Anamnèse et investigations

Une patiente de 36 ans, d’origine somalienne, mère de 2 enfants, consulte dans notre service des urgences pour des épigastralgies avec nausées et vomissements. Elle décrit aussi des épisodes d’hématémèse et de méléna. Selon ses dires elle avait perdu 20 kg en quelques semaines. Facteurs de risque: un tabagisme actif (15UPA) et une consommation de cannabis, à but anxiolytique. Elle était sous traitement par Pantoprazole et Primpéran par son médecin traitant. À l’examen clinique, l’abdomen est souple avec une douleur à l’épigastre sans défense ni détente. Les paramètres vitaux étaient dans la norme.

Un mois auparavant, une OGD à l’extérieur avait mis en évidence une pangastrite, Hélicobacter pylori positif et un grand ulcère (Forrest IIc) s’étendant entre le bulbe duodénal et l’antre de l’estomac. Un traitement par Pyléra 3-3-3 pour 10 jours avait été instauré, accompagné par Pantoprazole pour un mois. Une OGD de contrôle deux mois plus tard montra une légère régression de l’ulcère. Des biopsies révélèrent une négativité pour Hélicobacter pylori sans signes de dysplasie ni de malignité. Le test à l’uréase revenait négatif. Pour écarter un syndrome de Zollinger-Ellison, la gastrine fut dosée donnant une valeur de 99.6 (< 150) pmol/l, soit dans la norme ; et pour écarter une tumeur neuro-endocrinienne, la chromogranine A se trouva légèrement élevée à 238 (< 94) ug/l. Par la suite, la patiente était hospitalisée plusieurs fois pour des épigastralgies et vomissements. Son hémoglobine était normale et stable avec des valeurs > 160 g/l. Le laboratoire montrait une légère hypokaliémie (3.3 mmol/l) et une légère perturbation des tests hépatiques (ASAT 73 U/l, ALAT 83 U/l) sans choléstase ni syndrome inflammatoire. Un CT thoraco-abdominal n’a montré qu’un épaississement pariétal modéré de l’estomac, mais pas d’autres pathologies. Des traitements par Pantoprazole i.v. et p.o. ont été poursuivis. Parallèlement, un traitement nutritif (2 x Fresubin/jour) a été prescrit. À noter dans l’anamnèse de patiente aussi des antécédents de troubles de l’adaptation avec des symptômes anxio-dépressifs et des troubles alimentaires à l’âge de 20 ans. Un accompagnement psychiatrique incl. médication par Mirtazapine 15 mg/jour fut établi.

À la dernière hospitalisation, 4 mois après la 2ième OGD, elle ne pesait qu’encore 41 kg, mais cette fois aussi son Hb est à la baisse avec une valeur initiale de 108 g/l, le lendemain même à 96 g/l. De plus, nous trouvons un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 27.7 g/l et une CRP à 59 mg/l. En plus des épigastralgies, nous constatons aussi des ganglions axillaires et inguinaux, indolores. Un 2ème scanner abdominal montre toujours un épaississement pariétal de la partie basse de l’estomac et de la région du pylore (Fig. 1). Une sérologie virale et un test quantiferon reviennent négatifs. Une 3ième gastroscopie sous intubation protective (risque de broncho-aspiration) montre une grande ulcération antrale et intra-pylorique (Fig. 2), sténosante, très suspecte d’une néoplasie, ainsi que des signes d’une hémorragie digestive haute avec 350 ml d’hématine dans l’estomac. Des biopsies sont prélevées.

Diagnostic

Lymphome (MALT gastrique) a cellules T, ALK négatif, CD30 positif. (Fig. 3)

Discussion

La patiente fut transférée au service d’oncologie à l’Inselspital de Bern, notre centre de référence.

Le bilan extensif (CT, ponction de la moelle osseuse) n’a pas montré d’autres manifestations du lymphome. Mais un carcinome papillaire de la vessie urinaire, asymptomatique, a été découvert fortuitement, traite par TUR-B. Concernant le lymphome T, la patiente a bénéficié d’un traitement de chimiothérapie par CHOEP et A-CHP avec une bonne réponse. Une année plus tard, elle est en rémission complète et a gagné 12 kg de poids.

Les lymphomes gastriques primaires sont rares. Ils repré- sentent moins de 5 % de tous les cancers gastriques (1). La physiopathologie des lymphomes gastriques n’est pas com- plétement élucidée, mais le rôle primordial de l’infection à H. pylori est bien reconnu (1, 2). Une gastrite chronique à H. pylori génère par son antigénicité un recrutement des lymphocytes T et ensuite une prolifération de lympho- cytes B, sous influence de plusieurs cytokines et de facteurs pro-inflammatoires (NF-KB) (1, 2).

Les symptômes sont souvent aspécifiques comprenant nausée et vomissements, épigastralgie, perte pondérale jusqu’à des saignements gastrointestinaux occults (1). Les aspects endoscopiques ne sont pas forcément spécifiques non plus. Entre un érythème de la muqueuse suggérant une gastrite érosive et des ulcères de différentes tailles, parfois grandes, tout est possible (1, 2).

Le bilan biologique peut montrer une anémie, une élec- trophorèse des protéines pathologique, et une LDH et une béta-2 microglobuline élevées. Les sérologies virales (HIV, hépatites B et C) sont conseillées sous l’hypothèse d’une association entre infections virales chroniques et les lym- phomes (1). Le bilan extensif se fait par CT thoraco-abdo- mino-pelvien, evtl. IRM (1).

La première ligne de traitement des MALT gastriques est le traitement par éradication de H. pylori qui peut amener une rémission (1, 2). Tout de même il existe aussi une entité de lymphomes gastriques qui sont H. pylori négatifs (3, 4). Dans ces cas une radiothérapie ou chimiothérapie est indiquée. Le pronostic des MALT gastriques est très bon, avec une survie globale de 80% à 5 ans (1).

Historique:
Manuscrit reçu le: 12.12.2025
Accepté après révision: 26.02.2025

Remerciement
Nous remercions Pr Dr. MA Ortner pour toutes les informations concernant les 2 premières OGD et des analyses complémentaires et le Dr K. Houegnifiouh dans la coordination de la prise en charge de la patiente lors de ses hospitalisations. Photos cliniques avec l’aimable autorisation de l´Institut de radiologie de l´hôpital St-Imier et l´Institut de pathologie de l´Inselspital de Berne.

Polyxeni Lampropoulou 1
Elena-Cristina Fantana 2
Nathalie Marnas 3
Janina Wolf 4,
Marie-Noëlle Kronig 5
Solange Porret 2
Uwe Schiemann 1

1 Service de médecine interne, Hôpital de St-Imier, Réseau de l’Arc
2 Service d’anésthésie, Hôpital de St-Imier, Réseau de l’Arc
3 Institut de radiologie, Hôpital St-Imier, Réseau de l’Arc
4 Institut de pathologie, Inselspital, Berne
5 Service d’oncologie, Inselspital, Berne

Anamnese und Befunde

Beschwerden

Die notfallmässige Zuweisung des 68-jährigen Patienten erfolgte aus der urologischen Sprechstunde bei Auftreten einer akuten Nierenkrankheit mit dialysepflichtiger Hyperkaliämie. Der Patient berichtete über eine abnehmende Urinmenge während der letzten zwei bis drei Tage, wobei er am Vorstellungstag gar keinen Urin mehr habe lösen können. Zudem bemerkte er eine zunehmende Müdigkeit seit ca. einer Woche. Seit ca. acht Wochen litt er an beidseitigen, intermittierenden Flankenschmerzen sowie einer Drangproblematik mit Pollakisurie, was zu einer externen urologischen Vorstellung und seither regelmässigen Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika (NSAR) geführt hatte.

Zehn Tage vor Hospitalisation war extern mittels TUR-B die Diagnose eines muskelinvasiven und ungünstig differenzierten Urothelkarzinoms der Harnblase gestellt worden, wobei die Ureterostien als nicht darstellbar dokumentiert wurden.

An weiteren Diagnosen waren eine arterielle Hypertonie sowie eine nicht behandelte Schlafapnoe bekannt, zudem bestand ein Status nach Ablation einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie. Die Dauermedikation bestand aus Hydrochlorothiazid 25 mg/Tag sowie neu seit acht Wochen aus Diclofenac bis 3 x täglich 50 mg, Pantoprazol 20 mg, Solifenacin und Mirabegron 25 mg.

Status

Die klinische Untersuchung des euvolämen Patienten war, bis auf hypertensive Blutdruckwerte von 180/106 mmHg, unauffällig. Es bestand insbesondere keine abdominale Druckdolenz und keine Klopfdolenz über den Nierenlogen.

Labordiagnostik

Vier Wochen vor Hospitalisation war zuletzt ein Kreatinin von 95 µmol/l gemessen worden. Nun zeigte sich im Eintrittslabor eine akute Nierenkrankheit mit einem Kreatinin von 1376 µmol/l (94–97 µmol/l) mit folgenden Komplikationen: Hyperkaliämie von 7.0 mmol/l (3.6–4.8 mmol/l), Hyperphosphatämie von 2.96 mmol/l (0.8–1.50 mmol/l), metabolische Azidose mit pH venös 7.26 (7.38–7.43), Bikarbonat 15.2 mmol/l (21–28 mmol/l) und pCO₂ 4.47 kPa (4.90–6.70 kPa). Im grossen Blutbild zeigten sich keine relevanten Veränderungen. Das Urinsediment war pathologisch mit einer Leukozyturie sowie einer nicht glomerulären Mikrohämaturie (45 Erythrozyten/Gesichtsfeld, normal 0–5). Die geringe Proteinurie von ca. 140 mg/Tag (davon 80 mg/Tag Albuminurie) beurteilten wir als nicht relevant. Die Urinindizes sprachen für ein renales Nierenversagen (Fe-Natrium 3.4 % , Fe-Harnstoff 54 %).

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Aufgrund der Anamnese mit rezentem urologischem Eingriff (TUR-B, dabei nicht einsehbare Ureterostien) und postinterventionell einsetzender Oligurie stand eine postrenale Ätiologie differenzialdiagnostisch im Vordergrund. Ebenso möglich waren eine akute interstitielle Nephritis auf die seit mehreren Wochen eingenommenen NSAR und/oder das Pantoprazol. Eine prärenale Ätiologie sahen wir bei anamnestisch fehlendem Volumenverlust, klinischer Euvolämie sowie Hypertonie und Normokardie als unwahrscheinlich an, zudem sprachen die Urinindizes dagegen (Tab. 1). Allerdings hätte die achtwöchige NSAR-Einnahme, über den Effekt einer Vasokonstriktion am glomerulären Vas afferens, ein Nierenversagen anderweitiger Ätiologie zusätzlich verschärfen können.

Weiteres diagnostisches Vorgehen und Therapie

Zur Korrektur der schweren Hyperkaliämie mit spitzen T-Wellen im EKG erfolgte eine notfallmässige Hämodialyse über einen jugulären Dialysekatheter. Eine Bedside-Sonografie auf der Notfallstation zeigte normal grosse Nieren ohne Nierenbeckenkelchektasie und eine nahezu leere Blase. Trotz sonografisch fehlender Nierenstauung wurde, aufgrund der suggestiven Anamnese für ein postrenales Nierenversagen, für den Folgetag eine CT-gesteuerte, perkutane Nephrostomie-Einlage rechts mit gleichzeitiger Nierenbiopsie geplant. Für den Fall, dass danach eine relevante Diurese einsetzen sollte, war zusätzlich die Einlage auf der Gegenseite angedacht. Die Nephrostomie-Einlage erwies sich jedoch als technisch schwierig – bei fehlender Erweiterung des Nierenbeckens gelang die korrekte Platzierung der Nadel im ersten Versuch nicht. Bei deutlicher Blutung durch die Interventionsnadel während des zweiten Versuchs musste die Einlage abgebrochen werden. Die periinterventionell gewonnene Nierenbiopsie zeigte einen geringen und potenziell reversiblen Tubulusschaden, der ätiologisch nicht weiter zugeordnet werden konnte. Es bestanden wenig chronische Schäden und keine Hinweise für eine interstitielle Nephritis oder Glomerulonephritis, wobei die Aussagekraft bzgl. Letzterem bei nur drei getroffenen Glomeruli eingeschränkt war.

Wenige Tage nach der frustranen Nephrostomie-Einlage und nach einer weiteren Hämodialyse setzte die Diurese spontan wieder ein, sodass wir von einer Erholung des unklaren Tubulusschadens ausgingen. Parallel zeigten sich die Nierenretentionswerte deutlich rückläufig. Innert zweier Tage sank das Kreatinin bis auf 278 µmol/l, so- dass eine postrenale Ätiologie unwahrscheinlich schien (Abb. 1). Nur zwei Tage später kam es jedoch erneut zum Einbruch der Diurese (320 ml/Tag) mit täglichem Anstieg des Kreatinins bis auf maximal 1133 µmol/l – der Patient musste ein drittes Mal dialysiert werden. Wir wiederholten die Sonografie, die weiterhin keine Nierenstauung zeigte, und schlossen eine Makroperfusionsstörung duplexsonografisch aus. Im Urinsediment zeigte sich unverändert eine nicht glomeruläre Mikrohämaturie und in der Urin-Protein-Differenzierung neu eine ausgeprägte glomeruläre Proteinurie im nephrotischen Bereich mit total 4 g/Tag (Protein-/Kreatinin-Quotient im Spoturin 413 mg/mmol), wovon Albumin, IgG und Transferrin 90 % der Gesamtproteinurie ausmachten. Proteine tubulären oder postrenalen Ursprungs (α1-Mikroglobulin und retinolbindendes Protein bzw. α2-Makroglobulin) fanden sich nicht. Die Urinindizes sprachen, analog zur ersten Episode, für eine renale Problematik.

Bei unklarer Ätiologie des erneut dialysepflichtigen Nierenversagens und Entwicklung einer Proteinurie im nephrotischen Bereich erfolgte eine Rebiopsie der Nieren. Diese brachte jedoch keinen Erkenntnisgewinn. Wieder zeigte sich ein Tubulusschaden unbekannter Ätiologie bei glomerulärem Normalbefund und somit ohne Korrelat für die ausgeprägte Proteinurie. Eine prärenale und renale Ätiologie des Nierenversagens war nun klinisch, (duplex-)sonografisch und bioptisch nahezu ausgeschlossen worden, sodass wir die Diagnostik eines postrenalen Nierenversagens forcierten, auch aufgrund des raschen Wechsels oligurischer und polyurischer Phasen. Zehn Tage nach Hospitalisation gelang schliesslich die Nephrostomie-Einlage rechts und bei sofort einsetzender Diurese bzw. Polyurie (Diurese von 3.6 Liter innert zwölf Stunden) am Folgetag auch links. Dabei waren beide Nierenbecken während der CT-gesteuerten Punktion weiterhin nicht erweitert (Abb. 2).

Diagnose

Obstruktives Nierenversagen ohne Hydronephrose

Weiterer Verlauf

Nach beidseitiger perkutaner Nephrostomie-Anlage kam es zu einer raschen und andauernden Verbesserung der Nierenfunktion. Drei Tage postinterventionell hatten sich die Kreatininwerte bereits auf 87 µmol/l erholt und entsprachen damit den Ausgangswerten. Die Nephrostomien wurden belassen und das Harnblasenkarzinom mit neoadjuvanter Chemotherapie und im Verlauf Zystoprostatektomie behandelt.

Kommentar

Postrenale Nierenfunktionsverschlechterungen gehen in aller Regel mit einer bildgebend sichtbaren Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems und/oder Ureters einher. In ca. 5 % kommt es jedoch zum Auftreten einer «non-dilated obstructive nephropathy». Die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten ist aber eine Assoziation mit Tumoren des kleinen Beckens. Weniger häufig sind retroperitoneale Raumforderungen (Lymphome, Retro­peritonealfibrose), die die Ureteren ummauern und eine Ureterdilatation damit verhindern. Die fehlende Entwicklung einer Hydronephrose kann auch durch eine Abnahme der glomerulären Filtration anderweitiger Ursache (z. B. schwere Hypovolämie) mit bedingt sein (2, 3). Das Auftreten einer unselektiven, glomerulären Proteinurie ist bei postrenalem Nierenversagen sicherlich ungewöhnlich. Bei histologisch unauffälligen Glomeruli muss die Ursache in einer Veränderung der intraglomerulären Druckverhältnisse liegen. In Anbetracht der stark schwankenden Diurese mit oligo- und polyurischen Phasen halten wir eine undulierende ein- oder beidseitige Hyperfiltration für die wahrscheinlichste Ätiologie der glomerulären Proteinurie (4). Das Ausmass der Protein­urie muss bei Bestimmung mittels Protein-/Kreatinin-Quotient im Spoturin kritisch beurteilt werden. Bei zum Zeitpunkt des Auftretens schwankender Nierenfunktion und Diurese sowie einem eher tiefen Urinkreatinin um 3.5 mmol/l kann eine Überschätzung der Proteinurie nicht ausgeschlossen werden.

Abkürzungen
Bx Biopsie
CT Computertomografie
EKG Elektrokardiogramm
Fe-Natrium/Fe-Harnstoff Fraktionierte Natrium-/Harnstoffexkretion
NSAR Nicht steroidale Antirheumatika
PNS Perkutane Nephrostomie
TUR-B Transurethrale Blasenresektion

Historie
Manuskript eingereicht: 19.09.2024
Angenommen nach Revision: 18.12.2024

Fallbericht

Ein 79-jähriger Patient wurde aufgrund einer fortgeschrittenen, symptomatischen Coxarthrose zur elektiven Implantation einer Hüftprothese in unser Spital aufgenommen. An relevanten Vorerkrankungen lagen eine arterielle Hypertonie, eine Hypercholesterinämie, ein Vorhofflimmern sowie ein Status nach ischämischem Kleinhirninfarkt links vor zwei Jahren vor. Die Dauermedikation bestand aus Rivaroxaban 20 mg, Valsartan 160 mg und Rosuvastatin 20 mg.

Die Operation verlief am Aufnahmetag planmässig. Dem Patienten wurde eine zementierte Hüfttotalprothese nach vorherigem Einsetzen einer Markraumsperre implantiert.

Unmittelbar nach dem Eingriff zeigte sich der Patient wach, orientiert und gab abgesehen von Hüftschmerzen keine Beschwerden an. In der folgenden Nacht fiel jedoch eine psychomotorische Verlangsamung auf, die weitere neurologische Untersuchung zeigte zudem eine Desorientierung, eine Dysarthrie und ein Absinken im Armhalteversuch rechts (NIHSS: 8 Punkte). Die Vitalparameter waren mit einem Blutdruck von 132/79 mmHg sowie einer Pulsfrequenz von 92/min im Normbereich. Die Sauerstoffsättigung betrug minimal 91 %. In der internistischen Untersuchung fanden sich an den Händen subunguale Hämorrhagien bei sonst unauffälligen Befunden.

Laborchemisch zeigte sich eine Anämie von 9.3g/dl sowie eine milde Thrombozytopenie von 142 × 10⁹/l. Der Blutzucker war mit 5.4 mmol/l normwertig.

Als Ursache der akuten neurologischen Symptome wurde primär ein Schlaganfall bei bekanntem Vorhofflimmern und pausierter oraler Antikoagulation vermutet. Differenzialdiagnostisch standen unter anderem protrahierte medikamentöse Nebenwirkungen nach Vollnarkose oder ein postiktaler Zustand nach möglichem unbeobachtetem Anfall zur Diskussion (Tab. 1).

In der notfallmässigen Schädel-CT mit Angiographie und Perfusion zeigte sich ein normaler Befund ohne Hinweise auf eine intrakranielle Blutung, eine frische Ischämie oder einen Gefässverschluss. Am Folgetag wurde eine erweiterte Diagnostik mit MRT des Kopfes und EEG durchgeführt. Letzteres zeigte ein enzephalopathisches Bild ohne epilepsietypische Potenziale. In der MRT konnten diffuse, im Grosshirn verteilte, punktförmige Ischämien wie auch Mi­kroblutungen nachgewiesen werden (Abb. 1 und Abb. 2). Aufgrund des charakteristischen radiologischen Bildes («starfield pattern») ergab sich der Verdacht auf eine zerebrale Fettembolie. Aufgrund negativer Duke-Kriterien galt eine aufgrund des MRT-Befundes differenzialdiagnostisch evaluierte Endokarditis als unwahrscheinlich. Eine Thorax-CT mit Angiographie schloss eine Lungenembolie oder anderweitige pulmonale Auffälligkeiten aus.

Es erfolgte eine rein supportive Therapie. Abgesehen von einer intensiven physio- und ergotherapeutischen sowie logopädischen Betreuung wurden keine weiteren spezifischen Massnahmen ergriffen. Im Verlauf der nächsten 14 Tage kam es darunter zu einer kompletten Rückbildung der neurologischen Symptome. Am zweiten postoperativen Tag wurde eine prophylaktische Antikoagulation mittels Rivaroxaban 10 mg begonnen. Die ursprüngliche Dosierung von 20 mg wurde am 15. postoperativen Tag wiederaufgenommen.

Diskussion

Eine Fettembolie (FE) beschreibt den Verschluss kleiner Gefässe durch im Blut transportierte Fettpartikel. Dabei sind insbesondere die Präkapillaren und Kapillaren der Lunge betroffen. Gelangen einzelne Fettpartikel durch die Lunge in den arteriellen Kreislauf und verschliessen dort die kleineren Gefässe, etwa in der Niere, der Haut oder im Gehirn, spricht man von einer arteriellen FE. Treten klinische Symptome auf, wird dies als Fettembolie-Syndrom (FES) bezeichnet (1).

Das FES, erstmalig 1861 beschrieben, besteht klassischerweise aus der Trias von akuter respiratorischer Insuffizienz, zerebraler Dysfunktion und Petechien. Hauptsächlich tritt das FES im Zusammenhang mit Frakturen langer Knochen, insbesondere des Femurs oder des Beckens, auf.
Die Inzidenz einer asymptomatischen FE liegt bei Traumapatienten bei bis zu 90 %, während die Inzidenz eines FES bei Patienten mit einer Fraktur eines langen Knochens zwischen 0.5 und 2 % variiert. Bei multiplen Knochenfrakturen steigt sie auf 5–10 %. Die Mortalität liegt in diesen Fällen zwischen 1 und 20 % (1, 2, 3), wobei bei Patienten, welche Symptome innerhalb der ersten zwölf Stunden nach dem auslösenden Ereignis entwickeln, eine deutlich höhere Mortalität besteht. Ein milderer Verlauf wird entsprechend beschrieben, wenn sich die Symptome erst nach 24 bis 72 Stunden entwickeln (3).

Die Pathogenese der Fettembolisation bzw. des Fettembolie-Syndroms ist nicht vollständig geklärt. Es bestehen drei pathophysiologische Theorien, wobei auch eine Kombination daraus möglich ist:

1. Die mechanische Theorie postuliert, dass anlässlich eines Knochentraumas Fett aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf übertritt. Bei einem Trauma grosser Knochen mit höherem Knochenmarkanteil kann es zu Verletzungen oder Abrissen der am Knochen anliegenden Venen kommen. Dadurch können Knochenmarkbestandteile leichter in den Blutkreislauf eindringen. Während orthopädischer Operationen können die Manipulation der Knochen oder das Einbringen von Marknägeln oder Markraumsperren den intramedullären Druck erhöhen, wodurch das Eindringen von intramedullärem Fett in den Kreislauf begünstigt wird.

2. Gemäss einer biochemischen Hypothese kommt es nach einem Trauma zu einer Freisetzung von freien Fettsäuren in Form von Chylomikronen, Low Density Lipoproteinen (LDL) und Liposomen. Durch eine Agglutination mit Akute-Phase-Proteinen kann es zu einer Embolisierung kommen (4, 12).

3. Eine weitere These geht davon aus, dass es bei Frakturen grosser Knochen zu einer Freisetzung von Thromboplastin kommt, wodurch die Aktivierung des Komplementsystems sowie der extrinsischen Koagulationskaskade ausgelöst wird (6).

Eine Fettembolie kann durch Obstruktion pulmonaler Kapillaren respiratorische Symptome hervorrufen. Ist sie ausgeprägt, führt ein Ventilations-Perfusions-Mismatch zu einer ausgeprägten Hypoxämie, welche ein schweres Rechtsherzversagen zur Folge haben kann (4). Darüber hinaus kann eine FE durch eine paradoxe Embolie (z.B. über ein offenes Foramen ovale) oder eine Mikroembolisation in den arteriellen Kreislauf gelangen (5). In einem solchen Fall können neurologische Symptome und Petechien auftreten. Die neurologischen Symptome entstehen vermutlich durch zwei Mechanismen: durch die Obstruktion kleiner cerebraler Arteriolen und durch die zytotoxische Wirkung freigesetzter Fettsäuren, welche eine erhöhte kapilläre Permeabilität und damit einhergehend zerebrale Mikroinfarkte und Mikroblutungen verursachen (6).

Typischerweise manifestiert sich ein FES 24–72 Stunden nach dem auslösenden Trauma. Respiratorische Symptome, beispielsweise Dyspnoe, Tachypnoe und Hypoxämie, sind häufig die ersten klinischen Anzeichen. Eine Hypoxämie tritt bei bis zu 96 % der betroffenen Patienten auf (3). Zusätzlich können neurologische Ausfälle auftreten.

bis hin zu schweren fokalen Ausfällen (7). Im Falle einer primär neurologischen Symptomatik wird von einer zerebralen Fettembolie (ZFE) gesprochen – einer seltenen Form, die etwa 10 % der FE-Fälle ausmacht (8). In einem Drittel der Fälle treten zudem Petechien auf, die durch eine Embolisation kleinerer Hautgefässe ausgelöst werden. Petechien zeigen sich typischerweise 36 Stunden nach dem auslösenden Ereignis und sind nach sieben Tagen in der Regel nicht mehr nachweisbar. Unspezifische Manifestationen des FES können ferner Fieber, Tachykardie oder laborchemische Auffälligkeiten wie eine Thrombozytopenie oder Anämie sein. In den meisten Fällen ist ein FES innerhalb weniger Tage vollständig reversibel (6).

Die Diagnose des FES wird primär klinisch gestellt. Es existieren verschiedene Diagnosekriterien, welche allerdings nicht validiert oder universell akzeptiert sind (9) (10). Die Gurd-Kriterien, die später von Wilson modifiziert wurden, werden am häufigsten verwendet (Tab. 2). Für die Diagnose eines FES müssen entweder zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und vier Nebenkriterien erfüllt sein (7, 11). Obwohl die Diagnose primär klinisch gestellt wird, können bildgebende Verfahren, insbesondere beim ZFE, eine wertvolle Unterstützung bieten.

fusionsgewichteten Sequenzen der Nachweis eines «starfield pattern», welches durch multiple kleine, nicht konfluierende, hyperintense Läsionen gekennzeichnet ist (Abb. 1)(12). Das «starfield pattern», erstmalig 2001 von Parizel et al. beschrieben, ist als unspezifisch charakterisiert und ein Zeichen von diffusen, subkortikalen Mikroembolien (13). Ein wichtiges Zusatzkriterium sind subkortikale Mikroblutungen in den SWI- und T2-Sequenzen, welche ebenfalls diffus verteilt auftreten und eine einheitliche Grösse haben (Abb. 2). Typischerweise liegen diese in einem «walnut kernel pattern» vor (14). Laborchemische Untersuchungen sowie Sputum- oder Urinanalysen zum Nachweis von Fettpartikeln gelten hingegen als unspezifisch. Da die oben genannten diagnostischen Kriterien vor der Einführung der MRT entwickelt wurden, ist die MRT in den bisherigen Kriterien noch nicht als wichtiges diagnostisches Mittel verankert.

Die Therapie des FES erfolgt symptomorientiert. Im Vordergrund stehen eine adäquate Oxygenierung, Stabilisierung der Hämodynamik und Volumensubstitution (7, 12). Als mögliche weitere Therapie wird der Einsatz von Kortikosteroiden diskutiert, welche durch eine Stabilisierung der pulmonalen Kapillarmembran, die Unterbindung einer Entzündungsreaktion und die Verzögerung einer Plättchenadhäsion ein FES verhindern sollen. Eine Metaanalyse, die 389 Patienten aus sechs Studien einschloss, zeigte, dass die Gabe von Kortikosteroiden das Risiko eines FES um 80 % reduzieren konnte. Einflüsse auf die Mortalität konnten hingegen nicht nachgewiesen werden (1, 15). Die Anwendung von Kortikosteroiden ist weiterhin umstritten, da sie insbesondere die Erhöhung des Infektionsrisikos bedingen kann (16). Sonstige medikamentöse Massnahmen, etwa die Gabe von Heparin, Albumin oder Aspirin, zeigten in den Studien keinen nachweisbaren Nutzen.
Wichtige präventive Massnahmen zur Vermeidung eines FES umfassen die frühzeitige Reponierung von Frakturen sowie die Begrenzung des intraossären Drucks während orthopädischer Eingriffe.

Zusammenfassend hat es sich bei dem beschriebenen Patientenfall um eine isolierte zerebrale Fettembolie gehandelt, da die Kriterien für eine FES letztlich nicht eindeutig erfüllt waren. Die Diagnose der ZFE wurde im Hinblick auf den zeitlichen Zusammenhang mit der OP sowie der MRT-Bildgebung gestellt.

Abkürzungen:
CT Computertomographie
EEG Elektroenzephalogramm
FE Fettembolie
FES Fettembolie-Syndrom
LDL Low Density Lipoprotein
MRT Magnetresonanztomographie
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
ZFE Zerebrale Fettembolie

Historie
Manuskript eingegangen: 05.11.2024
Angenommen nach Revision: 22.01.2025

Anamnese

Ein 75-jähriger Mann stellte sich Ende Juni 2024 mit starken Kopfschmerzen, retrobulbären Augenschmerzen, orthostatischem Schwindel, Appetitlosigkeit, Nausea sowie Müdigkeit und Kraftlosigkeit auf unserer Notfallstation vor. Er berichtete, dass die Beschwerden vor etwa drei Tagen schleichend begonnen hätten. Vor zwei Tagen sei er mit seiner Partnerin von einer Reise aus Kuba zurückgekehrt, er habe sich in der Provinz Santiago de Cuba aufgehalten und sei von vielen Mücken gestochen worden. Zudem habe er vor etwa einer Woche für drei Tage ähnliche Symptome verspürt: Fieber, Nausea mit Emesis und Gliederschmerzen. Da die Symptome auf eine symptomatische Behandlung gut ansprachen, konnte er den Rückflug beschwerdefrei antreten.

Seine Partnerin erfuhr in der Vorwoche ähnliche Symptome (Fieber, Gliederschmerzen, Nausea), weitere Personen im nahen Umfeld sind nicht erkrankt. Die Partnerin des Patienten informierte uns im Verlauf über einen aktuellen Ausbruch des Oropouche-Fiebers in der bereisten Region in Kuba.

Nebendiagnostisch seien ein intermittierendes Vorhofflimmern und eine Prostatahyperplasie bekannt, regelmässig nehme er ASS Cardio und Tamsulin ein.

Status

Klinisch präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, subfebril mit 37.5 °C. Er war zu allen Qualitäten orientiert und kooperativ, jedoch objektiv verlangsamt und mit einer Konzentrationsschwäche. Die Herz- und Lungenauskultation ergaben keine pathologischen Befunde. Es bestanden weder Meningismus noch fokal-neurologische Auffälligkeiten. An den Unterschenkeln hatte er viele reizlose Mückenstiche.

Befunde

Laborchemisch bestand bei Eintritt eine Thrombozytopenie 73 10E3/μl (Norm: 150–370 10E3/μl), normale Leukozyten 4.85 10E3/μl (3.6–10.5 10E3/μl), mit tiefen Lymphozyten 0.85 10E3/μl (1.1–4 10E3/μl) bzw. 17.5 % (20–44 %) und prozentual erhöhten Monozyten von 16.7 % (2–9.5 %). Das C-reaktive Protein (CRP) war 1.3mg/l (≤ 5 mg/l), die Alanin-Aminotransferase (ALT) leicht erhöht mit 91 U/l (≤ 35 U/l), die Aspartat-Aminotransferase (AST) normwertig.

In der durchgeführten Lumbalpunktion zeigte sich der Liquor klar mit erhöhten Leukozyten von 36/μl (≤ 5/μl), davon 25/μl mononukleäre und 11/μl polynukleäre. Die Multiplex-PCR-Analyse für neuroinvasive Erreger fiel negativ aus.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Aufgrund der Reiseanamnese veranlassten wir Serologien für das Dengue- (inklusive Dengue-NS1-Antigen), Zika- und Chikungunya-Virus. Kuba gilt als malariafrei. Für eine spezifische rt-PCR-Untersuchung auf das Oropouche-Virus wurde EDTA-Blut und Liquor an die Virologie des Unispitals Genf (HUG) gesandt.

Verlauf

Auf der Notfallstation begannen wir mit einer symptomatischen und empirischen intravenösen antibiotischen Therapie mit Amoxicillin und Ceftriaxon. Das Amoxicillin sistierten wir nach Erhalt des negativen Befundes für Listerien in der Multiplex-PCR aus dem Liquor. Nach Erhalt der positiven PCR-Serologie für das Oropouche-Virus am dritten Hospitalisationstag sistierten wir noch vor Erhalt des negativen Liquor-Serum-Indexes für Borrelien auch die Therapie mit Ceftriaxon. Im Verlauf bestätigte sich das Oropouche-Virus ebenfalls im Liquor. Die weitere
Behandlung erfolgte symptomatisch.

Bis zum Austritt persistierten Kopfschmerzen, eine starke Müdigkeit und rezidivierende Fieberschübe bis 38.5 °C. Die neurologischen Untersuchungen waren weitgehend unauffällig. Wegen passagerer Wortfindungsstörungen wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels veranlasst, welche keine entzündlichen Veränderungen meningoenzephal und keine akute Ischämie zeigte. Die Thrombopenie persistierte bis zum Spitalaustritt, mit leicht steigender Tendenz auf 88 10E3/μl (150–370 10E3/μl). Bei anhaltender Erschöpfung wurde eine Neurorehabilitation aufgegleist, wobei sich der Patient gut erholen konnte. Zehn Tage nach dessen Austritt berichtete der Patient subjektiv, ca. 80 % der vorbestehenden Leistungsfähigkeit wiedererlangt zu haben.

Detaillierte Diagnose

Unseres Wissens ist es der erste gemeldete Fall einer Oropouche-Virus-Infektion in der Schweiz. Zwei weitere Fälle wurden Ende Mai / Anfang Juni 2024 in Italien bei Reiserückkehrern aus Kuba diagnostiziert (1). Gern unterstreichen wir die Wichtigkeit der Reiseanamnese sowie das Verbreitungsgebiet des Oropouche-Virus auf Mittel-/Südamerika, Kuba und andere karibische Länder auszuweiten.

Das Oropouche-Virus wird durch Mückenstiche auf den Menschen übertragen. Am 27. Mai 2024 meldete das Gesundheitsministerium Kubas Ausbrüche des Oropouche-Virus-Fiebers in zwei Provinzen: Santiago de Cuba und Cienfuegos (Abb. 1) (2). Das Virus ist in vielen südamerikanischen Ländern, sowohl in ländlichen als auch in städtischen Gebieten, endemisch. Periodische Ausbrüche werden in Brasilien, Bolivien, Kolumbien, Ecuador, Französisch-Guayana, Panama, Peru und Trinidad und Tobago gemeldet (Abb. 2) (3).

Die Inkubationszeit der Oropouche-Virus-Infektion beträgt nach dem infektiösen Stich zwischen drei und zehn Tagen. Die Krankheit äussert sich meistens durch Fieber, Kopfschmerzen, Muskel- und Gliederschmerzen, seltener mit anhaltender Übelkeit und Erbrechen, einem Hautausschlag und dauert in der Regel drei bis sechs Tage. Ein Rückfall der Symptome tritt nach sieben bis vierzehn Tagen bei bis zu 60 % der Fälle auf (2, 4, 5). Laut den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) entwickeln bis zu 4 % der Patienten neurologische Symptome wie Meningitis/Enzephalitis nach der initialen fieberhaften Erkrankung (4). Die genauen Mechanismen des biphasischen Verlaufs sind noch nicht vollständig verstanden. Einerseits könnte das Oropouche-Virus in immunprivilegierten Geweben oder solchen mit schlechter Virusclearance persistieren und eine zweite Freisetzung von Viruspartikeln bewirken. Ferner könnte eine überschiessende Reaktion der entzündungsfördernden Zytokine die zweite Krankheitsphase auslösen.

Die klinische Diagnose des Oropouche-Fiebers ist aufgrund der Ähnlichkeit der Krankheitssymptome, die durch andere mückenübertragene Viren wie Dengue, Zika und Chikungunya verursacht werden, nicht möglich. Der Nachweis des Virus kann in Serumproben während der ersten Infektionswoche erfolgen. Das Virus lässt sich in den ersten Tagen der Infektion leicht kultivieren und wird in der Regel nach dem fünften Tag nicht mehr nachgewiesen. Allerdings kann virale RNA noch einige Tage lang nachgewiesen werden, nachdem das Virus nicht mehr vorhanden ist. Gegen Ende der ersten Krankheitswoche bilden sich IgM-Antikörper, gefolgt von IgG-Antikörpern. Wobei es unseres Wissens nach zurzeit keine kommerzielle Serologie gibt. Ebenso gibt es keine spezifische antivirale Behandlung oder Impfung zur Verhinderung der Oropouche-Virus-Infektion (4, 5).

Abkürzungen:
ALT Alanin-Aminotransferase
ASS Acetylsalicylsäure
AST Aspartat-Aminotransferase
CRP C-reaktives Protein
EDTA Ethylendiamintetraazetat
HUG Hôpitaux Universitaire Genève
MRT Magnetresonanztomographie
(rt-)PCR (Reverse Transkriptase) polymerase chain reaction

Historie
Manuskript eingegangen: 02.09.2024
Angenommen nach Revision: 26.02.2025

Danksagung
Wir bedanken uns bei PD Dr. med. A. Neumayr, Leiter des Zentrums für Tropen- und Reisemedizin Basel, für die akademische Unterstützung sowie bei Alissa Schneller und Riccarda Capaul des Zentrallabors des KSGRs sowie Dr. Francisco Perez Rodriguez der Virologie des Unispitals Genf für deren Unterstützung bezüglich des Oropouche-Nachweises für den ersten Schweizer Fall.