Das Zurich Heart House organisierte am 30. April ein Webinar mit dem Titel «Addressing the Obesity Pandemic». Unter dem Vorsitz von Prof. Thomas Lüscher, London/Zürich, und Prof. Isabella Sudano, Zürich, präsentierten Prof. Nowell Phelps, London, PD Dr. Eleonora Seelig, Basel, Prof. Milton Packer, Dallas, und PD Dr. Konstantinos Koskinas, Bern, Mechanismen und Management der Adipositas. Die Einführung zum Thema hielt Prof. Peter Libby, Boston.

Die Adipositas-Pandemie: Trends und Perspektiven

Über eine globale Studie mit internationaler Kooperation berichtete einleitend Prof. Nowell Phelps, London.

An dieser Studie nahmen mehr als 1500 Mitarbeitende aus aller Welt teil, koordiniert über das WHO-Kollaborationszentrum für NCD-Überwachung, Epidemiologie und Modellierung. Ausgewertet wurden Daten aus 3663 bevölkerungsbasierten Studien in 197 Ländern. Dabei wurden Grösse und Gewicht von 222 Millionen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen erfasst. Das Fazit lautet, dass die Prävalenz der Adipositas nahezu weltweit zugenommen hat. Dies gilt auch für Länder in Ozeanien und auf den Pazifikinseln, in denen bereits eine sehr hohe Prävalenz besteht, ebenso wie für Länder in Subsahara-Afrika und Südostasien.

In den meisten Ländern hat die doppelte Belastung durch Untergewicht und Adipositas zugenommen, wobei der Anstieg der Adipositas den Haupttreiber darstellt. Die grössten Zuwächse wurden in einigen Ländern Polynesiens und Mikronesiens, der Karibik, des Nahen Ostens und Nordafrikas sowie in Ländern mit neuem hohem Einkommen wie Chile verzeichnet. Untergewicht ist vor allem in Südasien, Teilen Afrikas und Südostasien weiterhin verbreitet, jedoch deutlich rückläufig. Der Anteil der schweren Adipositas hat in fast allen Ländern zugenommen und sich in vielen Ländern mehr als verdoppelt. Zudem zeigt sich, dass einige Populationen bei gleichem BMI-Wert eine höhere abdominale Adipositas aufweisen. Weitere neue Ergebnisse stehen derzeit unter Embargo.

Ist Adipositas eine Krankheit oder ein Problem des Lebensstils?

PD Dr. Eleonora Seelig stellte eingangs fest, dass der Anstieg des Körper­gewichts nicht genetisch bedingt ist, sondern wesentlich durch unsere Umwelt verursacht wird.
Die Nahrungsmittelversorgung hat sich massiv verbessert. Betrachtet man die Entwicklung seit 1910, steht heute eine deutlich grössere Auswahl an Nahrungsmitteln zur Verfügung. Dies ist auf das Wirtschaftswachstum und die damit einhergehenden Verbesserungen zurückzuführen. Ausserdem sind Nahrungsmittel billiger geworden und durch die Urbanisierung leichter zugänglich. Natürlich beeinflussen auch individuelle Entscheidungen, was und wie wir essen. Die Hauptursachen der Adipositas-Epidemie sind jedoch globale und umweltbedingte Faktoren.

Grundsätzlich besteht ein Gleichgewicht zwischen dem, was wir essen, und dem, was wir verbrauchen. Wenn dieses Gleichgewicht gestört ist, entsteht ein Energieüberschuss, der zu Übergewicht führt. Dabei ist nicht nur die Menge der Lebensmittel gestiegen, sondern auch deren Qualität hat sich verändert. Insbesondere gibt es heute mehr sogenannte ultraverarbeitete Lebensmittel, die unter anderem durch die Zugabe von Salz und Zucker hergestellt werden.

Die Referentin bezog sich auf eine Studie von Kevin Hall und Kollegen. In dieser randomisierten Crossover-Studie wurden die Teilnehmenden in einer kontrollierten Umgebung untersucht. Während zweier Wochen erhielten sie ausschliesslich eine ultraverarbeitete Diät. In den darauffolgenden zwei Wochen erhielten sie in derselben Umgebung eine unverarbeitete Diät. Unter der ultraverarbeiteten Diät nahmen die Teilnehmenden mehr Energie zu sich und gewannen deutlich an Gewicht.

Warum dies geschieht, wurde intensiv diskutiert. Eine Hypothese war, dass der Verzehr besonders schmackhafter Lebensmittel eine Dopaminreaktion auslöst. Um dies zu überprüfen, führten Forschende eine weitere stationäre, kontrollierte Ernährungsstudie mit PET-Bildgebung durch. Die Ergebnisse waren negativ: Nach dem Verzehr ultraverarbeiteter Lebensmittel zeigte sich kein Dopaminanstieg. Die zugrunde liegenden Faktoren, die dazu führen, dass Menschen mehr von diesen Lebensmitteln essen, sind jedoch weiterhin nicht vollständig geklärt.

Das Körpergewicht bleibt im Laufe der Zeit häufig relativ stabil. An dieser Stelle kommt die sogenannte «Body-Weight-Set-Point-Hypothese» ins Spiel: Das Gehirn hat demnach einen Sollbereich, in dem es das Körpergewicht halten möchte. Liegt das Körpergewicht darunter, wird dieser Bereich verteidigt. Evolutionär gesehen sind wir gut darauf vorbereitet, uns vor Hunger zu schützen. Um uns vor Übergewicht zu schützen, sind die entsprechenden Signale möglicherweise weniger stark ausgeprägt. Dennoch verspüren wir ein gewisses Sättigungsgefühl, wenn wir zu viel essen, und erhöhen den Energieverbrauch.

Nach dem Absetzen einer medikamentösen Behandlung kommt es häufig wieder zu einer Gewichtszunahme. Je grösser die vorausgegangene Gewichtsabnahme war, desto grösser ist meist auch die Zunahme nach Absetzen des Medikaments. Auch der kardiometabolische Nutzen kann wieder verloren gehen.

Einige Menschen haben ein höheres genetisches Risiko, übergewichtig zu werden, als andere. Durch Lebensstiländerungen kann zwar eine Gewichtsabnahme erreicht werden, doch je höher das genetische Risiko ist, desto schwieriger wird dies. Ein hohes genetisches Risiko erhöht somit die Anfälligkeit für Übergewicht und erschwert die langfristige Gewichtsreduktion.

Take Home Message

• Adipositas ist eine wesentlich durch Umweltfaktoren bedingte Erkrankung und nicht lediglich eine Frage des Lebensstils.
• Die individuelle Reaktion auf Ernährung variiert und wird durch genetische sowie neurohormonelle Mechanismen beeinflusst.
• Da es sich bei Adipositas um eine chronische Erkrankung handelt, bleibt die langfristige Aufrechterhaltung des Gewichtsverlusts eine Herausforderung.

Die Adipokin-Hypothese der Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion

Es besteht ein Zusammenhang zwischen Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere zwischen Adipositas und Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion. Die zentrale Frage lautet: Warum führt Adipositas zu diesen Erkrankungen?

«Ich werde über HFpEF sprechen, über echte HFpEF», sagte Prof. Milton Packer vom Baylor University Medical Center in Dallas. Er ist Visiting Professor an der Fakultät für Medizin des National Heart and Lung Institute am Imperial College in London, Grossbritannien.

HFpEF ist ein häufiger Phänotyp der Herzinsuffizienz. Die Prävalenz hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen, parallel zur Zunahme der Adipositas. «Aber ich möchte nicht über Adipositas allgemein sprechen, sondern über viszerale Adipositas. Das ist das biologisch aktive Fettgewebe um die inneren Organe, das viel aktiver ist als subkutanes Fettgewebe», so der Referent. Daraus ergibt sich die Frage, ob viszerale Adipositas ein vorgelagerter Mediator der HFpEF ist und warum dies der Fall sein könnte.

Viszerale Adipositas sagt das Auftreten einer HFpEF voraus. Für Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion ist dieser Zusammenhang weniger eindeutig.

Viszerale Adipositas

Zentrale Adipositas wird unter anderem durch das Taille-zu-Grösse-Verhältnis definiert. Typischerweise sollte dieses Verhältnis etwa 0.5 betragen. Ist es grösser, spricht dies für eine zentrale Adipositas. Je höher das Taille-zu-Grösse-Verhältnis ist, desto höher ist die Zahl der Herzinsuffizienzereignisse und kardiovaskulären Todesfälle. Dies zeigte sich in den entsprechenden Studien, in denen dieser Parameter gemessen wurde.

Viszerales Fettgewebe ist eines der grössten endokrinen Organe des Körpers. Es produziert Tausende von Molekülen, Polypeptiden, bioaktiven Lipiden und microRNAs. Das Herz ist sehr empfindlich gegenüber den Effekten dieser Signalmoleküle, die als Adipokine bezeichnet werden. Eine veränderte Sekretion von Adipokinen aus viszeralem Fettgewebe kann zur Entstehung einer HFpEF beitragen.

Aus Mendelschen Randomisierungsstudien lassen sich kausale Hinweise ableiten, dass viszerale Adipositas zu HFpEF sowie zu Begleiterkrankungen beiträgt. Experimentelle Studien zeigen, dass die spezifische Hemmung einzelner Adipokine im Fettgewebe Symptome einer HFpEF lindern kann. Translationale Unterstützung stammt aus Studien zu SGLT2-Inhibitoren, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten und insbesondere GLP-1-Rezeptoragonisten. Medikamentöse Behandlungsansätze, die auf relevante Signalwege des Fettgewebes abzielen, können HFpEF im klinischen Umfeld verbessern.

Anti-Adipositas-Management: Pillen oder Injektionen?

«Wir interessieren uns zunehmend für Adipositas und ihren Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen», stellte PD Dr. Konstantinos Koskinas, Bern, fest.
Der Grund dafür ist, dass Adipositas als Erkrankung die Prognose beeinflusst. Sie wirkt sich auf die Lebenserwartung aus, indem sie diese verkürzt und die Mortalität erhöht. Dies geschieht unter anderem durch ihre Auswirkungen auf Herz und Gefässe. Adipositas kann zudem andere Risikofaktoren verschlechtern und das Risiko für Herzinsuffizienz, insbesondere für HFpEF, erhöhen. Sie beeinflusst auch das Risiko für Arrhythmien, thromboembolische Komplikationen und valvuläre Erkrankungen, insbesondere die Aortenklappenstenose.

Zwei Drittel der Todesfälle im Zusammenhang mit einem hohen BMI sind auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen, was prognostisch von grosser Bedeutung ist. Der Referent präsentierte eine Zusammenfassung des Konsensusstatements seiner Arbeitsgruppe. Darin wurde zusammengefasst, welche Ergebnisse mit Lebensstiländerungen und pharmakologischer Behandlung bei ausgewählten Patienten erzielt werden können.

Frühere Medikamente konnten das Körpergewicht nur geringfügig reduzieren. Heute befinden wir uns in einer neuen Ära mit Medikamenten, die einen deutlich stärkeren Gewichtsverlust ermöglichen. Die wirksamste Therapie ist nach wie vor die bariatrische Chirurgie, mit der Gewichtsverluste von bis zu 30 % erreicht werden können.
Zusammenfassend stehen heute mehrere neue Medikamente zur Verfügung, die zu einem substanziellen Gewichtsverlust führen und die kardiovaskuläre Prognose verbessern können. Die ESC plant für 2027 unter anderem Leitlinien zu Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen unter dem Vorsitz von Konstantinos Koskinas und Annika Rosengren.