Onkologische Rehabilitation ist eine eher neue Intervention, von der viele krebsbetroffene Menschen profitieren könn(t)en. Dabei müssen die onkologie-spezifischen Bedürfnisse resp. Funktionsdefizite berücksichtigt werden für die Gestaltung der Inhalte der Reha-Interventionen und -Programme, bei welchen je nach Indikation substantielle onkologische Fachkompetenz notwendig sein kann. Essentiell ist ein Screening im klinischen Alltag nach Einschränkungen in der Teilhabe.

Krebsbetroffene Menschen (a) erfahren Einschränkungen im umfassend (b) sog. «Lebendig-Sein» als Auswirkung der Krebs-Diagnose, der Krebs-Erkrankung oder der krebsspezifischen Therapien. Typische Einschränkungen entstehen von Erschöpfung und Schwäche, Schmerzen, Neuropathie, vielfältige Krankheiten der Organe, Ängste, Dissoziation (1), oder depressive Symptome. Viele dieser Menschen erleben gleichzeitig – ein Ausdruck der existentiellen Bedrohung (2) – eine intensive Auseinandersetzung mit der eigenen Persönlichkeit (3). Dies kann sich äussern in Beschäftigung mit dem eigenen Lebens-Sinn, Angehen von Verarbeitungs- oder Versöhnungsprozessen, Fokussierung auf das Hier und Jetzt (4) und sog. post-traumatisches Wachstum (5). Beziehungen werden belastet: Menschen erfahren sowohl Vertiefung wie Entfremdung in Beziehungen (6), gleichzeitig ist ein starkes soziales Netzwerk assoziiert mit höherer Lebensqualität und Survival (7). Für krebsbetroffene Menschen kann Rehabilitation eine Intervention (c) sein, um diese Einschränkungen oder den Umgang mit den Einschränkungen zu verbessern (8).
Im klinischen Alltag muss daher die Frage gestellt werden, a) ob eine Rehabilitations-Intervention indiziert ist und damit stellen sich die Fragen: b) welche Inhalte der Rehabilitationsintervention benötigt meine Patientin oder mein Patient sowie c) zu welchem Zeitpunkt (in Behandlungspfaden der modernen Onkologie) und d) in welcher Form (selbstständig, ambulant, semi-stationär, stationär) soll die Reha-Intervention durchgeführt werden.

Screening für Rehabilitationsbedarf im klinischen Alltag

Ein zentraler Begriff in der Rehabilitationswelt ist die Funktion resp. die eingeschränkte Funktion oder Behinderung. Patientinnen und Patienten müssen daher durch das behandelnde Team regelmässig (d) beurteilt werden bezüglich Vorliegen und individueller Bedeutung von Funktionsdefiziten in körperlichen, psychologischen, sozialen oder intellektuellen Bereichen. Aktuell ist kein formelles Screening-Tool für den Reha-Bedarf von krebsbetroffenen Menschen etabliert, ein wichtiger Grund ist die Individualität der Funktionsdefizite der krebsbetroffenen Menschen. Eine Option ist der WHODAS (World Health Organisation Disability Assessment Schedule) (Tab. 1): Dieses Instrument erfasst das Ausmass der Behinderung mit der Kurzform (e) aus der (subjektiven) Sicht der Betroffenen, eine kürzliche Studie berichtete adäquate psychometrische Eigenschaften bei onkologischen Patientinnen und Patienten (9). Der sog. Distress-Thermometer wird in einer prospektiven Studie (ReScreen) untersucht (10).

Fazit für den klinischen Alltag: Regelmässiges aktives Nachfragen nach subjektiv belastenden Einschränkungen in den 6 Bereichen Kognition, Mobilität, Selbstversorgung, soziale Interaktion, Lebensaktivitäten und gesellschaftliche Teilnahme. Alternativ kann der Distress-Thermometer eingesetzt werden um belastende Bereiche (ja/nein, 28 Themen) zu erkennen.

Inhalte der onkologischen Rehabilitation

Rehabilitation umfasst per definitionem mehrere und koordinierte Interventionen (c): Eine Reha-Intervention setzt daher voraus, dass mehrere therapeutische Fachpersonen gemeinsam ziel-orientiert oder ziel-gesteuert (8) vorgehen und regelmässig und systematisch die Ziel-Erreichung und die Koordination der Interventionen absprechen. Dazu eignen sich sog. Reha-Boards.
Bei krebsbetroffenen Menschen ist es eine zentrale Frage, welches das explizite Ziel der Reha-Intervention ist: orientiert (nur) am alten oder am neuen Leben? Im traditionellen Sinn bedeutet Rehabilitation (lat: rehabilitatio) Wieder-Herstellung, auch die WHO (f) verwendet den Begriff «wieder». Allerdings erlebt die grosse Mehrzahl von krebsbetroffenen Menschen eine neue eigene Realität: das Ziel ist nicht mehr «zurück ins gleiche Leben» wie vor der Krebsdiagnose, sondern «vorwärts in ein neues Leben». Die Orientierung am «alten Leben» bezüglich körperlicher, psychologischer, sozialer und intellektueller Funktion ist eine notwendige, aber nicht ausreichende Voraussetzung, da viele Menschen sog. innere Entwicklungen erfahren mit neu erkannten Prioritäten, Zielen und Lebenssinn. Eine Reha-Intervention sollte daher bei onkologischen Patientinnen und Patienten adäquate psychologische (11, 12), kreative (13, 14), existentielle (15) sowie körperbasierte (16) und Mind-Body- (17, 18) Reha-Interventionen beinhalten, dies ergänzend zu bewegungs-, physio-, ergo-, und ernährungstherapeutischen Interventionen.
Rehabilitation für onkologische Patientinnen und Patienten bedeutet Onkologische Rehabilitation resp. Onko-Reha. Eine substantielle Kompetenz in der Hauptdiagnose (Onkologie) ist für andere Reha-Bereiche (z.B. neurologische, kardiologische, oder muskuloskelettale Reha) eine Selbstverständlichkeit, in der Schweiz werden dagegen viele Onko-Reha-Angebote (traditionell) geführt von Internisten i.S. der «internistisch-onkologischen» Rehabilitation. Diese Tatsache kann zur Fokussierung resp. Limitation auf gewisse Indikationen (z.B. postoperative Onko-Reha) führen und die «volle» Integration der Rehabilitation in alle Behandlungspfade der Onkologie (noch) behindern. Die Frage nach Doppelkompetenz wurde kürzlich im Schweizer Krebsbulletin (SKB 2.2021) diskutiert (19). Der multiprofessionelle Verein oncoreha.ch erarbeitet Behandlungsempfehlungen, welche u.a. diese Frage erörtern.
Krebsbetroffene Menschen erarbeiten sich spezifische Kompetenzen im Umgang mit der Krebs-Diagnose, -Krankheit und -Therapien. Explizite Förderung der Selbstwirksamkeit soll daher ein zentrales Element jeder Onko-Reha-Intervention sein. Dies setzt substantielle Kompetenz und Erfahrung der Therapeutinnen und Therapeuten in Onkologie voraus. Der Austausch von Informationen von krebsbetroffenen Menschen, sog. Peers (20), kann eine grosse Stütze sein (21), die Bedeutung von sozialen Medien – notabene eingesetzt in strukturierten Programmen (22) – nimmt dabei zu.

Fazit für den klinischen Alltag: Inhalte der Onko-Reha-Intervention umfassen a) mehrere, koordinierte Reha-Interventionen für verschiedene Bereiche mit explizit gemeinsam formulierten Zielen, b) Reha-Interventionen fokussiert auf die existentielle, psychologische und soziale Belastung der krebsbetroffenen Menschen, c) substantielle onkologische Kompetenz und Erfahrung involvierter Therapeutinnen und Therapeuten, sowie d) Reha-Interventionen fokussiert auf Selbstkompetenz der Betroffenen mit Vermittlung von sog. Peer-support-Möglichkeiten.

Zeitpunkt der onkologischen Rehabilitation

In den Behandlungspfaden der modernen Onkologie treten akute, subakute und chronische Funktionsdefizite aller Bereiche auf, sowohl in der akuten Diagnosephase, der Behandlungsphase in kurativer Intention inkl. adjuvanter krebsspezifischer Therapien, beim Leben mit unheilbarer Krebserkrankung (23) und auch bei weit fortgeschrittener Krebserkrankung (24). Kurz, es gibt keinen klassischen Zeitpunkt für die Onko-Reha, das Ausmass der Funk­tionsdefizite bestimmt die Indikation.
Eine eher neue Entwicklung ist die Prä-Habilitation, d.h. Reha-Interventionen vor einer onkologischen Therapie mit Auftreten von substantiellen Funktionsdefiziten, z.B. neoadjuvante Radiochemotherapie gefolgt von Operation bei Tumoren des {oberen} GIT (25).

Fazit für den klinischen Alltag: Eine Onko-Reha-Intervention kann in jedem Zeitpunkt der Behandlungsphase, explizit in kurativen und nicht-kurativen Situationen, indiziert sein.

Form der onkologischen Rehabilitation

Reha-Interventionen können 1) von krebsbetroffenen Menschen selbstständig durchgeführt werden unter Begleitung von Fachpersonen, oder 2) in ambulanten Programmen, 3) semistationär (i.S. von Tageskliniken) oder 4) in stationären Programmen angeboten werden. Es liegen praktisch keine belastbaren wissenschaftlichen Daten vor über die Kriterien für die Form der Onko-Reha.
In der Schweiz orientiert eine nationale Studie – initiiert von der Krebsliga Schweiz – mit u.a. Survey von Betroffenen und Konsenstagung von Fachpersonen über die Situation der ambulanten Onko-Reha (26). Hauptaussagen sind: krebsbetroffene Menschen brauchen individualisierte Onko-Reha-Programme (mit modularen Standardeinheiten und fakultativen Einheiten), es braucht neue, an die moderne Onkologie angepasste Standards und Qualitätskriterien für ambulante Onko-Reha in der Schweiz. Eine neue Arbeitsgruppe des multiprofessionellen Vereins oncoreha.ch fokussiert auf diese Thematik.
Praktische Kriterien für die Frage, ob eine ambulante, teilstationäre oder stationäre Onko-Reha angezeigt ist, umfassen (neben der Frage, ob überhaupt adäquate Angebote vorhanden sind): a) Intensität und Koordinationsbedarf der Reha-Interventionen, respektive die Komplexität der Situation (g), b) Distanz vom Wohnort der krebsbetroffenen Person zu den Anbietern der Reha-Interventionen, und c) Notwendigkeit für lokale «real-time»-Zusammenarbeit der Therapeutinnen und Therapeuten.
Es kann ein stufenweises Vorgehen gewählt werden mit eskalierender Intensität oder primär eine fachliche Triage.

Fazit für den klinischen Alltag: Die Form der Onko-Reha-Intervention soll vom Onkologie-Team oder Hausarzt mit dem krebsbetroffenen Menschen besprochen werden bezüglich Vorlieben, bei Unsicherheit resp. Fehlen von Onko-Reha-Fachpersonen vor Ort kann ein stufenweises Vorgehen gewählt werden.

Konklusion

Viele krebsbetroffene Menschen haben einen im klinischen Alltag oft unerkannten Bedarf für Reha-Interventionen, welche in «allen» Zeitpunkten der Behandlungspfade indiziert sein können als selbstständige, ambulante, teilstationäre oder stationäre Massnahme. Eine aktive Nachfrage nach Einschränkungen der Funktionen im täglichen Leben ist wichtig.

Anmerkungen:
(a) «Krebsbetroffene Menschen»: ein Begriff, der die Selbstkompetenz von Patientinnen und Patienten würdigt und die gesunden Aspekte des Menschen und die Normalität betont.
(b) Umfassend oder ganzheitlich im Sinne von körperlich, emotional-psychisch, sozial, intellektuell, und spirituell.
(c) Rehabilitations-Intervention: «Der koordinierte Einsatz medizinischer, beruflicher, pädagogischer und technischer Massnahmen sowie Einflussnahme auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer grösstmöglichen Eigenaktivität zur weitest-gehenden Teilnahme in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.» Als Leitgedanke zur Zielsetzung (der Rehabilitation) gilt es, «Unabhängigkeit und Selbstbestimmung möglichst im vorbestehenden Umfeld wieder herzustellen». (QUELLE)
(d) Regelmässig: idealerweise bei jeder klinischen Visite, mindestens bei onkologischen Staging-Untersuchungen, neuen Entscheidungen zu Krebstherapien oder Hospitalisationen (zu dieser Frage liegt wenig Literatur vor)
(e) Kurzform WHODAS: je 2 Fragen zu Kognition (Verständnis und Kommunikation), Mobilität (Bewegung und Fortbewegung), Selbstversorgung (Körperpflege, Anziehen, Essen und alleine zurechtkommen), soziale Interaktion (Interaktion mit anderen Menschen), Lebensaktivitäten (häusliche Pflichten, Freizeit, Arbeit und Schule), und Gemeinschaftsaktivitäten
(f) Definition Rehabilitation der Weltgesundheitsorganisation: «Ein Prozess der
darauf abzielt, dass Menschen mit Funktionseinschränkungen/Behinderungen ihre optimalen physischen, sensorischen, intellektuellen, psychologischen und sozialen Fähigkeiten & Funktionen wieder erreichen und aufrechterhalten können.»
(g) Beispiel 1: bei schwerer Survivorship-Fatigue ist ein hoch-spezialisiertes, onkologie-kompetentes, und intensives Reha-Programm notwendig in einer hohen Intensität (Anzahl Reha-Einheiten pro Tag) und Koordinationsbedarf (transprofessionelle Rapporte für jede Patientin und Patient einmal pro Woche). Beispiel 2: bei Vorliegen von relevanten (aktuell aktiv behandelten) Begleiterkrankungen oder Syndromen ist oft spezialisierte internistische (z.B. Kardiologie, Pneumologie), psychiatrische oder geriatrische Expertise notwendig.

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