Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin. In diversen Vorträgen wurden am 14./15. Februar die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2024 von Experten besprochen und gewertet. Wir geben einige praktische Schlaglichter für die Hausärzte aus einigen relevanten Vorträgen in zwei Teilen wieder.

Hypertonie

Die Prävalenz der Hypertonie nimmt seit 1990 weltweit zu; insbesondere der nicht diagnostizierte Anteil, aber auch die fehlende Kontrolle bei den behandelten Individuen (40-50 %) – d.h. die unkontrollierte Hypertonie (>140/90 mmHg). Die Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Erkrankung und Tod. 22 % aller Todesfälle (alle Alter) in Deutschland sind auf die Hypertonie zurückzuführen. 30 % der Patientinnen und Patienten mit Hypertonie werden gar nicht erkannt und ca. 35 % nicht behandelt. Blutdruck (BD) und Mortalität stehen in einer linearen Beziehung. Ein systolischer BD-Abfall von 1mmHg reduziert die MACE-Rate um 2 %. Frauen haben ein etwas höheres Risiko als Männer bei gleichem BD. Die Hypertonie ist oft mit einer CKD, einer HI oder einer KHK kombiniert. Bei guter BD-Einstellung signifikant weniger VHFLi.

Folgende sehr ambitionierte praxisrelevante Neuerungen wurden 2024 in den ESC-Guidelines «Erhöhter BD und Hypertonie» (1) publiziert: Neue Blutdruckklassifikation, vgl. (Tab. 1).

Der Begriff «erhöhter BD» ist definiert: 120-139/70-89 mmHg. Je nach individuellem Risiko besteht hier bereits eine Assoziation zu kardiovaskulären (cv) Erkrankungen. Eine Hypertonie und somit eine klare Indikation für eine Therapie besteht bei einem BD ≥140/90 mmHg.
Je niedriger der BD desto besser. Der Ziel-BD liegt bei <130/80 mmHg bei signifikanten Komorbiditäten respektive hohem cv-Risiko und einem BD >130/80mmHg (IA). So ist der Ziel-BD bei guter Verträglichkeit für die meisten Patienten bei 120–129/70–79 mmHg – inkl. nicht gebrechliche ältere Individuen, <85 Jahre. Wird dieses Ziel nicht toleriert, dann so tief, wie individuell möglich. Diese BD-Klassifikation zeigt die überzeugende Bedeutung des BD für das cv-Risiko, auch in niedrigerem BD-Level.

Diagnose

Der Heim-BD wird gegenüber der Praxismessung bevorzugt. Der BD sollte unter standardisierten Bedingungen (automatisches Gerät, in ruhiger Umgebung im Sitzen, auf Herzhöhe, 2-3 Messungen nach 3-5 Minuten Ruhe, vorher kein Nikotin, Kaffee, Exercise) zu Hause gemessen werden. Messperioden: 3-7 Tage/Monat: 2 x tgl. Errechnen des Durchschnittswerts:
BD-Ziel <135/85 mmHg, optimal <130/80 mmHg. Alternativ ist auch eine 24-h-BD-Messung möglich. In der Praxis sollte der BD ebenfalls wiederholt unter standardisierten Bedingungen gemessen werden.

Risikobewertung

Bei vorhandenen Komorbiditäten wie kardiovaskulären Erkrankungen, einer CKD, Organschäden durch die Hypertonie, einem T2DM oder einer familiären Hypercholesterinämie oder einem erhöhten 10-Jahres-cv-Risiko ≥10 % (Score2/Score2-OP >70 Jahre – vgl. www.agla.ch/rechner-und-tools/agla-risikorechner) bedarf es bei einem BD ≥130/80mmHg einer medikamentösen Therapie – A-C-D, Nutzung des Single-Pill-Konzepts – vgl. (Abb. 1).

Erhöhter BD mit niedrigem cv-Risiko und fehlenden Komorbiditäten: Lifestyle Interventionen sollten ohne Medikation als erste Massnahme über 3 Monate versucht werden.

Lifestyle/Selbstkompetenz des Patienten ist sehr wichtig. Dazu zählen: Kein Nikotin, genügend körperliche Bewegung (Aerobic und Widerstandstraining) 150 Min./Woche – -4 bis 8 mmHg. Sport ist so effektiv wie eine BD-Tablette, dies zeigte eine grosse Metaanalyse aus 270 Studien mit fast 16 000 Teilnehmern (2). Aufrechterhaltung eines normalen BMI: Gewichtsreduktion – pro 1 kg/-1 mmHg. Entspannung. Gesunde Ernährung: Wenig Kochsalz <5g/die – -5–6 mmHg. Alkohol ≤ 1 Getränk/die resp. ≤ 3/Woche (<100g/Wo) – –4 mmHg. DASH-Diät – -11mmHg: genügend Kalium – 3.5g/die (Früchte, Gemüse: Bananen, Kartoffeln, Spinat, Avocado u.a.), evtl. kaliumhaltiges Mischsalz. Reduktion der Zuckerzufuhr auf max. 10 % der täglichen Energieeinnahme. Zuckerhaltige Getränke verursachen weltweit Millionen von T2DM und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Screening auf primären Hyperaldosteronismus (PHA) -Prävalenz: 6-22 %, bei einem BD > 180/110 mmHg ist diese bei 12 %. Bestimmung Aldosteron/Renin Quotienten (ARQ) bei (allen) mit manifester Hypertonie (ESC IIaB). ARQ >30 = PHA. Ideal mindestens 2x bestimmen. Cave: Interaktionen mit Antihypertensiva. CCB geringer Effekt auf ARQ. Diese PHA-Patienten haben ein erhöhtes cv-Risiko verglichen mit einer essentiellen Hypertonie. Eine frühe Diagnose eines PHA ist wichtig für eine erfolgreiche Therapie. Im Routine-Labor sollte neben einer eGFR immer auch eine UACR im Spontanurin bestimmt werden, diese ist das «HbA1c der Hypertonie» und ein Hinweis auf einen Endorganschaden an der Niere. Unter 40 Jahren sollte der BD in der Bevölkerung alle 3 Jahre, über 40 Jahre sollte der BD jährlich kontrolliert werden. Mit dem Alter nimmt die Hypertonie zu: < 45 Jahre: 20–25 %, ab 60 Jahren: 50 %, ab 75 Jahren: 75 % (Abnahme der Gefässelastizität). Im Alter ist die isolierte systol. Hypertonie der häufigste Grund für eine resistente Hypertonie. Die Leitlinien empfehlen eine Behandlung, auch wenn der diastol. BD < 70 mmHg beträgt.

Medikamentöse Therapie

Mit einer BD-Substanz sind ca. 30 % der Patienten im BD-Zielbereich, mit 2 Substanzen 60-80 %. Pro Substanz ca. 5mmHg BD-Senkung. Kombinationstherapien sind effektiver als Dosissteigerungen von Einzelmedikamenten. Auch hat man so deutlich weniger Nebenwirkungen. Bei Fixkombinationen kommt es zu einer schnelleren BD-Kontrolle und einer Senkung der cv-Mortalität. Wann die Fixkombination eingenommen wird, ist aufgrund verschiedener Studien und Metaanalysen unerheblich. Ein ACE-H./ARB sollte bei einem Wunsch nach SS gestoppt werden, spätestens in der 14. Woche.

Eine gute Fixkombination* aus 3 Wirkstoffen, bei einer deutlichen Hypertonie, ist Perindopril + Amlodipin (5 mg) + Indapamid (1,5mg SR). Die beiden letztgenannten Medikamente haben zwei komplementäre Wirkmechanismen als Kalzium- und Natrium-Antagonist (Diuretischer Effekt). Dies führt zu einer Vasorelaxation und einer antihypertensiven Aktivität mit einer signifikanten BD-Senkung und einer sehr guten 24-h-Wirkung. Diese Fixkombination ist sehr gut verträglich, auch bei älteren Patienten. Der ACE-H. Perindopril ist vor allem auch bei einer Hypertonie mit T2DM (71 %) wirksam. Kann doch das stark erhöhte cv-Risiko und die Mortalität signifikant gesenkt werden. Auch eine LV-Hypertrophie wird durch diese Single-Pill deutlich reduziert. Mit einer 3-er-Kombination sind 90 % der Hypertoniker im BD-Zielbereich. Niedrig dosierte 3 in 1-Kombination gegenüber hochdosierter 2 in 1-Kombination ist nach den ESC-Leitlinien zu bevorzugen – Hinzunahme einer 3. Substanz viel effektiver als eine Dosiserhöhung (Generische Fixkombinationen wie Valsartan/Amlodipin/HCT).

Bei der Frage einer resistenten Hypertonie (unzureichende BD-Senkung trotz 3-er Kombi inkl. Diuretikum) muss die Adhärenz überprüft werden. Diese ist assoziiert mit einem verbesserten Überleben. Eine solche fehlt in bis zu 50–80 % (Urinanalyse). Nach einem Jahr nehmen 44 % die Medikation unregelmässig, 17 % nehmen keine BD-Medikation mehr. Um diese zu verbessern, ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung, Haltung zwischen Arzt/Praxisteam und Patient sehr wichtig. Der Therapieerfolg liegt in der gemeinsamen Verantwortung und Zielsetzung. Dafür ist die Heim-BD-Messung sehr wichtig. Differentialdiagnostisch muss ein Non-Responder ausgeschlossen werden.

Dazu gehört auch der Ausschluss einer sekundären Hypertonie, u.a. PHA, OSAS. In diesem Setting wird auch eine 24-h-BD-Messung empfohlen. Diese ist auch sehr informativ bez. nächtlichem BD und erhöhtem Risiko. Auch kann eine maskierte Hypertonie nachgewiesen werden. Diese hat ebenfalls ein erhöhtes cv-Risiko.

Bei der resistenten Hypertonie Dreierkombination und zusätzlich Spironolacton oder Eplerenon (IIa) bei einer eGFR >30ml/min/1.73m2. Cave Hyperkaliämie. Eine Gynäkomastie unter Spironolacton kann auch erst nach Monaten auftreten. Die Aldosteronblockade ist erfolgreich, unabhängig, ob ein Hyperaldosteronismus vorliegt oder nicht. Wichtig bleibt aber die vorgängige Bestimmung des ARQ zum Ausschluss eines PHA.
Alternativ ist neu auch ein B1 selektiver Betablocker (Bisoprolol) als 4. Medikament möglich, insbesondere ein BB mit vasodilatierender Wirkung wie Nebivolol oder Carvedilol. Ggf. auch Clonidin oder ein Alphablocker. Erfolgreich ist auch eine «Quadruple Kombitherapie» aus A+B+C+D: obige Fixkombination* mit 5mg Bisoprolol. Mit dieser konnte in 8 Wochen bei 183 Patienten der BD in 66 % bei einer resistenten Hypertonie erfolgreich um weitere 8 mmHg gesenkt werden. Die Herzfrequenz sank um 9 Schläge/min. Die Fixkombination* mit 3 Substanzen war nur in 42 % erfolgreich. Anstelle eines Thiazid kann bei einer resistenten Hypertonie auch Chlorthalidon eingesetzt werden.
Cave: BD erhöhende Medikamente wie: NSAR, Hormone (Pille), Immunsuppressiva, Antidepressiva, Kortikosteroide, Süssholzwurzel (Lakritze). Sport macht auch bei einer resistenten Hypertonie Sinn.

Eine Therapieoption ist die renale Denervation (RDN) an einem Zentrum, sofern die eGFR > 40ml/min/1.73m2 beträgt und eine resistente und unkontrollierte Hypertonie besteht (IIA ESC 2024). Diese Therapie ist sicher, mit einer anhaltenden Wirkung über bisher 3 Jahre. Es gibt noch keine Mortalitätsdaten. Systolische BD-Senkung im 24-h-BD von 5-9 mmHg. Die RDN sollte nach einer umfassenden Nutzen-Risiko-Abwägung und in gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten sowie unter multidisziplinärer Bewertung durchgeführt werden. Dazu zählen einerseits Menschen mit optimal therapierter, weiterhin therapieresistenter Hypertonie, aber auch solche, die leitliniengerechte Massnahmen nicht tolerieren. Es gibt aktuell 9 Studien und eine grosse Metaanalyse.

In Zukunft gibt es u.a. auch ein siRNA basiertes Medikament, Zilebesiran. Dieses wird s.c. alle 3–6 Monate verabreicht, mit einer anhaltenden BD-Senkung. Es fehlen aber noch Sicherheitsdaten. Eine Kombination mit klassischen Antihypertensiva war erfolgreich. Durch den Mechanismus der RNA-Interferenz hemmt Zilebesiran die Angiotensinogen Synthese in der Leber. Durch die Interferenz von Zilebesiran mit der mRNA von Angiotensinogen wird die entsprechende RNA abgebaut und die Proteinexpression verringert. Infolgedessen sinkt die Serumkonzentration von Angiotensinogen und dadurch der BD. Der Zusatznutzen von Zilebesiran ist aber aktuell noch unklar.

Drei grosse Studien aus China (STEP, ESPRIT, BROAD) bestätigten die Vorteile einer intensiven BD-Senkung, auch bei älteren Patienten. Bei Patienten >50 J. mit T2DM und hohem cv-Risiko, war auf Grund der BROAD Studie, die Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (Apoplexie, MI, HI-Hosp, cv-Tod) bei einer Intensivbehandlung mit einem systolischen Blutdruck von weniger als 120 (121,6 nach 1 Jahr) mmHg signifikant geringer als bei einer Standardbehandlung, die auf einen systolischen Blutdruck von weniger als 140 (133,2 nach 1 Jahr) mmHg abzielte (HR 0,79) nach rund 4 Jahren, dies galt für alle Untergruppen (3). Die Patientinnen und Patienten sollten jedoch bei einer intensiveren Blutdrucksenkung auf Hypotonie und Hyperkaliämie hin überwacht werden, insbesondere zu Beginn der Behandlung. Zusammenfassend liefert die BROAD-Studie weitere wichtige Ergebnisse für die Zielblutdruckeinstellung von Patientinnen und Patienten mit T2DM und hohem cv-Risiko – 21 % RR -Reduktion durch 11 mmHg BD-Senkung, auch im Bereich von 120-140 mmHg. Diese Studie bestätigt nochmals die aktuellen Empfehlungen der ESC von 2024 – einen Zielblutdruck von 120–129/70–80 mmHg, ausser für Hochbetagte (> 80–85 J.) und die isolierte systolische Hypertonie mit 130–150 mmHg nach ESH 2023. Bei > 85 Jahren und Frailty ist die Therapieschwelle nach ESC mit 140/90 mmHg etwas höher.

Bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko ist auf Grund einer soeben publizierten Metaanalyse von 5 grossen Studien mit mehr als 39 000 Hypertoniker eine intensive Blutdruckeinstellung unter 120 mm Hg im Vergleich zu einer Standard-Blutdruckeinstellung unter 140 mm Hg mit einer Reduktion der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären Mortalität und der Inzidenz von MACE, MI, Schlaganfall und Herzinsuffizienz assoziiert. Die Inzidenz von Hypotonie, Synkopen, akuter Nierenschädigung und Elektrolytanomalien war in der intensiven Kontrollgruppe signifikant erhöht Die Studienautoren empfehlen für jeden Patienten den niedrigsten tolerierbaren BD-Wert anzustreben (6). Ob diese Ergebnisse auf nicht Hochrisikopatienten übertragbar sind, bleibt offen.

Diese neuen ESC-Empfehlungen werden in der Praxis nicht einfach umzusetzen sein. Es bedarf einer noch konsequenteren Behandlung von uns Ärzten, einschliesslich einer guten Motivation der Patientinnen und Patienten. Multidisziplinäre Ansätze werden empfohlen, um die BD-Kontrolle zu verbessern, einschliesslich der Verlagerung von Aufgaben weg von Ärzten.

Herz-Niere

Über dieses wichtige Thema: Verwendung von SGLT2-H., GLP-1 RA und dem nicht steroidalen MRA Finerenon bei kardio-renalen-metabolischen Patienten, haben wir bereits in den vier Ausgaben 1, 4, 5, 6/2024 und 1/2025 «informierter@rzt» berichtet (4). Dieses Thema wurde auch am Cardio-Update 2025 von Prof. Dr. F. Mahfoud aus Basel eingehend besprochen: «Das kardio-renale-metabolische Syndrom (CKM) beschreibt das Zusammenspiel zwischen metabolischen Risikofaktoren, chronischer Nierenerkrankung und kardiovaskulären Erkrankungen. Die CKM-Multimorbidität ist ein entscheidender Faktor für die Prognose von HFmrEF/HFpEF-Patienten. Semaglutid reduziert das Risiko für renalen und kardiovaskulären Tod sowie die Gesamtmortalität bei T2DM und CKD. Die positiven Effekte von Semaglutid sind konsistent über die CKD-Stadien hinweg. Kombinationstherapien mit SGLT2-H., GLP-1 RA und Finerenon verlängert das Überleben (plus 3–5 Jahre) und die Lebensqualität».

Bei einer diabetischen Nephropathie (eGFR >60ml/min/1.73m2 und ≥ 300 mg/g Albuminurie resp. eGFR 25–60 ml/min/1.73m2 und ≥ 30 mg/g) haben folgende Medikamente eine Klasse I Indikation:
ACE-H., Statine, SGLT2-H., Finerenon. Dabei sollte der BD im Zielbereich von 120-129/70-80 mmHg liegen.

Semaglutid (1,0mg/Wo s.c.) reduziert in der FLOW-Studie (5) das Risiko für klinisch bedeutsame renale Endpunkte sowie den kardiovaskulären Tod und die Gesamtmortalität in der Hochrisiko-Population von Patientinnen und Patienten mit T2DM und CKD – NNT in 3 Jahren von 20. GLP-1 RA wirken an der Niere antientzündlich, antioxidativ und hemmen die Fibrose.

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