Protein ist ein zentrales, aber oft unterschätztes Element der künstlichen Ernährung. Sowohl eine Unter- als auch eine Überversorgung sind mit ungünstigen klinischen Verläufen assoziiert und betreffen besonders ältere, polymorbide Hospitalisierte mit krankheitsassoziierter Mangelernährung und Sarkopenie. Während Beobachtungsstudien konsistente Assoziationen zwischen niedriger Proteinzufuhr und erhöhter Morbidität und Mortalität zeigen, liefern Interventionsstudien ein heterogenes Bild und deuten eher auf eine J-förmige Dosis-Wirkungs-Beziehung hin. Neuere randomisierte Studien und Metaanalysen sprechen für einen Nutzen hochqualitativer, individuell geplanter Protein- und Ernährungstherapien bei medizinischen Spitalpatienten, während sehr hohe Proteindosen in der frühen Phase der akuten Krankheit, insbesondere auf der Intensivstation, keinen Vorteil zeigen und bei vulnerablen Subgruppen sogar schaden können. Vor diesem Hintergrund gewinnt ein krankheits- und phasenadaptierter Ansatz an Bedeutung, der die metabolische Situation (Katabolismus vs. Anabolismus), Organfunktion – insbesondere Niere – sowie Biomarker wie Entzündungsparameter, Muskelfunktion und Urea-to-Kreatinin-Ratio berücksichtigt. Dieses Review diskutiert die zugrunde liegenden Mechanismen, die aktuelle Evidenz, das Konzept phasen- und biomarkerbasierter Proteinziele und skizziert praxisnahe Strategien für eine individualisierte Proteinsubstitution in Klinik und Rehabilitation.

Einleitung

Krankheitsassoziierte Mangelernährung ist bei hospitalisierten erwachsenen Patientinnen und Patienten weit verbreitet, insbesondere bei älteren und polymorbiden Personen, und geht häufig mit einer unzureichenden Proteinzufuhr und einem beschleunigten Verlust an Skelettmuskelmasse und -funktion einher (1). Das Zusammentreffen von Protein-Energie-Mangelernährung und Sarkopenie ist mit erhöhter Morbidität, funktionellem Abbau und Mortalität assoziiert. Angesichts der alternden Bevölkerung und der Zunahme chronischer Erkrankungen rückt eine adäquate Proteinzufuhr in den Fokus der stationären und auch ambulanten Versorgung. Während die negativen Folgen einer ausgeprägten Unterversorgung gut dokumentiert sind, ist weniger klar, wie hoch die optimale Proteindosis sein sollte, wann sie verabreicht werden soll und wie sie an individuelle Bedürfnisse angepasst werden kann.

In den letzten Jahren haben randomisierte klinische Studien und evidenzbasierte Leitlinien unser Verständnis der Proteinsubstitution wesentlich erweitert, gleichzeitig aber auch neue Kontroversen hervorgebracht. Besonders die Frage, ob «mehr Protein» in jeder Phase der Erkrankung automatisch «besser» ist, wird heute kritischer gesehen als noch vor wenigen Jahren (2, 3). Dieses Review soll Hausärztinnen und Hausärzten sowie Spitalinternistinnen und -internisten aufzeigen, wie die aktuell verfügbaren Daten in einen praktikablen, phasen- und patientenorientierten Ansatz der Proteinsupplementierung übersetzt werden können.

Mechanismen und klinische Konsequenzen der Proteinmangelernährung

Die Entstehung von Mangelernährung im Spital ist multifaktoriell: reduzierte Nahrungsaufnahme durch Appetitlosigkeit, gastrointestinale Symptome oder Nebenwirkungen von Medikamenten trifft auf einen durch Entzündungsreaktionen und Immobilität gesteigerten Katabolismus. Eine unzureichende Proteinzufuhr führt zu Verlust von Muskelmasse und -kraft, eingeschränkter funktioneller Kapazität, Immundysfunktion sowie verzögerter Wundheilung und erhöht somit das Risiko für Komplikationen wie Infektionen und Dekubitalulzera (1). Beobachtungsstudien in unterschiedlichen Kollektiven belegen, dass Mangelernährung – unabhängig von der Grunderkrankung – ein starker Prädiktor für Mortalität und andere unerwünschte klinische Ereignisse ist (4–6). Ältere medizinische Spitalpatienten sind besonders gefährdet, weil krankheitsbedingter Katabolismus, Inaktivität, altersbedingte anabole Resistenz und soziale Faktoren wie fehlende Unterstützung beim Essen zusammenkommen (7). Interessanterweise zeigen Interventionsstudien, die höhere Protein- und Energieziele anstreben, kein einheitliches Bild, was gegen ein lineares «Je mehr, desto besser»-Paradigma spricht (7). Vielmehr zeichnet sich eine J-förmige Beziehung ab: sehr niedrige Proteinzufuhr ist klar schädlich, aber auch sehr hohe Zufuhr – insbesondere in frühen, hochkatabolen Krankheitsphasen auf der Intensivstation – kann ungünstig sein, zum Beispiel über eine Verschlechterung des metabolischen Stresses. Die Herausforderung in der Praxis besteht darin, für die einzelne Patientin bzw. den einzelnen Patienten die «goldene Mitte» zu finden, die je nach Krankheitsphase und Organfunktion variieren dürfte.

Erkenntnisse aus klinischen Studien: Wann «viel» Protein hilft – und wann nicht

Medizinische Spitalpatienten

Zu den wichtigen Studien bei medizinischen Spitalpatienten zählt die EFFORT-Studie, eine pragmatische, multizentrische RCT bei über 2000 hospitalisierten, mangelernährten oder mangelernährungsgefährdeten medizinischen Patientinnen und Patienten (8). In der Interventionsgruppe wurde eine individualisierte Ernährungstherapie umgesetzt, welche sowohl Energie- als auch Proteinziele definierte; für Protein lagen diese bei 1.2–1.5 g/kg KG/Tag, reduziert auf 0.8 g/kg/Tag bei schwerer chronischer Niereninsuffizienz (9, 10).

Die Studie zeigte eine signifikante Reduktion des Risikos für schwere Komplikationen (insbesondere Mortalität) mit einer Number Needed to Treat von 25, zudem erwies sich die Intervention als kostenwirksam (11). Da es sich um ein «Paket» aus mehreren Ernährungsinterventionen handelte, lässt sich der isolierte Proteineffekt nicht exakt quantifizieren; dennoch sprechen Subanalysen und zusätzliche Evidenz klar dafür, dass Protein ein zentraler Erfolgsfaktor des beobachteten Nutzens ist.

Eine aktualisierte systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 29 RCTs mit über 7000 inhospitalen Patientinnen und Patienten fand, dass Ernährungstherapie insgesamt mit einer ~30 %igen Reduktion der Mortalität assoziiert war (OR 0.72; 95 %-KI 0.57–0.91) (8). Besonders interessant sind die Subgruppenanalysen: Studien mit «Hoch-Protein»-Strategien (≥ 20 % der Energie als Protein oder ≥ 1.0 g/kg/Tag) zeigten deutlich stärkere Überlebensvorteile (OR 0.57; 95 %-KI 0.44–0.74) als Studien mit niedrigerer Proteinzufuhr (OR 0.93; 95 %-KI 0.73–1.19). Am stärksten waren die Effekte, wenn die Unterstützung ≥ 60 Tage aufrechterhalten wurde, was die Bedeutung einer ausreichend langen Therapie über den Spitalaufenthalt hinaus unterstreicht (12).

Eine eben erschienene Arbeit der Cochrane-Gruppe mittels individueller Patientendaten kam zu einem sehr ähnlichen Ergebnis und zeigte, dass Ernährung die Mortalität signifikant reduzieren kann, insbesondere bei älteren Patienten (13).

Intensivstation: die Grenzen sehr hoher ­Proteindosen

Auf Intensivstationen wurde die Hoffnung formuliert, dass sehr hohe Proteindosen (≥ 2 g/kg/Tag) den ausgeprägten Katabolismus der Akutphase kompensieren könnten. Diverse grosse neuere Studien wie z. B. EFFORT Protein (14) und PRECISe (15) haben diese Hypothese jedoch nicht bestätigt. In der EFFORT-Protein-Studie wurden kritisch Kranke mit hohem Ernährungsrisiko randomisiert: eine Gruppe erhielt ≥ 2.2 g/kg/Tag Protein, die Vergleichsgruppe ≤1.2 g/kg/Tag. Es zeigte sich kein Überlebensvorteil der hochdosierten Protein-Strategie; im Gegenteil war bei Patientinnen und Patienten mit akuter Nierenschädigung ein erhöhtes Mortalitätsrisiko zu beobachten. Die PRECISe Studie verglich 2.0 g/kg/Tag versus 1.3 g/kg/Tag Protein und fand ebenfalls keinen Vorteil der hochdosierten Proteinzufuhr, jedoch eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Hochprotein-Gruppe. Zusammen deuten diese Daten darauf hin, dass ein generelles «Hochdrehen» der Proteinrate in der frühen Intensivphase weder physiologisch sinnvoll noch klinisch hilfreich ist und in bestimmten Subgruppen – etwa bei akuter Nierenschädigung – sogar schädlich sein kann.

Individualisierung und die wachsende Rolle von Biomarkern

Die Heterogenität der Studienergebnisse legt nahe, dass der klinische Kontext entscheidend ist: nicht alle Patientinnen und Patienten profitieren in gleichem Ausmass von höherer Proteinzufuhr. Wichtige Determinanten sind Krankheitsentität und -schwere, Komorbiditäten, inflammatorische Aktivität, Ausgangsernährungszustand, Muskelfunktion und Organfunktionen – insbesondere Niere und Leber (1).

In den letzten Jahren hat sich das Feld der Biomarker-gestützten Ernährungstherapie dynamisch entwickelt.

Entzündungsmarker wie CRP und IL-6 wurden als Prädiktoren einer verminderten Wirksamkeit von Ernährungstherapie bei ausgeprägter systemischer Inflammation identifiziert: in einer Sekundäranalyse der EFFORT-Studie zeigte sich, dass Patientinnen und Patienten mit sehr hohen Entzündungswerten weniger von der Intervention profitierten als solche mit moderater oder geringer Inflammation (16, 17). Dies spricht dafür, Proteinziele an die inflammatorische Phase anzupassen und in hochakuten Phasen eher moderat vorzugehen.
Parallel gewinnen funktionelle Biomarker wie Handkraftmessungen und bildgebende Muskelmassenerfassung (z. B. CT- oder ultraschallbasierte Querschnittsanalysen) an Bedeutung. Repetitive Handkraftmessungen haben sich als prädiktiv für die Mortalität in malnourierten Hospitalisierten erwiesen und können helfen, Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko und potenziell grösserem Nutzen einer intensiven Proteinsupplementierung zu identifizieren.

Ein weiterer vielversprechender Ansatz ist die Nutzung von Nierenfunktionsmarkern zur Individualisierung der Proteindosis. Neben der geschätzten glomerulären
Filtrationsrate wird die urea-to-creatinine Ratio als Marker für Katabolismus und Dehydratation untersucht; sie konnte in nicht kritisch kranken Patientinnen und Patienten sowohl Outcome als auch die Response auf Ernährungstherapie vorhersagen (18, 19). Dies unterstützt die klinische Beobachtung, dass bei ausgeprägtem Katabolismus und eingeschränkter renaler Exkretion eine aggressive Proteinsubstitution problematisch sein kann (20, 21).

Klassische Laborparameter wie Albumin und Präalbumin bleiben zwar prognostisch relevant, reflektieren aber eher Entzündungs- und Krankheitsaktivität als den Ernährungsstatus und sind deshalb ungeeignet, konkrete Proteinziele abzuleiten (16, 22). Perspektivisch könnten proteomische und metabolomische Signaturen sowie machine-learning-basierte Algorithmen helfen, komplexe Risikoprofile zu erfassen und noch präzisere, personalisierte Ernährungsempfehlungen zu generieren (23).

Phasenspezifische Proteinziele entlang des Krankheitsverlaufs

Neben der Phänotypisierung von Patienten ist der Zeitpunkt der Proteinintervention entscheidend. Grob lassen sich drei Phasen unterscheiden:
1. Frühphase der kritischen Erkrankung (hohe Inflammationsaktivität, dominanter Katabolismus)
2. Stabilisierungs- und Erholungsphase im Spital
3. Poststationäre Rehabilitationsphase und längerfristige Rekonvaleszenz

1. Frühphase kritischer Erkrankung

In der akuten, meist intensivmedizinischen Phase dominiert ein hormonell und inflammatorisch getriebener Katabolismus, der sich durch Ernährung alleine nicht «wegfüttern» lässt. Studien zur aggressiven Energiezufuhr in dieser Phase haben gezeigt, dass eine vollständige Abdeckung des prognostizierten Energiebedarfs mit erhöhter Mortalität assoziiert sein kann, während eine moderate Unterversorgung eher günstige Verläufe bedingt. Vor diesem Hintergrund erscheint es plausibel, Proteindosen in der Frühphase vorsichtig zu titrieren und nicht sofort sehr hohe Werte anzustreben. ESPEN- und andere Expertenempfehlungen sehen für die meisten erwachsenen Intensivpatienten ein schrittweises Anheben der Proteinzufuhr in den ersten Krankheitstagen auf etwa 1.3 g/kg/Tag vor, wobei Patientinnen und Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder ausgeprägter Azotämie besonders zurückhaltend zu behandeln sind. Die Daten aus EFFORT-Protein und PRECISe stützen diese zurückhaltende Strategie.

2. Stabilisierungs- und Erholungsphase auf der Normalstation

Mit Abklingen der akuten Inflammation und Stabilisierung der Organfunktionen verschiebt sich der Stoffwechsel in Richtung Anabolismus, und die Fähigkeit, zugeführte Nährstoffe für Muskelaufbau und funktionelle Erholung zu nutzen, nimmt zu. In dieser Phase gibt es robuste Evidenz für einen Nutzen einer zielgerichteten, hochproteinbetonten Ernährungstherapie, wie insbesondere die EFFORT-Studie zeigt. Medizinische Spitalpatienten mit Mangelernährung oder hohem Risiko profitieren von Proteinmengen im Bereich von etwa 1.2–1.5 g/kg/Tag, vorausgesetzt, die Nierenfunktion erlaubt diese Zufuhr. Die Kombination aus bedarfsgerechter Energiezufuhr, hochproteinreicher Kost, oralen Supplementen sowie – falls nötig – enteraler oder parenteraler Ernährung bildet hierbei ein interprofessionell umgesetztes Therapiekonzept.

3. Poststationäre Rehabilitation und Langzeitphase

Nach Spitalaustritt besteht bei vielen Patientinnen und Patienten noch über Wochen bis Monate ein erhöhtes Risiko für funktionelle Verschlechterung, Rehospitalisation und Tod. Eine Metaanalyse zur Ernährungstherapie nach Spitalentlassung konnte zeigen, dass fortgesetzte Unterstützung mit Fokus auf adäquate Protein- und Energiezufuhr die Langzeitmortalität signifikant reduziert (24).

Speziell in der geriatrischen Population empfehlen ESPEN-Leitlinien eine eher hohe Proteinzufuhr (z. B. 1.0 – 1.2 g/kg/Tag, bei Sarkopenie oder schwerer Erkrankung sogar höher), sofern keine relevanten Kontraindikationen bestehen. In dieser Phase ist die enge Verzahnung von Ernährungsintervention und körperlichem Training entscheidend, um die Muskulatur effektiv zu regenerieren und die Selbstständigkeit im Alltag wiederherzustellen (7).

Praktische Aspekte und ökonomische ­Implikationen

Die Umsetzung individualisierter Proteinziele im klinischen Alltag erfordert strukturierte Prozesse, interprofessionelle Zusammenarbeit sowie regelmässiges Monitoring. Wesentliche Bausteine sind:
• Systematisches Screening auf Mangelernährung und Sarkopenie bei Spitaleintritt
• Festlegung von Energie- und Proteinzielen durch erfahrene Ernährungsfachpersonen
• Nutzung von ONS (oral nutritional supplements), bevorzugt mit hohem Proteingehalt, als erste Eskalationsstufe bei unzureichender oraler Aufnahme
• Frühzeitige Indikationsstellung für enterale und – falls erforderlich – parenterale Ernährung bei anhaltender Unterversorgung
• Kontinuierliche Anpassung der Ziele an klinischen Verlauf, Organfunktionen, Entzündungsstatus und funktionelle Entwicklung

Zahlreiche gesundheitsökonomische Analysen belegen inzwischen, dass individualisierte Ernährungstherapie nicht nur klinisch effektiv, sondern auch kosteneffizient ist (25). Durch weniger Komplikationen, kürzere Spitalaufenthalte und schnellere funktionelle Erholung lassen sich relevante Ressourcen einsparen, selbst wenn die direkten Kosten für hochwertige Proteinpräparate und strukturiertes Ernährungsmanagement zunächst höher erscheinen.

Für die Hausarztpraxis ergeben sich daraus zwei zentrale Konsequenzen: Zum einen sollte bei Risikopatientinnen und -patienten bereits vor einem Spitaleintritt – etwa im Rahmen von chronischer Herzinsuffizienz, COPD oder onkologischen Erkrankungen – auf eine ausreichende Proteinzufuhr geachtet werden. Zum anderen ist nach einer Hospitalisation eine strukturierte Weiterführung der Ernährungstherapie gemeinsam mit Spitex, Rehaeinrichtungen und Ernährungsberatung essenziell, um Langzeiteffekte zu sichern.

Aktuelle Lücken und zukünftige ­Forschungsfragen

Trotz beträchtlicher Fortschritte bleiben zahlreiche Fragen offen. Für viele Krankheitsbilder und Patientengruppen – etwa hochbetagte Personen mit multipler Organinsuffizienz, onkologische Patientinnen und Patienten oder solche mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung – sind die optimalen Proteinziele noch unzureichend definiert. Ebenso ist die ideale Dauer der hochproteinbetonten Ernährungstherapie, insbesondere in der poststationären Phase, Gegenstand laufender Forschung.

Zukünftige Studien sollten stärker darauf fokussieren, phasen- und phänotypspezifische Strategien zu testen, z. B. moderate Proteinzufuhr in der akuten Intensivphase und schrittweise Steigerung in der Erholungsphase, kombiniert mit Biomarker-basiertem Monitoring. Auch der Einfluss verschiedener Proteinquellen (tierisch vs. pflanzlich, unterschiedliche Aminosäureprofile) auf klinische Endpunkte ist bisher nur ansatzweise untersucht.

Nicht zuletzt braucht es Interventionsstudien, die explizit überprüfen, ob Biomarker- oder algorithmusgesteuerte Ernährungstherapie klassischen Leitlinienstrategien überlegen ist – etwa durch Einsatz von Proteomik- und Metabolomikprofilen oder machine-learning-basierten Risikoscores. Für die hausärztliche und stationäre Versorgung wäre es ein grosser Fortschritt, einfach anzuwendende Tools zu haben, die im Alltag helfen, jene Patientinnen und Patienten mit dem grössten Nutzenpotenzial für intensive Proteinsupplementierung zu identifizieren.

Fazit und praktische Empfehlungen

Die Gesamtevidenz zeigt, dass sowohl Unter- als auch Überversorgung mit Protein zu metabolischer Dysregulation und ungünstigen klinischen Verläufen führen können. Ein starrer «One Size Fits All»-Ansatz ist der komplexen Pathophysiologie krankheitsassoziierter Mangelernährung nicht angemessen; gefragt ist vielmehr eine dynamische, individualisierte und phasenspezifische Proteinstrategie.

Solange präzisere, individualisierte Empfehlungen noch in Entwicklung sind, erscheint es pragmatisch, sich an aktuellen Leitlinien und den verfügbaren Studiendaten zu orientieren: Für die meisten erwachsenen Intensivpatienten wird empfohlen, die Proteinzufuhr in den ersten Krankheitstagen schrittweise auf etwa 1.3 g/kg/Tag zu steigern, wobei sehr hohe Dosen in der Frühphase und bei akuter Nierenschädigung zu vermeiden sind. Für die Mehrzahl der medizinischen Spitalpatienten mit Mangelernährung oder hohem Risiko sind Proteinziele von etwa 1.2–1.5 g/kg/Tag sinnvoll, angepasst an Nierenfunktion, klinischen Verlauf und funktionelle Reserven.

Langfristig sollten klinische Phänotypisierung, funktionelle Parameter und neue Biomarker konsequent genutzt werden, um Proteindosierungen entlang des gesamten Krankheitsverlaufs – von der Intensivstation über die Normalstation bis in die Rehabilitation und Hausarztpraxis – so präzise wie möglich zu steuern.

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