Neues und Altes zum Älterwerden der Niere

Zweimal im Jahr finden die Kurse der Europäischen Akademie für Altersmedizin (EAMA.eu) statt.

EAMA, in der Schweiz gegründet, ist die Kaderschmiede für Geriatrie in Europa. Viele Teilnehmerinnen und Teilnehmer des zweijährigen Curriculums bewerben sich erfolgreich auf Chef- oder Kaderpositionen, werden auf Lehrstühle berufen oder erhalten eine Professur. Als Mitorganisator der EAMA-Kurse bin ich jeweils überrascht von der hohen Fachkompetenz der aus allen Ländern stammenden Teilnehmerinnen und Teilnehmer, deren Engagement und deren Enthusiasmus für das nach wie vor etwas stiefmütterlich behandelte Fach Geriatrie. Im Rahmen der Kurse werden regelmässig state-of-the-art Vorlesungen gehalten, die ein wunderbares Destillat zu den neusten Erkenntnissen der geriatrischen Grundlagenforschung oder Medizin bieten.

Dr. Santiago Castejón Hernández aus Spanien fasste die altersbedingten Veränderungen der Niere zusammen, die bezüglich renal ausgeschiedener Medikamente und der Definition der «chronischen Niereninsuffizienz» für alte Personen von Bedeutung sind. Hierbei handelt es sich um physiologische Veränderungen in Struktur und Funktion ohne Vorliegen einer Nierenpathologie. Während wir als junge Menschen rund 990 000 Nephronen zur Verfügung haben, halbiert sich die Zahl bis zum 75. Lebensjahr. Hinzu kommt die ebenfalls physiologische (altersbedingte) Nephrosklerose mit arteriosklerotischen Veränderungen in den Arterien und Arteriolen, einer Vernarbung der Filtrationseinheiten, der Atrophie der Tubuli sowie einer zunehmenden interstitiellen Fibrose. Der Prozentsatz der Veränderungen der Mikrostrukturen steigt von drei auf eindrückliche 73 Prozent oder anders ausgedrückt: die Zahl der sklerotischen Glomeruli versechsfacht sich. Makroskopisch schrumpft die Niere (16 cm3/Dekade), lagert dafür mehr Sinusfett ein sie bekommt Zysten. Die Nierenfunktion nimmt durch reine Organalternung und ohne Komorbiditäten im Alter ab. Als Faustregel können Sie sich eine Reduktion von 1 ml/min/Jahr merken. Das aber wiederum bedeutet, dass die glomeruläre Filtrationsrate (wie auch immer berechnet) nicht zwingend 1 : 1 als Kriterium für die Diagnostik der Chronischen Nierenfunktionsstörung als klinische Diagnose herangezogen werden kann. Nimmt man den derzeitig gültigen Schwellenwert von < 60 ml/min/1.73m2 als Cut-off wären alle Personen über 75 Jahre niereninsuffizient, auch die gesunden.

Als Alternativen setzen sich langsam andere Konzepte durch: anstatt des Begriffs Chronische Nierenerkrankungen wird neuerdings die Alternative «Nierenalterung» diskutiert. Stadium 3A heisst nach dieser Nomenklatur Nierenalterung 68–77 Jahre, Stadium 3B Nierenalterung 77–86 Jahre. Ein solches Konzept muss nun natürlich in grösseren Kohorten validiert werden. Zudem sucht man intensiv nach besseren Biomarkern unabhängig von der Muskelmasse, die ja ebenfalls mit zunehmendem Alter abnimmt (Sarkopenie). Im klinischen Alltag oder der Praxis kann man sich aber bereits jetzt schon mit folgenden Schwellenwerten weiterhelfen:
Im Alter < vierzig Jahre ist eine GFR < 75 sicher als kritisch anzusehen, bei Personen über 65 gilt die GFR < 45 als kritisch. Aus geriatrischer Sicht sollten die Retentionsparameter grundsätzlich in der Gesamtschau der Patientensituation interpretiert werden. Zu den bestehenden Ergebnissen der Laboruntersuchungen gehört zwingend der funktionelle Status beispielsweise anhand einer Abschätzung der Gebrechlichkeit und der soziokulturelle Kontext der betroffenen Person. Dann gewinnt ein Laborbefund im Kontext aus Funktion und vielleicht sogar Lebenserwartung einen Wert. Oder wie es Sir William Osler schon gesagt hat: «The good doctor treats the disease, the great doctor treats the person who has the disease.»

Ich danke Dr. Castejón Hernández für die Zustellung seiner Präsentation.