Borderline-Ovarialtumoren sind nichtinvasive epitheliale Neoplasien mit exzellenter Prognose und hoher klinischer Relevanz bei Frauen im reproduktiven Alter (1, 2). Die chirurgische Therapie stellt die zentrale Behandlungsmodalität dar. Bei bestehendem Kinderwunsch kann ein fertilitätserhaltendes Vorgehen in vielen Fällen onkologisch sicher umgesetzt werden. Dieses ist jedoch mit erhöhten Rezidivraten verbunden, ohne das Gesamtüberleben signifikant zu beeinträchtigen.

Borderline ovarian tumors are non-invasive epithelial neoplasms with an excellent prognosis and high clinical relevance in women of reproductive age (1, 2). Surgical therapy is the primary treatment modality. In cases where the patient wishes to have children, fertility-preserving procedures can be performed safely from an oncological standpoint in many cases. However, this is associated with increased recurrence rates without significantly impairing overall survival.
Keywords: Borderline-Ovarialtumoren, Fertilitätserhalt, Rezidivrisiko, gynäko-onkologische Chirurgie

Einleitung

Borderline-Ovarialtumoren sind epitheliale Tumoren mit atypischer Proliferation ohne Nachweis einer stromalen Invasion und stellen eine eigenständige klinisch-pathologische Entität dar (2, 3). Sie unterscheiden sich deutlich von invasiven Ovarial­karzinomen durch ihr biologisches Verhalten und die deutlich günstigere Prognose. Insbesondere gelten sie nicht als Vorläuferläsionen des high-grade serösen Ovarialkarzinoms (2).

Die Inzidenz liegt bei etwa 1.8–5.5 pro 100 000 Frauen jährlich. Das mediane Erkrankungsalter beträgt etwa 45 Jahre, wobei rund ein Drittel der Patientinnen jünger als 40 Jahre ist (1, 2). Aufgrund dieser Altersverteilung ist der Fertilitätserhalt häufig ein zentrales therapeutisches Anliegen.

Als Risikofaktoren gelten Infertilität, Adipositas und Nikotinabusus. Die Prävalenz von BRCA-Mutationen wird bei Borderline-Tumoren auf etwa 4 % geschätzt, wobei die Evidenz limitiert ist (2, 4). Die Stadieneinteilung entspricht derjenigen invasiver Ovarialkarzinome. Etwa 70 % der Diagnosen werden im FIGO-Stadium I gestellt, 10 % im Stadium II und 20 % im Stadium III (4). Die überwiegend frühe Diagnosestellung bildet die Grundlage für konservative operative Therapie­ansätze (Tab. 1).

Histologie und Klinik

Histologisch dominieren seröse (etwa 50 %) und muzinöse (etwa 40 %) Borderline-Tumoren (Tab. 2) (3). Seröse Tumoren treten häufiger bilateral auf, während muzinöse Tumoren überwiegend unilateral sind. Von besonderer klinischer Relevanz ist die Abgrenzung seröser Borderline-Tumoren von low-grade serösen Karzinomen sowie muzinöser Borderline-Tumoren von metastatischen Ovarmanifestationen extraovarieller Adenokarzinome (2, 3).

Die klinische Symptomatik ist unspezifisch und reicht von diskreten Unterbauchschmerzen über Druckgefühl bis hin zu Zyklusstörungen oder asymptomatischen Zufallsbefunden. Bis zu 30 % der Tumoren werden als Zufallsbefund diagnostiziert (2, 3, 4).

Die diagnostische Abklärung basiert primär auf der transvaginalen Sonographie unter Anwendung standardisierter Klassifika­tionssysteme wie den IOTA-Kriterien. Typische Befunde umfassen multilokuläre zystische Strukturen und papilläre Projektionen. Tumormarker wie CA 125 sind diagnostisch nur eingeschränkt hilfreich und gehören nicht zur Standarddiagnostik (2).

Therapieprinzipien

Die Therapie des Borderline-Ovarialtumors ist primär chirurgisch mit dem Ziel der vollständigen makroskopischen Tumorresektion. Eine adjuvante systemische Therapie ist unabhängig vom Stadium nicht indiziert (3, 4).

Bei abgeschlossener Familienplanung umfasst das operative Standardvorgehen die bilaterale Adnexektomie, Omentektomie sowie Peritoneal-Biopsien bzw. die Resektion auffälliger peri­tonealer Areale (3). Eine systematische Lymphonodektomie wird aufgrund fehlenden prognostischen Nutzens nicht routinemässig empfohlen (3).
Bei unauffälligem Uterus kann dieser belassen werden (3, 5, 6).

Der operative Zugang sollte individuell gewählt werden, mit dem Ziel, eine intraoperative Ruptur der Raumforderung möglichst zu vermeiden.

Fertilitätserhalt, Rezidivrisiko und Prognose

Die Prognose von Patientinnen mit Borderline-Ovarialtumoren ist insgesamt exzellent (Abb. 1).

Bei fertilitätserhaltendem Vorgehen erfolgt ein operatives Staging unter Erhalt des kontralateralen unauffälligen Ovars sowie des Uterus bei Kinderwunsch oder Wunsch nach Erhalt der endokrinen Funktion (3). Eine Biopsie des kontralateralen Ovars wird nicht empfohlen (1, 3).

In frühen Stadien (FIGO IA/IC) ist ein konservatives Vorgehen klar indiziert. In ausgewählten Fällen höherer Stadien kann ein fertilitätserhaltendes Konzept nach sorgfältiger individueller Risiko-Nutzen-Abwägung vertretbar sein (1, 3).
Das Rezidivrisiko hängt wesentlich vom operativen Vorgehen ab:
• bilaterale Adnexektomie: 0–5 %
• unilaterale Adnexektomie: 7–30 %
• Zystektomie: 10–27 % (1, 3)

Die alleinige Zystektomie ist mit höheren Rezidivraten verbunden und sollte daher nur in selektierten Situationen eingesetzt werden. Rezidive manifestieren sich meist erneut als Borderline-Tumoren.

Eine umfassende Aufklärung der Patientin über das erhöhte Rezidivrisiko ist essenziell. Das Gesamtüberleben bleibt unabhängig vom operativen Vorgehen exzellent, was eine individualisierte fertilitäts- und endokrinerhaltende Therapieentscheidung ermöglicht.

In fortgeschrittenen Stadien sollte ein fertilitätserhaltendes Vorgehen nur bei vollständiger makroskopischer Tumorfreiheit und nach intensiver interdisziplinärer Beratung erfolgen.

Eine chirurgische Komplettierung nach Abschluss der Familienplanung sollte individuell diskutiert werden (7).

Kinderwunsch und Nachsorge

Die Evidenz zur optimalen reproduktionsmedizinischen Strategie nach Borderline-Ovarialtumoren ist begrenzt. In der klinischen Praxis wird meist empfohlen, eine Schwangerschaft etwa 6–12 Monate nach Operation anzustreben (8). Der Einsatz assistierter Reproduktionstechniken sollte individuell geprüft werden.

Die Nachsorge erfolgt risikoadaptiert. Initial wird ein eng­maschiges Follow-up in 3- bis 6-monatlichen Intervallen empfohlen, bestehend aus klinischer Untersuchung und transvaginalem Ultraschall. Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in den ersten 2 Jahren nach der Operation am höchsten (1, 3).

Zusammenfassung

Der Fertilitätserhalt beim Borderline-Ovarialtumor stellt ein Beispiel für personalisierte gynäko-onkologische Therapie dar. Die zentrale Herausforderung besteht darin, den Wunsch nach Erhalt der Fertilität und/oder endokrinen Funktion mit der onkologischen Sicherheit zu vereinen.

Trotz erhöhter Rezidivraten nach konservativer Therapie zeigen zahlreiche Studien keinen negativen Einfluss auf das Gesamtüberleben. Diese Erkenntnis ermöglicht eine differenzierte und patientinnenzentrierte Therapieplanung.

Zukünftig sind prospektive Studien notwendig, um insbesondere die Rolle reproduktionsmedizinischer Interventionen sowie optimale Nachsorgekonzepte weiter zu definieren.

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