Anlässlich des Jahreskongresses der SGPP gaben Prof. Thomas Müller, der als ärztlicher Direktor der Privatklinik Meiringen tätig ist, und Prof. Christoph Schankin, der als Leitender Arzt der Neurologie der Bellevue Medical Group arbeitet, am Satellitensymposium von Teva Pharma einen detaillierten Einblick in den bidirektionalen Zusammenhang zwischen Depression und Migräne. «Es ist sehr schön, dass wir dieses Thema an einem psychiatrischen Kongress diskutieren dürfen, gerade weil Migräne traditionell eher der Neurologie zugeordnet wird», sagte Prof. Müller.

Ein detaillierter Blick auf den Zusammenhang zwischen Depression und Migräne

Zunächst gab Prof. Müller einen Überblick und schlug die Brücke zu neuen Behandlungsansätzen, die Prof. Schankin anschliessend vertiefte. Dabei wies er darauf hin, dass neben den Patientinnen und Patienten auch die volkswirtschaftlichen Folgen behandelt werden müssen. In Europa belaufen sich die jährlichen Kosten durch Depressionen auf rund 118 Milliarden Euro, durch Migräne sind es etwa 27 Milliarden Euro. Ein erheblicher Teil davon entfällt auf indirekte Kosten wie Arbeitsausfälle. Diese sind besonders hoch, wenn Depressionen und Migräne gemeinsam auftreten.

Genetische Überschneidungen

Im Jahr 2018 wurde in der Zeitschrift Science eine gross angelegte genomweite Assoziationsstudie mit 265 000 Patientinnen und Patienten sowie fast 750 000 Kontrollpersonen veröffentlicht (1). Die Studie zeigte deutliche genetische Überschneidungen innerhalb der Psychiatrie, insbesondere zwischen Schizophrenie und bipolarer Störung. Solche Überschneidungen sind zwischen neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen seltener, mit Ausnahme von Migräne, die signifikant mit Depressionen und ADHS assoziiert ist. Auch das Tourette-Syndrom weist Überschneidungen auf.

Pathophysiologie

Es gibt Hinweise auf gemeinsame Signalwege, etwa bei der Serotoninregulation, bei Neurotransmittern wie Dopamin oder bei Neuropeptiden wie dem Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Auch Neuroinflammation und chronischer Stress spielen eine Rolle. Epidemiologisch haben Migränepatientinnen und -patienten ein zwei- bis zweieinhalbfach erhöhtes Risiko für Depressionen, während das Risiko für Migräne bei Depressionen zwei- bis dreifach erhöht ist (2).

Studien wie jene von Breslau (3) zeigen eine besonders hohe Prävalenz von Depression bei Migräne. Auch die MAST-Studie (4) bestätigte die enge Komorbidität. Häufige Begleiterkrankungen sind Schlafstörungen, Angststörungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Therapieoptionen

Pharmakologische Massnahmen: Trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin, haben sich sowohl bei Spannungskopfschmerz als auch bei Migräne bewährt. SSRI und SNRI sind weniger wirksam (5).

Nicht-pharmakologische Massnahmen: Sport kann depressive Symptome reduzieren, bei Überlastung jedoch Migräne auslösen. Psychotherapeutische Verfahren wie Achtsamkeit, emotionsfokussierte Therapie, Biofeedback und Entspannungstechniken können die Häufigkeit und Intensität der Attacken verringern.

Fazit

Migräne und Depression treten häufig gemeinsam auf und verstärken sich wechselseitig: Migränepatientinnen und -patienten haben ein rund 2–2.5-fach erhöhtes Depressionsrisiko, während bei Menschen mit Depression das Migränerisiko etwa 2–3-fach erhöht ist. Diese enge Verknüpfung hat erhebliche volkswirtschaftliche Bedeutung und spricht für ein systematisches Screening in beide Richtungen. Therapeutisch bewährt sind Antidepressiva (v. a. Amitriptylin, SNRI) sowie psychotherapeutische Verfahren wie KVT, Achtsamkeit und Biofeedback. Ergänzend zeigen Sport/Bewegung und Anti-CGRP-Therapien vielversprechende Effekte bei komorbider Migräne und Depression. Insgesamt empfiehlt sich ein multimodales, individuell abgestimmtes Vorgehen mit regelmässiger Evaluation von Symptomen beider Erkrankungen.

Migräne und komorbide Depression – Prophylaxe mit Fremanezumab

Diagnostische Kriterien – ICHD-3

A. Für die Diagnose braucht es mindestens fünf Attacken, welche die Kriterien B und D erfüllen.
B. Kopfschmerzattacken, die unbehandelt oder erfolglos behandelt 4 bis 72 Stunden andauern.
C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf:
1. Einseitige Lokalisation
2. Pulsierender Charakter
3. Mittlere oder starke Schmerzintensität
4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z. B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung.
D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines dieser Kriterien:
1. Übelkeit und/oder Erbrechen
2. Photophobie und Phonophobie
E. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose

Nicht automatisch Spannungskopfschmerz
Typisch bilateral, drückend/verspannend, mild bis moderat, nicht durch Routineaktivität verschlechtert, bzw. kein Vermeidungsverhalten.

Wahrscheinliche Migräne (ICHD-3, 1.5.1)
Attacken, die alle bis auf eines der Kriterien A–D für 1.1 Migräne ohne Aura erfüllen.

5-Minuten-Assessment in der Praxis

Dynamik
1. Seit wann kennen Sie den aktuellen Kopfschmerz?
2. Wie häufig war er initial?
3. Wie häufig ist er jetzt?
4. Über welchen Zeitraum kam es zu der Änderung?

Migraine Screen Questionnaire (MS-Q) (6)
Nein = 0, Ja = 1
1. Leiden Sie häufig oder stark unter Kopfschmerzen?
2. Dauern Ihre Kopfschmerzen üblicherweise länger als vier Stunden?
3. Leiden Sie üblicherweise unter Übelkeit, wenn Sie Kopfschmerzen haben?
4. Stören Sie Licht oder Lärm während der Kopfschmerzen?
5. Beschränken die Kopfschmerzen Ihre körperliche oder geistige Aktivität?

Damit wird die Diagnostik im Alltag erleichtert (drei von fünf Kriterien erfüllen eine hohe Sensitivität). Ebenso hilfreich sind Kopfschmerzkalender.

Akuttherapie

Je nach Migräne-Intensität werden unterschiedliche Medikamente empfohlen:
Leichtere Attacken: Acetylsalicylat, Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol, Mefenaminsäure, Naproxen, Paracetamol (2. Wahl, bei Kontraindikation gegen NSAR).
Mittel bis sehr starke Attacken: Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan.

Triptane unterscheiden sich hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungen, der Zeit bis zum Wirkungseintritt sowie der Wirkungsdauer. Bei Bedarf kann die Einnahme nach 2–4 Stunden wiederholt werden; ein Wechsel des Präparats innerhalb derselben Attacke sollte vermieden werden. Bewährt hat sich ein Therapieversuch über drei Attacken; bleibt der Effekt unzureichend, ist ein Präparatewechsel sinnvoll. Bei Wiederkehrkopfschmerz kann eine Kombination mit einem NSAR erwogen werden. Kontraindikationen umfassen unter anderem Herzinfarkt, CVI und die gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern.

Chronifizierung der Migräne

Man unterscheidet zwischen episodischer Migräne (weniger als 15 Kopfschmerztage pro Monat) und chronischer Migräne (mehr als 15 Kopfschmerztage pro Monat). Zu den Risikofaktoren für eine Chronifizierung zählen u. a. eine inadäquate Akuttherapie, die Einnahme von Schmerzmitteln in zu hoher Dosierung, psychische Komorbiditäten wie Angst oder Depression sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Prophylaxe

Bei mehr als drei Attacken pro Monat sollte eine prophylaktische Therapie in Erwägung gezogen werden. In der Schweiz sind die folgenden Medikamente zugelassen: Amitriptylin, Betablocker (z. B. Metoprolol), Topiramat (mit Vorsicht, da es Depressionen verschlimmern kann) und Flunarizin (Produktion in der Schweiz eingestellt).

Darüber hinaus haben sich auch nicht-medikamentöse Massnahmen bewährt, etwa Ausdauersport, die progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Geräte zur transkutanen Nervenstimulation.

Migräne-spezifische Therapien

• Atogepant: Prävention Erwachsener mit episodischer oder chronischer Migräne
• Rimegepant: Akuttherapie, Prävention episodischer Migräne
• Botox nach PREEMPT: Prävention chronischer Migräne
• Erenumab, Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab
Diese Medikamente greifen direkt in den pathophysiologischen Mechanismus ein. Während einer Attacke wird CGRP aus dem Trigeminusnerv freigesetzt, was die Schmerzübertragung verstärkt. Blockiert man CGRP oder seinen Rezeptor, reduziert sich die Migränefrequenz deutlich. Klinische Studien zeigen, dass diese Therapien nicht nur die Anzahl der Migränetage reduzieren, sondern auch depressive Symptome verbessern – und das unabhängig davon, ob die Migräneattacken vollständig zurückgehen.
In der UNITE-Studie konnte bei Migränepatient/innen mit gleichzeitig diagnostizierter Major Depression unter Fremanezumab eine signifikante Abnahme der depressiven Scores (HAMD-17, PHQ-9) nachgewiesen werden (7). Nebenwirkungen sind selten; am häufigsten treten Verstopfung oder lokale Reaktionen an der Injektionsstelle auf. Die Kosten liegen bei 400–500 CHF pro Monat, was den Einsatz einschränkt. In der Schweiz ist zudem nach einem Jahr ein Therapieunterbruch vorgeschrieben.

Schlussfolgerung

Migräne und Depressionen treten häufig gemeinsam auf.
• Migräne und Depression sind bidirektional verknüpft (genetisch, pathophysiologisch: Serotonin, CGRP).
• CGRP-basierte spezifische Migränetherapien reduzieren Migränetage und verbessern Depressivität.
• Bei komorbider Migräne/Depression empfiehlt sich ein multimodales Vorgehen mit regelmässiger Evaluation beider Symptomkomplexe.