Bei vielen Patienten mit kardialer Dyssynchronie, die aufgrund eines rechtsventrikulären Pacing oder eines Linksschenkelblocks auftritt, verschlechtert sich die Herzfunktion mit der Folge einer Herzinsuffizienz. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann die Herzfunktion in diesem Fall wieder verbessern und teilweise sogar normalisieren. Wichtig ist, die elektrische Verspätung der linksventrikulären Erregung im EKG zu erkennen, d.h. die Verbreiterung des QRS > 140msec mit Linksschenkelblockbild. Neben der Implantation der linksventrikulären Elektrode im Koronarsinus stehen uns heute auch weitere Möglichkeiten mit direkter Stimulation des His-Bündels oder des linken Schenkels über das interventrikuläre Septum zur Verfügung, welche eine ausgezeichnete elektrische Resynchronisation ermöglichen.

In many patients with cardiac dyssynchrony, which occurs due to right ventricular pacing or left bundle branch block, cardiac function deteriorates, resulting in heart failure. Cardiac resynchronization therapy (CRT) can improve cardiac function in this case and in some cases even normalize it. It is important to recognize the electrical delay of left ventricular excitation in the ECG, i.e., the widening of the QRS >140 msec with left bundle branch block pattern. In addition to implanting the left ventricular electrode in the coronary sinus, we now also have other options available to us with direct stimulation of the His bundle or the left bundle branch via the interventricular septum, which enable excellent electrical resynchronization.
Keywords: Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), Dyssynchronie / Linksschenkelblock (QRS-Breite), Koronarsinus-Pacing, Linksbündel-Pacing (LBBP)

Seit über 20 Jahren wird die kardiale Resynchronisation (CRT), das heisst die Stimulation der rechten und linken Herzkammer zur Behandlung der Herzinsuffizienz, mit teilweise sehr guten Resultaten eingesetzt. Bei Patienten mit Dyssynchronie, d. h. nacheinander erregten rechten und linken Herzkammern, kann durch eine gleichzeitige Stimulation (Pacing) der beiden Herzkammern die Systole kürzer und effizienter werden, während sich die Diastole verlängert und das Schlagvolumen vergrössert. Den besten Therapieerfolg erzielt man natürlich, wenn das Herz keine Narben aufweist und die Herzschwäche nicht durch den Verlust von Herzmuskelzellen infolge eines Infarkts oder einer Entzündung verursacht wurde, sondern vor allem durch eine asynchrone Erregungsausbreitung entstanden ist, wie zum Beispiel bei einem Linksschenkelblock oder einem rechtsventrikulären Pacing von über 40 %. Vor dem Einsetzen eines Herzschrittmachers sollte also immer die Herzfunktion bestimmt werden (Echokardiographie) und überlegt werden, ob der Patient von einer zusätzlichen linksventrikulären Elektrode profitieren würde. Die Indikationen zur CRT sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Interessanterweise hängt der Therapieerfolg bei CRT dabei von der elektrischen Verspätung der linken Herzkammer ab, d. h. also von der QRS-Breite und der Linksschenkelblockmorphologie. Das Ausmass der Dyssynchronie in der Echokardiographie kann den Therapieerfolg leider nicht voraussagen.

Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten zur kardialen Resynchronisation (CRT)

Pacing im Koronarsinus

Seit über 20 Jahren werden Schrittmacherelektroden in der Herzvene (Coronarsinus) platziert, um die linke Herzkammer direkt zu stimulieren. Hierbei muss ein genügend grosser Venenast posterolateral gefunden werden, in welchem die Elektrode stabil platziert werden kann. Zudem darf sich keine Narbe am Ort der Stimulation befinden, da diese die Reizschwelle erhöht. Es darf zu keiner störenden Stimulation des Zwerchfells (N. phrenicus) kommen und der QRS-Komplex muss bei der Stimulation einen Rechtsschenkelblock aufweisen und schmaler werden. Nicht immer kann dies erreicht werden. Umso besser ist es, wenn auch alternative Möglichkeiten der Elektrodenplatzierung zur Verfügung stehen.

His-Bündel-Pacing

Bei Patienten mit gesundem Reizleitungssystem führt eine Stimulation des His-Bündels zur physiologischsten Aktivierung beider Herzkammern. Diese Option ist natürlich für Patienten mit Linksschenkelblock oder einer diffusen Reizleitungsstörung im His-Purkinje-System nicht geeignet. Zudem ist die Reizschwelle für eine erfolgreiche Stimulation des His-Bündels häufig recht hoch, was die Batterielebensdauer verkürzt. Die Lokalisation des His-Bündels im Bereich der AV-Klappen kann Schwierigkeiten für die Platzierung und Stabilität der Elektroden verursachen, was zum Sensing von Vorhofsignalen führt. Das His-Bündelpacing eignet sich deshalb nur für wenige Patienten, z.B. nach Ablation des AV-Knotens.

Linksbündel-Pacing (left bundle branch pacing (LBBP))

Diese relativ neue und vielversprechende Therapiemethode wurde in den letzten Jahren als Alternative zur Elektrodenplatzierung im Koronarsinus entwickelt. Dabei wird die linke Herzkammer über eine direkte Stimulation des linken Schenkels bzw. des His-Purkinje-Systems der linken Herzkammer synchron erregt. Der linke Schenkel und seine Ausläufer, vor allem der posteriore Faszikel, breiten sich über eine relativ grosse Fläche am Septum aus, sodass eine erfolgreiche Stimulation an verschiedenen Orten möglich ist (Abb. 1). Wenn eine Elektrode so tief im Ventrikelseptum eingeschraubt wird, dass sich der QRS-Komplex verschmälert und ein Rechtsschenkelblock entsteht, kann eine Stimulation der linksseitigen Reizleitungsstrukturen angenommen werden. Wichtig ist dabei, dass die Erregungszeit des linken Ventrikels verkürzt wird, d.h. das Intervall vom Pacing Spike bis zur R-Zacke lateral in V6 oder I unter 75–100 msec beträgt. Erste Erfahrungen zeigen eine sehr gute elektrische Resynchronisation, welche analog zum CRT-Pacing im Koronarsinus auch zu einer besseren klinischen Antwort führen sollte. Langzeitstudien fehlen aber noch und die Stabilität der Elektroden ist unklar (erhöhte Bewegung durch Septumkontraktion, Bruchgefahr). Deshalb ist diese Therapieoption erfahrenen Operateuren vorbehalten und vor allem für Patienten mit Problemen beim Koronarsinuspacing geeignet. Abb. 2 zeigt einen Patienten mit einer CS-Elektrode und einer LBBB-Elektrode. Üblicherweise wird natürlich nur eine Elektrode für den linken Ventrikel implantiert, entweder im CS oder im LBBB.

Wann soll die kardiale Resynchronisationsbehandlung mit einem Defibrillator (ICD) kombiniert werden?

Grundsätzlich ist ein ICD bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz indiziert, erst recht bei anhaltenden ventrikulären Tachykardien oder kardialen Synkopen. Wenn man aber davon ausgeht, dass sich die Herzfunktion durch die CRT wieder normalisiert, z.B. bei Herzinsuffizienz aufgrund von rechtsventrikulärem Pacing, Linksschenkelblock oder tachykardem Vorhoflimmern, kann auf einen ICD verzichtet und stattdessen ein gewöhnlicher Schrittmacher für die CRT-Funktion verwendet werden. Dies gilt erst recht bei älteren Patienten, bei denen die Verbesserung der Lebensqualität wichtiger ist, als eine Lebensverlängerung zum Preis der Schockabgabe.

Nachsorge

Bei der Nachsorge von CRT-Patienten sollte neben der üblichen Elektrodenausmessung auch ein EKG geschrieben werden, um die korrekte linksventrikuläre Stimulation zu überprüfen. Dies ist an einem Rechtsschenkelblock-Bild in V1-3 erkennbar. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass ein bereits verkürztes AV-Intervall von weniger als 150msec bei Anstrengung nicht weiter verkürzt wird, sondern fix programmiert ist. Sonst kommt es zur gleichzeitigen Vorhof- und Ventrikelerregung, weil ja eine P-Welle bereits 120–140 msec dauert (3). Bei Patienten mit Vorhofflimmern muss zusätzlich zur CRT eine AV-Knotenablation durchgeführt werden, damit die Ventrikel regelmässig stimuliert werden können. Sonst nützt die CRT nichts.

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