Unruhe und Agitiertheit sind ein häufiges Phänomen im Alter, das den Kliniker oft vor grössere Herausforderungen stellt. Aufgrund der Vielzahl der Ursachen für Unruhe und Agitiertheit im Alter ist eine breite Diagnostik notwendig, die somatische und psychiatrische Abklärungen erfordert. Neben unterschiedlichen somatischen Ursachen, die abgeklärt werden müssen, stellen Delirien sowie Agitiertheit und Unruhe im Rahmen von kognitiven Störungen, speziell Demenzen, die häufigsten Ursachen im Alter dar. Die Schweizer Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -psychotherapie (SGAP) hat mit weiteren angrenzenden Fachgesellschaften Behandlungsempfehlungen sowohl für die Behandlung von Delirien im Alter wie auch für sog. behaviorale und psychische Symptome der Demenz (BPSD) erstellt, zu denen auch Unruhe und Agitiertheit i.R. einer Demenz gezählt werden.

Agitation and restlessness are frequent symptoms in elderly patients, often challenging for clinicians. Due to many possible causes a broad diagnostic is necessary, requiring somatic and psychiatric examinations. Besides varying somatic causes, delirium as well as agitation and restlessness due to cognitive disturbance, in particular dementias represent frequent causes in the elderly. The Swiss society of old age Psychiatry and Psychotherapy together with related companies has developed recommendations for the so called behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), which include agitation and restlessness due to dementia.
Keywords: Agitiertheit, Delir, Demenz, Alterspsychiatrie

Einleitung

Unruhe und Agitiertheit sind ein allgemeines klinisches Syndrom, das häufig auftritt und gerade im Alter im klinischen Alltag eine grosse Rolle spielt. Insbesondere in Pflegeheimen ist das Personal häufig mit unruhigen, agitierten Patienten konfrontiert. Erster ärztlicher Ansprechpartner ist hier der Hausarzt, oft wird jedoch auch ein Geriater oder Gerontopsychiater hinzugezogen, insbesondere wenn erste symptomatisch orientierte Therapieversuche erfolglos waren.

Für eine erfolgreiche Behandlung von Unruhe und Agitiertheit im Alter ist die Ursachensuche eine wichtige Voraussetzung. Die Ursachen für Unruhe und Agitiertheit im Alter sind vielfältig. Nicht immer findet man den klaren Grund für die Symptomatik. Es können aber unterschiedliche Ursachenbereiche eingegrenzt werden. Ursachen für Unruhe und Agitiertheit bei älteren Menschen können zugrundeliegende somatische Störungen, psychische Erkrankungen oder auch eine Kombination beider betreffen. Dementsprechend muss die Diagnostik breit angelegt werden.

In erster Linie muss bei Unruhe aufgrund somatischer Ursachen an Schmerzen gedacht werden, aber auch Luftnot im Rahmen einer Asthma-Erkrankung oder einer COPD können mit Agitiertheit und Angst einhergehen. Auch kardiale Ursachen wie paroxysmale Tachykardien, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz können Ursachen sein oder zumindest am agitierten Verhalten beteiligt sein. Dies gilt auch für hormonelle oder weitere metabolische Störungen.

Der Ausschluss somatischer Ursachen für das agitierte Verhalten steht somit an erster Stelle der Diagnostik.

Unruhe und Agitiertheit können auch bei allen psychischen Erkrankungen auftreten, häufig denkt man hier an Angststörungen, agitierte Depression, Psychosen oder auch Abhängigkeitserkrankungen. Diese können erst dann als primär psychische Erkrankungen diagnostiziert werden, wenn die somatischen Ursachen ausgeschlossen sind. Es kann jedoch sein, dass neben einer somatischen Erkrankung, wie z. B. einer Herzinsuffizienz mit vermindertem Leistungsvermögen, sich sekundär zusätzlich ein depressives oder auch ängstliches Syndrom entwickelt, das das Ausmass einer eigenständigen psychiatrischen Erkrankung erreichen kann und zusätzlich spezifisch behandelt werden muss.
Aufgrund der Zunahme somatischer Erkrankungen im Alter, die z.T. noch nicht erkannt wurden bzw. subklinisch vorliegen können, ist die Differenzialdiagnose zwischen somatischen und psychischen Ursachen der Agitiertheit oft schwierig, aber grundlegend notwendig.

Grundsätzlich gilt, dass bevor eine psychische Erkrankung definitiv diagnostiziert wird, die möglichen somatischen Ursachen untersucht und – wenn möglich – ausgeschlossen werden müssen.

Von psychiatrischer Seite ist bei Unruhe und Agitiertheit im Alter in erster Linie an drei Bereiche zu denken, a) Delirien, b) zugrundeliegende Suchterkrankungen mit Abhängigkeitsproblematik und c) hirnorganische Erkrankungen, insbesondere Demenzen.

Die Schweizer Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -psycho­therapie (SGAP) hat zu diesen drei Bereichen – zusammen mit angrenzenden Fachgesellschaften (u.a. SFGG, SGPP, SGBP, SMC, SBK, VIP und Alzheimer Schweiz) – Behandlungsempfehlungen erarbeitet, die neben einem Vortrag auf dem Hausärztekongress in Arosa (am 27.03.2026) die Grundlage dieses Artikels sind.

Delir: Diagnostik und Assessment

Delirante Zustände sind im Alter sehr häufig, sie können sich allein durch Elektrolytverschiebungen (Exsikkose), Infektionen und metabolische Entgleisungen entwickeln. Dementsprechend steht die Frage nach einem Delir an erster Stelle der Diagnostik. Hierzu hat die Schweizer Gesellschaft für Alterspsychiatrie zusammen mit anderen Fachgesellschaften Behandlungsempfehlungen publiziert, die klare diagnostische Abklärungen beschreiben (1). Die empfohlenen Basisuntersuchungen werden in Tab. 1 dargestellt.
Die Diagnostik und Evaluation eines Delirs sollte – neben der klinischen Evaluation – durch Assessmentinstrumente erfolgen.

Es gibt keine allgemeingültige Skala, die in allen Situationen eingesetzt werden kann. Insbesondere die Beurteilung von für das Delir charakteristischen fluktuierenden Symptomen stellt oft eine Herausforderung dar. Daher gilt allgemein, dass bei der Diagnostik ein 24-Stunden-Zeitraum berücksichtigt werden soll. Dabei soll die stärkste Ausprägung eines Symptoms zur Bewertung herangezogen werden. Ältere Patienten sollen mindestens bei jeder Schicht des Pflegepersonals evaluiert werden (1).

Skalen, die zur Evaluation des Delirs herangezogen werden können, sind:
• DOS (Delirium Observation Screening Scale) für Pflegefachpersonen; Geringe Sensitivität bei hypoaktivem Delir (das Manual ist zu finden unter: www.delir.info).
• CAM (Confusion Assessment Method)
Es gibt eine Kurzversion mit fünf Kriterien und die Langversion mit zehn Kriterien. Die CAM ist in verschiedenen Settings validiert worden (das Manual ist zu finden unter: www.delir.info).
• DRS-R-98 (Delirium Rating Scale, Revision 1998)

Für den Schweregrad werden 13 Kriterien in jeweils vier Ausprägungen beurteilt (Das Manual ist zu finden unter: www.delir.info).

Weitere Assessment-Instrumente und Genaueres dazu bei Savaskan et al. (1).

Therapie des Delirs im Alter

Die Therapie des Delirs im Alter erfolgt grundsätzlich durch die Behandlung der Grunderkrankung bzw. der Ursache des Delirs.

In erster Linie geht es darum, die möglichen Ursachen des Delirs zu identifizieren und zu behandeln. Häufig nimmt die Ursachensuche jedoch einen längeren Zeitraum in Anspruch oder es wird keine (offensichtliche und plausible) Ursache für das Delir gefunden.

Dann kommen die nicht-medikamentösen und medikamentösen Massnahmen zur symptomatischen Behandlung des Delirs zum Einsatz. Dazu zählen:
a) Kommunikation mit den betagten Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen sowie effiziente Gestaltung der Re-Orientierung
b) Der Einbezug der Angehörigen während des Delirs in die Betreuung
c) Dem Erleben der deliranten Person und ihrer Angehörigen Beachtung schenken und diese Erfahrungen bei der fortlaufenden Evaluierung des kognitiven Zustands mitberücksichtigen.
d) Umgebung anpassen und sicher gestalten, künstliches Licht während der Nacht und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus vermeiden
e) Sauerstoff verabreichen, Elektrolythaushalt ausgleichen
f) Schmerzen behandeln
g) ausschliesslich unerlässliche Medikamente verabreichen
h) Harn- und Stuhlausscheidung regulieren
i) ausgewogene Ernährung sicherstellen
j) nach chirurgischen Eingriffen für rasche Mobilisierung sorgen
k) postoperative Komplikationen vorbeugen und frühzeitig erfassen

Die nicht-pharmakologischen Interventionen haben Vorrang und müssen primär oder zusammen mit der pharmakologischen Therapie eingesetzt werden. Die Therapie soll interdisziplinär/interprofessionell erfolgen und die Betreuer/Angehörigen sollen in das Therapiekonzept eingebunden werden.

Medikamentöse Therapie des Delirs im Alter

Trotz Anwendung nicht-medikamentöser Massnahmen kann es, vor allem bei Patienten mit Agitiertheit und psychotischen Symptomen, notwendig werden, Psychopharmaka einzusetzen.

Dabei gelten folgende Grundsätze (1):
a) Psychopharmaka werden in erster Linie bei hyper­aktivem Delir eingesetzt. Für die Behandlung des hypoaktiven Delirs gibt es derzeit keine etablierte Pharmakotherapie.
b) Eine ausführliche Diagnostik muss der psychopharmakologischen Behandlung des Delirs vorausgehen.
c) Bei persistierendem Delir muss die Diagnostik vertieft wiederholt werden.
d) Die Therapie des Delirs sollte grundsätzlich somatisch-stationär erfolgen.

Antipsychotika stehen an erster Stelle der Pharmako­therapie des Delirs im Alter: Antipsychotika sind in vielen Therapieleitlinien die bevorzugten Psychopharmaka in der symptomatischen Behandlung. Bei älteren Patienten sind nur wenige kontrollierte Studien vorhanden, es besteht daher kaum Evidenz.

Antipsychotika werden insbesondere dann eingesetzt, wenn die Patienten psychiatrische und/oder behaviorale Begleitsymptome aufweisen, die den Verlauf des Delirs erschweren.

Grundsätzlich gilt für die Behandlung des Delirs immer noch Haloperidol als erste Wahl, auch da es als einziges Medikament in randomisierten klinischen Studien untersucht wurde und auch das einzige Medikament in der Gerontologie ist, das für die Behandlung des Delirs im Alter zugelassen ist. Die maximale Wirkung stellt sich bei einer Dosierung von 3-6 mg/d ein, jedoch können sich in höherer Dosierung (ab 3 mg/d) extraypyramidalmotorische Nebenwirkungen (EPMS) entwickeln, auch auf eine mögliche proarrhythmogene Wirkung ist zu achten.

An zweiter Stelle kann insbesondere bei älteren Patienten auch Risperidon i.d.R. in niedriger Dosierung (0.5 bis 1.5 mg) eingesetzt werden, wobei auch hier die Problematik der extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen vorhanden ist.

Quetiapin stellt eine weitere Alternative dar; aufgrund der geringen Potenz für EPMS ist es erste Wahl bei Patienten mit M. Parkinson oder Lewy Body Demenz. Problematisch kann der RR-Abfall bzw. die orthostatische Dysregulation mit folgender Sturzgefahr bei älteren Patienten sein. Man sollte hier mit der niedrigsten Dosierung (12.5 bis 25mg) beginnen, es können bei Verträglichkeit auch weit höhere Dosierungen verabreicht werden.

Clozapin, das auch manchmal eingesetzt wird, ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils, insbesondere der starken anticholinergen Nebenwirkungen, die zu kognitiven Störungen im Alter führen können, nicht zu empfehlen.

Benzodiazepine sind bei Delirien im Alter – auch bei stärkerer Unruhe – i. d. R. nicht indiziert (Ausnahmen s.u.), da sich unter Benzodiazepinen relativ schnell eine körperliche Abhängigkeit entwickelt, wodurch jede Reduktion des Benzodiazepins dann selbst zur Unruhe und Agitiertheit führt. Diese kann dann meist nur durch eine weitere Dosiserhöhung des Benzodiazepins beherrscht werden, mit allen negativen Folgen der Benzodiazepinwirkung, v.a. im Alter (u.a. ausgeprägte Sedierung, kognitive Störungen, Sturzgefahr).
Diese und weitere Informationen s. Behandlungsempfehlungen Delir im Alter der SGAP (1).

Agitiertheit bei Entzugsdelir und Substanzabhängigkeit:

Eine Sonderform des Delirs stellen Entzugsdelirien dar, die sich aufgrund einer Abhängigkeitsproblematik entwickeln.

Hier ist in erster Linie an Alkohol- und Benzodiazepin-Entzugsdelirien zu denken, die mit einer starken vegetativen Symptomatik (RR- und HF-Anstieg) einhergehen können. Bei Vorliegen eines Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzugsdelirs sind Benzodiazepine, im Alter insbesondere Lorazepam und Oxazepam (wegen fehlender Metaboliten, Umgehung des First-Pass-Effekts und damit guter Steuerbarkeit) die Mittel erster Wahl.

Sie sollten jedoch nur solange wie nötig (solange noch delirante Symptome vorhanden sind und sich die Herz-Kreislauf-Regulation noch nicht normalisiert hat) gegeben werden.
Bei älteren unruhigen Patienten ist immer auch an eine Suchterkrankung mit (körperlicher und/oder psychischer) Abhängigkeit zu denken. Entzugsdelirien, aber auch Intoxi­kationen, können zu Unruhe und Agitiertheit führen (2).

Delir und Demenz

Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für die Entwicklung einer Demenz. Vorbestehende Demenzen bzw. kognitive Störungen sind zudem ein Risiko für die Entwicklung eines Delirs (3) (Abb. 1).

Oftmals werden ältere Menschen mit einem Delir unterschiedlichster Genese stationär aufgenommen und eine Delirbehandlung wird eingeleitet. Nach erfolgreicher Behandlung des Delirs werden manchmal persistierende kognitive Störungen evident. Erhebt man eine genauere Anamnese stellt sich heraus, dass bereits einige Zeit vor dem Auftreten des Delirs kognitive Störungen ggf. bereits Anzeichen einer demenziellen Entwicklung vorhanden waren.

Es ist nicht selten, dass Patienten mit einer vorbestehenden, bisher noch nicht diagnostizierten Demenz mit einem Delir auffällig werden und anschliessend nach Durchführung der entsprechenden Diagnostik eine Demenzdiagnose erhalten und neben den kognitiven Störungen auch demenzbezogene Verhaltenssymptome wie Agitiertheit weiterbestehen.

Agitiertheit und Aggressivität bei Demenz

Agitiertheit und Unruhe können somit auch bei Demenzpatienten als ein sog. behaviorales und psychisches Symptom einer Demenz (BPSD) auftreten; meist entwickelt sich dies in einem bereits fortgeschrittenen Stadium bei einer Demenz mittelgradiger Ausprägung.

Agitiertheit als Verhaltenssymptom einer Demenz ist von einem Delir abzugrenzen, es kann insbesondere dann diagnostiziert werden, wenn es länger besteht und ein ggf. vorgängiges Delir behandelt wurde.

Unter dem Bereich der Agitiertheit bei Demenz werden verschiedene störende Verhaltensweisen zusammengefasst.

Diese sind operationalisiert in 4 Faktoren des Cohen-Mansfield Agitationsinventars beschrieben (CMAI). Dazu gehören aggressives Verhalten (verbal und körperlich, Faktor 1), physisch nicht aggressives Verhalten (psychomotorische Hyperaktivität wie zielloses Umherstreifen, sich wiederholende Manierismen, Faktor 2), verbal agitiertes Verhalten (wie sich beschweren, sich wiederholende Sätze oder Fragen, Faktor 3), Versteck- und Hortverhalten (Faktor 4) (4) (Abb. 2).

Agitiertes Verhalten bei Demenz ist mit einem beschleunigten Fortgang der Erkrankung, verminderter Lebensqualität, mehr Medikation und letztlich einem früheren Tod verbunden, nicht zuletzt aufgrund der Polypharmazie mit Sturzfolge und deren weiteren Konsequenzen (5).

Dieses Verhalten ist für das betreuende Umfeld (Pflegepersonal, Angehörige) von besonderer Belastung (6). Der Druck zu einer (erfolgreichen) Behandlung ist daher gross.

Therapie der Agitiertheit bei Demenz

Die SGAP hat auch für die Behandlung der BPSD und damit auch für Agitiertheit und Aggressivität Behandlungsempfehlungen erarbeitet, die kürzlich überarbeitet und publiziert wurden (7). Auch bei der Therapie der Agitiertheit bei Demenz gilt, dass immer nicht-medikamentöse Massnahmen vor oder zumindest zusammen mit den medikamentösen Massnahmen angewendet werden sollten (Abb. 3).

Zu den nicht-medikamentösen Massnahmen gehören eine verhaltensorientierte Regulation des Tag-Nacht-Rhythmus mit möglichst fixen Bett-/Schlafzeiten (z. B. 22/23 bis 7 Uhr) sowie nur wenig erlaubte Zeiten untertags im Bett (30 bis 60 Min nach dem Mittag, nicht mehr nach 14.30 Uhr). Dies dient der chronobiologischen Stabilisierung des zirkadianen Rhythmus. Weitere hilfreiche nicht-medikamentöse Massnahmen sind körperliche Aktivität und Bewegung entsprechend der somatischen Konstitution des Patienten, Musik-, Kunsttherapie, Aktivierung und die Kommunikationstechnik der Validation (7).

Zur Behandlung der BPSD und damit auch der Agitiertheit bei Demenz, steht -wenn es sich um eine Alzheimer-Demenz oder gemischte Demenz (ICD-10, G30-Diagnose) handelt, die Gabe eines Antidementivums, an erster Stelle eines Cholinesterase-Hemmers; bei mittelgradiger und schwerer Demenz kann auch Memantin gegeben werden. Allein durch die Gabe eines Antidementivums kann es zu einer Verbesserung, sogar eines Sistierens der Agitiertheit kommen. Auch für Ginkgo-Präparate gibt es Hinweise für eine Wirksamkeit bei BPSD (8).

Als zusätzliche Medikation bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ oder einer gemischten Demenz kommen medikamentös primär Antipsychotika zum Einsatz. Diese können bei anderen Demenzformen als einer Alzheimer-Demenz auch ohne vorherige Gabe eines Antidementivums eingesetzt werden. Für die Behandlung von Agitiertheit und Aggressivität bei Demenz war über lange Zeit nur Risperidon zugelassen; seit kurzem steht mit Brexpiprazol eine weitere Substanz für diese Indikation zur Verfügung.

Risperidon hat den Vorteil, dass die Wirkung sehr schnell eintritt (die Dosierung sollte 1.5 mg im Alter nicht überschreiten), der Nachteil sind jedoch die möglichen, die Lebensqualität der Patienten einschränkenden Nebenwirkungen. Hier sind an erster Stelle EPMS zu nennen, ggf. auch eine Verschlechterung der Kognition, aber auch die Verlängerung der QTc-Zeit kann ein Problem darstellen.

Brexpiprazol besitzt ein sehr günstiges NW-Profil (keine QTc-Zeit-Verlängerung, keine negativen Effekte auf kognitive Leistungen, keine EPS, keine anticholinergen NW) und ist daher im Alter sehr gut verträglich. Die Einstellung auf Brexpiprazol muss jedoch über 2 bis 3 Wochen bis zur Zieldosis von 2mg erfolgen, die Entfaltung der vollen Wirkung ist erst nach 4 bis 8 Wochen zu erwarten. Der Vorteil ist jedoch, dass die Patienten, wenn sie gut auf Brexpiprazol angesprochen haben, das Medikament in gleicher Dosierung über einen längeren Zeitraum ohne grössere Gefahren (bzgl. Nebenwirkungen und Interaktionen) einnehmen können.

Die Behandlungsempfehlungen schlagen auch die Behandlung mit Quetiapin vor, dies v.a. bei Patienten mit einer Demenz aufgrund einer Parkinson-Neuropathologie (Synucleinopathien, Demenz bei M. Parkinson oder Lewy-Körper-Demenz), aber auch bei Patienten, die zu EPMS neigen.

Quetiapin ist v.a. dann hilfreich, wenn eine Schlafregulation und/oder auch Sedierung gewünscht wird. Der Einsatz von Quetiapin erfolgt Off-Label, er ist jedoch bei diesen Patienten gerechtfertigt, wenn die Anforderungen an den Off-Label-Einsatz eingehalten werden (dokumentierte Begründung, Information des Patienten und/oder der Angehörigen) (Abb. 4 und Abb. 5).

Auch bei Patienten mit Demenz kann begleitende (realitätsbezogene) Angst oder Depressivität ein Faktor für Unruhe und Agitiertheit sein. Dementsprechend können auch Antidepressiva, vorwiegend sedierende und schlafregulierende Antidepressiva wie z. B. Trazodon eingesetzt werden; auch Pregabalin in niedriger Dosierung kann bei Angst und Unruhe wirksam sein (7).

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