (95% CI: 41-68) (76). In contrast, the protection of the live, attenuated vaccine waned over this time period (77). In Switzerland, vaccination with the recombinant subunit vaccine Shingrix® (78) is recommended for individuals aged ≥ 65 years, for individuals aged ≥ 50 years with severe asthma, COPD or immunodeficiency, and for individuals aged ≥ 18 years with severe immunosuppression (8).

Pertussis vaccination

Pertussis, or whooping cough, is a highly contagious disease characterized by severe coughing. It is caused by the bacterium Bordetella pertussis and affects about 50 million people worldwide every year, causing 300,000 deaths annually (79). Incidence in healthy people amounts to 0.5 per 100,000 and is significantly increased among patients with COPD (2.47 per 100,000; incidence rate ratio [IRR]: 4.94; 95% CI: 4.0-6.1;). Pertussis incidence in asthma patients is even higher with 3.35 per 100,000 (IRR: 6.70; 95% CI: 5.7-7.9) (79). Thus, specifically in patients with chronic lung disease, pertussis events cause a significant increase in health care resource utilization and direct medical costs (80). With the introduction of vaccines, mortality was ­significantly reduced, but there are still surges of the disease, which may be countered with up-to-date booster vaccinations (81). The surges may be attributable to the rather fast waning of protection from acellular vaccine as reported by a study on the Tdap-vaccines (tetanus, diphtheria, acellular pertussis) Boostrix® (82) and Adacel® (83). While VE was 75.3% (95% CI: 55.2-86.5) within 1 year, it decreased to 11.9% (95% CI: -11.1-30.1) within 4-5 years (84).
The FOPH currently recommends a basic pertussis vaccination in infants and boosters in childhood and adolescence. Moreover, a booster vaccination with either Boostrix® (82) or Adacel® (83) is recommended in adults who are in contact with infants and pregnant women. However, patients with COPD and asthma are not particularly mentioned (8). Also GOLD recommends a pertussis booster only in COPD patients who were not vaccinated in adolescence (9).

Future perspectives in Switzerland

In this section, we aim to provide a view of the future vaccination landscape in Switzerland, with a focus on new pneumococcus vaccines with higher serotype coverage and the first RSV vaccines already and soon to be available in Switzerland.

New pneumococcus vaccines

Currently, PCV15 and PCV20 are recommended for use in Switzerland (35). The US Federal Drug Administration (FDA) recently approved PCV21 for people aged ≥65 years, which represents a new concept of PCVs as it targets the majority of serotypes which currently affect adults. PCV21 does not include all pediatric serotypes, but it currently covers up to 85% of serotypes in those aged ≥65 years (85, 86). The U.S. Advisory Committee on Immunization Practices has already recommended this PCV21 as an option for adults. This recommendation also applies to individuals who had already received PCV13 in the past (86). Due to the coverage of 11 different serotypes, it is expected to bring benefits in terms of quality of life for the older population and a potential benefit for patients at risk for IPD (87). This approval is based on a recent study on the PCV21 vaccine in adults, which had proven a good tolerability and safety profile, while showing a non-inferior response to all included serotypes in comparison to previous PCV vaccinations covering fewer serotypes (88). Additionally, there are ongoing studies on a novel 24-valent PCV, which aims to increase even further serotype coverage (89).

Respiratory syncytial virus (RSV) vaccines

RSV is an RNA-virus, with its infections peaking in the winter months, causing a range of respiratory tract symptoms, and sometimes even pneumonia. Severe cases affect mostly infants, young children, and the elderly, leading to higher mortality in those age groups (90, 91). There are already two approved protein-based RSV vaccines available in Switzerland (92), and a third mRNA-based vaccine is currently in the approval process. Vaccination recommendations for older individuals and patients at high risk for complications, including those with chronic lung disease, have recently been published by the FOPH (93). Similarly, the GOLD guidelines recommend RSV vaccination for patients with COPD (9). This recommendation is based on the fact, that RSV is associated with more severe disease outcomes in comparison to influenza or SARS-CoV-2, even though less people are hospitalized with RSV (94). However, chronic lung diseases are among the major predictors for hospitalization of patients, infected with RSV (95). A recent modeling study reported a 2- to 4-fold increased risk of hospitalization for adults with COPD and RSV infection and a 1.5- to 3-fold increased risk for adults with asthma and RSV infection (96). Moreover, hospitalization due to RSV infection is associated with acute cardiac events, particularly in patients at risk (97).

In recent years, many RSV-vaccinations were studied in clinical trials, aiming to elicit an immune response against the RSV fusion protein F in its prefusion conformation (preF) (98). Besides the adjuvant RSVPreF3-antigen vaccination mentioned above (99), there is also a bivalent vaccine including the preF from both RSV A and B (100) as well as an mRNA vaccine (101) already available in some markets, albeit not approved in Switzerland yet. Several RCTs testing those different vaccines are summarized in table 1E. For the AS01E-adjuvanted RSV preF based candidate vaccine (RSVPreF3 OA) a NNV of 379 (95% CI: 247-811) was reported regarding the prevention of RSV-related lower respiratory tract disease (LRTD) (99). For the bivalent RSV preF based vaccine (bivalent RSVpreF) a NNV of 773 (95% CI: 429-3878) for RSV-associated LRTD with ≥2 signs/symptoms, and a NNV of 472 (95% CI: 284-1402) for RSV-associated ARI was reported (100). Lastly, the mRNA vaccine mRNA-1345 show-ed a NNV of 381 (95% CI: 264-683) against RSV-associated LRTD with ≥2 signs/symptoms and a NNV of 312 (95% CI: 209-616) for RSV-associated ARI (101). The immunization against preF was able to maintain a high VE against LRTD over a period of at least two to three seasons (102, 103). While the VE regarding severe RSV and LRTD is well studied in current RSV vaccines, data on VE regarding the prevention of hospitalizations is still limited. In the US, three RSV vaccines (one adjuvant RSVPreF3, one bivalent RSVpreF, and the mRNA vaccine) are already approved for adults ≥60 years, and the first safety data were recently presented (104). So far, injection site and systemic reactions were more frequently reported among patients receiving the adjuvant RSVPreF3 vaccine compared to the available bivalent RSVpreF. How-ever, the estimated rates for Guillain-Barré syndrome (GBS), which had been raised as a safety concern, were higher in people vaccinated with the bivalent vaccine (4.4 per 1 million administered doses) compared to the adjuvant one (1.8 per 1 million doses administered) (104). Even though GBS rates were more commonly reported than initially expected, the high efficacy in reducing severe RSV cases and exacerbations of chronic lung disease still suggests the importance of those RSV vaccines in at-risk patients.

Discussion

In summary, the Swiss vaccination plan provides specific recommendations for the vaccination of individuals at risk, including patients with chronic lung diseases (8). Still, the vaccination rate among patients with chronic lung diseases, particular for S. pneumoniae, remains low in Switzerland, highlighting the need for more awareness in clinics and among general practitioners (40). Moreover, due to serotype replacement in pneumococcal disease observed in recent years, recommendation for newer PCVs covering more serotypes, especially for individuals at risk, should be made (38). This may include the PCV21 in the near future, as it has recently been approved by the FDA (86). While the GOLD guidelines have already recommended RSV and pertussis vaccinations for patients with COPD, the recommendations regarding RSV were only recently anchored in the Swiss recommendations (8, 9, 12). This recent update reflects the potential severity of an RSV infection for patients with chronic lung diseases (94). Indeed, the FDA has already approved three RSV vaccines in the last years (104). Also, Switzerland has recently introduced two vaccines on the market for adults aged ≥60 years (93). Several impor-tant questions remain regarding RSV vaccination, such as the efficacy of repeated vaccination, duration of response and most importantly the effectiveness in populations with comorbidities (105). Moreover, safety and immunogenicity of coadministration with for example influenza vaccines are still under investigation. Current studies suggest that coadministration is probably acceptable, even though a slight reduction in RSV antibody responses was observed (106). In general, even though RSV vaccinations are associated with certain risks such as GBS, those are outweighed by the successful prevention of exacerbations and cardiovascular events in individuals at risk (107). This goes in line with the protective properties of for example influenza and S. pneumoniae vaccines, which have shown to reduce the risk for myocardial infarction and cardiovascular additionally to pulmonary exacerbations (107).
Our review has several limitations. It is not a systematic review and meta-analysis, as we incorporated only selected studies evaluating the NNV and VE of various vaccin-es recommended for patients with chronic lung diseases. Furthermore, most of those vaccination studies were not explicitly performed in patients with chronic lung diseases. While some of the mentioned studies assessed the percentage of patients with chronic lung diseases, COPD and asthma in particular, there was almost no record of ILD. In general, a lot of the recommendations for vaccination in patients with chronic lung diseases focus on COPD (9). Although there are some studies on the role of infection-driven exacerbations in asthma, data on the impact of res-piratory infections on the exacerbation of ILD are scarce (21).

In conclusion, aiming for a higher vaccination rate among individuals with chronic pulmonary diseases is crucial in preventing exacerbations and thus morbidity and mortality in this vulnerable population. The introduction of new and more effective vaccines, such as updated PCVs and RSV vaccines in Switzerland as well as the constant variant-adjustment of influenza and SARS-CoV2 vaccines will be pivotal in ensuring protection in comorbid patients in the future. Strategies to improve vaccination rates may include the identification of drivers of and barriers to vaccinations to make informed decisions, as well as patient education and training for healthcare providers and national authorities (108).

Abbreviations
ARI acute respiratory illness
CAP community acquired pneumonia
CI confidence interval
CHF congestive heart failure
COPD chronic obstructive pulmonary disease
COVID-19 coronavirus disease 19
FEV1 Forced Expiratory Volume in one second
FOPH Swiss federal office of public health
GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease
HD high dose
HMPV human metapneumovirus
HR hazard ratio
ILD interstitial lung disease
IPD invasive pneumococcal disease
IRR incidence rate ratio
LRTD lower respiratory tract disease
mRNA-1345 mRNA-based RSV vaccine encoding the stabilized RSV prefusion F glycoprotein
NC not calculable
NE not estimable
NEDSS Nebraska Electronic Disease Surveillance System
NESIIS Nebraska State Immunization Information System
NS not specified
NNV number needed to vaccinate (rounded to unit)
OR odds ratio
PBO placebo»
PCV pneumococcal conjugate vaccine
PPV pneumococcal polysaccharide vaccine
PY person years
QIV quadrivalent influenza vaccine
RCT randomized controlled trial
RR risk ratio
RSV respiratory syncytial virus
RSVpreF bivalent RSV prefusion F protein-based vaccine
RSVPreF3 OA AS01E-adjuvanted RSV prefusion F protein–based vaccine
RZV glycoprotein E (gE)-based adjuvanted recombinant zoster vaccine
SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
SD standard dose
VE vaccine efficacy
VZV varicella zoster virus

Dr. med. univ. Maria Boesing

Medicine & University Affairs
Cantonal Hospital Baselland
Medical Faculty
University of Basel, Basel, Switzerland

Prof. Dr. med. Werner Albrich

Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
KSSG und Ostschweizer Kinderspital
St. Gallen

PD Dr. med. Pierre-Olivier Bridevaux

Service de pneumologie
Centre Hospitalier du Valais Romand
Hôpital du Valais
Sion

Faculté de médecine, Université de Genève

Dr. med. Florian Charbonnier

Service de pneumologie
Hôpitaux universitaires de Genève
Switzerland

Prof. Dr. med. Christian Clarenbach

Department of Pneumology
University Hospital Zurich

Prof. Dr. med. Jean-Marc Fellrath

Réseau hospitalier neuchâtelois
Neuchâtel
Switzerland

Dr. med. Pietro Gianella

Ente Ospedaliero Cantonale
Lugano
Switzerland

Dr. med. Lukas Kern

Department of Pneumology
Cantonal Hospital St. Gallen

PD Dr. med. Tsogyal Latshang

Division of Pneumology
Cantonal Hospital Graubünden
Chur

Dr. med. Nikolay Pavlov

Department of Pneumology
University Hospital Bern
Bern

Prof. Dr. med. Michael Osthoff

Department of Internal Medicine
Cantonal Hospital Winterthur
Winterthur
Switzerland

Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey

University of Zurich
Zurich
Switzerland

Prof. Dr. med. Christophe von Garnier

Lausanne University Hospital
(CHUV) and University of Lausanne
Lausanne
Switzerland

Prof. Dr. med.Jörg D. Leuppi

Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie
Klinischer Professor für Innere Medizin Universität Basel
Chief Medial Officer und Leiter Universitäres Instiut Innere Medizin
Kantonsspital Baselland

joerg.leuppi@ksbl.ch

The manuscript was financially supported by GSK AG Switzerland and Moderna AG Switzerland. The sponsors did not have any influence on the content of the scientific review.

Jörg D. Leuppi has received unrestricted grants from AstraZeneca AG Switzerland, GSK AG Switzerland, OM Pharma SA Switzerland, and Sanofi AG Switzerland. Werner Albrich received funding from Swiss National Science Foundation (33IC30_201300), Cantonal Hospital St. Gallen, OM Pharma, FUNGINOS, Gilead, received payment for lectures and presentations by Pfizer, GSK, MSD, Gilead, paid to his institution, received payment for travel to meetings from Pfizer, GSK, Gilead, paid to his institution, and participated in the advisory boards of MSD, Sanofi, Pfizer, GSK, OM Pharma, Moderna, Aurovir Pharma, and Janssen.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2024.11.003
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Der assistierte Suizid in der Schweiz (Teil 2)

Im 5-Jahres-Zeitraum 2018–2022 kam es nach Angaben des Schweizerischen Bundesamtes für Statistik (BFS) in der Schweiz zu 6608 assistierten Suiziden; von diesen erfolgte in 4766 Fällen (72%) die Suizidbegleitung durch Mitarbeiter der grössten Sterbehilfeorganisation EXIT. Nach den Daten von EXIT bildet die altersbedingte Multimorbidität mit 27 % aller Fälle nach den Krebserkrankungen die zweithäufigste Krankheitsgruppe beim assistierten Suizid. Aus formalen Gründen kann dieser symptomorientierte assistierte Alterssuizid in der ICD-basierten Todesursachenstatistik des BFS nicht adäquat erfasst werden. Diese «Statistikschwachstelle» führt dazu, dass die Schweiz zu dem medizinethisch und gesellschaftspolitisch kontrovers diskutierten Phänomen des assistierten Alterssuizids keine zuverlässigen Daten vorlegen kann. Es wäre daher angezeigt, ein nationales Register einzurichten, welches alle Fälle des assistierten Suizids präzise dokumentiert und kritisch begleitet.

Schlüsselwörter: Assistierter Suizid, Alterssuizid, Sterbehilfeorganisation, nationale Gesundheitsregister

Einleitung

Im zweiten Teil unserer Abhandlung zur Langzeitentwicklung der Fälle von assistierten Suiziden in der Schweiz wenden wir uns dem assistierten Alterssuizid zu. Diese Fälle sind nicht zu vernachlässigen, bilden sie doch seit vielen Jahren die nach Krebserkrankungen zweitgrösste Krankheitsgruppe unter den Fällen von assistiertem Suizid. Diese Fälle sind den symptomorientierten assistierten Suiziden zuzuordnen, d.h., zum Zeitpunkt des Todes lag keine Erkrankung vor, die in absehbarer Zeit auch zum natürlichen Tod geführt hätte. Da der assistierte Alterssuizid bisher weder national noch international mit der geltenden ICD-Klassifikation codiert werden kann, werden diese Fälle auch nicht adäquat in der vom Schweizerischen Bundesamt für Statistik (BFS) veröffentlichten Todesursachenstatistik abgebildet. In der Schweiz liegen damit zu dem medizinethisch und gesellschaftspolitisch brisanten Thema «assistierter Alterssuizid» keine «offiziellen» Daten vor.

Der assistierte Suizid in der Schweizer Todesursachenstatistik

Die vom BFS jährlich veröffentlichte Todesursachenstatistik ist eine obligatorische Vollerhebung und basiert auf den Angaben der Zivilstandsämter und der die Todesfälle meldenden Ärzte (Todesfallbescheinigung) (1). Die Daten liefern einen Überblick über das Sterbegeschehen und dokumentieren die Ursachen der Sterblichkeit in der Schweiz. Sie lassen Veränderungen im Zeitverlauf erkennen und geben Hinweise, durch welche präventiven oder medizinisch-kurativen Massnahmen sich die Lebenserwartung der Bevölkerung verbessert hat bzw. diese in der Zukunft weiter erhöht werden könnte. Erfasst werden dabei alle verstorbenen Personen der ständigen Wohnbevölkerung der Schweiz. Die Erhebung umfasst neben Angaben zu Alter, Geschlecht, Zivilstand, Beruf, Wohngemeinde und Staatsangehörigkeit des Verstorbenen auch die Todesursachen; letztere werden nach der derzeit gültigen durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD; bis anhin Version ICD-10) erfasst (2). Da es bis heute in der ICD-Klassifikation keinen eigenen Code für den assistierten Suizid gibt, hat das BFS diese Fälle anfangs als Selbstmord durch Vergiftung eingestuft. Seit 2009 wurden die Fälle mit assistiertem Suizid dann durchgehend mit dem Code X61.8 als Begleitumstand des Todesfalls erfasst. Dabei handelte es sich um eine durch das BFS vorgenommene, das heisst auch nur in der Schweiz so praktizierte Erweiterung des bestehenden ICD-10-Codes X61 («Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber Antiepileptika, Hypnotika, Antiparkinsonmittel[n] und psychotrope[n] Substanzen») (3–8).

Die Daten zur Todesursache, welche in die Statistiken des BFS eingehen, stammen aus den Angaben der Sterbeurkunden. In diesem Dokument werden die Todesursachen von den Ärzten/Ärztinnen aus der Rechtsmedizin bzw. vom amtsärztlichen Dienst, welche die Todesfälle untersuchen, hinterlegt. Dazu liegt ihnen in fast allen Fällen ein von den Sterbehilfeorganisationen zusammengestelltes Dossier vor, welches auch die ärztlichen Berichte derjenigen, die den Sterbewilligen das tödliche Medikament rezeptiert haben, enthält. In diesen Berichten werden relevante Inhalte der Konsultationen und Beratungsgespräche festgehalten. Dokumentiert ist neben der dem Sterbewunsch zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Situation auch eine Einschätzung über die vorhandene Urteilsfähigkeit desjenigen, der um die Sterbehilfe ersucht, sowie die Feststellung, dass der Wunsch zu sterben wohlerwogen, dauerhaft und ohne äusseren Druck entstanden ist. Bei bestimmten Indikationen, z.B. bei assistierten Suiziden wegen psychiatrischen Erkrankungen, liegen zudem in der Regel fachpsychiatrische Gutachten vor (7).

Das ICD-Regelwerk der WHO definiert diejenige Krankheit als Todesursache, welche am Anfang des zum Tode führenden Verlaufs steht. In diesem Sinne ist der assistierte Suizid in der Regel die Ultima Ratio am Ende eines schweren Krankheitsverlaufs (9). Wenn als Hauptkriterium zur Gewährung der Sterbehilfe das terminal illness requirement erfüllt ist, erlaubt diese Klassifikationspraxis in den meisten Fällen auch eine eindeutige Erfassung des Falles. Als Beispiel dazu können die Fälle angeführt werden, bei denen der assistierte Suizid im Spätstadium einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erfolgt. Mit einer eher symp­tomorientierten Ausweitung der Einschlusskriterien, die auch einen Zustand «unerträglichen Leidens» als Rechtfertigung zum assistierten Suizid akzeptiert, stösst die ICD-Klassifikation aber an ihre Grenzen. Schon bei chronischen Schmerzsyndromen (z.B. schwere rheumatische Erkrankungen, Polyneuropathie) oder Erkrankungen, die sich mit neurologisch bedingten schweren Einschränkungen der Mobilität bis hin zu Lähmungen manifestieren (z.B. Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Zustand nach Schlaganfall, Unfallfolgen mit Tetraplegie), ist die ICD-Klassifikation kaum in der Lage, den Hintergrund des assistierten Suizids bzw. die Motivation des Sterbewilligen ausreichend darzustellen (7, 8). Die genannten Erkrankungen stellen in der Regel schwere, invalidisierende chronische Erkrankungen dar. Diese bedeuten für die betroffenen Patienten einen hohen Leidensdruck, meistens ohne Hoffnung auf eine Besserung ihrer Situation. Direkte Todesursachen im Sinne der Todesursachenstatistik sind sie aber nicht.

Der assistierte Alterssuizid, eine «unsichtbare» Entität in der Todesursachenstatistik

EXIT, die grösste Schweizer Sterbehilfeorganisation, unterstützt seit Jahren den «Altersfreitod» für Menschen in Fällen, «wenn die Summe ihrer Schmerzen und Gebrechen als unerträglicher Leidenszustand» empfunden wird (10, 11). Beim assistierten Alterssuizid scheitert das ICD-basierte Klassifikationssystem aber nun vollends. Hier liegen dem Sterbewunsch eine Vielzahl von Einflussfaktoren zugrunde: körperlich bedingte wie eine eingeschränkte Mobilität und ein vermindertes Seh- und Hörvermögen, aber auch soziale Faktoren wie eine Heimunterbringung oder die Einsamkeit nach Verlust des Ehepartners oder von Freunden (12–18). In manchen Fällen mögen auch finanzielle Aspekte, z.B. die Kosten eines langjährigen Aufenthalts in einer Pflegeeinrichtung, und generell das Gefühl, den Angehörigen nur noch «eine Last» zu sein (19), bei der Entscheidung, sterben zu wollen, eine Rolle spielen.

Wie sollte ein medizinisches Diagnosesystem wie das ICD gar das Gefühl eines Hochbetagten abbilden, der sein Leben gelebt hat und, jetzt «lebenssatt», aus dem Leben scheiden möchte? Welcher Code drückt eine Lebenssituation aus, in der die Aussicht auf die Zukunft bedeutet, dass die bereits jetzt vorhandenen Beschwerden, Einschränkungen und Abhängigkeiten sich nie wieder bessern, sondern sich im Gegenteil sogar verschlimmern werden?

Die ICD-Klassifikation kann bereits das natürliche Sterben eines hochbetagten, gebrechlichen und multimorbiden Menschen ohne assistierten Alterssuizid kaum adäquat abbilden. Der «Tod an Altersschwäche» ist in der ICD-10-Klassifikation gar nicht als eigenständiger Code für eine Todesursache vorgesehen, und die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, 20) wird bei Todesfällen nicht festgehalten. Dementsprechend kann für den assistierten Alterssuizid die für den Sterbewunsch zugrunde liegende «Kumulation von Altersbeschwerden» in der Todesursachenstatistik auch nicht erfasst werden. Wenn man derzeit die Fälle des assistierten Alterssuizids in einer ICD-basierten Todesfallstatistik erfassen will, muss in Ermangelung einer Codierungsmöglichkeit irgendeine der bei dem jeweiligen Patienten vorliegenden Erkrankungen als zugrunde liegend erfasst werden (7, 8). Hier ist es bei hochbetagten, multimorbiden Patienten auch meist pro­blemlos möglich, je nach klinischer Gewichtung, eine der bestehenden Erkrankungen praktisch als Stellvertreter für die «Kumulation von Altersbeschwerden» anzugeben. Eine Analyse der vom BFS erfassten nicht krebsbedingten Fälle mit assistiertem Suizid der Jahre 2018–2022 – diese machen etwa 60 % der Fälle aus – zeigt, dass die Mehrheit dieser Menschen zum Zeitpunkt ihres Todes im 9. Lebensjahrzehnt standen (medianes Alter: 84 Jahre). So betrug zum Beispiel in den Kategorien «Herz-Kreislauf-Erkrankungen» (11.7 % aller assistierten Suizide), «Muskuloskelettale Erkrankungen» (10 % aller assistierten Suizide) und «Andere Erkrankungen» (12.7 % aller assistierten Suizide) das mediane Alter zum Zeitpunkt des Todes jeweils 86 Jahre. Zweifellos muss eine beträchtliche Zahl dieser Fälle dem Alterssuizid zugeordnet werden.

Der hohe Anteil des Alterssuizids in der Schweiz kann auch noch über eine Analyse der Geschlechterverteilung der Sterbehilfefälle rückgeschlossen werden. In der Schweiz besteht seit mehr als 20 Jahren bei den assistierten Suiziden ein «Frauenüberhang». Der Anteil von Frauen an Sterbehilfefällen liegt konstant bei 57–58 % (4, 21). Ein Vergleich mit anderen Ländern, die ebenfalls eine lange Sterbehilfetradition bzw. einen ähnlich hohen Prozentsatz von Sterbehilfefällen an der Gesamtzahl aller Todesfälle haben, zeigt, dass diese über die Jahre hinweg konstant eine nahezu ausgeglichene Geschlechterverteilung, sogar mit einer leichten Mehrheit an Männern, aufweisen (entsprechende Daten des Jahres 2022 für Männer in den Niederlanden: 50.6 % aller Sterbehilfefälle, in Belgien: 50.4 %, in Kanada: 51.4 %; in den US-Staaten Kalifornien: 51.6 %, Washington: 53 %, Oregon: 49.6 %) (22–27). Gleichzeitig liegt der Anteil krebsbedingter Fälle bezogen auf die Gesamtzahl aller Sterbehilfefälle in diesen Ländern bzw. US-Bundesstaaten mit 55–65 % deutlich höher als der entsprechende Schweizer Vergleichswert von 40 %. Schweizer Daten der Jahre 2018–2022 machen den Einfluss des Anteils krebsbedingter assistierter Suizide auf die Geschlechterverteilung bei der Suizidhilfe deutlich (28):

  • Männer sterben häufiger an Krebs als Frauen (im oben genannten 5-Jahres-Zeitraum: männlich: n = 46 666 vs. weiblich: n = 38 916); die Rate der krebsbedingten Todesfälle in Bezug zur Gesamtzahl aller Todesfälle lag bei Männern bei 27 %, bei Frauen lag diese Rate bei 21 %.
  • Innerhalb der assistierten Suizide betrug der Anteil krebsbedingter Sterbehilfefälle bei Männern 46 %, der der Frauen lediglich 35 %.

Der hohe Anteil männlich dominierter krebsbedingter Fälle führt zu einer ausgeglichenen Geschlechterverteilung innerhalb der Sterbehilfefälle. Anders als im internationalen Vergleich gilt dann für die Schweiz: je höher der Anteil nicht krebsbedingter Suizidhilfefälle, desto höher der Anteil an Frauen. Dass eine niedrige Rate krebsbedingter Fälle als Surrogatmarker für eine hohe Rate an assistiertem Alterssuizid herangezogen werden kann, macht ein Vergleich der BFS-Daten der Jahre 2018–2022 mit denen von EXIT deutlich. In diesem 5-Jahres-Zeitraum erfolgten in der Schweiz 6608 assistierte Suizide; von diesen erfolgte in 4766 Fällen (72 %) die Suizidbegleitung durch Mitarbeiter von EXIT. Der Verein EXIT publiziert seit 1987 die Anzahl der jährlich von ihm betreuten Sterbehilfefälle; seit 2010 berichtet der Verein auch die den assistierten Suiziden zugrunde liegenden Krankheiten bzw. Situationen (21). Anders als die rein ICD-basierte Todesursachenstatistik des BFS präsentiert EXIT diese Daten aber in einer Mischung aus krankheitsspezifischen und symptomorientierten Kategorien. Die »klassische» krankheitsspezifische und damit auch ICD-kompatible Kategorie betrifft die Krebserkrankungen. Nicht überraschend zeigen sich trotz unterschiedlicher Klassifikationspraxen hier weitgehend übereinstimmende Zahlen (BFS: 39 % aller assistierten Suizide; EXIT: 36 % aller von ihnen geleisteten Freitodbegleitungen, Abb. 1). Wenn der Sterbewunsch aber nicht auf fassbaren, in absehbarer Zeit zum natürlichen Tod führenden Erkrankungen beruhte, sondern eher auf symptomorientierten Beschwerden, so wurden diese Fälle in den EXIT-Statistiken in eigenen Kategorien zusammengefasst. Eine klar symptomorientierte Kategorie, das «chronische Schmerzsyndrom», stellt mit 10 % der Fälle die vierthäufigste Kategorie in der EXIT-Statistik dar. Die «Polymorbidität» machte sogar mehr als ein Viertel der Suizidhilfefälle aus; das mit 89 Jahren hohe mediane Alter der Menschen, deren assistierter Suizid in dieser Kategorie zusammengefasst wurde, verdeutlicht, dass hier im Wesentlichen das Phänomen des assistierten Alterssuizids abgebildet ist.

(Abb. 1) Die Gegenüberstellung beider Klassifikationssysteme zeigt, dass eine reine ICD-basierte Todesursachenstatistik keine klar nachvollziehbare und allen Fällen gerecht werdende Codierung leisten kann; die Klassifikation in «Stellvertreter»-Kategorien führt dann eher zu einer den wahren Sachverhalt verschleiernden Chiffrierung. Dieses könnte man verschmerzen, wenn diese Fehldokumentationen nur wenige Einzelfälle beträfen. Es betrifft aber etwa die Hälfte aller Fälle mit Suizidhilfe in der Schweiz (7, 8). Die Klassifikationsproblematik stellt also keine vernachlässigbare theoretisch-akademische «Statistikschwachstelle» dar. Sie führt dazu, dass die Schweiz in einer wichtigen gesellschaftlichen und essenziellen medizinethischen Kontroverse, nämlich der Frage, wie Fälle von Patienten behandelt werden sollen, die nicht an einer in naher Zukunft zum Tode führenden Erkrankung leiden, aber dennoch aufgrund ihrer für sie als unerträglich empfundenen Leidenssituation Sterbehilfe in Anspruch nehmen möchten, über keine genügenden Daten verfügt (7, 8).

Notwendigkeit eines zentralen Registers für assistierte Suizide

Insbesondere das in ICD-basierten, d.h. krankheitsorientierten Statistiken «unsichtbare» Phänomen des assistierten Alterssuizids verdient es aber, in den nächsten Jahren zuverlässiger erfasst zu werden. Die ICD-basierte offizielle schweizerische Todesursachenstatistik des BFS kann dieses Phänomen noch nicht adäquat abbilden, und die von EXIT publizierten Daten umfassen lediglich etwa drei Viertel aller in der Schweiz erfolgten Sterbehilfefälle. Die anderen in der Schweiz aktiven Sterbehilfeorganisationen publizieren keine detaillierten Daten hinsichtlich der von ihnen begleiteten Suizide. Diese Schwachstelle macht deutlich, dass die Schweiz ein nationales Register einrichten sollte, in dem die derzeit noch ausschliesslich bei den Amtsärzten bzw. in den rechtsmedizinischen Instituten archivierten Unterlagen zu den jeweiligen Sterbehilfefällen gesammelt und zentral nach einheitlichen Kriterien ausgewertet werden. Die Organisation eines solchen Registers läge dann wohl eher nicht beim BFS, sondern beim Bundesamt für Gesundheit. Die Jahresberichte aus Kanada und den Niederlanden zeigen exem­plarisch, wie ausführlich und auf welch hohem Niveau dort die Zahlen zur Sterbehilfe der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden (23, 24). Offenbar besteht in diesen Ländern, anders als in der Schweiz, die Auffassung, dass der Staat und seine Organe mit der Legalisierung der Sterbehilfe auch eine gesellschaftliche Verantwortung übernehmen muss, dieses Phänomen sorgfältig zu dokumentieren, kritisch zu begleiten und, wenn nötig, auch zu steuern.
Tab. 1 zeigt einen Vorschlag, die Fälle des assistierten Suizids in sieben Kategorien, krankheits- und symptomorientiert, systematisch in einem Register zu erfassen. Auch mit diesem System kann es in Einzelfällen schwierig sein, eine eindeutige Zuordnung in eine der Kategorien vorzunehmen. Es gibt Erkrankungen und Zustände, deren komplexe Symptomatik Überschneidungen der Kategorien beinhalten. So besteht zum Beispiel ein gewisser Interpretationsspielraum, ob Fälle von Patienten, bei denen der assistierte Suizid im Rahmen einer Polyneuropathie oder schweren immobilisierenden rheumatischen Erkrankungen der Kategorie 3 (assistierter Suizid bei schweren neurologisch bedingten Symptomen) oder der Kategorie 5 (Chronische Schmerzzustände) zuzuordnen sind. Grundsätzlich bildet dieses System in Kombination mit krankheitsspezifischen ICD-Codes aber ein einfach anzuwendendes Instrument, das es erlaubt, das Phänomen des assistierten Suizids weit umfangreicher und aussagekräftiger abzubilden, als es mit der derzeit gültigen ICD-Klassifikation allein möglich ist.

Key Messages
• In der Schweiz erfolgen 25–30 % der assistierten Suizide wegen altersbedingter Multimorbidität.
• Aus formalen Gründen können diese symptomorientierten Sterbehilfefälle in der ICD-basierten Todesursachenstatistik des Bundesamtes für Statistik aber nicht adäquat erfasst werden.
• Diese «Statistikschwachstelle» führt dazu, dass die Schweiz keine zuverlässigen Daten zu dem medizinethisch und gesellschaftspolitisch kontrovers diskutierten Phänomen des assistierten Alterssuizids hat.
• Es wäre daher angezeigt, ein nationales Register einzurichten, welche alle assistierten Suizide sorgfältig dokumentiert; damit könnten dann auch die Fälle des assistierten Alterssuizids monitorisiert und, wenn nötig, auch kritisch begleitet werden.

Abkürzungen
BFS Schweizerisches Bundesamt für Statistik
WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

Danksagung
Die Autoren danken dem Schweizerischen Bundesamt für Statistik für die Zurverfügungstellung der Daten der Todesursachenstatistik mit besonderer Berücksichtigung des Assistierten Suizids (AS). Besonderer Dank für jahrelange engagierte Unterstützung gebührt Christoph Junker, Epidemiologie und langjähriger Leiter der Vitalstatistik beim BwFS.
Ebenso danken wir EXIT für die Bereitstellung ausgewählter Daten bezüglich der Fälle des Assistierten Suizids, die von ihren Mitarbeitern begleitet wurden (jährliche Zahl der AS-Fälle, für jeden Fall: Alter zum Zeitpunkt des AS und zugrundeliegende Erkrankung/Situation).
Der Erstautor (U.G.) dankt Shaun McMillan für ihre enthusiastische Unterstützung im Rahmen des Gesamtpublikationsprojektes «Assisted suicide in Switzerland», insbesondere bei dem stilistischen Lektorat der englischsprachigen Originaltexte.
Dank gebührt Franziska Maduz für ihren wertvollen Beitrag bei der grafischen Darstellung der Daten.

Prof. Dr. med. Uwe Güth

Universität Basel
Medizinische Fakultät
Klingelbergstrasse 61
4056 Basel

uwe.gueth@unibas.ch

Prof. Dr. med. FACP Edouard Battegay

Facharzt Allgemeine Innere Medizin, ESH Specialist in Hypertension, Fellow SSPH+
Leiter International Center for Multimorbidity and Complexity in Medicine (ICMC)
Universität Zürich, Universitätsspital Basel (Klinik für Psychosomatik), Merian Iselin Klinik Basel

edouard.battegay@uzh.ch

Prof. Dr. med. Dr. phil. Ralf Jox

– Unité d’éthique clinique,
Institut des Humanités en Médecine, CHUV-UNIL

– Chaire de soins palliatifs gériatriques,
Service de soins palliatifs et de support CHUV-UNIL,

Dr. Karim Abawi

Schweizerisches Bundesamt für Statistik
Sektion Gesundheit der Bevölkerung
Neuchâtel
Schweiz

PD Dr. Rolf Weitkunat

Schweizerisches Bundesamt für Statistik
Sektion Gesundheit der Bevölkerung
Neuchâtel, Schweiz

PD Dr. med. Andres R. Schneeberger

Department for Psychiatry
University of California
San Diego, USA

Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Keiner der Autoren ist Mitglied in einer der Schweizer Sterbe­hilfeorganisationen.

• In der Schweiz erfolgen 25–30 % der assistierten Suizide wegen altersbedingter Multimorbidität.
• Aus formalen Gründen können diese symptomorientierten Sterbehilfefälle in der ICD-basierten Todesursachenstatistik des Bundesamtes für Statistik aber nicht adäquat erfasst werden.
• Diese «Statistikschwachstelle» führt dazu, dass die Schweiz keine zuverlässigen Daten zu dem medizinethisch und gesellschaftspolitisch kontrovers diskutierten Phänomen des assistierten Alterssuizids hat.
• Es wäre daher angezeigt, ein nationales Register einzurichten, welche alle assistierten Suizide sorgfältig dokumentiert; damit könnten dann auch die Fälle des assistierten Alterssuizids monitorisiert und, wenn nötig, auch kritisch begleitet werden.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2024.10.007