Chronische Heiserkeit – wann abklären?

Fragen:

Was ist die Ursache der Heiserkeit?
A. Stimmlippenpolyp
B. Stimmlippenparese
C. Reinke-Ödeme
D. Aufgrund des Stimmbefundes kann keine klinische
Diagnose gestellt werden

Welche sind Ihre weiteren Schritte?
A. Keine Therapie, Kontrolle in 3 Wochen
B. Laryngoskopie oder Überweisung zum HNO Arzt oder Phoniater
C. CT Larynx und Hals
D. MRI Larynx und Hals

Diskussion

Wir haben vor uns eine 58-jährige Raucherin mit chronischer Heiserkeit, ohne weitere Symptome. Zur Beschreibung des Heiserkeitstyps wird das RBH-System benutzt (R = Rauigkeit, B = Behauchtheit, H = Heiserkeit). Dabei werden Werte von 0-3 vergeben. Eine normale Stimme wird mit R0 B0 H0 beurteilt, bei unserer Patientin ist die Stimme mit R2 B0 H2 mittelgradig rau, nicht behaucht und mittelgradig heiser.
Die Ursachen der Heiserkeit sind sehr unterschiedlich, von banalem Infekt bis zu einem malignen Tumor. Dabei kann eine Diagnose rein anhand des akustischen Befundes der Stimme nicht gestellt werden. Man kann zwar anhand der Anamnese und Dauer der Heiserkeit gewisse Vermutungen anstellen, eine Laryngoskopie bei einem HNO Arzt oder Phoniater ist jedoch unerlässlich. Eine Laryngoskopie wird grundsätzlich empfohlen, wenn eine neu aufgetretene Heiserkeit länger als 3 Wochen persistiert und nicht abklingen will. Die Dringlichkeit hängt zudem von den Begleitumständen (Stridor, Hämoptoe) und den Risikofaktoren (Nikotin- und Alkoholabusus) ab.
Bei unserer Patientin mit über Monate rauer Stimme kommen am ehesten folgende Diagnosen in Frage:

Chronische Laryngitis (Abb. 1):
Bei chronischem Nikotinkonsum (als weitere ätiologische Faktoren werden auch ein gastro-ösophagealer Reflux, Allergien, Irritation durch trockene staubige Luft oder ätzende Dämpfe, Mundatmung oder fehlende Stimmschonung nach akuter Laryngitis diskutiert).

Stimmlippenkarzinom (Abb. 2):
Hier würde man eher eine kürzere Symptomdauer von 2-4 Monaten erwarten. Es wäre jedoch auch eine Entartung auf Grund einer chronischen Laryngitis mit somit längerer Anamnese möglich. Bei Stimmlippenkarzinomen ist eine Früherkennung durch eine rechtzeitige Laryngoskopie wichtig und auch möglich, da sich bereits kleine Stimmlippenkarzinome meistens rasch durch Heiserkeit manifestieren. In frühem Stadium kann eine günstige Prognose durch alleinige mikrolaryngoskopische Resektion oder primäre kleinvolumige Bestrahlung erwartet werden.

Stimmlippenpolyp (Abb. 3):
Es spielen ursächlich mechanische Faktoren wie Stimmüberlastung und Rauchen eine Rolle.

Reinke-Ödeme:
Ein Ödem im sogenannten Reinke-Raum der Stimmlippen, also im spaltförmigen Raum zwischen dem Stimmlippenepithel und dem darunterliegenden Bindegewebe. Das Reinke-Ödem ist gut als glasige Schwellung meistens beider Stimmlippen in der Lupenlaryngoskopie erkennbar.

Larynxpapillomatose (Abb. 4):
Diese virale Kehlkopferkrankung, verursacht durch Humane Papillomaviren (HPV), kann in jedem Alter auftreten. Auf den Stimmlippen sind kleine Papillome mit himbeerartigem Charakter erkennbar. Eine Biopsie ist empfehlenswert, einerseits mit Frage nach Virustyp (6 und 11 gehören zur «Low-Risk-Gruppe» für Malignitätspotenzial, 16 und 18 gehören dagegen zur «High-Risk-Gruppe»), anderseits mit Frage nach bereits vorhandenen Dysplasien.
Als weitere Differenzialdiagnosen sind auch Presbyphonie, funktionelle Dysphonie oder Stimmlippenzysten zu erwähnen.

Bei unserer Patientin zeigte sich folgender laryngostroboskopischer Befund:
Bei dieser glasigen und glatten Schwellung der beiden Stimmlippen kann eindeutig die Diagnose eines Reinke-Ödems gestellt werden. Typische Patienten sind rauchende und kommunikative Frauen im Alter von 50-60 Jahren. Eine maligne Entartung muss nicht befürchtet werden. Für die Prognose ist das Sistieren des Nikotinkonsums wichtig. Bei geringem Leidensdruck oder Initialstadium kann mit logopädischer Stimmtherapie und Nikotinstopp eine gewisse Besserung erreicht werden, in den meisten Fällen ist jedoch eine phonochirurgische Abtragung in einer kurzen Narkose nötig. Insbesondere ist eine Abtragung indiziert, wenn es bei grossen Ödemen bereits zur Belastungsdyspnoe kommt.

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Dr. med. Andrea Rambousek

Luzerner Kantonsspital Luzern, Abteilung Phoniatrie und
Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohren- und
Gesichtschirurgie
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

andrea.rambousek@luks.ch

Dr. med. Seo Simon Ko

Abteilung Phoniatrie und Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohren- und Gesichtschirurgie
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

seosimon.ko@luks.ch

Kein Konflikt in Zusammenhang mit diesen Fallbesprechungen.

◆ Eine über 3 Wochen anhaltende und nicht abklingende Heiserkeit soll mittels Laryngoskopie, in der Regel bei einem HNO-Arzt/Phoniater, abgeklärt werden, insbesondere bei Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkoholabusus.
◆ Reinke-Ödeme sind typisch bei rauchenden Frauen >40 Jahre mit hoher Stimmbelastung und tiefer rauer Stimme. Je nach subjektivem Leidensdruck durch die Dysphonie können sie mikrolaryngoskopisch abgetragen werden.

21. Mai 202125. Mai 2021

L’examen clinique donne la solution

Présentation de cas

Une patiente de 58 ans se présente à votre cabinet parce qu’ elle souffre d’ un vertige rotatoire intense depuis deux jours. A part cela elle se plaint de légères nausées et d’ un épisode de vomissement. Elle est originaire de Roumanie et ne parle qu’ un allemand rudimentaire. Elle est accompagnée de sa fille qui traduit pour elle. Vous connaissez déjà la patiente, qui a par le passé déjà consulté pour un diabète sucré et son traitement.
A l’ anamnèse, la patiente décrit un vertige rotatoire persistant même au repos, ainsi qu’ une déviation à gauche lors de la marche. Elle ne décrit pas de symptômes neurologiques, ni en particulier de maux de tête, de somnolence, d’ absences, de dysarthrie, ou de faiblesse des bras ou des jambes. En revanche, elle a observé de manière intermittente de petites otorrhées fétides du côté gauche. Son acuité auditive de l’ oreille gauche est un peu diminuée depuis longtemps, ce que la patiente attribue à des otites répétées dans son enfance.

Antécédents personnels : diabète sucré connu depuis trois ans. Pas de tabagisme. Pas d’ allergies.
Médicaments : Metformine 2 x 1000 mg par jour.
Signes vitaux : TA 165 / 95 mmHg, pouls régulier à 85 / min., SO2 98 %, température : 36.3 °C. Taille 159 cm, poids 76 kg.

Status clinique : La patiente est orientée dans toutes les directions et donne des informations claires. Il y a un nystagmus spontané horizontal du deuxième ou troisième degré vers la droite. A l’ épreuve du test de Halmagyi (head impulse test), on observe une saccade oculaire de rattrapage lors de la rotation de la tête vers la gauche. Le test de Romberg engendre une tendance à tomber à gauche, sans fléchissement des bras. Le test d’ Unterberger produit une rotation de 75° vers la gauche alors que le test doigt-nez et la diadococinésie sont sans particularité. Absence de méningisme. Le test de Weber est latéralisé du côté gauche. Quant à l’ épreuve de Rinne, elle se révèle physiologique à droite (positive) et pathologique à gauche (négative).

Questions :

1. Quels examens supplémentaires allez-vous demander ?
A. IRM du crâne
B. CT du crâne avec contraste
C. Otoscopie
D. Examen de laboratoire à la recherche d’ infection

2. Quel est votre diagnostic présumé ?
A. Perte vestibulaire aiguë du côté gauche, perforation de la membrane tympanique comme découverte fortuite.
B. Syndrome de Wallenberg incomplet (syndrome du bulbe rachidien dorso-latéral)
C. Labyrinthite aiguë dans une otite moyenne chronique cholestéatomateuse du côté gauche
D. Vertige positionnel paroxystique bénin, perforation de la membrane tympanique comme découverte fortuite.

3. Quel examen pouvez-vous utiliser pour étayer votre diagnostic provisoire ?
A. IRM du crâne
B. CT du rocher (fenêtre osseuse)
C. Test positionnel selon Dix-Hallpike
D. Angiographie des artères cérébrales

(Vous trouvez les réponses à la fin d’article.)

Discussion

Cette patiente présente un syndrome vestibulaire aigu primaire. Il y a d’ une part une tendance à tomber vers la gauche, avec un nystagmus spontané horizontal vers la droite (dropout nystagmus) ainsi qu’ un test pathologique d’ impulsion de la tête avec une saccade de remise à zéro en tournant à gauche. D’ autre part le status neurologique ne montre aucun signe de pathologie centrale. Par conséquent, on doit suspecter avec une très forte probabilité une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë gauche. Il n’ y a pas de signes évoquant une dysfonction vestibulaire centrale.
La cause la plus fréquente d’ une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë est une atteinte idiopathique («névrite vestibulaire»). Une autre cause très courante d’ une dysfonction vestibulaire périphérique est le vertige positionnel paroxystique bénin. L’ anamnèse de vertige continu et la présence d’ un nystagmus spontané parlent toutefois contre cette hypothèse. Dans les cas du vertige positionnel paroxystique bénin, à la différence de notre cas, le nystagmus doit être provoqué au cours des examens positionnels. En outre, dans un vertige bénin, le nystagmus sera rotatif, épuisable, et non horizontal.
Dans le cas de notre patiente, il existe donc une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë du côté gauche. S’ agit-il d’ une atteinte vestibulaire idiopathique ? L’ otorrhée fétide intermittente et la diminution de l’ audition du côté gauche dans l’ anamnèse nous alertent. L’ otorrhée fétide, jusqu’ à preuve du contraire, est le symptôme majeur d’ un cholestéatome suspecté. Lors de l’ examen clinique complémentaire avec l’ otoscope, le diagnostic d’ un cholestéatome du côté gauche peut être clairement posé. On trouve une perforation de la membrane tympanique, ainsi que de la kératine rétinisée. Il s’ agit d’ une labyrinthite aiguë avec une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë ainsi qu’ un nystagmus battant à droite, dans le contexte du cholestéatome.
Pour compléter le diagnostic, une tomographie computérisée du rocher (fenêtre osseuse) a été effectuée. Dans ce cas, celle-ci a montré la présence d’ une fistule dans le canal semi-circulaire latéral comme complication du cholestéatome. Les patients présentant une fistule arquée avec irritation du labyrinthe comme complication d’ une otite moyenne chronique cholestéatomateuse sont d’ abord traités par antibiotiques. Après la disparition des symptômes aigus, le cholestéatome doit être extirpé chirurgicalement et la fistule du canal semi-circulaire fermée.

(Les Réponses correctes sont:

1)La réponse correcte est C. On observe l’ image d’ un dysfonctionnement vestibulaire périphérique aigu, mais combiné à des symptômes auriculaires. L’ étape suivante du diagnostic est donc l’ otoscopie.

2)La bonne réponse est C. Il y a un cholestéatome à gauche. Une labyrinthite aiguë s’ est développée en tant que complication.

3)La réponse correcte est B. )

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

L’ auteur n’ a déclaré aucun conflit d’ intérêt en rapport avec cet article.

◆ Dans le cas d’ un syndrome vestibulaire aigu, l’ examen clinique permet généralement de différencier entre une dysfonction vestibulaire périphérique et une dysfonction d’ origine centrale.
◆ Bien que la cause la plus fréquente d’ une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë soit une atteinte vestibulaire aiguë idiopathique, les causes plus rares telles qu’ une maladie de l’ oreille ne doivent pas être négligées. Celles-ci sont principalement recherchées par otoscopie.
◆ Le symptôme majeur d’ un cholestéatome est l’ otorrhée fétide.

sur demande auprès de l’ auteur

21. Mai 20219. November 2022

Nasenfraktur – Management in der Praxis

Fallvorstellung
Ein 26-jähriger Student stellt sich notfallmässig an einem Donnerstagmorgen in Ihrer hausärztlichen Praxis vor, da er am Vorabend beim Fussballtraining einen heftigen Schlag an die Nase durch den Ellbogen eines Kollegen erhielt. Er hatte nach dem Unfall kurzdauernd etwas Nasenbluten, zudem atmet er seither schlechter durch die Nase. Er war immer bei Bewusstsein. In der Praxis präsentierte er sich in einem guten Allgemeinzustand. Doppelbilder oder Okklusionsstörungen werden verneint.

Persönliche Anamnese: St. n. Tonsillektomie vor Jahren. Nichtraucher. Keine Allergien.
Medikation: Keine regelmässigen Medikamente
Vitalparameter: BD 135/85, Puls 66, regelmässig S02 98%, Temperatur 36.7°

Klinischer Status: Deutlicher Achsenschiefstand der Nase nach links, leichte Schwellung. Integument intakt. Kein Brillenhämatom, keine Epistaxis, keine Augenmotilitätsstörung, keine Sensibilitätsstörungen im Gesicht, Okklusion unauffällig.

Fragen:

Welche Traumafolge liegt bei dieser Anamnese und dem klinischen Befund am ehesten vor?
A. Gesichts- und Nasenkontusion
B. Zentrale Mittelgesichtsfraktur
C. Geschlossene Nasenfraktur
D. Offene Nasenfraktur

Korrekt ist C: Anamnese und Klinik zeigen eine isolierte, geschlossene Nasenfraktur auf

Welche Untersuchung veranlassen Sie als Nächstes?
A. Konventionelles Röntgen Gesichtsschädel und Nase seitlich
B. CT Schädel
C. Anteriore Rhinoskopie
D. Rhinomanometrie

Korrekt ist C. Mit einer anterioren Rhinoskopie muss ein Septumhämatom ausgeschlossen werden.

Welche Behandlung empfehlen Sie?
A. Symptomatische und abschwellende Massnahmen
B. Sofortige Klinikeinweisung zur stationären Therapie
C. Symptomatische und abschwellende Massnahmen, Nachkontrolle in der Praxis oder bei einem HNO-Arzt 4- 5 Tagen nach dem Unfall zur Reposition
D. Symptomatische und abschwellende Massnahmen, Nachkontrolle zur Reposition 4-5 Wochen nach dem Unfall

Korrekt ist C. Eine unkomplizierte, dislozierte Nasenfraktur wird idealerweise nach 4-5 Tagen in Lokalanästhesie reponiert.

Diskussion

Bei diesem Patienten liegt eine unkomplizierte, geschlossene und dislozierte Nasenfraktur mit einem Achsenschiefstand vor. Dazu passen die Anamnese mit adäquatem Trauma sowie, der Befund der deviierten Nase mit leichter Epistaxis und Nasenatmungsbehinderung. Hinweise für eine Mittelgesichtsfraktur liegen nicht vor, da Zeichen wie ein Brillenhämatom, Augenmotilitätsstörungen mit Doppelbildern, Stufenbildung des Orbitarandes, Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. infraorbitalis, Okklusionsstörungen oder eine tropfende wässrige Rhinorrhoe fehlen. So darf bereits im klinischen Untersuch eindeutig die Diagnose einer dislozierten Nasenfraktur gestellt werden.
Eine dislozierte Nasenfraktur imponiert klinisch durch einen Fehlstand der Nase. Zur weiteren Abklärung ist eine anteriore Rhinoskopie mit dem Nasenspekulum oder dem Handotoskop mit dem grossen Trichter notwendig, um ein Septumhämatom auszuschliessen. Dieses präsentiert sich als ein- oder beidseitige ballonierte schmerzhafte Schwellung am Nasenseptum und muss umgehend entlastet werden. Ein nicht erkanntes Septumhämatom infiziert sich häufig und führt zu einem Septumabszess mit Knorpelnekrose und langfristig Ausbildung einer Sattelnase.
Bei einer isolierten, unkomplizierten Nasenfraktur ist ein konventionelles Röntgenbild obsolet geworden. Zur Dokumentation werden gute Fotoaufnahmen erstellt. Wenn jedoch differenzialdiagnostisch bei einer Nasenfraktur Hinweise für eine Mittelgesichtsfraktur oder für eine Beteiligung der Orbita oder Schädelbasis vorliegen, wäre eine Abklärung mittels CT-Schädel indiziert.
Zur Behandlung wird heute empfohlen, eine unkomplizierte Nasenfraktur initial symptomatisch und abschwellend mit vasokonstriktorischen Nasensprays, NSAR und kühlenden Massnahmen zu behandeln. Ein Antibiotikum ist nur bei offenen Frakturen mit Infektzeichen notwendig. Zudem sollte bei einer offenen Nasenfraktur eine Tetanus-Auffrischimpfung evaluiert werden.
Eine unkomplizierte dislozierte Nasenfraktur kann entweder direkt nach dem Trauma (also noch vor einem grösseren Schwellungszustand) oder nach dem Abschwellen idealerweise nach 4-5 Tagen, spätestens nach 7 Tagen, geschlossen reponiert werden. Dies erfolgt in endonasaler Oberflächen- und Bruchspaltanästhesie in der hausärztlichen oder bei Bedarf in der HNO-ärztlichen Praxis. Der Erfolg einer geschlossenen Reposition liegt bei etwa 50%. Sollte also eine Beeinträchtigung von Form und Funktion der Nase persistieren, kann 6-8 Monate später eine rhinologische Beurteilung bei einem HNO-Arzt und gegebenenfalls eine Septo-Rhinoplastik erfolgen.
Komplexe mehrfragmentäre Nasenfrakturen mit Sattelbildung und Beteiligung des Nasenseptums sollten primär operativ versorgt werden.

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Dr. med. Firat Elmas

Luzerner Kantonsspital, Spitalstrasse, 6004 Luzern 16

Kein Konflikt in Zusammenhang mit diesen Fallbesprechungen.

◆ Eine isolierte dislozierte Nasenfraktur ist eine klinische Diagnose und wird fotografisch dokumentiert. Ein konventionelles Röntgenbild ist nicht notwendig.
◆ Bei jeder Nasenfraktur sollte ein Septumhämatom ausgeschlossen werden.
◆ Eine unkomplizierte, dislozierte Nasenfraktur wird idealerweise nach 4-5 Tagen, jedoch spätestens nach 7 Tagen in Lokalanästhesie reponiert.

30. März 20219. November 2022

Akuter Drehschwindel – Die klinische Untersuchung bringt die Lösung

Fallvorstellung

Eine 58-jährige Patientin meldet sich in Ihrer Sprechstunde, da sie seit zwei Tagen unter einem heftigen Drehschwindel leidet. Daneben klagt sie über leichte Übelkeit und einmaliges Erbrechen. Sie stammt ursprünglich aus Rumänien und spricht nur gebrochen deutsch. Sie wird von ihrer Tochter begleitet, welche übersetzt. Sie kennen die Patientin bereits von früheren Konsultationen, als ein Diabetes mellitus diagnostiziert und eine Behandlung mit Antidiabetika eingeleitet wurde.
Auf Nachfrage gibt die Patientin an, dass es sich um einen dauerhaften Drehschwindel handelt, welcher auch in Ruhe besteht. Beim Gehen zieht es sie auf die linke Seite. Neurologische Auffälligkeiten sind nicht aufgetreten, insbesondere keine Kopfschmerzen, keine Benommenheit oder Absenz, keine Dysarthrie, keine Arm- oder Beinschwäche. Daneben hat sie ab und zu wenig fötide Otorrhoe links und hört auf dem linken Ohr seit langem etwas schlechter. Sie führt dies auf wiederholte akute Mittelohrentzündungen im Kindesalter zurück.

Persönliche Anamnese: Diabetes mellitus bekannt seit drei Jahren. Nichtraucherin. Keine Allergien.
Medikation: Metformin 2 x 1000 mg tgl.
Vitalparameter: BD 165/95, Puls 85, regelmässig, SO2 98%, Temperatur: 36.3 °C. Grösse 159 cm, Gewicht 76 kg

Klinischer Status: Die Patientin ist allseits orientiert und gibt klar Auskunft. Es findet sich ein zweit- bis drittgradiger horizontaler Spontannystagmus nach rechts. Beim Kopf-Impuls-Test beobachten Sie eine Rückstellsakkade bei Kopfdrehung nach links. Im Romberg Falltendenz nach links, kein Absinken der Arme. Im Unterberger Drehung von 75° nach links. Finger-Nase-Versuch sicher, Diadochokinese flüssig. Kein Meningismus. Kraft allseits erhalten, keine Sensibilitätsstörungen. Weber nach links lateralisiert, Rinne rechts physiologisch (positiv), links pathologisch (negativ).

Fragen (die Antworten befinden sich am Ende des Beitrags):

1. Welche Untersuchung veranlassen Sie als Nächstes?
A. MRI Schädel
B. CT Schädel mit Kontrastmittel
C. Otoskopie
D. Infektlabor

2. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
A. Akuter Vestibularisausfall links, Trommelfellperforation als Zufallsbefund
B. Inkomplettes Wallenberg-Syndrom (dorso-laterales Medulla oblongata-Syndrom)
C. Akute Labyrinthitis bei Otitis media chronica cholesteatomatosa links
D. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Trommelfellperforation als Zufallsbefund

3. Mit welcher Untersuchung können Sie Ihre Verdachtsdiagnose untermauern?
A. MRI Schädel
B. Computertomographie der Felsenbeine (Knochenfenster)
C. Lagerungsprüfung nach Dix-Hallpike
D. Angiographie der Hirnarterien

Diskussion
Bei dieser Patientin liegt primär einmal ein akut vestibuläres Syndrom vor. Dabei zeigen sich einerseits eine Falltendenz nach links, ein horizontaler Spontannystagmus nach rechts (Ausfallnystagmus) und ein pathologischer Kopf-Impuls-Test mit Rückstellsakkade bei Drehung nach links, andererseits finden sich im Neurostatus keine Hinweise für eine zentrale Pathologie. So darf mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit von einer akut peripher-vestibulären Funktionsstörung links ausgegangen werden. Es finden sich hier keine Zeichen für eine zentral-vestibuläre Funktionsstörung als Ursache dieses akut vestibulären Syndroms.
Die häufigste Ursache für eine akut peripher-vestibuläre Funktionsstörung ist der akute idiopathische Vestibularisausfall («Neuritis vestibularis»). Eine weitere sehr häufige Ursache für eine peripher-vestibuläre Funktionsstörung stellt der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel dar. Dagegen sprechen allerdings die Schwindelanamnese mit einem Dauerschwindel und das Vorliegen eines Spontannystagmus. Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel muss nämlich der Nystagmus in den Lagerungsprüfungen provoziert werden. Zudem zeigt sich in den Lagerungsprüfungen kein horizontaler Nystagmus, sondern ein rotatorischer, erschöpfbarer Nystagmus.
Bei unserer Patientin liegt also eine akut periphere-vestibuläre Funktionsstörung links vor. Handelt es sich hier um einen idiopathischen Vestibularisausfall? In der Anamnese machen die intermittierende fötide Otorrhoe und die Hörverminderung links hellhörig. Die fötide Otorrhoe ist bis zum Beweis des Gegenteils das Leitsymptom für ein Cholesteatom. Im ergänzenden klinischen Untersuch mit dem Otoskop kann bei diesem klassischen Befund eindeutig die Diagnose eines Cholesteatoms links gestellt werden: Es findet sich eine grosse, randständige Trommelfellperforation, zudem zeigt sich retiniertes Keratin. Zusammen mit der akut peripher-vestibulären Funktionsstörung mit Ausfallsnystagmus nach rechts ist es im Rahmen des Cholesteatom zu einer akuten Labyrinthitis gekommen. Ergänzend kann eine Computertomographie der Felsenbeine durchgeführt werden (Knochenfenster), welche in diesem Fall als Komplikation des Cholesteatoms das Vorliegen einer Bogengangsfistel im lateralen Bogengang bestätigt.
Patienten mit einer Bogengangsfistel mit Labyrinthreizung als Komplikation einer Otitis media chronica cholesteatomatosa werden zuerst antibiotisch behandelt. Nach Abklingen der akuten Symptomatik müssen zeitnah das Cholesteatom operativ entfernt und die Bogengangsfistel abgedichtet werden.

(Antworten:

1. Korrekt ist C. Es zeigt sich das Bild einer akut peripher-vestibulären Funktionsstörung, jedoch kombiniert mit Ohrsymptomen. Der nächste diagnostische Schritt stellt deshalb die Otoskopie dar.

2. Korrekt ist C. Es liegt ein Cholesteatom links vor. Als Komplikation hat sich eine akute Labyrinthitis ausgebildet.

3. Korrekt ist B. )

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Kein Konflikt in Zusammenhang mit diesen Fallbesprechungen.

◆ Beim akut vestibulären Syndrom hilft die klinische Untersuchung in der Regel, eine peripher-vestibuläre von einer zentral-vestibulären Funktionsstörung zu differenzieren.
◆ Obwohl die häufigste Ursache einer akut peripher vestibulären Funktionsstörung der akute idiopathische Vestibularisausfall darstellt, dürfen seltenere Ursachen wie eine Ohrerkrankung nicht übersehen werden. Diese werden primär mittels Otoskopie gesucht.
◆ Leitsymptom eines Cholesteatoms ist die fötide Otorrhoe.

31. Januar 20213. Februar 2021

Akute Tonsillitis – Duplizität der Fälle?

Fallvorstellung 1

Ein 24-jähriger Maurer stellt sich notfällmässig an einem Freitagnachmittag in Ihrer Hausarztpraxis vor, da er seit 1 Woche unter zunehmenden Halsschmerzen leidet. Er fühlt sich subjektiv auch etwas fiebrig, weswegen er vor zwei Tagen einen Covid-19-Test durchführen liess, der dann negativ ausgefallen war. Zurzeit fühlt er sich insgesamt in einem guten Allgemeinzustand, hat jedoch erhebliche Halsschmerzen und kann nur noch schlecht schlucken. Er hat keinen Husten und riecht normal.
Persönliche Anamnese: Unterschenkelfraktur links nach Motorradunfall vor 3 Jahren, sonst gesund. Nichtraucher. Keine Allergien.
Medikation: Keine regelmässigen Medikamente
Vitalparameter: BD 135/85, Puls 78, regelmässig, SO2 98%, Temperatur: 38.3 °C., Grösse 184 cm, Gewicht 84 kg
Klinischer Status: Leicht vergrösserte und leicht dolente Halslymphknoten beidseits, keine Rötung, keine Überwärmung. Kein Exanthem. Herz-, Lungen- und Abdomen-Untersuchung bland.

Fragen:

1. Welche Form einer akuten Tonsillitis liegt am ehesten vor?
A. Mononukleose
B. Unspezifischer viraler Infekt der oberen Luftwege
C. Herpangina (Coxsackie-Viren)
D. Streptokokkenangina

Richtig ist Antwort D. Es zeigt sich das klassische Bild einer Streptokokken-Tonsillitis im Stadium der Angina lacunaris.

Welche diagnostischen Abklärungen führen Sie durch?
A. Keine
B. Streptokokken-Schnelltest
C. Hämatogramm mit differenziertem Blutbild, Leberwerte
D. Rachenabstrich

Beste Antwort ist B. Mit 4 Punkten im McIsaac-Score hat der Patient eine Wahrscheinlichkeit von gut 50% für einen Streptokokkeninfekt. C ist allerdings je nach klinischer Situation ebenfalls zusätzlich möglich. Ein Lymphozyten-/Leukozytenquotient von > 0.35 und erhöhte Leberwerte könnten differentialdiagnostisch für das Vorliegen einer Mononukleuose sprechen

Welche Behandlung empfehlen Sie?
A. Körperliche Schonung, ausreichende Trinkmenge (z.B. heisser Tee)
B. Körperliche Schonung, ausreichende Trinkmenge (z.B. heisser Tee), Ibuprofen
C. Körperliche Schonung, ausreichende Trinkmenge (z.B. heisser Tee), Ibuprofen, Nachkontrolle in 3 Tagen
D. Körperliche Schonung, ausreichende Trinkmenge (z.B. heisser Tee), Ibuprofen, Nachkontrolle in 3 Tagen, orales Penicillin für 10 Tage

Richtig ist C. Unter symptomatischer Therapie besteht bei diesem jungen Mann ohne Grundkrankheiten eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine komplikationslose Spontanheilung der akuten Tonsilliti

Fallvorstellung 2

Zwei Stunden später meldet sich nochmals eine Patientin notfallmässig in Ihrer Praxis. Diesmal ist es eine 32-jährige Coiffeuse, welche seit 4 Tagen unter starken Halsschmerzen leidet, eher linksbetont. Sie hat eine ausgeprägte Odynophagie, vor allem beim Essen von sauren Speisen, und kann sich kaum noch ernähren. Sie gibt weder Husten, Schnupfen noch Kopfschmerzen an.
Persönliche Anamnese: Atopische Dermatitis. Keine Allergien.
Medikation: Keine regelmässigen Medikamente
Vitalparameter: BD 115/65, Puls 84, regelmässig, SO2 98%, Temperatur: 37,4 °C., Grösse 172 cm, Gewicht 62kg
Klinischer Status: Halspalpation unauffällig. Kein Exanthem. Herz-, Lungen- und Abdomen-Untersuchung bland.

Frage:

1. Welche primären diagnostischen Abklärungen führen Sie durch?
A. Serologische Abklärungen
B. Streptokokken-Schnelltest
C. Hämatogramm mit differenziertem Blutbild, Leberwerte
D. Rachenabstrich mit Gram-Färbung

Die beste Antwort ist D. Wenn sich in der Gram-Färbung Spirochäten und fusiforme Bakterien zeigen, kann die Diagnose einer Angina Plaut-Vincent gestellt werden. Antwort A ist ebenfalls richtig. Differentialdiagnostisch kommt bei einer einseitigen, ulcerösen Tonsillitis z.B. auch ein luetischer Primäraffekt in Frage, so dass eine Lues-Serologie angezeigt ist. Sekundär müssen im Verlauf unter anderem ein Lymphom oder ein Tonsillenkarzinom ausgeschlossen werden.

Diskussion

Bei Patienten mit einer akuten Tonsillitis stellt sich grundsätzlich die Frage, ob neben einer suffizienten symptomatischen Therapie die Behandlung mit einem Antibiotikum notwendig ist. Da es bei der Inspektion schwierig ist, eine virale von einer bakteriellen Tonsillitis zu unterscheiden, insbesondere von einer Streptokokken-Gruppe-A-Tonsillitis, kann als erster Schritt z.B. der McIsaac-Score zu Hilfe genommen werden. Bei einem hohen Score wird die Wahrscheinlichkeit grösser, dass ein positiver Rachenabstrich für Gruppe-A-Streptokokken vorliegt. Differenzialdiagnostisch ist immer auch eine Mononukleose möglich. Bei einem McIsaac-Score von 3 oder mehr Punkten wird empfohlen, ergänzend einen Streptokokken-Schnelltest durchzuführen. Ist dieser Schnelltest positiv, darf von einer Tonsillitis der Streptokokken-Gruppe A ausgegangen werden. Kann nun also die Behandlung mit einem Antibiotikum den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen, sprich, wird eine raschere Heilung erreicht und werden Komplikationen vermieden? Es konnte gezeigt werden, dass eine Streptokokkenangina unter symptomatischer Therapie eine hohe Spontanheilung aufzeigt. Bei der Behandlung mit einem Antibiotikum kann die Spontanheilung innert durchschnittlich 7 Tagen auf 6 Tage reduziert werden, was also einem Gewinn von etwa einem Tag entspricht. Zudem kann eine Therapie mit einem Antibiotikum Komplikationen wie einen Peritonsillarabszess nicht verhindern. Daneben ist das akute rheumatische Fieber, ursprünglich der Hauptgrund für die Behandlung der Streptokokkenangina mit einem Antibiotikum, in unseren Breitengraden zu einer Rarität geworden.
Zusammengefasst wird heute empfohlen, eine akute Tonsillitis primär rein symptomatisch zu behandeln. Im Sinne einer rationalen Antibiotikatherapie ist bei der Streptokokkenangina die Behandlung mit einem Antibiotikum in den meisten Fällen nicht oder nur zeitlich verzögert indiziert. Hingegen gehört neben einer suffizienten Analgesie bei der Behandlung der akuten Tonsillitis auch die Aufklärung des Patienten dazu, weshalb kein Antibiotikum notwendig ist, und welche Vorteile er hat, wenn nicht mit einem Antibiotikum behandelt werden muss. Selbstredend müssen immer die klinische Situation berücksichtigt werden (schwere Erkrankung, Immunsuppression, ungewöhnlicher Verlauf, akutes rheumatisches Fieber in der Anamnese, u. a. m.) und Warnsignale wie einseitig vorgewölbter Gaumenbogen, einseitig geschwollener und geröteter Hals, schwere Allgemeinerkrankung (Peritonsillarabszess, Abszedierung der Halslymphknoten, Lemierre-Syndrom etc.) erkannt werden.
Beim zweiten Notfall, dem der Patientin mit einer unilateralen ulzerösen Tonsillitis, liegt eine Angina Plaut-Vincent vor. Der Name stammt vom deutschen Bakteriologen H.C. Plaut und dem französischen Arzt und Epidemiologen J.H. Vincent. Diese Mischinfektion wird durch Spirochäten und Fusobakterien ausgelöst, welche am einfachsten in einer Gram-Färbung nachgewiesen werden können. Die Erkrankung ist relativ selten und zeigt meist einen eindrücklichen lokalen Befund. Die Behandlung hängt vom klinischen Zustandsbild ab und reicht von lokalen Antiseptika bis hin zu einer Therapie mit oralen Antibiotika, zum Beispiel mit Penicillin. Differenzialdiagnostisch muss man bei einer einseitigen ulzerösen Tonsillitis unter anderem auch an einen syphilitischen Primäraffekt denken und eine Lues-Serologie veranlassen. Je nach Verlauf müssen zudem ein Tonsillenkarzinom oder ein Lymphom ausgeschlossen werden.

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Keiner in Zusammenhang mit diesen Fallbesprechungen.

Eine Streptokokken-Gruppe-A-Angina muss in den meisten Fällen nicht oder nur verzögert mit einem Antibiotikum behandelt werden.
Das akute rheumatische Fieber als Folge einer Streptokokkenangina ist in Europa eine Rarität geworden. Dieser Umstand unterstreicht den rationalen Einsatz von Antibiotika bei einer Streptokokkenangina.
Bei einer unilateralen, ulzerösen Tonsillitis stehen bei der Differenzialdiagnose die Angina Plaut-Vincent, der luetische Primäraffekt, das Tonsillenkarzinom und das Lymphom im Vordergrund.

1. Hofmann Y, Berger H et al. Behandlung der Streptokokkenangina. Swiss Med Forum. 2019;19(2930):481-488
2. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Infect. 2012;1–28.
3. McIsaac WJ et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998 Jan 13; 158(1): 75–83