Die intravenöse Eisensubstitution ist eine etablierte und sichere Therapie des Eisenmangels, insbesondere in der gynäkologischen Praxis. Eine klinisch relevante, jedoch unerwünschte Reaktion ist die Hypophosphatämie. Wir berichten über eine 40-jährige Patientin mit chronischem Eisenmangel bei Endometriose, die nach wiederholten Eiseninfusionen mit Eisen(III)-Carboxymaltose rezidivierende symptomatische Hypophosphatämien entwickelte. Die Patientin stellte sich aufgrund ausgeprägter Müdigkeit, Palpitationen und kurzzeitiger Bewusstseinstrübung vor. Im Verlauf wurden wiederholt Phosphatwerte bis minimal 0.50 mmol/l dokumentiert. Der Fall verdeutlicht, dass bei Patientinnen, die sich nach einer Eiseninfusion klinisch verschlechtern statt verbessern, frühzeitig an eine Hypophosphatämie gedacht werden sollte. Eine einfache Laborkontrolle ermöglicht die rasche Diagnosestellung und Einleitung einer gezielten Therapie.

Intravenous iron supplementation is an established and safe treatment for iron deficiency, particularly in gynecological practice. A clinically relevant yet adverse reaction is hypophosphatemia. We report the case of a 40-year-old woman with chronic iron deficiency due to endometriosis who developed recurrent symptomatic hypophosphatemia following repeated infusions of ferric carboxymaltose. The patient presented with pronounced fatigue, palpitations, and transient impairment of consciousness. During follow-up, phosphate levels as low as 0.50 mmol/l were repeatedly documented. This case highlights that hypophosphatemia should be considered early in patients who experience clinical deterioration rather than improvement after intravenous iron administration. A simple laboratory assessment allows rapid diagnosis and initiation of targeted treatment.
Keywords: hypophosphatemia; iron deficiency; intravenous iron; ferric carboxymaltose

Einleitung

Intravenöse Eisenpräparate wie Eisen(III)-Carboxymaltose (ferric carboxymaltose; FCM) werden aufgrund ihrer guten Verträglichkeit, einfachen Handhabung und der Möglichkeit, hohe Dosen rasch zu applizieren, im gynäkologischen Klinikalltag oft eingesetzt (1). Indikationen sind unter anderem Eisenmangelanämien infolge starker Menstruationsblutungen bei Patientinnen mit Endometriose, Uterusmyomen, dysfunktionelle uterine Blutungen oder schwere therapierefraktäre Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft (2,3). Eine Übersicht der in der Schweiz verfügbaren parenteralen Eisenpräparate zur Anwendung in der Gynäkologie ist in Tab. 1 dargestellt.

Eine zunehmend beschriebene, im klinischen Alltag jedoch wenig beachtete Nebenwirkung ist die Hypophosphatämie. Pathophysiologisch führen Eisenpräparate wie FCM zu einem Anstieg des intakten Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23). Dadurch wird die renale Phosphatrückresorption vermindert und die Bildung von Calcitriol reduziert, was zusätzlich zu einer verminderten intestinalen Phosphataufnahme führt (4).

Der vorliegende Fall beschreibt eine Patientin mit rezidivierenden symptomatischen Hypophosphatämien nach intravenöser Eisensubstitution und verdeutlicht die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnosestellung im gynäkologischen Alltag.

Fallbeschreibung

Eine 40-jährige Patientin mit bekannter Endometriose und chronischem Eisenmangel bei persistierend verstärkten menstruellen Blutungen stellte sich wiederholt zur intravenösen Eisensubstitution vor. Zusätzlich bestand eine vegetarische Ernährung. Medikamentös nahm die Patientin Tranexamsäure (Cyklokapron® 500 mg, 3 Mal täglich) zur Blutungsreduktion ein.

Bereits vor der Vorstellung in unserer Sprechstunde hatte die Patientin auswärts eine intravenöse Eisengabe mit 1000 mg FCM erhalten. Im Anschluss berichtete sie jedoch nicht über die erwartete klinische Besserung, sondern über ausgeprägte Müdigkeit, Leistungsminderung sowie Palpitationen insbesondere unter körperlicher Belastung oder in Stresssituationen. Zusätzlich schilderte sie episodische, wenige Sekunden andauernde Bewusstseinstrübungen. Da sich Patientinnen nach erfolgreicher Eisensubstitution üblicherweise klinisch rasch erholen und eine Verschlechterung der Symptomatik ungewöhnlich ist, wurde eine weiterführende Labordiagnostik einschliesslich Bestimmung des Serumphosphats veranlasst.

Aufgrund des weiterhin bestehenden Eisenmangels erfolgte bei Erstvorstellung in unserer Sprechstunde (Tag 0) erneut eine intravenöse Eisensubstitution mit einer bewusst reduzierten Dosis von 500 mg FCM. Fünf Tage später zeigte sich ein deutlich erniedrigter Serumphosphatwert (Referenzbereich 0.8-1.6 mmol/l), worauf eine orale Phosphatsubstitution mit PHOSCAP-Kapseln begonnen wurde.

Der Phosphatwert fiel bis Tag 15 weiter auf 0.50 mmol/l ab. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Erholung mit einem Wert von 1.30 mmol/l an Tag 28.

Nach erneuter Eisensubstitution zeigte sich an Tag 168 zunächst ein normwertiger Phosphatspiegel von 1.28 mmol/l. Das Ferritin betrug zu diesem Zeitpunkt 32 µg/l (Referenzbereich 15-175 µg/l). Auch an Tag 371 lag das Serumphosphat mit 1.13 mmol/l noch im Referenzbereich. Das Ferritin betrug 22 µg/l. Aufgrund der bekannten Vorgeschichte wurde an Tag 384 bewusst nur eine reduzierte Dosis von 500 mg FCM verabreicht. Dennoch kam es bereits zwei Tage später erneut zu einer ausgeprägten Hypophosphatämie: Der Phosphatwert sank an Tag 386 auf 0,76 mmol/l und erreichte an Tag 392 mit 0,50 mmol/l erneut seinen Tiefstwert.

Anschliessend zeigte sich eine partielle Erholung auf 0.71 mmol/l.

Unter fortgesetzter oraler Phosphatsubstitution normalisierte sich der Phosphatspiegel schliesslich auf 1.02 mmol/l an Tag 483. Das Ferritin lag zu diesem Zeitpunkt bei 24 µg/l. Die wiederholt dokumentierten Ferritinwerte im unteren Normbereich unterstreichen die persistierende Problematik des chronischen Eisenmangels und die Notwendigkeit weiterer Eisensubstitutionen.

Der zeitliche Verlauf der Serumphosphatwerte ist in Abb. 1 dargestellt. Tag 0 entspricht der Erstvorstellung in unserer Sprechstunde mit erneuter Gabe von 500 mg FCM.

Diskussion

Der vorliegende Fall verdeutlicht die klinische Relevanz einer schweren symptomatischen Hypophosphatämie nach intravenöser FCM-Gabe. Während leichte und vorübergehende Phosphatabfälle häufig sind und in Studien bei bis zu 75 % der behandelten Patientinnen beschrieben werden, treten schwere Hypophosphatämien deutlich seltener auf (5). Je nach Definition wurden Serumphosphatwerte unter 1.0 mmol/l bei etwa 11 % der Betroffenen dokumentiert (6).
Bemerkenswert an diesem Fall war die klinische Präsentation. Die Patientin stellte sich aufgrund zunehmender Müdigkeit, Palpitationen und kurzzeitiger Bewusstseinstrübung vor. Gerade dieser Umstand besitzt hohe praktische Relevanz: Nach erfolgreicher Eisensubstitution berichten Patientinnen typischerweise über eine Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit und ihres Allgemeinbefindens. Treten stattdessen neue Beschwerden auf oder verschlechtert sich die Symptomatik, sollte gezielt an eine Hypophosphatämie gedacht werden. Die Diagnose kann durch eine einfache Serumphosphatbestimmung gestellt werden und ermöglicht häufig die Vermeidung umfangreicher kardiologischer oder neurologischer Abklärungen. Eine Übersicht typischer Warnzeichen der Hypophosphatämie nach intravenöser Eisensubstitution findet sich in Tab. 2.

Trotz dieser Nebenwirkung sollte FCM nicht grundsätzlich kritisch bewertet werden. Das Präparat zählt weltweit zu den am häufigsten eingesetzten intravenösen Eisenformulierungen und weist ein insgesamt sehr günstiges Sicherheitsprofil auf (7). Insbesondere schwere allergische Reaktionen sind selten; die Anaphylaxierate wird mit etwa 0.8 Fällen pro 10 000 Erstapplikationen angegeben (8). Auch die Erfahrungen unseres Zentrums bestätigen die hohe Sicherheit des Präparates: In den vergangenen fünf Jahren wurden rund 2500 Eiseninfusionen durchgeführt, wobei lediglich zwei Fälle einer schweren Hypophosphatämie dokumentiert wurden.

Im gynäkologischen Alltag werden häufig lediglich ein oder zwei Eiseninfusionen verabreicht. Dies könnte mit ein Grund sein, weshalb klinisch relevante Hypophosphatämien in der gynäkologischen Praxis selten beobachtet werden. Demgegenüber erhalten Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, chronischer Niereninsuffizienz oder anderen Ursachen einer persistierenden Eisenmangelanämie oftmals wiederholt intravenöse Eisengaben über längere Zeiträume. Mehrere Studien konnten zeigen, dass insbesondere höhere kumulative Dosen sowie wiederholte Applikationen von FCM mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer klinisch relevanten Hypophosphatämie assoziiert sind (9). Dies könnte auch den rezidivierenden Verlauf bei unserer Patientin erklären.

Interessanterweise zeigen aktuelle Daten aus der Geburtshilfe ein geringeres Risiko. In einer randomisierten Studie an 300 Frauen mit postpartaler Anämie fanden sich sechs Wochen nach Behandlung keine Unterschiede der Phosphatspiegel zwischen intravenöser FCM, intravenöser Eisen(III)-Derisomaltose und oralem Eisen. Hypophosphatämien waren in allen Gruppen selten und traten lediglich bei etwa 2-3 % der Patientinnen auf (10). Auch hinsichtlich möglicher Auswirkungen auf das Neugeborene sind die bisherigen Daten beruhigend. Eine prospektive Studie aus Genf untersuchte Schwangere, die während der Schwangerschaft intravenöse FCM erhalten hatten. Obwohl vereinzelt maternale Hypophosphatämien beobachtet wurden, zeigte sich kein Einfluss auf die Phosphat- oder Kalziumspiegel im Nabelschnurblut. Hinweise auf eine klinisch relevante Beeinträchtigung des neonatalen Phosphat- und Kalziumstoffwechsels fanden sich nicht (11).

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass die schwere symptomatische Hypophosphatämie zwar selten ist, im klinischen Alltag jedoch aktiv erkannt werden muss. Die entscheidende Botschaft besteht weniger in einer generellen Einschränkung der Anwendung von FCM als vielmehr darin, bei Patientinnen mit unerwarteter klinischer Verschlechterung nach einer Eiseninfusion frühzeitig eine Phosphatbestimmung zu veranlassen und eine Dosisreduktion des FCM zu erwägen.

Schlussfolgerung

Die schwere symptomatische Hypophosphatämie stellt eine seltene, jedoch klinisch relevante Komplikation der intravenösen Eisensubstitution mit FCM dar. Der vorliegende Fall zeigt auf, dass insbesondere bei Patientinnen, die sich nach einer Eiseninfusion klinisch verschlechtern statt verbessern, frühzeitig an eine Hypophosphatämie gedacht werden sollte. Eine einfache Laborkontrolle ermöglicht die rasche Diagnosestellung und Einleitung einer gezielten Substitution mit Phosphat und gegebenfalls eine Dosisreduktion des FCM. Gleichzeitig bleibt FCM aufgrund ihres insgesamt günstigen Sicherheitsprofils ein wichtiger Bestandteil der Behandlung des Eisenmangels in der gynäkologischen Praxis.

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