Als früher Schwangerschaftsverlust wird eine nicht lebensfähige Schwangerschaft mit einem leeren Fruchtsack oder einem Fruchtsack mit Embryo ohne Herzaktion in den ersten 12 Schwangerschaftswochen mit Lokalisation innerhalb oder ausserhalb des Uterus definiert. Dazu gehört auch die Extrauteringravidität. Die Inzidenz eines Abortes liegt bei 10–15% aller klinisch erkannten Schwangerschaften (1–4). Mit unserem Artikel wollen wir die wichtigsten Aspekte der aktuellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise sowie die psychischen Folgen gemäss der neuen S2k-Leitlinie zum Schwangerschaftsverlust im 1. Trimenon beleuchten (1–4).

Early pregnancy loss is defined as a non-viable pregnancy with an empty gestational sac or a gestational sac containing an embryo without cardiac activity in the first 12 weeks of pregnancy, located inside or outside the uterus. This also includes ectopic pregnancy. The incidence is 10–15% of all clinically diagnosed pregnancies (1–4). With our article, we aim to highlight the most important aspects of current diagnostic and therapeutic procedures, as well as the psychological consequences, according to the new S2k guideline on pregnancy loss in the first trimester (1–4).
Keywords: Früher Schwangerschaftsverlust, Abort, gestörte Frühgravidität, EUG

Einleitung

Ein Schwangerschaftsverlust ist häufig. Ungefähr 80% aller Aborte treten im ersten Trimenon auf. Der Abort tritt zumeist unerwartet auf und kann psychisch sehr belastend sein (1–4).

Abortformen und Epidemiologie

Es werden verschiedene Abortformen unterschieden (Frühstabort, Abortus imminens, Abortus incipiens, Abortus incompletus, septischer Abort, missed abortion), wobei auch die ektope Schwangerschaft zu den gestörten Frühschwangerschaften zählt. Risikofaktoren für Aborte sind mütterliches Alter sowie die Anzahl vorausgegangener Fehlgeburten (5). Zu den häufigsten Ursachen gehören Chromosomenanomalien, Uterusanomalien, ein tiefer Progesteronspiegel, mütterliche Erkrankungen sowie Infektionen oder Umwelt- und Lebensstilfaktoren (6, 7). Sexuell übertragbare Erkrankungen, die Anwendung assistierter Reproduktionstechnologien und das Rauchen werden mit einem erhöhten Risiko für eine Eileiterschwangerschaft gesehen (8, 9).

Diagnostik

Bei V.a. einer gestörten Frühschwangerschaft (Unterbauchschmerzen, vaginalen Blutungen) gilt es die Allgemein-Anamnese mit speziellem Augenmerk auf Zyklusunregelmässigkeiten, STD und Voroperationen zu erheben. Neben der gynäkologischen Spekulumuntersuchung kommt der Transvaginalsonographie eine überragende Bedeutung bei der Diagnostik und Therapiekontrolle zu. Eine intrauterine Schwangerschaft sollte ab einem b-HCG Wert von 1500 IU/l darstellbar sein. Eine Blutgruppenbestimmung, ein Hämatogramm und das Infektlabor sind bei starken Blutungen oder Infektzeichen indiziert. Bei unklarer Schwangerschaftslokalisation (Pregnancy of unknown location – PUL) ist eine serielle, quantitative ß-hCG-Kontrolle hilfreich. Ein Anstieg der ß-hCG-Konzentration um mindestens 53 % nach zwei Tagen wurde bei 99 % der Frauen festgestellt, die im Verlauf eine lebensfähige, intrauterine Schwangerschaft hatten (10). 21 % der ektopen Schwangerschaften wiesen ebenfalls einen adäquaten ß-hCG-Anstieg auf (11).

Zur Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs wurden verschiedene Modelle entwickelt, basierend auf der hCG-Ratio (M1), den mittleren (0/48h) Serum–Progesteronwerten (logProg) (M2) bzw. hCG-Ratio, logProg und Alter zusammen (M3). Den besten Vorhersagewert birgt das M6-Modell, entwickelt durch das Imperial College London und KU Leuven, das anhand von Progesteron- und b-hCG-Werten in ein bis zwei Schritten die Schwangerschaft in risikoarm und risikoreich einteilt (12, 13). Details zum Modell findet man unter: https://tinyurl.com/mw2awm43

Ebenfalls hilfreich sind die Entscheidungskriterien gemäss der ACOG (2, 14). Eine Scheitel-Steiss-Länge von ≥ 7 mm ohne Herzaktion oder ein Gestationssack von ≥ 25 mm ohne Embryo sind ebenfalls beweisend für eine gestörte Frühschwangerschaft (z.B. Windmole).

Therapieoptionen und Beratung

Nach der Diagnosestellung einer gestörten Frühgravidität werden die Therapieoptionen (abwartendes, medikamentöses und operatives Vorgehen), deren Vor- und Nachteile sowie die Risiken und Komplikationen im Sinne eines Shared decision making mit der Patientin besprochen (Tab. 1).

Abwartendes versus medikamentöses Vorgehen zeigen in randomisierten Studien vergleichbare Erfolge bis zu 80 % (15, 16). Das operative Vorgehen führt am schnellsten zur Uterusentleerung, bei 11 % der konservativ behandelten Frauen kann dies bis zu 6 Wochen dauern (1, 2).

Beim medikamentösen Vorgehen steigert die Kombination aus Mifepriston (200 mg) und Misoprostol (800 µg vaginal) die Erfolgsrate auf 83,8 % gegenüber 67,1 % mit Misoprostol allein. Zudem wird eine niedrigere Rate operativer Eingriffe benötigt (17). Dabei ist die vaginale Applikation wegen geringerer Nebenwirkungen zu bevorzugen (18). Eine sonographische Kontrolle nach 7–14 Tagen wird empfohlen. Liegt das Endometrium > 30 mm, kann Misoprostol erneut verabreicht werden; die Erfolgsrate liegt dann bei über 98 % (19).

Eine primär operative Therapie wird empfohlen bei Wunsch der Patientin, kreislaufrelevanter oder anämisierender Blutung, Gerinnungsstörungen, Kontraindikation gegenüber Mifepriston/Misoprostol, septischem Abort, Trophoblasterkrankung oder heterotoper Schwangerschaft. Nur 4 % benötigen einen Wiederholungseingriff (20). Die Saugcurettage ist dabei schonender als die Kürettage und reduziert das Perforationsrisiko (21, 22). Ein vorgängiges Zervixpriming mit Misoprostol reduziert Zervixverletzungen (23). Eine Antibiotikagabe ist nur bei septischem Abort indiziert und ist möglichst 12–24 Stunden präoperativ zu starten (24).

Komplikationen (uterine Perforation, intrauterine Adhäsionen, Verletzungen des Gebärmutterhalses, Infektionen, Asherman-Fritsch-Syndrom) oder anästhesiologische Risiken sind sehr selten (25, 26). Nachteile des exspektativen Vorgehens sind ein erhöhtes Blutungsrisiko (27, 28). Das Risiko für eine Infektion ist für alle Vorgehen vergleichbar, zwischen 1–3 % (27). Die Abort- und Frühgeburtsrate zukünftiger Schwangerschaften scheint unabhängig vom Therapieverfahren erhöht zu sein (29).

Für eine Ursachenklärung wird die histopathologische Untersuchung des Abortmaterials empfohlen. Dies kann für die Beratung bei offenem Kinderwunsch und zur psychologischen Aufarbeitung des Verlustes hilfreich sein.

Anti-D-Prophylaxe

Das Risiko einer Rhesus-Sensibilisierung vor der 10. Schwangerschaftswoche ist höchstwahrscheinlich äusserst gering, die Folgen für die Folgeschwangerschaft können jedoch erheblich sein (30). Gemäss den NICE-Richtlinien soll eine Anti-D-Prophylaxe nur im Falle eines Aborts nach der 9+0. Schwangerschaftswoche verabreicht werden (31). Unabhängig vom Schwangerschaftsalter sollen im Falle eines abwartenden Vorgehens, einer Abortcurettage oder einer ektopen Schwangerschaft eine Anti-D-Prophylaxe erfolgen.

Verhaltensempfehlungen für die Patientin

Patientinnen sollen über den variablen Verlauf von Blutungen und Schmerzen sowie über die Möglichkeit einer analgetischen und antiemetischen Therapie aufgeklärt werden. Eine Wiedervorstellung bei übelriechendem Ausfluss, Unterbauchschmerzen, Fieber > 38°C oder allgemeinem Krankheitsgefühl ist indiziert.

Hygieneartikel wie Binden, Menstruationstassen, Tampons u.a. können verwendet werden. Entgegen früheren Empfehlungen muss aufgrund fehlender Evidenz auf Geschlechtsverkehr, körperliche Anstrengung oder Sport nicht verzichtet werden.

Die Ovulation tritt in Einzelfällen schon 8 bis 10 Tage und bei 90 % der Frauen innerhalb eines Monats nach dem Abortgeschehen ein (32). Patientinnen ohne Kinderwunsch können nach dem bestätigten Abgang der Frühschwangerschaft mit der medikamentösen Antikonzeption beginnen. Entgegen früheren Empfehlungen kann die Patientin eine weitere Schwangerschaft unmittelbar anstreben (33, 34).

Psychische Aspekte

Ein früher Schwangerschaftsverlust kann für viele Patientinnen und deren Partner eine Belastung darstellen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fehlgeburten und psychischen Symptomen wie Trauer, depressiven Symptomen, Angst und posttraumatischen Belastungsreaktionen (35, 36). Mit zunehmendem zeitlichem Abstand nehmen die Symptome in der Regel ab (35). Zusätzliche Risikofaktoren für schwere psychische Belastung sind rezidivierende Aborte, junges Alter, psychiatrische Vorerkrankungen, Beziehungsprobleme, belastende soziale Umstände oder niedriger sozioökonomischer Status (36–38).

Die Mitteilung der Diagnose kann als traumatisch erlebt werden. Das medizinische Personal sollte eine empathische, sensible und situationsangepasste Kommunikation wählen und die Partnerperson miteinbeziehen.

Auf die psychische Befindlichkeit sollte in jeder Kontrolle eingegangen werden und entsprechend auf die Möglichkeit einer psychologischen Unterstützung hingewiesen werden.

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