Die Sarkopenie ist ein multifaktorielles geriatrisches Syndrom, das mit einem Gebrechlichkeitssyndrom, dem Verlust der funktionellen Unabhängigkeit und einem erhöhten Risiko für medizinische Komplikationen, Hospitalisierung und Mortalität einhergeht. Die frühzeitige Erkennung von Patienten, bei denen das Risiko einer Sarkopenie besteht oder die bereits sarkopenisch sind, ermöglicht es, Massnahmen zu ergreifen, um das Auftreten einer Sarkopenie zu verhindern oder ihr Fortschreiten zu verlangsamen. Es ist daher wichtig, dass Geriater, aber auch alle anderen Ärzte der Grundversorgung, dieses Syndrom erkennen können, damit die Patienten eine angemessene multidisziplinäre Behandlung erhalten.

Sarcopenia is a multifactorial geriatric syndrome, strictly associated to the development of frailty, to the loss of functional independence, to an increasing risk of medical complications, hospitalisation and mortality. The early identification of patients at risk of developing the disease and of the sarcopenic ones leads to setting up therapeutical strategies to avoid or slow down its progression. Therefore, it’ s crucial that not only geriatricians, but also primary care physicians detect this syndrome, so that patients could benefit from the appropriate multidisciplinary approach.
Keywords: sarcopenia, diagnostic criteria, multidisciplinary approach, physical exercise, nutritional strategies

Die Sarkopenie ist durch einen fortschreitenden Verlust an Kraft und körperlicher Leistungsfähigkei gekennzeichnet, der mit einer Abnahme der Muskelmasse einhergeht (1, 2). Bei geriatrischen Patienten wird die Sarkopenie mit der Entwicklung eines fragilen Phänotyps assoziiert (3, 4), der mindestens drei der folgenden Kriterien umfasst: ungewollter Gewichtsverlust, Müdigkeit, Muskelschwäche, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und vermindertes Aktivitätsniveau (3, 5).

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Sarkopenie dramatische Auswirkungen auf die Abnahme der funktionellen Reserve hat, d.h. auf die Fähigkeit des Körpers, ein akutes Ereignis zu bewältigen und sich davon zu erholen (6, 7). Sarkopenie erhöht das Risiko für den Verlust der Unabhängigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (8, 9), für Stürze (10, 11) und für die Gesamtmortalität (12). Folglich haben Patienten mit Sarkopenie ein erhöhtes Risiko für Krankenhauseinweisungen, Komplikationen, verlängerte Krankenhausaufenthalte und Heimeinweisungen, was sich wiederum negativ auf die Lebensqualität der Patienten und die Gesundheitskosten auswirkt (13–15). Die Erkennung und Verlangsamung des Auftretens von Sarkopenie bei älteren Menschen stellt daher eine wichtige Herausforderung für Geriater und Hausärzte dar.

Epidemiologie

Die Daten zur Prävalenz der Sarkopenie sind sehr heterogen, was zum Teil auf die unterschiedlichen Diagnosekriterien und Methoden zur Schätzung der fettfreien Körpermasse in den verschiedenen Studien zurückzuführen ist. Im Jahr 2019 hat die EWGSOP2 (European Working Group on Sarcopenia in Older People 2) jedoch einen Konsens über die Definition der Sarkopenie und klare diagnostische Kriterien festgelegt (1). Nach diesen neuen Kriterien schwankt die Prävalenz der Sarkopenie zwischen 10 und 27 % der Allgemeinbevölkerung im geriatrischen Alter (16). Bestimmte Patientengruppen wie Diabetiker (17), Patienten mit neurokognitiven Störungen (18), chronischer Niereninsuffizienz (19), Leberinsuffizienz (20) und Patienten mit neoplastischen Erkrankungen (21) weisen eine deutlich höhere Prävalenz der Sarkopenie auf, die bei Patienten mit nicht reseziertem Ösophaguskarzinom bis zu 66 % betragen kann (22). In der institutionalisierten Bevölkerung ist die Prävalenz dieses geriatrischen Syndroms viel höher und kann bis zu 51 % der Männer in Pflegeheimen betreffen (23).

Pathogenese

Das Altern ist physiologisch mit einer Abnahme der Muskelmasse verbunden, die nach dem 40. Lebensjahr auf 8 % pro 10 Jahre und nach dem 70. Lebensjahr auf 15 % pro 10 Jahre geschätzt wird (24). Wie bereits erwähnt, können schwere systemische Erkrankungen wie Krebs oder schwere Organinsuffizienzen zur Entwicklung einer Sarkopenie beitragen. In diesem Zusammenhang wird die Sarkopenie als sekundär definiert und ist Teil des Anorexie-Kachexie-Syndroms, das typisch für Erkrankungen im Endstadium ist und den Zellabbau und damit den Gewichtsverlust und den Verlust an fettfreier Masse begünstigt (25). In den meisten Fällen ist es jedoch nicht möglich, eine eindeutige Ursache für die Sarkopenie zu identifizieren, da die Pathogenese sehr komplex ist und mehrere intrinsische und extrinsische Faktoren eine Rolle spielen (Abb. 1). Die wichtigsten intrinsischen Faktoren sind die Abnahme anaboler Hormone wie Testosteron, Östrogen und IGF1 (26, 27), die erhöhte Aktivität proinflammatorischer Zytokine (28) und die mitochondriale Dysfunktion, die zur Apoptose von Muskelfasern durch oxidativen Stress aufgrund der Anhäufung freier Radikale führt (29). Es gibt auch Hinweise auf eine genetische Prädisposition für Sarkopenie (30). Unter den extrinsischen Faktoren spielen körperliche Inaktivität und eine unzureichende Protein- und Energiezufuhr eine zentrale Rolle bei der Entwicklung einer Sarkopenie (31, 32). Sarkopenie ist in der Regel eine chronische Erkrankung. Nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer mehrtägigen Bettlägerigkeit ist die Muskelproteinsynthese bei älteren Menschen jedoch um 30 % reduziert, wobei innerhalb von drei Tagen ein Kilogramm Muskelmasse verloren geht: Jedes akute Ereignis kann daher die Situation verschlimmern und bei Risikopersonen zur Entwicklung einer ausgeprägten Sarkopenie führen (33).

Diagnosekriterien

Nach EWGSOP2 gilt eine Sarkopenie als wahrscheinlich, wenn eine Abnahme der Muskelkraft vorliegt und durch den Nachweis einer quantitativen und/oder qualitativen Abnahme der Muskelmasse bestätigt wird. Der Schweregrad der Sarkopenie wird anhand der Auswirkungen auf die körperliche Leistungsfähigkeit definiert (1) (Abb. 2). Genauer gesagt wird die Früherkennung mit dem SARC-F-Tool durchgeführt: Dabei handelt es sich um einen kurzen Fragebogen zur Selbstbeurteilung, der den Patienten vorgelegt wird und die Anzahl der Stürze in den letzten 12 Monaten sowie das Vorhandensein von Kraftverlust und Schwierigkeiten beim Gehen, Aufstehen von einem Stuhl und Treppensteigen erfasst. Ein Wert von 4 oder mehr weist auf eine mögliche Sarkopenie hin (1, 34).

Bei Patienten mit einem positiven Screening-Ergebnis kann die Muskelkraft geschätzt werden:
• Die Muskelkraft wird durch Messung der Griffkraft der dominanten Hand mit einem Jamar-Dynamometer bestimmt. Die Ergebnisse gelten als pathologisch, wenn die Griffkraft bei Männern unter 27 kg und bei Frauen unter 16 kg liegt (1, 35). Die Griffkraft korreliert mit der Kraft anderer Muskelgruppen des Körpers und kann sowohl im Krankenhaus als auch in der ambulanten Versorgung leicht gemessen werden (36).
• Alternativ kann der Stuhltest verwendet werden, bei dem die Patienten gebeten werden, fünfmal ohne Zuhilfenahme der Arme von einem Stuhl aufzustehen. Der Untersucher notiert die Zeit, die die Person für die fünf Wiederholungen benötigt (1, 37).

Bei nachgewiesenem Kraftdefizit ist eine quantitative Beurteilung der Muskelmasse erforderlich:
• MRT und CT gelten als «Goldstandard» für die direkte Beurteilung der Muskelmasse, können jedoch aufgrund ihrer hohen Kosten und der Notwendigkeit hochspezialisierten Personals zur Auswertung der Ergebnisse nicht regelmässig in der klinischen Praxis eingesetzt werden (38). Darüber hinaus schränkt das Fehlen eines eindeutigen Schwellenwerts für die Definition von Sarkopenie die Anwendung dieser beiden Methoden weiter ein.
• Die Ganzkörper-Densitometrie (DXA = Dual-energy X-ray absorptiometry) ist ebenfalls eine gute Beurteilungsmethode, da sie nicht invasiv und kostengünstiger als MRT oder CT ist. Allerdings liefern die verschiedenen DXA-Messgeräte nicht vollständig übereinstimmende Ergebnisse, weshalb es wichtig ist, für alle Messungen dasselbe Gerät zu verwenden (38, 39).
• Die Bioimpedanzanalyse (BIA = Bioelectrical Impedance Analysis) misst den Widerstand von biologischem Gewebe durch Anlegen eines sinusförmigen Stroms geringer Intensität. Sie erlaubt daher keine direkte Messung der Muskelmasse, kann aber mit Hilfe eines Algorithmus die Muskelmasse aufgrund der elektrischen Leitfähigkeit des Gewebes indirekt schätzen (40). Die Geräte für die BIA sind kostengünstig und leicht zu transportieren, so dass die Messungen am Krankenbett durchgeführt werden können. Wie bei der DXA gibt es gewisse Abweichungen zwischen den einzelnen Geräten, und die Schwellenwerte variieren je nach untersuchter Population (41). Ausserdem kann ein Zustand der Hyper- oder Hypohydratation die Ergebnisse dieser Analyse verfälschen (38).

Da die Muskelmasse mit der Körpergrösse korreliert, müssen die Ergebnisse von BIA und DXA unter Berücksichtigung der Körpergrösse oder des BMI korrigiert werden. Die Grenzwerte für die Definition einer Sarkopenie liegen daher bei < 7.0 kg/m² für Männer und < 5.5 kg/m² für Frauen (1). Bei nachgewiesener Sarkopenie empfiehlt der Konsens, dass die körperliche Leistungsfähigkeit z. B. anhand einer Abnahme der Gehgeschwindigkeit über 4 m (≤ 0.8 m/s), anhand des Time-Up and Go Tests (TUG) (≥ 20 s), anhand der Short Physical Performance Battery (SPPB) (≤ 8 Punkte) oder anhand des 400 m-Gehtests (≥ 6 Minuten) beurteilt werden kann. Bei verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit spricht man von schwerer Sarkopenie (1).

Behandlung

Körperliche Aktivität zur Steigerung der Muskelkraft und -ausdauer gilt als Therapie der ersten Wahl bei Sarkopenie (3, 42): Die vorgeschlagene körperliche Aktivität sollte auf der Grundlage der Präferenzen und Ziele jedes Patienten strukturiert werden und sich auf den Erhalt der funktionellen Unabhängigkeit konzentrieren (43). Bei der Auswahl des am besten geeigneten Übungsprogramms kann die Verordnung von Physiotherapie in Betracht gezogen werden. Da geriatrische Patienten häufig eine geringe Compliance bei Bewegungsprogrammen zeigen, könnte die Teilnahme an Gruppensitzungen eine wirksame Option zur Verbesserung der Compliance sein (44).

Eine angemessene Ernährung ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung: Die Deckung des Kalorienbedarfs der Patienten reicht nicht aus, um Muskelabbau zu verhindern. Vielmehr muss auch eine ausreichende Proteinzufuhr gewährleistet sein (45). Physiologisch gesehen nimmt die Synthese von myofibrillärem Protein in der Muskulatur mit zunehmendem Alter ab, so dass eine Proteinzufuhr von 0.8 g/kg/Tag, wie sie üblicherweise für Erwachsene empfohlen wird, möglicherweise nicht ausreicht, um die Muskelmasse zu erhalten. Nach einer neueren Metaanalyse hat eine Proteinzufuhr von 1 g/kg/Tag oder mehr im Vergleich zu einer geringeren Zufuhr einen deutlich protektiven Effekt gegen Muskelabbau (46). Diese Schwelle muss bei erhöhtem Katabolismus oder Mangelernährung überschritten werden. In Studien wurde die Rolle einer Supplementierung mit Vitamin D3, verzweigtkettigen Aminosäuren (insbesondere Leucin, Valin und Isoleucin) oder Molkenprotein bei der Prävention der Entwicklung einer Sarkopenie untersucht (47, 48). Die Kombination einer Vitamin-D-Supplementierung mit verzweigtkettigen Aminosäuren hat nach einer aktuellen Literaturübersicht einen positiven Einfluss auf Muskelmasse, Kraft und körperliche Leistungsfähigkeit (49). Die Kombination einer Nahrungsergänzung mit erhöhter körperlicher Aktivität ist wirksamer als diese beiden Massnahmen allein, um die Kraft der unteren Extremitäten und die Gehgeschwindigkeit zu verbessern (33, 49–51).

Obwohl bei sarkopenischen Patienten häufig ein Abfall des Testosteronspiegels beobachtet wird, gibt es derzeit nur sehr wenig Evidenz, die den Einsatz dieses anabolen Hormons oder selektiver Androgenrezeptor-Modulatoren zur Behandlung dieses Syndroms, insbesondere zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, unterstützt (52–54). Klinische Studien zur Wirkung von Ghrelin, einer Substanz, die die Freisetzung von Wachstumshormon stimuliert, waren ebenfalls nicht aussagekräftig (55).

In jüngster Zeit haben sich mehrere Studien mit den molekularen Mechanismen befasst, die die Proliferation und Differenzierung von Myozyten regulieren. Myostatin gehört zur Familie der transformierenden Wachstumsfaktoren β, wird in Muskelzellen exprimiert und hemmt deren Wachstum und Differenzierung durch Interaktion mit dem Aktivin-Rezeptor 2B (ACVR2B). Monoklonale Antikörper, die entweder Myostatin (z.B. Landogrozumab) oder den Aktivin-Rezeptor ACVR2B (z.B. Bimagrumab) blockieren, sind daher in den letzten Jahren in den Fokus der Forschung gerückt. Phase-2-Studien an geriatrischen Patienten haben einige vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich einer Zunahme der fettfreien Masse gezeigt (56–58). Allerdings sind noch gross angelegte Phase-3-Studien erforderlich, bevor diese Wirkstoffe zur Behandlung der Sarkopenie auf den Markt gebracht werden können.

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Übersetzung aus la gazette médicale 03/25