Le 7 juillet, la maison d’édition médicale medinfo a organisé un webinaire sur le thème «Détecter l’insuffisance rénale en médecine générale». Les intervenants étaient le PD Dr Harald Seeger, de l’hôpital cantonal de Baden, et la Dre Julia Hennemann, spécialiste en médecine interne générale au cabinet MüllerPraxis à Zurich, et Ulli Imlau, médecin généraliste à l’Ärztehuus de Widnau. La modération a été assurée par Pr Thomas Rosemann, directeur de l’Institut de médecine générale de l’hôpital universitaire de Zurich. Ce webinaire a suscité un vif intérêt et a permis de transmettre des connaissances fondamentales utiles en pratique concernant l’insuffisance rénale chronique. Il a également mis en lumière les dernières avancées en matière de dépistage, de traitement et de prise en charge.

Ce webinaire s’appuyait sur une étude menée par l’Institut de médecine générale de l’université de Zurich et publiée dans la revue Praxis. Cette étude a montré qu’il restait encore beaucoup à faire pour améliorer le diagnostic et le traitement de l’insuffisance rénale chronique (IRC). En introduction, le professeur Thomas Rosemann a souligné que, si les soins prodigués par les médecins généralistes fonctionnent très bien dans de nombreux domaines, la prise en charge de l’IRC présente toutefois un potentiel d’optimisation supplémentaire.

IRC: une maladie fréquente et importante sur le plan pronostique

Le PD Dr Harald Seeger, néphrologue à l’hôpital cantonal de Baden, a expliqué l’importance clinique de l’IRC ainsi que le rôle central des soins de premier recours dans le dépistage précoce de l’IRC et son traitement.

L’IRC fait partie des maladies chroniques les plus courantes au monde. Environ 800 millions de personnes, soit environ 10 % de la population mondiale, répondent aux critères diagnostiques de cette maladie. Parallèlement, la mortalité liée à cette maladie ne cesse d’augmenter en Europe occidentale; selon les prévisions, elle pourrait devenir la troisième cause de décès d’ici 2050. Dans ce contexte, l’OMS a adopté, début 2025, une résolution visant à renforcer la prévention, le dépistage précoce et le traitement de l’IRC dans les soins de première ligne.

L’importance clinique de l’IRC ne se limite pas au risque d’insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse ou une transplantation. Le risque nettement accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaires est encore plus significatif. Une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) ou une augmentation de l’albuminurie sont associées à une augmentation continue du risque cardiovasculaire ainsi qu’à une progression accélérée de la maladie rénale. L’objectif du traitement est donc de préserver la fonction rénale le plus longtemps possible et de réduire l’albuminurie.

L’IRC revêt une importance particulière pour les médecins généralistes, car elle touche environ 20 % des patients pris en charge en médecine générale. Parallèlement, une grande partie des cas, notamment au stade 3, reste non diagnostiquée, alors qu’il existe aujourd’hui des options thérapeutiques efficaces.

Soins primaires: dépistage ciblé des patients à risque

La mission principale des soins de première ligne est d’effectuer un dépistage ciblé des personnes à risque. Il s’agit notamment des patients souffrant d’hypertension artérielle, de diabète sucré, d’insuffisance cardiaque ou d’autres maladies cardiovasculaires. Ce dépistage est simple et repose sur deux examens: la détermination du rapport albumine/créatinine (ACR) dans l’urine et le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à partir de la créatinine sérique, complété le cas échéant par la cystatine C. On parle d’insuffisance rénale chronique (IRC) lorsque, pendant au moins trois mois, le DFGe est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ou que le rapport ACR est supérieur à 30 mg/g pendant au moins trois mois, ou encore lorsqu’il existe d’autres signes indiquant une atteinte rénale chronique.

Une fois le diagnostic posé, une stratification des risques est effectuée. Les patients présentant une albuminurie modérée et dont la fonction rénale est encore préservée peuvent généralement être pris en charge par leur médecin généraliste. Une orientation vers un néphrologue est indiquée en cas de DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2, d’albuminurie marquée, de détérioration rapide de la fonction rénale, de microhématurie, d’hypertension résistante au traitement, de troubles électrolytiques ou de suspicion d’une maladie rénale spécifique. Les recommandations pratiques publiées par la Société Suisse de Néphrologie (SGN) facilitent cette prise de décision.

Traitement: freiner la progression, réduire le risque

Le traitement poursuit trois objectifs principaux: réduire le risque cardiovasculaire, ralentir la progression de l’IRC et traiter les complications associées à l’IRC. Il repose sur des mesures liées au mode de vie, telles que la perte de poids, la restriction en sel, l’activité physique et l’arrêt du tabac. Le suivi régulier de la fonction rénale, une médication adaptée au débit de filtration glomérulaire (DFG) ainsi que l’évitement des substances néphrotoxiques sont tout aussi importants.

Le traitement médicamenteux de base comprend un contrôle rigoureux de la pression artérielle avec une valeur cible systolique inférieure à 130 mmHg, ainsi qu’un blocage du système rénine-angiotensine à l’aide d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine en cas d’albuminurie.

Les inhibiteurs du SGLT2 constituent une avancée majeure. Ils réduisent d’environ 30 à 40 % le risque de progression de l’ IRC, d’insuffisance rénale ainsi que les événements rénaux et cardiovasculaires, et ralentissent considérablement la perte annuelle du DFG. Cela permet d’obtenir, à long terme, des différences cliniquement significatives en termes de préservation de la fonction rénale.

Chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’IRC, il est en outre recommandé d’ajouter un agoniste des récepteurs du GLP-1, de préférence le sémaglutide. L’étude FLOW a montré une réduction supplémentaire de 24 % de la progression de l’IRC ainsi qu’une diminution significative des événements cardiovasculaires. Les patients obèses non diabétiques en tirent également des bénéfices en termes de fonction rénale. Les données disponibles suggèrent en outre que les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent également être utilisés de manière efficace et sûre, même chez les patients âgés et fragiles. La finérénone, un antagoniste non stéroïdien des récepteurs des minéralcorticoïdes, constitue une autre option thérapeutique. Des études montrent qu’en complément du traitement standard, elle permet de réduire davantage le risque d’événements rénaux et cardiovasculaires. Toutefois, son autorisation actuelle en Suisse est limitée à certains groupes de patients.

Grâce à l’association actuelle de mesures liées au mode de vie, d’un blocage du SRA, d’inhibiteurs du SGLT2 ainsi que – selon l’indication – d’agonistes du récepteur du GLP-1 et de finérénone, il est souvent possible de limiter la progression de l’IRC au niveau physiologique de la diminution du DFG liée à l’âge. Cela suppose toutefois une identification précoce des personnes concernées.

Indicateurs de qualité pour les soins en médecine générale

Afin d’améliorer la prise en charge, des indicateurs de qualité ont été élaborés par des experts en médecine générale, en néphrologie et en diabétologie. Ceux-ci comprennent le dépistage régulier des groupes à risque, le contrôle annuel de la DFGe et de l’albuminurie, un contrôle rigoureux de la pression artérielle, l’utilisation conforme aux recommandations de médicaments néphroprotecteurs, ainsi que l’évitement des médicaments néphrotoxiques. Les analyses de la base de données de l’étude FIRE montrent qu’il existe encore un besoin d’amélioration particulièrement marqué en matière de dépistage et de dosage de l’albuminurie, tandis que la mise en œuvre du blocage du système rénine-angiotensine (SRA) est déjà relativement bien maîtrisée.
Dans l’ensemble, ce webinaire souligne le rôle clé joué par les cabinets de médecine générale dans le dépistage précoce et le traitement de l’IRC. Un dépistage rigoureux, une stratification structurée des risques et la mise en place précoce de traitements fondés sur des données probantes peuvent ralentir considérablement la progression de la maladie et réduire durablement le risque cardiovasculaire.

Les écueils du dépistage de l’IRC

La Dre Julia Hennemann, du cabinet MüllerPraxis à Zurich, a présenté les pièges typiques du dépistage de l’IRC en médecine générale. Le premier concerne l’interprétation du taux de créatinine. À l’aide de l’exemple d’une patiente de 50 ans présentant un taux de créatinine de 258 µmol/l et un DFG de 17 ml/min, elle a montré qu’un taux de créatinine anormal ne traduit pas nécessairement une insuffisance rénale. Chez cette patiente, le dosage complémentaire de la cystatine C a révélé un taux normal. La cause de l’élévation de la créatinine était la prise de créatine à des fins de développement musculaire.

Quand la cystatine C apporte un éclairage

Cet exemple illustre l’importance de poser des questions ciblées sur une éventuelle supplémentation en créatine en cas de taux de créatinine anormaux. La cystatine C est une petite protéine produite en continu par toutes les cellules et qui, contrairement à la créatinine, est largement indépendante de la masse musculaire. Sa mesure peut donc s’avérer particulièrement utile lorsque la créatinine surestime ou sous-estime la fonction rénale réelle. C’est notamment le cas en cas de sarcopénie, de cirrhose hépatique, d’une masse musculaire élevée ou d’une supplémentation en créatine.

La cystatine C présente toutefois elle aussi des limites. Ainsi, l’hyperthyroïdie, les inflammations systémiques et l’obésité sévère, entre autres, peuvent entraîner des taux élevés. La classification de la fonction rénale peut être effectuée de manière analogue à la classification KDIGO, sur la base de la créatinine. Le coût du dosage de la cystatine C, qui s’élève à 19,90 CHF, est nettement supérieur à celui d’un dosage de la créatinine.

Baisse du DFGe d’origine médicamenteuse

Lors de l’interprétation du DFGe, il convient également de noter que certains médicaments peuvent entraîner une baisse initiale. Parmi ceux-ci figurent les inhibiteurs du SRA (inhibiteurs de l’ECA ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine), ainsi que les inhibiteurs du SGLT2. Cet effet repose sur des modifications hémodynamiques de la perfusion glomérulaire et peut s’accompagner d’une baisse temporaire du DFGe d’environ 20 à 30 %. Par la suite, la fonction rénale se stabilise généralement à un nouveau niveau et diminue plus lentement à long terme.

Une deuxième difficulté concerne les différentes unités utilisées pour la mesure de l’albuminurie. Pour le dépistage de l’insuffisance rénale chronique (IRC), c’est le rapport albumine/créatinine (ACR) qui est pertinent; celui-ci est de préférence mesuré dans un échantillon d’urine du matin. Il est également possible de le déterminer à partir d’un échantillon d’urine collecté. Pour l’interprétation, il convient notamment de distinguer les unités mg/mmol et mg/g. Un ACR inférieur à 3 mg/mmol ou à 30 mg/g est considéré comme normal.

Le dépistage au quotidien en cabinet

Une troisième difficulté est d’ordre organisationnel. Dans le quotidien du cabinet, les contrôles annuels de la tension artérielle et de l’IRC peuvent passer au second plan en raison d’autres examens ou de problèmes médicaux aigus. Des systèmes de rappel structurés peuvent contribuer à garantir la réalisation fiable des contrôles nécessaires.

Pour le dépistage de l’albuminurie, la bandelette urinaire n’est que partiellement adaptée. En effet, un résultat négatif pour les protéines n’exclut pas avec certitude une albuminurie significative. Hennemann a donc plaidé en faveur de panels de laboratoire standardisés. Dans son cabinet, le suivi annuel de l’hypertension comprend par exemple le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), du cholestérol et de l’albumine dans les urines.

Qui cherche trouve – trois cas de la pratique du médecin généraliste

Ulli Imlau, du cabinet de médecine générale de Widnau, a illustré l’importance d’un dépistage systématique de l’insuffisance rénale chronique (IRC) dans la pratique quotidienne du médecin généraliste à l’aide de trois cas.

Hypertension et surpoids

Le premier cas concernait un homme de 47 ans, mesurant 1,90 m et pesant 100 kg, dont la tension artérielle matinale était de 150/100 mmHg. Son taux d’HbA1c se situait entre 5,2 et 5,6 %. Malgré un surpoids modéré, le patient présentait un profil de risque significatif en raison de son obésité, de son surpoids et de son hypertension artérielle. Son taux d’ACR était initialement de 2,8 mg. Sous traitement par un inhibiteur de l’ECA associé à un inhibiteur du SGLT2, ce taux a d’abord baissé à 2,3, puis à 1,1.

Parmi les autres facteurs de risque figuraient un syndrome d’apnée obstructive du sommeil et une élévation de la pression artérielle associée. En complément du traitement médicamenteux, le patient a subi une chirurgie nasale et a suivi un traitement par CPAP. Il a également augmenté son activité physique, réduit sa consommation d’alcool, modifié son alimentation et perdu du poids. Cet exemple montre qu’un traitement néphroprotecteur peut être envisagé chez des patients ne présentant pas de diabète manifeste, à condition qu’il existe une indication correspondante.

Diabète malgré un bon contrôle métabolique

Le deuxième cas concernait un homme de 86 kg présentant un diabète sucré connu et une tension artérielle matinale de 140/90 mmHg. L’HbA1c était relativement bien contrôlée, avec des valeurs comprises entre 6,1 et 7,1 %, grâce à un traitement par insuline de base et bolus associé à la metformine. Néanmoins, un taux d’ACR nettement élevé a été observé par intermittence. Grâce à l’ajout d’un inhibiteur du SGLT2 au traitement par inhibiteur de l’ECA déjà en place, l’albuminurie a pu être réduite à 3,4 mg/mmol.
Imlau a souligné que la canagliflozine est utilisée chez les diabétiques, tandis que la dapagliflozine et l’empagliflozine peuvent également être prescrites à d’autres groupes de patients. De plus, des associations entre un agoniste des récepteurs du GLP-1 et un inhibiteur du SGLT2, ainsi qu’entre le tirzépatide (un agoniste des récepteurs du GLP-1/GIP) et un inhibiteur du SGLT2, sont désormais disponibles.

L’albuminurie comme indicateur d’une hypertension significative

Le troisième cas concernait un patient de 50 ans, mesurant 1,68 m et pesant 80 kg. On observait des valeurs de tension artérielle matinales très élevées, alors que le taux d’HbA1c était normal, ainsi qu’un rapport albumine/créatinine (ACR) nettement élevé, compris entre 15,4 et 15,5 mg/mmol.

L’albuminurie élevée a fourni un indice supplémentaire confirmant que les valeurs de tension artérielle élevées mesurées étaient cliniquement significatives. Cela peut s’avérer particulièrement utile lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer immédiatement une mesure de la tension artérielle sur 24 heures. Alors qu’une mesure ambulatoire à long terme de la tension artérielle nécessite une journée entière, l’ACR peut être rapidement déterminé en cabinet à partir d’un échantillon d’urine.

Le patient a reçu un traitement antihypertenseur combiné à base de valsartan, d’amlodipine et d’hydrochlorothiazide, auquel a été ajouté de l’empagliflozine. Il pratiquait par ailleurs un sport d’endurance. Grâce à ces mesures, l’ACR est passé d’environ 15 à 2,0 mg/mmol.

Ces trois cas cliniques illustrent un défi majeur des soins prodigués par les médecins généralistes: de nombreux patients présentent plusieurs facteurs de risque sans qu’une maladie rénale significative ne soit identifiable à première vue. Étant donné que, dans la pratique quotidienne, toutes les informations diagnostiques ne sont pas toujours disponibles simultanément, le risque existe de passer à côté d’un risque rénal accru.

L’étude SHIELD souligne également l’importance d’un dépistage à grande échelle. Des médecins généralistes suisses, répartis sur environ 300 sites, ont participé à cette étude. La présence d’un seul facteur de risque suffisait déjà à justifier la détermination de l’ACR. Chez une proportion importante des patients examinés, une albuminurie pathologique a ainsi été mise en évidence, indiquant une maladie rénale naissante.

L’IRC est souvent sous-estimée en tant que risque

L’importance pronostique élevée de l’insuffisance rénale est souvent sous-estimée par les patients. Alors que les maladies cardiovasculaires ou les tumeurs malignes sont généralement perçues comme des risques sanitaires majeurs, le risque de maladie rénale chronique est nettement moins présent dans les esprits. C’est précisément pour cette raison que le cabinet de médecine générale joue un rôle central dans l’identification active des patients à risque.

Conclusion

La détermination de l’ACR est une méthode de dépistage simple et cliniquement pertinente. Pour une mise en œuvre systématique dans la pratique quotidienne, il est judicieux d’impliquer également les assistants médicaux dans les processus et les formations correspondants.

Compte tenu du flux quotidien élevé de patients, on peut supposer que des patients présentant une albuminurie jusqu’alors non diagnostiquée sont régulièrement pris en charge. Les données de l’étude SHIELD montrent que, même en présence de facteurs de risque isolés, une proportion importante des patients examinés peut présenter des valeurs d’ACR pathologiques.

Il est donc essentiel, chez les patients à risque, d’envisager activement une IRC, de procéder à un dépistage ciblé et d’informer les personnes concernées de l’importance de cette maladie. Les possibilités thérapeutiques se sont considérablement élargies ces dernières années. Outre le traitement par inhibition du SRA, d’autres options thérapeutiques néphroprotectrices efficaces sont aujourd’hui disponibles pour ralentir considérablement la progression de l’IRC.

Le professeur Thomas Rosemann a résumé le message central du webinaire en soulignant que les maladies rénales peuvent rester cliniquement asymptomatiques pendant longtemps. Un diagnostic précoce et la mise en œuvre en temps opportun des options thérapeutiques disponibles sont donc d’autant plus importants.

Le webinaire est disponible à la demande.
La participation donne droit à
1 crédit SSMIG.