Der traditionelle Zürcher Herzkurs fand Ende vergangenen Jahres zum 25. Mal statt. Das von Prof. Franz Wolfgang Amann und Prof. Christian Schmied (HERZGEFÄSSMEDIZIN Hirslanden, Klinik im Park) zusammengestellte Programm stiess auf grosse Aufmerksamkeit, was eine Rekordbeteiligung verdeutlichte. Vom vielfältigen Programm werden hier drei Referate vorgestellt.

NSAR und das Herz – eine unterschätzte Gefahr

Die Geschichte der NSAR beginnt vor mehr als 5000 Jahren, Prof. Christian Schmied gab einen vertieften Einblick in dieses wichtige Gebiet: Diakurides, ein griechischer Arzt in Diensten des römischen Heers, beschrieb die heilende Wirkung von Weidenrindenextrakt bei Gelenkschmerzen. Der Wirkstoff Salicin wurde 1828 isoliert und ab 1874 als Salicylsäure industriell hergestellt.

Zu den frühen «nicht-selektiven» NSAR gehörten Indomethacin und Ibuprofen (1964 bzw. 1969); später folgten Diclofenac (1974) und Naproxen (1976). Um 1999/2000 wurden die ersten selektiven COX-2-Hemmer eingeführt.

NSAR sind mit kardiovaskulären Nebenwirkungen und Interaktionen assoziiert. Beschrieben wurden unter anderem ein verminderter Fluss in (noch) gesunden Arterien bei gleichzeitig «proinflammatorischem» Endothelzustand (Endothelitis), die Entstehung atherosklerotischer Plaques, eine Abnahme antiaggregatorischer Eigenschaften des Endothels sowie eine Zunahme prothrombotischer Mediatoren.

In den USA werden pro Jahr über 70 Millionen ärztliche NSAR-Verschreibungen ausgestellt; inklusive «over the counter»-Gebrauch werden jährlich mehr als 30 Milliarden NSAR-Dosen eingenommen.

Passend dazu wurde Ovid zitiert: «perfer et obdura dolor hic tibi proderit olim» – sei geduldig und stark, irgendwann wird dieser Schmerz dir nützlich sein.

NSAR im Sport

Der NSAR-Konsum ist auch im Sport verbreitet. Ein Viertel der befragten Olympioniken der Olympischen Spiele in Sydney gab an, während des Turniers NSAR eingenommen zu haben. 86% der befragten Profifussballer der italienischen Serie A und B berichteten eine Einnahme an Spieltagen. Beim Boston Marathon 2002 nahmen 55% der befragten Läufer NSAR ein. Zudem gaben 43% der befragten Nachwuchsfussballer (U20, U17) der Fussballweltmeisterschaften im Zeitraum 2002 bis 2014 an, während des Turniers NSAR konsumiert zu haben. Auch wurde beim Engadiner Skimarathon NSAR-Gebrauch im Training (>80%) und während des Wettkampfs (10–34%) festgestellt.

Präparate und Einordnung

NSAR lassen sich grob in nicht-steroidale und steroidale Substanzen einteilen. Zu den nicht-steroidalen zählen die nicht-selektiven COX-1/2-Hemmer sowie die selektiven COX-2-Hemmer.
Zu den nicht-selektiven COX-1/2-Hemmern gehören:
• Arylpropionsäurederivate: Naproxen, Ibuprofen, Flurbiprofen, Dexibuprofen
• Arylessigsäurederivate: Diclofenac, Etodolac
• Indolessigsäurederivate: Indometacin, Acemetacin
• Anthranilsäurederivate: Mefenaminsäure
• Oxicame: Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam, Lornoxicam
• Weitere: Acetylsalicylsäure, Nimesulid, Nabumeton
Zu den selektiven COX-2-Hemmern zählen Etoricoxib und Celecoxib. Als steroidale Substanzen wurden Glukokortikoide genannt.

Wirkmechanismus

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen die Cyclooxygenase (COX), genauer die beiden Isoenzyme COX-1 und COX-2. Diese Hemmung kann – je nach Substanz – reversibel oder irreversibel sein. Die meisten NSAR binden dabei mit unterschiedlicher Affinität an eines der beiden Isoenzyme. Selektive COX-2-Hemmer wirken bevorzugt auf COX-2, das im Rahmen von Entzündungsreaktionen vermehrt exprimiert bzw. hochreguliert wird.

Durch die COX-Hemmung nimmt die Bildung von Prostaglandinen und Thromboxanen ab, die zentral am Ablauf von Entzündung und Schmerz beteiligt sind. Klinisch führt dies zu einer Abnahme der prostaglandinvermittelten Schmerzen und Entzündungszeichen und erklärt die drei typischen Wirkkomponenten von NSAR: eine antiphlogistische (antiinflammatorische), antipyretische (fiebersenkende) und analgetische (schmerzlindernde) Wirkung.

Daneben ergeben sich weitere, klinisch relevante Effekte: Durch die verminderte Thromboxan-Produktion wird die Blutgerinnung beeinflusst (Thrombozytenfunktion), und durch die reduzierte Prostaglandinsynthese nimmt die prostaglandinabhängige Bildung magenprotektiven Schleims ab, was das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen mit erklären kann.

Entwicklung der «selektiven» NSAR («Coxibe»)

Die «Coxibe» wurden entwickelt, um die antiinflammatorische Wirkung von NSAR zu erhalten, dabei aber das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen zu senken, die vor allem durch COX-1-Hemmung entstehen. Durch die selektive COX-2-Hemmung wird die Bildung entzündungsfördernder Prostaglandine unterdrückt, während COX-1 – wichtig für Magenschleimhautschutz und Nierendurchblutung – weitgehend erhalten bleibt. Gleichzeitig können Coxibe das kardiovaskuläre Risiko erhöhen, da die Hemmung von COX-2 die Balance gerinnungs- und endothelwirksamer Mediatoren beeinflussen kann.

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen im klinischen Alltag

Als klassische Nebenwirkungen wurden gastrointestinale Komplikationen sowie vaskuläre Effekte (Hemmung/Promotion der Thrombozytenaggregation) genannt. Kardiale Effekte umfassen Hypertonie und Herzinsuffizienz, renale Effekte treten insbesondere bei chronischem Gebrauch auf. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Reye-Syndrom sowie ZNS-Symptome wie Schwindel, Kopfschmerzen und Müdigkeit. Wichtige Wechselwirkungen betreffen Glukokortikoide (v. a. gastrointestinale Komplikationen), Thrombozytenaggregationshemmer und SSRI (gastrointestinale Blutungen), orale Antidiabetika (Hypoglykämierisiko), Saluretika (Abschwächung des diuretischen Effekts), Antikoagulanzien (Verstärkung der Gerinnungshemmung) sowie Antihypertensiva, insbesondere ACE-Hemmer, mit möglicher Wirkungsabnahme.

Kardiovaskuläres Risiko von selektiven COX-2-Hemmern

NSAR sind eine inhomogene Medikamentenklasse. Als zentral wurde herausgestrichen, dass eine ausgeprägte COX-2-Inhibition (deutlich stärker als COX-1-Inhibition) den entscheidenden Mechanismus für die Beeinflussung endothelialer bzw. gerinnungsmodifizierender Mediatoren (PGI2) darstellt.

Rofecoxib (Vioxx) wurde wegen eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse freiwillig vom Markt zurückgezogen. Bei moderater Dosierung erwies sich Celecoxib hinsichtlich Sicherheit gegenüber Ibuprofen oder Naproxen (PRECISION-Trial) sowie gegenüber Ibuprofen und Diclofenac (SCOT-Trial) als nicht unterlegen.

Take-Home-Messages

NSAR gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten und bilden eine heterogene, komplexe Gruppe (COX-1/COX-2, Halbwertszeiten, Nebenwirkungsprofil). Jede Patientin und jeder Patient sollte im individuellen, oft komplexen Kontext beurteilt werden (Komorbiditäten, Begleitmedikation), um die «optimale» Therapie zu wählen. Gefürchtete Komplikationen sind neben gastrointestinalen Ereignissen vor allem kardiale und vaskuläre Ereignisse, darunter Myokardinfarkt und Stroke, aber auch Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern sowie möglicherweise ein schlechtes Outcome bei Myokarditis.

Unter den NSAR bieten Naproxen (und Ibuprofen) das günstigste kardiovaskuläre Risikoprofil, unter anderem aufgrund relativ langer (variabler) Halbwertszeit und relativ geringer COX-2-Affinität; bei zusätzlichen GI-Risikofaktoren ist dies besonders relevant. Eine (Fix-)Kombination mit einem PPI reduziert das Risiko gastrointestinaler Ereignisse signifikant.

Schlank und rank dank GLP-1-Agonisten – zu schön um wahr zu sein?

Dr. David Infanger, Leiter Adipositas- und StoffwechselZentrum Hirslanden Zürich, ordnete das Thema zunächst epidemiologisch ein. Gemäss der Schweizer Gesundheitsbefragung 2023 waren 13,2% der Männer und 11,0% der Frauen adipös; 39,1% der Männer und 22,8% der Frauen waren übergewichtig. Im Vergleich zu 1992 zeigt sich damit eine deutliche Zunahme: Damals waren 6,1% der Männer und 4% der Frauen adipös, während 33,2% der Männer und 17,2% der Frauen als übergewichtig erfasst wurden. Dies entspreche einer Zunahme der übergewichtigen Männer um mehr als 15% und bei den Frauen um 24,6%.

Die Prävalenz von Adipositas nimmt weiter zu. Für 2022 wurde erwähnt, dass knapp 900 000 Personen (≥ 13 Jahre) einen BMI ≥ 30 aufweisen, was rund 12% der Bevölkerung entspreche. Bis 2035 werde die Adipositasrate in der Schweiz voraussichtlich auf 37% ansteigen. Die Ursachen seien komplex und multifaktoriell: soziokulturelle und umweltbedingte Faktoren spielen ebenso eine Rolle wie epigenetische und genetische Einflüsse (Heritabilität ca. 40–70%), hormonelle Mechanismen und verhaltensbedingte Faktoren.

Krankheitswert der Adipositas

Adipositas ist mit metabolischen Folgeerkrankungen assoziiert, die insbesondere die Leber (MAFLD 50–70%, MASH 30–35%) sowie Gallensteine und Infertilität betreffen. Hinzu kommen Krebserkrankungen sowie kardiovaskuläre Erkrankungen wie Stroke (um 3–7%), Dyslipidämie (bis 70%), Hypertonie (bis 55%), Myokardinfarkt (bis 21%) und HFpEF. Weiter wurden Typ-2-Diabetes (20–30%) und Prädiabetes (30–35%) genannt, mit Folgeproblemen wie Nephropathie, Nierensteinen, Thrombosen und Gicht. Mechanische Folgen umfassen Asthma, Inkontinenz, Gonarthrose (bis 52%, GERD) sowie körperliche Funktionsunfähigkeit; ebenfalls genannt wurden Inkontinenz und Gonarthrose (bis 53%).

Unterstrichen wurde zudem der Einfluss auf die Prognose: Die Lebenserwartung sinkt bei Adipositas: genannt wurde ein Rückgang auf 50% im Alter von 70 Jahren bei BMI 40–50, gegenüber fast 80% bei BMI 22,5–25. Adipositas ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern eine Krankheit mit Todesfolge.

Nutzen der Gewichtsreduktion

Gewichtsreduktion führt zu einer generellen Gesundheitsverbesserung, wobei der Nutzen mit dem Ausmass der Gewichtsabnahme zunimmt. Bei 0–5% wurden Verbesserungen bei Hypertonie und Hyperglykämie genannt. Bei 5–10% stehen u. a. PCOS, MAFLD, Prävention des Typ-2-Diabetes und Dyslipidämie im Vordergrund. Eine Reduktion um 10–15% wurde mit OSAS, GERD, MASH, kardiovaskulärer Krankheit, Urin-Stresskontinenz und Kniearthrose in Verbindung gebracht. Bei 15–20% wurden eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und eine Remission des Typ-2-Diabetes erwähnt; bei > 20% u. a. HFpEF sowie fortgeschrittene Typ-2-Diabetes-Remission und posturale Instabilität.

Zugelassene medikamentöse Therapie

Als medikamentöse Optionen wurden insbesondere die GLP-1-basierte Therapien besprochen. Semaglutid (GLP-1-RA) ist für Adipositas als Wegovy® zugelassen (BMI ≥ 28 kg/m² mit Begleiterkrankung) und für Diabetes als Ozempic® (BMI ≥ 35 kg/m²; Kostengutsprache über Adipositaszentrum/Endokrinologie).

Tirzepatid (GLP-1/GIP-RA; Mounjaro®) wird zur Gewichtsreduktion eingesetzt, wenn der anfängliche BMI > 30 kg/m2 (Adipositas; Fettleibigkeit) oder > 27 kg/m2 bis < 30 kg/m2 (Übergewicht) beträgt und mindestens eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung vorliegt. Als Begleiterkrankungen wurden Prädiabetes, DMT2, Hypertonie und Dyslipidämie genannt.

Wirkmechanismen

GLP-1-Rezeptoragonisten (Semaglutid; Wegovy®/Ozempic®/Rybelsus®) sind synthetisch hergestellte Polypeptide, die an den GLP-1-Rezeptor binden und gegenüber dem natürlichen GLP-1 eine verlängerte Halbwertzeit aufweisen. Sie stimulieren die Insulinsekretion und hemmen die Ausschüttung von Glucagon.
Tirzepatid (Mounjaro®) ist ein Analogon des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP) und wirkt als dualer Agonist an GIP- und GLP-1-Rezeptoren.

Evidenz aus Studien

In der SURMOUNT-Studie wurde berichtet, dass 1 von 3 Teilnehmer/-innen, die Mounjaro® in der MTD anwendeten, eine mittlere Gewichtsreduktion von ≥ 25% erreichten, gegenüber 1 von 5 unter Wegovy®.

Zusammenfassung

Adipositas wurde als multifaktorielle, chronische und nicht heilbare Erkrankung mit Todesfolge beschrieben. Medikamentöse Begleittherapien wie Wegovy® und Mounjaro® seien echte Game Changer mit klarem kardiovaskulärem Nutzen, aber keine Wundermittel. Eine hohe Rückfallquote sei kein Versagen oder Selbstverschulden, sondern Ausdruck einer biologischen Gegenreaktion.

Die wichtigsten Studien und Guidelines für den Praxisalltag

Dr. med. Eva Bühlmann, Hirslanden Klinik im Park, fasste die wichtigsten Inhalte des ESC Congress 2025 in Madrid zusammen. Insgesamt nahmen 33 300 Teilnehmende aus 167 Ländern teil. Im Rahmen des Kongresses wurden 110 Vorträge gehalten, und mehr als 190 Studien wurden gleichzeitig in führenden wissenschaftlichen Zeitschriften publiziert. Zusätzlich wurden fünf neue bzw. aktualisierte Clinical Practice Guidelines der ESC (teilweise gemeinsam mit Partnerorganisationen) vorgestellt.

Neue Guidelines ESC 2025

Als neue bzw. aktualisierte Leitlinien wurden genannt: Valvular Heart Disease, Myocarditis and Pericarditis, CVD and Pregnancy, Dyslipidemia sowie Mental Health and CVD. Ergänzend wurde ein Clinical Consensus Statement zu mental health and cardiovascular disease erwähnt.

Bei den Valvular-Heart-Disease-Guidelines handelt es sich um ein Update der Version von 2021. Dabei wird jedes Klappenvitium in einem eigenen Kapitel behandelt (AI, AS, MI, MS, TI, TS). Thematisiert wurden zudem kombinierte Klappenvitien, das Management während nicht-kardialer Operationen sowie in der Schwangerschaft, die antithrombotische Therapie bei Patientinnen und Patienten mit operierten Klappen sowie Neuerungen im Bereich der Antikoagulation. Als übergreifende Entwicklung wurden frühere Interventionen, eine erweiterte Rolle minimal-invasiver und transkatheterer Verfahren, eine erweiterte Diagnostik und Bildgebung, die Bedeutung von Team- und Zentrumsstrukturen sowie ein stärker patientenzentrierter Ansatz mit Aufklärung hervorgehoben.

Mentale Gesundheit und Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen

Ein Schwerpunkt lag auf der psychischen Komorbidität bei kardiovaskulären Erkrankungen. Für Depressionen wurden Prävalenzen von 31% nach Myokardinfarkt und 22% bei chronischer Herzinsuffizienz genannt, mit einer je nach NYHA-Klasse breiten Spanne (11–42%). Weitere Angaben betrafen die Situation rund um Transplantationen (pre-transplant 35%, post-transplant 26%) sowie nach ICD-Implantation (15%). Nach der Implantation treten mittelschwere bis schwere Depressionen gehäuft bei ICD zur Sekundärprävention oder nach ≥ 5 Schocks auf; für pulmonale Hypertonie wurde eine Prävalenz von 28% genannt.

Für Angstsymptome wurden je nach Setting ebenfalls hohe Raten beschrieben: nach CABG/PCI bzw. post MI oder ACS lagen die Angaben bei 12–42% bei Männern und 22–64% bei Frauen. Bei chronischer Herzinsuffizienz wurden 29% klinisch signifikante Angststörung und 13% mit Angststörung genannt. Bei VHFli (auch nach EKV und Ablation) wurden 30% erwähnt, nach ICD-Implantation 23%. Nach akutem Herzstillstand nach Spitalentlassung wurden 30% genannt; insgesamt wurde betont, dass die Prävalenz nach Alter und Geschlecht unterschiedlich ist.

Beurteilung von Depressionen und Angstzuständen

Empfohlen wurde ein Screening bei allen CVD-Patienten. Der Zeitpunkt der Untersuchung soll sich am klinischen Verlauf orientieren: bei neugestellter Diagnose, nach einem kardiovaskulären Ereignis oder Eingriff (ggf. noch während der Hospitalisierung), bei der jährlichen Kontrolle sowie bei Verdacht auf eine psychische Erkrankung.
Für das initiale Screening auf Depression wurden die Two-item screening tools («Whooley questions») vorgestellt. Diese weisen eine hohe Sensitivität (95%) und eine mässige Spezifität (65%) auf und eignen sich als erster Schritt. Dabei wird gefragt: (I) ob man sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt habe, und (II) ob man sich im letzten Monat oft darüber geärgert habe, dass man wenig Interesse oder Freude an Dingen hatte. Das Screening gilt als positiv, wenn mindestens eine Frage mit Ja beantwortet wird. Bei Verdacht auf Depression wurde der PHQ-2 genannt (Sens. 97%, Spez. 48%), bei Verdacht auf generalisierte Angststörung der GAD-2 (Sens. 91%, Spez. 37%).

Therapeutische Ansätze

Als Versorgungsmodell wurde eine integrierte multidisziplinäre Betreuung im Sinne eines «Cardio-mental health team» beschrieben. Nicht medikamentös stehen Psychotherapie, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie, möglichst evidenzbasiert, sowie kardiale Reha-Programme mit Integration psychologischer Module im Vordergrund. Ergänzend wurden Lebensstilfaktoren wie Bewegung, Schlafhygiene und soziale Unterstützung genannt.

Medikamentös wurden SSRI als erste Wahl hervorgehoben (z. B. Sertralin, Escitalopram, Citalopram) mit guter kardiovaskulärer Verträglichkeit. Zu vermeiden seien Trizyklika, MAO-Hemmer und Venlafaxin (u. a. QT-Verlängerung, Tachykardien). Bei Anxiolyse wurden Benzodiazepine nur kurzzeitig bei schwerer Angst genannt; langfristig werden Buspiron oder SSRI bevorzugt. Wichtig sei das Beachten von Interaktionen, insbesondere im Hinblick auf CYP-Metabolismus, QTc-Verlängerung und Blutungsrisiko unter OAK + SSRI.

Take-Home-Messages

Zusammenfassend wurde betont, dass depressive und Angstsymptome bei CVD-Patienten routinemässig erfasst werden sollen und ein positives Screening rasch zur Abklärung führen sollte. Die Versorgung soll integrativ erfolgen, idealerweise durch multidisziplinäre Teams, die lokale Netzwerke (Cardio-Mental Health) aufbauen. Psychotherapie und – falls angezeigt – SSRI bleiben für viele Patientinnen und Patienten First-line; die Pharmakotherapie soll individuell erfolgen, unter besonderer Beachtung möglicher Interaktionen und kardialer Sicherheitsaspekte.

Hotline Sessions – praxisrelevante Studien

In den Hotline Sessions wurden zahlreiche praxisrelevante Studien genannt, darunter: POTCAST, AMALFI, DIGIT HF, Treebaeard, Physio syne HF, Praetoiian/ATLA, DAPA-ACT, VICTOR, ODYSSEY-HCM, MAPLE-HCM, REBOOT, BETAMI-DANBLOCK/VEDEPAD, DEFINE-ICD, KP-VACCINATE, DANFLU-2, FLUNITY-HD, PULSE, KARDIA-3, ESSENCE TIMI73b, DANCVAS 2, ABC-AF study, HI-PRO, SWEDEPAD, THE AQUATIC trial, The DUAL ACS TRIAL, OPTION STEMI, NEO-MINDSET, TAILORED-CHIP, TARGET-FIRST, ALONE-AF, BEAT PARADOX AF, CUVIA, PARACHUTE-HF, HELP-MI SWEDEHEART, IMPACT-BP, NEWTON_CABG, TACSI, The TOP_CABG trial, OPTIION Trial.

ALONE-AF: Konklusion und Limitationen
Zur Studie ALONE-AF wurde berichtet, dass das Risiko für den primären kombinierten Endpunkt (Stroke, systemische Embolie und schwere Blutungen) nach Absetzen der oralen Antikoagulation geringer war als bei fortgesetzter Therapie, vor allem aufgrund einer Verringerung schwerer Blutungen. Die Inzidenz ischämischer Komplikationen war zwischen den Gruppen vergleichbar. Damit liefert ALONE-AF erstmals randomisierte Evidenz, um bei ausgewählten Patientinnen und Patienten ein Absetzen der OAK nach Ablation überhaupt in Betracht zu ziehen. Gleichzeitig wurde betont, dass dies nicht für alle gilt und eine sorgfältige Patientenselektion, gutes Monitoring und das Bewusstsein für subklinische Rezidive zentral sind. Als Limitationen wurden genannt, dass die Studie nicht darauf ausgelegt war, Unterschiede in ischämischen Ereignissen nachzuweisen, dass die Population stark selektioniert war und dass das Monitoring auf Rezidive nicht sehr engmaschig erfolgte (Holter 24–72 h, halbjährlich), wodurch subklinische Rezidive übersehen werden könnten. Zudem war der Beobachtungszeitraum nach Ablation relativ kurz (ab 1 Jahr post Ablation im Durchschnitt 3,6), weshalb das Langzeitrisiko über viele Jahre noch unklar ist.

AQUATIC
Abschliessend wurden Ergebnisse der AQUATIC-Studie erwähnt: Bei Patientinnen und Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und hohem atherothrombotischem Risiko war die zusätzliche Gabe von Aspirin zur laufenden oralen Antikoagulation mit einem höheren Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, systemische Embolie, koronare Revaskularisation oder akute Gliedmassenischämie assoziiert als Placebo; die Ergebnisse wurden gleichzeitig im NEJM publiziert.