Herzinsuffizienz: von der Prävention zur Palliation

Man hört gelegentlich, dass das Management einer Herzinsuffizienz recht simpel sei: einfach vier Medikamente verschreiben. Das darf bezweifelt werden.

Zunächst ist die Prävention entscheidend, und im klinischen Alltag beschäftigen wir uns sehr häufig mit effektiven Massnahmen zur Prävention einer Herzinsuffizienz, z.B. Koronarintervention beim akuten Infarkt oder antihypertensiver Therapie. In der aktuellen Ausgabe von info@herz+gefäss präsentiert die Arbeitsgruppe von Stefan Stortecky einen umfassenden Überblick zur Rolle der interventionellen Behandlung der akuten Lungenembolie. Während die meisten eingangs erwähnten Massnahmen auf die Prävention einer Entwicklung einer linksventrikulären Dysfunktion als Substrat einer Herzinsuffizienz abzielen, geht es hier neben einer verbesserten Symptomkontrolle und einer Reduktion des Blutungsrisikos in der Akutsituation um eine schnellere Desobliteration der Lungenzirkulation und Entlastung des rechten Ventrikels mit dem langfristigen Ziel der Verhinderung von Langzeitfolgen, also Post-Lungenembolie-Syndrom und chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie. Die Autoren beschreiben die aktuelle Datenlage umfassend, und wir dürfen gespannt auf die Ergebnisse laufender Studien sein.

Die Therapie der Herzinsuffizienz ist komplex. Wenn immer möglich werden kausal-mechanisch angreifende Massnahmen (z. B. Rhythmisierung von Vorhofflimmern oder Herzklappenersatz) mit einer optimalen medikamentösen Therapie kombiniert. Die erwähnte «4-Säulen-Therapie» ist hocheffizient und muss früh und möglichst hochdosiert erfolgen. Dies ist rein medizinisch (Hypotonie, Niereninsuffizienz) und auch logistisch (ambulantes Management) oft herausfordernd. In der aktuellen Ausgabe von info@herz+gefäss erinnern Christoph Scharf und Maxim Didenko an die Wichtigkeit der kardialen Resynchronisationstherapie in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion und typischem breitem Linksschenkelblock. Sie stellen die klassische etablierte Therapie (RV-Elektrode und Koronarsinus-Elektrode) in den Kontext von neueren Verfahren wie His-Bündel-Pacing und Linksbündel-Pacing. Im klinischen Alltag ist es wichtig, dass wir an die Option einer kardialen Resynchronisationstherapie frühzeitig denken, auch wenn es (noch) nicht möglich war, die «4-Säulen-Therapie» auf die Zieldosierungen auszubauen. Eine Resynchronisation kann durch Verbesserung der linksventrikulären Mechanik und Reduktion einer funktionellen Mitralinsuffizienz zu einer Verbesserung von Schlagvolumen und Blutdruck führen, was dann sekundär die Maximierung der medikamentösen Therapie erlauben kann. In diesem Kontext ist es im letzten Jahr zu viel Bewegung gekommen durch neue und zum Teil überraschende Daten zu Vericiguat und kardialen Glykosiden. Für dieses Jahr erwarten wir neue ESC-Leitlinien, welche vermutlich wichtige neue Empfehlungen dazu beinhalten werden.

Die Herzinsuffizienz bleibt als Endstrecke vieler kardiovaskulärer Erkrankungen ein Syndrom, welches mit limitierenden Symptomen und ungünstiger Prognose verbunden bleibt. Zudem kann die Therapie zu Nebenwirkungen führen, welche die Patientinnen und Patienten zusätzlich einschränken. Während dies für Krebserkrankungen als selbstverständlich gilt, ist die Perspektive im Kontext der Behandlung einer Herzinsuffizienz noch anders. Langsam wird die Bedeutung eines umfassenden palliativen Ansatzes bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz aber erkannt. Wichtige Aspekte in diesem Zusammenhang sind Mangelernährung und kardiale Kachexie. Für die aktuelle Ausgabe von info@herz+gefäss hat Marvin Grossmann zu diesem Thema einen umfassenden und sehr lesenswerten Review-Artikel zusammengestellt.

Das Management der Herzinsuffizienz erfordert immer Kenntnisse, die weit über das Verschreiben von vier Medikamenten hinausgehen, und daher immer einen Team-Ansatz. Die aktuelle Ausgabe von info@herz+gefäss ist eine gute Illustration dafür.

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