Haarausfall ist häufig, selten gefährlich, für Betroffene aber oft stark belastend. In der Hausarztpraxis entscheidet vor allem die klinische Einordnung über das weitere Vorgehen: vernarbend oder nicht vernarbend, diffus, musterförmig oder fokal. Nicht vernarbende Formen – telogenes Effluvium, androgenetische Alopezie, Alopecia areata – lassen sich meist mit gezielter Anamnese, Inspektion, Haarzugtest und wenigen, indizierten Labortests abklären. Warnzeichen sind Schmerzen, Juckreiz, Entzündung, Pusteln, Schuppung mit Haarbruch, Verlust der Follikelöffnungen, rasch progredienter oder ausgedehnter Haarverlust und erhebliche psychische Belastung. Minoxidil ist Erstlinientherapie der androgenetischen Alopezie; Finasterid 1 mg ist in der Schweiz für Männer zugelassen. Bei Alopecia areata stehen topische oder intraläsionale Kortikosteroide und bei schweren Formen JAK-Inhibitoren unter spezialärztlicher Führung zur Verfügung.

Hair loss is common, rarely dangerous, but often highly distressing. In primary care, the key step is clinical classification: scarring versus non-scarring, and diffuse, patterned or focal hair loss. The most frequent non-scarring conditions – telogen effluvium, androgenetic alopecia, alopecia areata – can usually be assessed by targeted history, scalp examination, hair-pull test and a limited set of indicated laboratory tests. Red flags include pain, pruritus, inflammation, pustules, scaling with broken hairs, loss of follicular openings, rapidly progressive or extensive hair loss and marked psychological distress. Minoxidil is first-line treatment for androgenetic alopecia; finasteride 1 mg is approved in Switzerland for men. In alopecia areata, topical or intralesional corticosteroids are used for limited disease, while JAK inhibitors may be considered for severe disease under specialist supervision.
Keywords: Haarausfall; androgenetische Alopezie; Alopecia areata; telogenes Effluvium; Hausarztmedizin

Einleitung

Haarausfall ist ein häufiger Konsultationsgrund in der Arztpraxis. Medizinisch handelt es sich oft um gutartige, nicht vernarbende Formen; subjektiv kann der Leidensdruck dennoch erheblich sein. Die hausärztliche Aufgabe besteht darin, gefährdete Follikel früh zu erkennen, reversible Ursachen zu behandeln, unnötige Labordiagnostik zu vermeiden und Patientinnen und Patienten realistische Erwartungen zu vermitteln. Ein praxistauglicher Einstieg ist die Einteilung in vernarbende und nicht vernarbende Alopezien sowie in diffuse, gemusterte oder fokale Muster (1, 2).

Der erste Blick: vernarbend oder nicht ­vernarbend?

Die wichtigste Triagefrage lautet: Sind die Follikelöffnungen erhalten? Bei nicht vernarbenden Alopezien bleibt die Follikelarchitektur grundsätzlich bestehen; Regeneration ist möglich. Bei vernarbenden Alopezien kommt es durch entzündliche Prozesse zur irreversiblen Zerstörung des Haarfollikels. Hinweise sind Schmerzen, Brennen, Juckreiz, perifollikuläres Erythem, Schuppung, Pusteln, Krusten, Atrophie, Dyspigmentierung und der Verlust sichtbarer Follikelöffnungen. Solche Befunde erfordern eine rasche dermatologische Beurteilung, meist mit Biopsie aus dem aktiven Randbereich (2, 3).

Bei erhaltenen Follikelöffnungen wird nach dem Muster weiter differenziert. Diffuser Haarausfall spricht für ein telogenes Effluvium im Sinne medikamentöser Ursachen, endokriner oder nutritiver Auslöser oder eine diffuse androgenetische Alopezie. Gemusterter Haarverlust an Stirn, Vertex oder Scheitelregion ist typisch für androgenetische Alopezie. Umschriebene kahle Areale sprechen für Alopecia areata, Tinea capitis, Traktionsalopezie oder Trichotillomanie (Tab. 1).

Anamnese und Untersuchung

Die Anamnese sollte Beginn, Tempo und Muster des Haarverlustes klären: plötzlicher Haarverlust über Wochen, langsam progrediente Ausdünnung über Jahre, fleckförmige Areale oder Haarbruch. Wichtig sind Ereignisse zwei bis vier Monate vor Beginn: Fieber, Infektion, Operation, Geburt, psychischer Stress, Gewichtsverlust, Diät, neue Medikamente, Absetzen hormoneller Präparate oder relevante Allgemeinerkrankungen. Medikamente mit möglicher Assoziation sind unter anderem Retinoide, Antikoagulanzien, Betablocker, Schilddrüsenmedikamente, Antikonvulsiva, Zytostatika und Immuntherapien.

Bei Frauen sind Zyklusstörungen, Hirsutismus, Akne, Infertilität oder rasch progrediente Vermännlichungszeichen gezielt zu erfragen. Diese Konstellation spricht nicht für eine einfache androgenetische Alopezie, sondern für eine endokrinologische Abklärung, beispielsweise auf Hyperandrogenismus oder polyzystisches Ovarialsyndrom.
Die Untersuchung umfasst die gesamte Kopfhaut, Haaransatz, Scheitel, Vertex, Okziput, Augenbrauen, Wimpern, Bartregion, Nägel und Haut. Zu achten ist auf Miniaturisierung, abgebrochene Haare, Schuppung, Pusteln, Follikelöffnungen, Vernarbung und Nagelveränderungen wie Pitting bei Alopecia areata. Auch die Dermatoskopie ist hilfreich. Der Haarzugtest kann aktive Schübe objektivieren: Nach sanftem Zug an etwa 50–60 Haaren gilt ein deutlich vermehrtes Lösen von Haaren (> 10–20 %) als Hinweis auf aktives Effluvium, ist aber nicht diagnosespezifisch. (Tab. 2)

Labordiagnostik: gezielt statt breit

Ein generelles «Haarlabor» ist selten sinnvoll. Bei diffusem Haarverlust oder anamnestischen Hinweisen sind Blutbild, Ferritin beziehungsweise Eisenstatus, TSH und bei Bedarf CRP zur Interpretation des Ferritins pragmatisch. Vitamin B12, Zink, Vitamin D, Leber- und Nierenwerte, Schwangerschaftstest, Syphilis- oder HIV-Testung sind bei entsprechender Klinik, Risiko oder Diätanamnese zu erwägen. Bei Alopecia areata sind Routinetests ohne klinischen Verdacht meist nicht notwendig; bei Symptomen können Schilddrüsen- oder Autoimmunabklärungen indiziert sein. Bei typischer männlicher androgenetischer Alopezie ohne Zusatzbefunde ist in der Regel keine Labordiagnostik erforderlich (1, 5).

Telogenes Effluvium

Das telogene Effluvium ist eine häufige Ursache akuten diffusen Haarverlustes. Typisch ist vermehrtes Ausfallen zwei bis drei Monate nach einem Trigger, etwa Fieber, Infektion, Operation, Geburt, starke Gewichtsabnahme, Eisenmangel, Schilddrüsenerkrankung oder Medikamentenwechsel. Die Kopfhaut ist klinisch unauffällig, Follikelöffnungen sind erhalten, der Haarzugtest kann positiv sein. Patientinnen und Patienten berichten oft über «handvollweise» Haare beim Waschen oder Kämmen.

Die wichtigste Therapie ist die Identifikation und Korrektur des Auslösers. Akutes telogenes Effluvium ist meist selbstlimitierend; das sichtbare Nachwachsen braucht jedoch Geduld. Selbst wenn der Auslöser behoben ist, können Monate vergehen, bis der Haarverlust stoppt und die Haardichte subjektiv zunimmt. Eisenmangel, Schilddrüsenstörungen oder restriktive Ernährung sollten z. B. durch Supplemente behandelt werden. Eine klare Erklärung der Haarzyklusverzögerung verhindert unnötige Angst: Der Haarverlust beginnt oft dann, wenn die auslösende Erkrankung bereits überstanden ist (4). Bei einem chronischen telogenen Effluvium (> 6 Monate) ist die fachärztliche Zuweisung zu empfehlen.

Androgenetische Alopezie

Die androgenetische Alopezie ist die häufigste Form des chronischen Haarverlustes. Bei Männern zeigt sie sich klassisch mit bitemporaler Rezession und Ausdünnung am Vertex. Bei Frauen ist meist die Scheitelregion diffus ausgedünnt, während die frontale Haarlinie relativ erhalten bleibt. Pathophysiologisch steht eine genetisch und hormonell beeinflusste Miniaturisierung der Haarfollikel im Vordergrund. Die Diagnose ist bei typischem Muster klinisch. Bei Frauen mit abruptem Beginn, ausgeprägtem diffusem Effluvium, Akne, Hirsutismus oder Zyklusstörung ist eine weiterführende Abklärung angezeigt (5, 6).

Topisches Minoxidil ist die wichtigste Erstlinientherapie. In der Schweiz sind Minoxidilpräparate zur Behandlung der androgenetischen Alopezie verfügbar; die Anwendung erfolgt regelmässig auf trockener Kopfhaut. Patientinnen und Patienten sollten vor Therapiebeginn wissen, dass der Effekt frühestens nach mehreren Monaten beurteilbar ist und dass ein initial verstärkter Haarwechsel auftreten kann. Die Behandlung wirkt nur solange sie fortgeführt wird; nach Absetzen geht der Therapieeffekt wieder verloren. In Schwangerschaft und Stillzeit ist Minoxidil gemäss Fachinformation kontraindiziert (7).

Finasterid 1 mg täglich ist in der Schweiz für Männer mit androgenetischer Alopezie zugelassen. Der Effekt sollte frühestens nach sechs, besser nach zwölf Monaten beurteilt werden. Vor der Verschreibung sind Nebenwirkungen zu besprechen, insbesondere sexuelle Funktionsstörungen, depressive Symptome beziehungsweise Suizidgedanken, wobei die Datenlage hierzu kontrovers diskutiert wird. Finasterid ist für Frauen kontraindiziert; Schwangere dürfen wegen des Risikos für männliche Feten nicht exponiert werden (6, 8).

Dutasterid, niedrig dosiertes orales Minoxidil, antiandrogene Therapien, plättchenreiches Plasma, Low-Level-Laser­therapie und Haartransplantation können in ausgewählten Situationen diskutiert werden, gehören aber wegen Off-Label-Aspekten, Nebenwirkungsprofil oder Kosten meist in die dermatologische Sprechstunde. Wichtig ist die Erwartungsklärung: Therapieziel ist häufig Stabilisierung und Verdichtung, nicht vollständige Wiederherstellung der jugendlichen Haardichte.

Alopecia areata

Alopecia areata ist eine immunvermittelte, nicht vernarbende Alopezie. Typisch sind glatte, rundliche, scharf begrenzte kahle Areale; möglich sind Ausrufezeichenhaare, schwarze Punkte, Nagelpitting sowie Befall von Augenbrauen, Wimpern oder Bart. Die Erkrankung kann spontan remittieren, aber auch rezidivieren oder in Alopecia totalis beziehungsweise universalis übergehen. Der psychische Leidensdruck ist häufig hoch und sollte aktiv angesprochen werden (9).

Für die Hausarztpraxis ist entscheidend, Ausdehnung und Dynamik zu erfassen. Als pragmatisches Mass kann der prozentuale Kopfhautbefall dokumentiert werden, idealerweise mit Fotoverlauf. Die aktuelle britische Living Guideline stuft 1–20 % Kopfhautbefall als mild, 21–49 % als moderat und 50–100 % als schwer ein. Bei diagnostischer Unsicherheit, rascher Progression, schwerem Befall, erheblicher psychosozialer Belastung oder fehlendem Ansprechen auf initiale Therapie ist eine dermatologische Zuweisung angezeigt (9).

Bei begrenzter Alopecia areata kann ein starkes bis sehr starkes topisches Kortikosteroid einmal täglich für mehrere Wochen bis Monate versucht werden. Bei Erwachsenen mit limitiertem oder moderatem Befall sind intraläsionale Triamcinolon-Injektionen wirksam, sollten aber wegen Atrophierisiko und Technik durch erfahrene Behandelnde erfolgen. Topisches oder orales Minoxidil kann adjuvant eingesetzt werden, ersetzt aber keine entzündungsmodulierende Behandlung (9).

Für schwere Alopecia areata sind JAK-Inhibitoren therapeutisch relevant geworden. In der Schweiz ist Baricitinib für Erwachsene mit schwerer Alopecia areata unter bestimmten Voraussetzungen aufgeführt; Ritlecitinib ist für schwere Alopecia areata bei Patientinnen und Patienten ab 12 Jahren bis 65 Jahre zugelassen, wenn mindestens 50 % der Kopfhaut betroffen sind und eine systemische Therapie erwogen wird. Diese Therapien gehören in die dermatologische Führung mit Prüfung von Kontraindikationen, Infektionsrisiken, Schwangerschaft, Leberfunktion, Impfstatus sowie kardiovaskulären, thromboembolischen und malignitätsbezogenen Risikofaktoren (10–13).

Tinea capitis, Traktion und Trichotillomanie

Fokaler Haarverlust mit Schuppung, Haarbruch, Lymphadenopathie oder entzündlicher Plaque spricht für Tinea capitis, besonders bei Kindern. Die Diagnose kann durch Direktpräparat, Kultur oder PCR gestützt werden. Entscheidend ist: Tinea capitis benötigt eine systemische antimykotische Therapie, da topische Mittel den Haarfollikel nicht ausreichend erreichen und allenfalls eine Vernarbung riskiert wird. Antimykotische Shampoos können die Sporenlast reduzieren, ersetzen aber die orale Therapie nicht (14).

Traktionsalopezie entsteht durch chronischen Zug, etwa durch straffe Frisuren, Extensions oder religiös-kulturelle Kopfbedeckungen mit Zugbelastung. Früh ist sie reversibel; bei langjähriger Traktion kann sie vernarben. Therapie ist die konsequente Reduktion der Zugbelastung. Trichotillomanie zeigt unregelmässige Areale mit Haaren unterschiedlicher Länge und abgebrochenen Schäften; sie sollte nicht moralisierend, sondern als psychodermatologisches oder psychiatrisches Symptom angesprochen werden.

Vernarbende Alopezien

Zu den primär vernarbenden Alopezien gehören unter anderem Lichen planopilaris, frontal fibrosierende Alopezie, diskoider Lupus erythematodes, Folliculitis decalvans und Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens. Die Unterscheidung ist für Hausärztinnen und Hausärzte weniger wichtig als das Erkennen des Risikos: Vernarbung bedeutet potenziell irreversiblen Haarverlust. Entzündliche Kopfhautsymptome, Pusteln, Krusten, perifollikuläre Schuppung, Schmerz oder Verlust der Follikelöffnungen sollten daher nicht über Monate beobachtet werden. Eine frühe dermatologische Diagnosesicherung mittels Hautbiopsie und Therapie kann bleibenden Haarverlust begrenzen (3).

Kommunikation und Verlaufskontrolle

Haarausfall wird medizinisch oft unterschätzt. Viele Betroffene vermeiden soziale Situationen, empfinden Kontrollverlust oder haben Angst vor schwerer Krankheit. Eine validierende Kommunikation ist mitunter therapeutisch. Standardisierte Fotos bei gleicher Beleuchtung und Frisur sind oft hilfreicher als tägliches Zählen verlorener Haare.

Verlaufskontrollen sollten realistisch geplant werden. Beim telogenen Effluvium ist eine Kontrolle nach frühestens drei bis sechs Monaten sinnvoll. Bei androgenetischer Alopezie sollte der Therapieerfolg erst nach sechs bis zwölf Monaten beurteilt werden. Bei Alopecia areata hängt die Kontrolle von Ausdehnung und Dynamik ab; rasch progrediente oder schwere Verläufe gehören frühzeitig in die Dermatologie. Kosmetische Massnahmen wie Frisurberatung, Haarfasern, Kopfbedeckungen oder Perücken sind legitime supportive Therapien. Kostenübernahme und Limitationen sollten in der Schweiz individuell mit Krankenversicherung, Spezialitätenliste oder Sozialdienst geprüft werden.

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