Implémenter le Patient Blood Management

Le Patient Blood Management est un concept basé sur l’ évidence scientifique qui vise de manière préventive à diminuer la transfusion de produits sanguins labiles pour améliorer la sécurité et le devenir de nos patients. Il a fait ses preuves aussi sur le plan financier avec une réduction importante des coûts pour les hôpitaux. Il apparaît actuellement comme un standard qui devrait être implémenté à l’ échelle mondiale, proposant la prise en charge optimale concernant la gestion de la masse sanguine des patients.

Basé sur la définition, le Patient Blood Management est une approche multidisciplinaire et s’ adresse à chaque individu chez qui une perte sanguine significative associée à la transfusion de produit sanguin est attendue.
Le Patient Blood Management est basé sur trois piliers (cf. fig. 1) : le traitement préopératoire de l’ anémie et du déficit en fer, la réduction péri-opératoire des pertes sanguines et l’ optimisation de la tolérance à l’  anémie, incluant le recours à des seuils transfusionnels restrictifs.
A l’ heure de la « Smarter medicine », une initiative lancée en 2014 en Suisse, qui prône l’ idée que « plus n’ est pas toujours plus » afin de soigner moins pour soigner mieux par une médecine plus intelligente, le Patient Blood Management doit devenir un standard dans tous nos hôpitaux.
Chaque spécialité de la médecine est concernée et nous observons une réelle prise de conscience de l’ importance d’ un tel programme parmi les différentes sociétés savantes, notamment en Gynécologie-Obstétricale, comme en témoigne la publication récente d’ une déclaration de consensus de la NATA à ce sujet pour la prise en charge de l’ hémorragie du post-partum (1).

En effet, bien que le programme de Patient Blood Management est plus connue dans la phase péri-opératoire, particulièrement en cas de procédures chirurgicales électives majeures, ses concepts peuvent être appliqués à n’ importe quelle procédure résultant en un saignement excessif nécessitant l’ administration de produits sanguins labiles.
Althoff et al (2) ont présenté une méta-analyse sur des études qui ont évalués l’ impact de l’ implémentation d’ au moins une mesure du Patient Blood Management dans chacun des 3 piliers. Les résultats sont impressionnants (tab. 1).

On pourrait se demander pourquoi, étant donné l’ impact si positif en terme de sécurité et d’ efficacité, chaque hôpital ne propose pas un Programme de Patient Blood Management comme un standard de pratique. Probablement, que les cliniciens sont accablés par les innombrables mesures décrites dans le cadre d’ un tel programme (3). Il est cependant possible de débuter avec 7 mesures dans la phase initiale puis de développer le programme progressivement selon la taille de l’ hôpital et le temps mis à disposition au responsable du Patient Blood Management dans la structure hospitalière, personne clé et qui doit être définie dès le départ (4).

Les 7 mesures initiales proposées sont :
1. Le traitement de l’ anémie préopératoire (cf. fig. 2)
2. Des techniques d’ épargne sanguine chirurgicale avec une hémostase méticuleuse
3. L’ usage du cell-saver
4. L’ usage de l’ acide tranexamique
5. Une prise en charge de la coagulation ciblée et individualisée incluant un monitoring « point of care » de la coagulation et l’ usage de concentrés de facteurs de la coagulation
6. Le traitement de l’ anémie post-opératoire avec du fer intraveineux
7. Des seuils transfusionnels restrictifs

Pour aider les cliniciens dans cette démarche, l’ Union Européenne et la « National Blood Authority of Australia » ont rédigés des guides d’ implémentation (5, 6).
De plus il est crucial de pouvoir agir sur la base de données. Cela signifie qu’ une récolte informatisée et systématique des données doit pouvoir être obtenue concernant l’ anémie préopératoire, les pertes sanguines peropératoires, les transfusions et les complications postopératoires, ainsi que la durée de séjour et les coûts hospitaliers. Il faudrait pouvoir effectuer une récolte de données bien avant le lancement du programme de Patient Blood Management, pour avoir une ligne de base afin d’ observer l’ évolution et d’ avoir une référence, permettant également d’ effectuer une comparaison avec d’ autres hôpitaux. Ces données permettront également de convaincre les médecins impliqués et d’ améliorer l’ adhérence au programme. Cela permettra également de convaincre les chirurgiens afin d’ étendre le programme à toutes les disciplines chirurgicales, à commencer par la chirurgie orthopédique élective, où il est aisé de programmer bien à l’ avance une opération pour une prothèse de hanche ou de genou et par conséquent, de mettre en place un traitement de l’ anémie préopératoire (cf. fig. 2). Finalement, ces données auront le pouvoir de convaincre les directeurs médicaux de l’ importance d’ un tel programme et de les inciter à allouer suffisamment de ressources pour son implémentation.
Le potentiel du Patient Blood Management est extrêmement grand. Les patients traités dans des centres n’ ayant pas encore implémentés le Patient Blood Management pourront nettement bénéficier des mesures listées dans le tableau 1.
Il est a noté également un aspect important du Patient Blood Management, à savoir l’ impact financier positif avec une réduction des coûts liés aux produits sanguins dans son implémentation en Australie (7) ou en Suisse (8), par exemple. A cela s’ associe également une réduction des coûts liés aux activités hospitalières engendrés par la transfusion, une part importante à prendre en compte pour les hôpitaux.
De plus, le patient blood management initialement implémenté en chirurgie, et un concept de prise en charge parfaitement applicable et profitable aux patients des différentes spécialisations de la médecine interne, incluant l’ oncologie (9).
Un autre domaine ô combien important dans lequel le Patient Blood Management a toute son importance, est représenté par l’ hémorragie du post-partum, une des urgences obstétricales les plus importantes. Bien qu’ au cours des dernières décennies, le taux de mortalité lié à l’ hémorragie du post-partum a clairement diminué dans les pays développés, cela reste une cause majeure de mortalité dans le reste du monde (10). En dépit des avancées thérapeutiques faites dans sa prise en charge, l’ hémorragie massive du post-partum reste mortelle et un des plus grands défis pour les obstétriciens et gynécologues.
Muñoz et collaborateurs (1) ont publié une déclaration de consensus sur la prévention et le traitement de l’ hémorragie du post-partum durant l’ année 2019. La force de ce rapport émane du fait que les recommandations proposées sont le fruit d’ une collaboration de sociétés les plus importantes du domaine, à savoir « the Network for the Advencement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA), « the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) », « the European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) », and « the European Society of Anesthesiology (ESA) ». C’ est également une approche multidisciplinaire développée par des cliniciens experts dans le domaine de la gestion complexe de l’ hémorragie du post-partum (c’ est-à-dire obstétriciens, anesthésistes, hématologues, spécialistes en médecine transfusionnelle).
Cette publication paraît un outil indispensable pour la pratique clinique quotidienne dans le domaine de l’ hémorragie obstétricale et il est recommandé à chaque unité obstétricale d’ implémenter des mesures efficaces et basées sur les preuves scientifiques pour la prise en charge des complications obstétricales sévères (cf. fig. 3).